Papel de la TRH Prevención de la Fractura Postmenopáusica

Transcripción

1 Papel de la TRH Prevención de la Fractura Postmenopáusica Dra. Sonia Cerdas Pérez. Endocrinóloga 11º Congreso de Climaterio Menopausia y Osteoporosis Marzo 2012

2 Papel de la Terapia Hormonal Prevención de la Fractura Postmenopáusica 1- Introducción Magnitud del problema. Desafíos terapéuticos. 2- Fisiología de la Unidad de Remodelamiento Oseo Determinantes de masa ósea. Rank- RankL- Osteoprotegerina.. 3- Alternativas terapéuticas. 4- TH, efecto sobre la densidad osea y el riesgo de Fractura. 5- Impacto óseo posterior a la suspensión de la TH. 6- Conclusiones.

3 Tratamiento Eficaz de la Osteoporosis El desafío persistente... Magnitud del problema Inercia Terapéutica >50 años 1:3 Mujeres (200 Millones ) 1:5 Hombres 14 % USA ( NOF) 20 % EUROPA (IOF)

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6 Morbimortalidad de las Fracturas Osteoporóticas 3a después de Fx vertebral Riesgo de Fx cadera 4 veces mayor 1a después de Fx cadera Mortalidad: 20-38% Invalidez: 60%

7 Tratamiento Eficaz de la Osteoporosis El desafío persistente... Múltiples Tratamientos Eficacia limitada. Efectos secundarios corto y largo plazo. Costos limitantes. Población Heterogénea Reconocer y estratificar los riesgos. No tratar DEXA, tratar ptes con diferentes riesgos. Corrección de FR múltiples Adherencia / Persistencia. Perforación trabecular Adapatdo de Dempster and Lindsay,1993

8 OSTEOPOROSIS Tratamientos Medicamentosos

9 Alternativas Terapéuticas La Lista sin Fin... Anticatabólicos Aumentan la fortaleza ósea disminuyendo el remodelaje óseo. Con preservación de la microarquitectura. TX Osteoblastos Osteoclastos Anabólicos Aumento de la fortaleza por aumento en la MO Aumento global del remodelaje asociado a un balance positivo BMU. Potentes -Bifosfonatos -TRH - Denosumab Débiles -Raloxifeno -Calcitonina - Ranelato PTH 1-34 Fragmento Adaptado de Riggs BL, Parfitt AM. J Bone Miner Res 2005; 20:177-84

10 Fisiología de las Unidades de Recambio Oseo RANK Receptor Preosteoclástico, osteoclástico y condrocitos. RANKL OPG Activador del Receptor Nuclear Factor kappa B Proteina Transmembrana Tipo II PTH, TNF, IL1 estimulan su expresión Expresión osteoblástica. Miembro de la familia de receptores ( TNF) Inhibidor de la diferenciación terminal del Osteoclasto. Se une al RANKL Inhibe la Ostoclasteogénesis ( Formación- activación- apoptosis) Regula la formación, activación y sobrevida del Osteoclasto CFU-M colony forming unit macrophage Pre Osteoclasto Hormones, F.Crecimiento Cytokines Osteoclasto Multinucleado Osteoclasto maduro Bone Adapted from Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:

11 Fisiología de las Unidades de Recambio Oseo RANK RANKL CFU-M OPG Pre-Fusion Osteoclast Hormones, F.Crecimiento Cytokines Multinucleated Osteoclast Mature Osteoclast Bone Adapted from Boyle WJ et al. Nature. 2003;423:

12 Eficacia de los Tratamientos para Osteoporosis Evidencia obtenida de los Estudios controlados Eficacia Vertebral No Vertebral Cadera TRH Calcitonina Raloxifeno Alendronato Risedronato Ibandronato Zolendronato Terparatide Ranelato Ca/ VitD +/- +/-

13 Efecto de la TH sobre la Densidad Osea

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18 Efecto de la TH a dosis bajas sobre la Densidad Osea

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20 Efecto de la TH sobre el Riesgo de Fractura

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22 Terapia hormonal y su efecto antifractura

23 Terapia hormonal y su efecto antifractura No es un Estudio Típico de Osteoporosis - No intentó reclutar ptes de alto riesgo para osteoporosis o FX. - Se excluyeron ptes con uso de TH previa para tx de osteoporosis. Eficacia: Similar en mujeres con riesgo bajo-medio-alto - Aumento significativo de la DMO a 6a. - Disminución significativa del riesgo de Fx en cadera, vertebras, antebrazo y totales. - Efecto en cadera consistente : independiente de la presencia o no de F. de Riesgo. - En WHI/ E: menos efecto en ptes de bajo riesgo con fumado /obesidad. - En congruencia con metaanalisis previos, salvo datos confuso del HERS. Nelson HD et al. JAMA 2002;288:872 Torgerson DJ et al. Metaanalisis.J AMA 2001; 285:2891. Wells G wt al. Metaanalisis Endoc Rev 2002;23;529. Writing data group WHI/EP. JAMA 2002;288:321 Jackson R et al. J Bone Miner Res 2006;21:817.

24 Reducción del Riesgo de Fractura: E+P y E solos (WHI) Cadera Vertebral Antebrazo Fx Total CEE/MPA (95% CI) CEE alone (95% CI) Hazard Ratio Cauley JA, et al. JAMA. 2003;290: ; Women s Health Initiative Steering Committee. JAMA. 2004;291:

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26 Impacto óseo Posterior a la suspensión de la TH.

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31 Conclusiones La Fractura Ostoporótica se puede prevenir implementando estrategias que logren un pico máximo de DMO, eviten la pérdida de masa ósea ( Menopausia) y prevengan las caidas. La TH es la única alternativa que ha demostrado ser eficaz en prevenir fracturas osteoporóticas en postmenopáusicas no preseleccionadas Independiente del riesgo basal. Su uso racional e individualizado durante la ventana de oportunidad en la post- menopausia temprana y por tiempo significativo, ofrece beneficios que superan los riesgos. Henderson Victor. Estrogen use before 65 years old Linked to reduced risk of Alzheimer s Disease. American Academy of Neurology, 59Th Neurology Meeting, Boston, May Rousseau J E et al. Postmenopausal HT and risk of CVD by age and years since menopause. JAMA. 2007;297:1465.

32 Ventana de Oportunidad Período que se extiende desde la última menstruación hasta antes de los 60 años, en donde el INICIO de la Terapia Hormonal ha demostrado en forma indiscutible, ser Beneficiosa para la Salud Integral de la mujer. Dieta Ejercicio Terapia Hormonal Calcio Vitamina D Tratamientos Uso temprano Personalizada Sin contraindicaciones

33 Conclusiones El arsenal terapéutico de anticatabólicos, encabezado por los bisfosfonatos y el el denosumab, así como el ranelato de estroncio de acción dual, reducen en forma eficaz y segura el riesgo de fractura El uso de anabólicos ( teriparatide) cobra especial interés en la paciente de mayor edad o con fractura vertebral reciente. La adherencia al tratamiento al igual que en otros padecimientos crónicos determina el éxito de la terapia.

34 CONGRESO Marzo 2013 La Asociación Costarricense de Climaterio, Menopausia y Osteoporosis ( ACCMYO), desde su fundación hace 15 años, trabaja intensamente con actividades dirigidas a la población general y al equipo de salud,on el fin de promover la Salud Integral de la Mujer. Dra Sonia Cerdas Pérez. 2012