La prevención de fracturas osteporóticas un buen reto para la rehabilitación

Transcripción

1 La prevención de fracturas osteporóticas un buen reto para la rehabilitación Juan A Olmo Fernández-Delgado Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)

2 UNIDAD DE OSTEOPOROSIS HOSPITAL DEL NOROESTE

3 Composición de la Unidad de Osteoporosis Ginecólogo Ginecólogo Internista. Internista. Rehabilitador Rehabilitador Traumatólogo Traumatólogo Analista. Analista. Radiólogo Radiólogo

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5 Escuela de Osteoporosis y Prevención de caídas

6 Escuela de Osteoporosis Consulta de RHB Terapia Ocupacional Fisioterapia Nutrición

7 La RHB de las fracturas es parte importante de nuestra actividad Muchas de estas fracturas son por fragilidad: Osteoporoticas Prevención Secundaria

8 Cadera Colles Vertebras Costillas Pelvis Humero Tobillo Fracturas por fragilidad

9 Localizaciones mas frecuentes Washich RD. En: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of Fourth Edition. Lippincott Williams and Wilkins 1999.

10 La existencia de una fractura previa duplica el riesgo de nuevas fracturas 1,2 Aumento relativo del riesgo de fractura en pacientes que han experimentado una fractura previa 1 Una fractura previa puede duplicar el riesgo de nuevas fracturas 1 Una fractura vertebral previa cuadruplica el riesgo de nuevas fracturas vertebrales 2 1. Kanis JA et al. Bone 2004;35: Klotzbuecher CM et al. J Bone Min Res 2000;15:

11 En la Comunidad Valenciana El 21,6% de los pacientes con una fractura por fragilidad tenían antecedentes de una fractura osteoporotica

12 Fracturas vertebrales Son las fracturas mas prevalentes Estudio FRAVOS: 29,3% de las mujeres mayores de 50 años. La mayoría pasan desapercibidas. Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV Riesgo relativo 1,4 4,4 1,8 2,3

13 Fractura de EDR El 15% de las mujeres la pueden sufrir a lo largo de su ida Incidencia 1,5 casos/1000 varones 7,3 casos/1000 mujeres En 2/3 de los casos se asocia a baja DMO Muñeca Vertebra Cadera Todas las FNV Riesgo relativo 3,3 1,7 1,9 2,4

14 Fracturas de cadera Son las mas importantes por su mortalidad y riesgo de incapacidad. La incidencia para la Comunidad Valenciana se estima en 614/ Muñeca Vertebra Cadera Todas la FNV Riesgo relativo 2,5 2,3 1,9

15 Fracturas de humero Incidencia 0,8 /1000 varones 2,6/1000 mujeres La incidencia aumenta con la edad (6,6/1000 en mayores de 80 años). El 50% de los pacientes presentan DMO baja

16 El riesgo es más elevado inmediatamente después de la fractura mujeres de 60 años El riesgo es más alto durante el primer año tras la fractura, luego desciende pero no se normaliza, siempre es superior a población sin fractura previa Johnell O et al. Osteoporos Int 2001

17 La realidad. Antes de la fractura de cadera, sólo un 18% de los pacientes reciben tratamiento farmacológico para prevenir la fractura osteoporótica. En España, se estima que solo un 25% de los pacientes recibien tratamiento osteoporótico 3 meses después de la fractura. El tratamiento osteoporótico debe iniciarse, con o sin pruebas de DMO, en pacientes con fractura de cadera por incidente traumático de bajo impacto.

