Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Osteoporosis

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1 Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Osteoporosis Módulo B Clase 9 Primera parte

2 Nota aclaratoria o o o o La medicina es un área en constante evolución. Se recomienda a los lectores que analicen los datos de cada fármaco para comprobar la dosis recomendada. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento mas indicado para cada paciente en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Los organizadores del curso no asumen responsabilidad alguna por los daños que puedan generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de este curso.

3 Manejo de la Osteoporosis ZAC, una señora de 71 años de edad, vió en la televisión que una de cada tres mujeres sufre osteoporosis y decidió consultar a su médica de cabecera. Sufre usted de alguna enfermedad?- preguntó su doctora. No- contestó la paciente.

4 Manejo de la Osteoporosis - Hágase una densitometría osea y vuelvame a ver- indicó la doctora.

5 Manejo de la Osteoporosis La mujer volvió unas semanas después con el estudio. - Su T score es de dijo la médica. - y que significa eso, doctora?

6 Manejo de la Osteoporosis -Se puede quedar tranquila: usted no tiene osteoporosiscontestó la médica.

7 El caso clínico, una situación cotidiana, fue presentado de una manera relativamente simple

8 El caso clínico, una situación cotidiana, fue presentado de una manera relativamente simple y omitiendo unas 60 diapositivas

9 Osteoporosis (OP) Definición Fractura de cadera Enfermedad sistémica del esqueleto. Disminución de la masa ósea. Deterioro de la microarquitectura ósea. Aumento de las fracturas por fragilidad y del riesgo de fracturas.

10 OSTEOPOROSIS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NORMAL: DMO (T-score) > de -1 OSTEOPENIA: DMO (T-score) entre -1 y -2,5 DS. OSTEOPOROSIS: DMO (T-score) mayor o igual a -2,5 DS. OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA: DMO (T-score) mayor o igual a -2,5 DS más historia de fractura no traumática.

11 T -Score T Score = DMO paciente-dmo adulto joven Desvío Estándar de adulto Joven

12 Z -Score Z Score= DMO paciente-dmo adulto igual edad Desvío Estándar de población igual edad Cuando se observa un Z score > de - 2 pensar que la paciente puede sufrir una osteoporosis secundaria

13 Disminución de la masa osea Es el componente mas conocido de la definición. Por razones operativas, a menudo se confunde a un criterio intermedio de valoración (baja masa osea determinada por densitometría, DMO), con una enfermedad.

14 Criterios intermedios de valoración (CIV) Debe ser confiable, reproducible, fácil de cuantificar y mostrar un efecto dosis respuesta (cuanto mayor el criterio, mayor la probabilidad de enfermedad) Debe ser un verdadero predictor de la enfermedad y no simplemente una covariable. La relación entre la enfermedad y el CIV debe ser biológicamente verosímil. Debe existir un corte preciso entre los valores normales y los anormales. Trisha Greenhalgh. Como leer un articulo científico

15 Criterios intermedios de valoración (CIV) Debe ser sensible, es decir un resultado positivo debe identificar a todos o la mayoría de los pacientes con riesgo de consecuencias serias. Debe ser específico, es decir un resultado negativo excluir a todos o la mayoría de los pacientes que no corren riesgos. Los cambios en el CIV deben reflejar la respuesta al tratamiento con rapidez y con exactitud. Trisha Greenhalgh. Como leer un articulo científico

16 confiable, reproducible, fácil de cuantificar y biológicamente verosimil La DMO tiene una fuerte correlación con la resistencia ósea in vitro. Puede ser usado para diagnóstico de la osteoporosis en ausencia de documentación directa por biopsia ósea invasiva. Una baja densidad mineral ósea es un fuerte factor de riesgo para fracturas futuras y además una expresión de un proceso de enfermedad física. Too much medicine? Or too little? LJ Melton,RP Heaney. Bone 32 (2003: )