18 BLOS ROMOS0ZUMAB BLOSOZUMAB Ac Monoclonar Inhibe la esclerostina La esclerostina es una proteína producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación) Estudio Fase III (inyección mensual)

19 Localización de las fracturas n= 193 pacientes Fémur (17) 8,81% Vertebral (1) 0,52% Radio (99) 51,30% Radio (99) Húmero(76) Vertebral (1) Fémur (17) Húmero(76) 39,38%

20 Osteoporosis diagnosticada antes de la fractura n= 38 pacientes con DMO previa (19,7% de la muestra) Normal (3) 7,89% Osteoporosis (19) 50,00% Osteopenia (16) 42,11% Osteoporosis (19) Osteopenia (16) Normal (3)

21 Pacientes en tratamiento antes de la fractura actual n = 36 pacientes. 18,65% de la muestra Otros (4) 11,11% Calcio (11) 30,56% Calcio (11) Antirresortivos(8) Ambos (13) Otros (4) Ambos (13) 36,11% Antirresortivos(8) 22,22%

22 Solicitud de la DMO postfractura n= 45 pacientes NO REGISTR(4) 8,89% OTROS(1) 2,22% RHB (16) 35,56% COT (5) 11,11% REU (3) 6,67% RHB (16) MC(16) REU (3) COT (5) OTROS(1) NO REGISTR(4) MC(16) 35,56%

23 Resultados de la DMO postfractura n= 45 pacientes NS (3) 6,67% Normal (2) 4,44% Osteoporosis (19) 42,22% Osteoporosis (19) Osteopenia (21) Normal (2) NS (3) Osteopenia (21) 46,67%

24 Estamos haciendo bien las cosas? Debemos cambiar?

25 Unidades de Coordinación de Fracturas (FLS) Identificación de paciente Tratamiento Prevención de caídas Estrategia de comunicación Mecanismo en el ámbito hospitalario/ ambulatorio Evaluación del riesgo de nuevas Fx Se establece en tiempo adecuado Se realiza siguiendo Guias reconocidas. El Tto se instaura en un tiempo adecuado. Seguimiento a largo plazo Se valora el riesgo de caídas. Programa de prevención MAP Especializada Pueden detectar casos nuevos en pacientes sin patología de Aparato Locomotor COORDINADOR

26 FLS coordinadas por rehabilitación

27 Procedimiento normalizado en una consulta de RHB Detección Fracturas por fragilidad. Numero de fracturas anteriores. Numero de caídas Establecer el riesgo FRAX DMO Niveles de Vitamina D Riesgo de caídas Prevención secundaria Tratamiento farmacológico. Prevención nuevas de caídas

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30 RIS ALN ETD CT r Sr ELCT BAZX DMAB IBN RAL PTH 1-34 PTH

31 ROMOS0ZUMAB Ac Monoclonar Inhibe la esclerostina La esclerostina es una proteína producida por el osteocito que inhibe la via Wnt (via fundamental para la osteoformación) Estudio Fase III (inyección mensual)

32 Mujer con riesgo moderado de Fx vertebral y escaso riesgo de Fx de caderas Raloxoxifeno Bazodoxifeno Ibandronato Aledronato Risedronato

33 Paciente con riesgo de fractura vertebral elevado: -Dos o mas fracturas vertebrales -T score <-4 y factores asociados - Teriparatide 24 meses Denosumab Alendronato Risedronato Zolendronato

34 Mujer / hombre con Riesgo elevado de fractura de cadera Alendronato Risedronato 2ª Eleccion Ranelato Sr Ibandronato -Factores restrictivos para la administración oral -Alto riesgo de fractura de cadera (mayores de 75 años) Denosumab Zolendronato

35 MECANISMO DE ACCION DEL DENOSUMAB Ligando del RANK RANK OPG 1. Ficha técnica de Prolia (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Boyle WJ et al. Nature 2003;423:

36 FREEDOM: DENOSUMAB aumentó significativamente la DMO en todas las localizaciones evaluadas 1,2 FREEDOM: aumento porcentual de la DMO vs. placebo a los 36 meses 1,2 1. Ficha técnica de Prolia (denosumab), Laboratorios Amgen 2. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:

37 Percentage Change From Baseline Evolución de la DMO y nuevas Fx Vertebrales en pacientes tratados con Denosumab Yearly Incidence of New Vertebral Fractures (%) Yearly Incidence of New Vertebral Fractures (%) Placebo Long-term Denosumab Cross-over Denosumab FREEDOM a a a a a a a Lumbar Spine b b b b Extension b b b b 21.7% c b 16.5% c b FREEDOM FREEDOM Extension Extension Study Year 0,0 1/2 d 3 4/5 d 6/7 d Years of Denosumab Treatment BMD data are LS means and 95% confidence intervals. a P < 0.05 vs FREEDOM baseline. b P < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. c Percentage change while on denosumab treatment. d Annualized incidence: (2-year incidence) / 2. Lateral radiographs (lumbar and thoracic) were not obtained at years 4, 7, and 9 (years 1, 4, and 6 of the Extension). 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 2,2 2,2 0,9 3,1 3,1 0,7 3,1 3,1 1,1 1,5 0,9 1,2 1,5 1,4 1, /5 d 6 7/8 d 9/10 d Years of Denosumab Treatment 1,9 1,6

38 Yearly Incidence of Nonvertebral Fractures (%) Percentage Change From Baseline Yearly Incidence of Nonvertebral Fractures (%) Efecto del Denosumab en la DMO y en las Fracturas Novertebrales Placebo Long-term Denosumab Cross-over Denosumab FREEDOM a a a a a a a a a Total Hip b b b b Extension b b Study Year b b 9.2% c b 7.4% c b 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 3,1 3,1 FREEDOM 2,6 2,9 FREEDOM 2,9 2,5 2,1 2,2 1,5 2,5 2,5 1,2 2,0 Extension Years of Denosumab Treatment 1,8 1,6 Extension 2,6 1,2 0,8 1,8 1,1 1, Years of Denosumab Treatment 1,9 1,7 BMD data are LS means and 95% confidence intervals. a P < 0.05 vs FREEDOM baseline. b P < 0.05 vs FREEDOM and Extension baselines. c Percentage change while on denosumab treatment. Percentages for nonvertebral fractures are Kaplan-Meier estimates.

39 Percent Change from Baseline Mean (95% CI) Evolucion cuando se abandona Denosumab. Lumbar Spine Total Hip Distal 1/3 Radius Denosumab (N=128) Denosumab (N=128) Denosumab (N=127) Placebo (N=128) Placebo (N=128) Placebo (N=128) BL BL BL Bone HG et al., J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(4):

40 Test de equilibrio y fragilidad TUG (test timed and go): se cronometra el tiempo que el anciano se levante de una silla con apoyabrazos, camina tres metros da la vuelta y se vuelve a sentar: los pacientes que tardan entre seg. tienen riesgo de caídas y si mas de 29 seg. gran riesgo. Test del alcance funcional: mide la distancia que un individuo puede alcanzar con su brazo extendido hacia adelante mientras permanece de pie. Los individuos que no son capaces de superar los 25 cm son muy frágiles y limitados para las AVD.

41 Ejercicios básicos 1- Levantarse y sentarse con apoyo 2- Llevar rodillas al pecho con apoyo 3- Abd- ext con apoyo

42 Ejercicios aeróbicos y con carga moderada Se prescribirán en todos los pacientes. Marcha o trote minutos 3 veces semana. Ejercicios de levantamiento de peso con pesas Kgr.

43 Ejercicios para potenciar musculatura especifica

44 Efectos de estos programas Mejoría del test de equilibrio con ojos cerrados p<0,001 Disminución de caidas: 44% p<0,001 Disminución de fracturas de cadera 47% p<0,005

45 Conclusiones En los servicios de rehabilitación se asisten los pacientes con mayor riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas. Hacer una correcta prevención secundaria de nuevas fracturas debe formar parte de la tarea diaria del rehabilitador. Para eso es necesario un buen manejo de los fármacos y de las guías terapéuticas.

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