17 DMO (g/cm 2 ) Fracturas/ pacientes año Efecto dosis respuesta: DMO y fracturas Densidad mineral Umbral de fractura + 2SD Promedio Fracturas 2SD Edad (años) 0 Birdwood 1996

18 Predictor de la enfermedad: DMO y riesgo de fractura La densitometría predice la fractura tan bien como los niveles de tensión arterial predicen el ACV y mejor que los niveles de colesterol predicen el infarto agudo de miocardio. An Update on the Diagnosis and assessment of Osteoporosis with densitometry. KanisJA, Gluer CC, for the Committee of Scientific Advisors, IOF,Osteoporos Int (2000) 11:

19 Errores de exactitud de la DMO 1. La densidad mineral ósea ( DMO) se calcula dividiendo la concentración mineral ósea (CMO) por un área determinada (cm2). 2. No se mide volumen por DMO.

20 Errores de exactitud de la DEXA Hay una pobre correlación entre los valores hallados en un sitio anatómico (por ejemplo muñeca o columna) y el riesgo de fracturas en otro (por ejemplo cadera). Es claro que el T score no puede ser utilizado en forma indistinta en diferentes sitios (es decir cuello de fémur o muñeca) y con diferentes técnicas (DXA, ultrasonido, etc).

21 Teoría biomecánica: osteopenia fisiológica La masa ósea depende de la actividad muscular. La masa muscular disminuye con la edad y menos de la mitad se conserva a los 80 años (sarcopenia) El mecanismo adaptador del hueso (mecanostato oseo) funciona: el hueso interpreta que ya no debe soportar cargas y se descalcifica. No se producen fracturas espontáneas ante actividades usuales. Asi la mayoría de los individuos de edad tiene osteopenia comparado con los adultos jóvenes. Luego, es la osteopenia fisiológica una verdedera enfermedad? Osteoporoses: A rationale for further definitions? HM Frost Calcif Tissue Int :89-94

22 La mayor parte de las fracturas NO ocurren en las pacientes con Osteoporosis En el National Osteoporosis Risk Assessment Study, que incluyó 149,524 mujeres blancas postmenopáusicas de la práctica primaria seguidas por un año hubo mas mujeres con osteopenia que con osteoporosis (39% vs 6%) por lo que el número absoluto de fracturas observado fue mayor en las mujeres con osteopenia que en las que tenían osteoporosis. Osteopenia. Khosla S, Melton LJ 3rd.N Engl J Med 356:2293, 2007

23 Tomado de Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacologic intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:

24 los cambios en el CIV deben reflejar la respuesta al tratamiento con rapidez y con exactitud... Con el uso de Flúor es posible mejorar la densidad mineral ósea de columna pero sufrir mas fracturas de cadera. Con el uso de alendronato la reducción de las fracturas fue desproporcionada a la mejoría en la DMO y comenzó antes que los cambios de la masa ósea. (Hochberg y col, 2002)

25 los cambios en el CIV deben reflejar la respuesta al tratamiento con rapidez y con exactitud... Con el uso de raloxifeno el riesgo de fractura cayó 30-40% sin observarse cambio en los valores de DMO. (Sakar y col, 2002). Con el uso de protectores de cadera (Hip- Pads) es posible reducir en 70% el riesgo relativo de fracturas de cadera, sin mejorar la DMO.

26 Deterioro de la arquitectura osea...no solo es evidente que aún no se ha encontrado el recurso ideal para la valoración de la fragilidad ósea ni para procurar su optimización; la realidad indica que estamos desesperadamente lejos de lograrlo... Biomecánica Osea. Ferretti JL. Osteoporosis en Iberoamérica. Ardilla E-Mautalen CA (eds) 1998.

27 Puede la densitometría medir la resistencia ósea? El mejor método conocido para evaluar la masa ósea, con aceptable exactitud y precisión es la densitometría (DEXA)....a mayor masa, mayor resistencia... puede ser cierto en estudios poblacionales. El poder predictivo de la densitometría en un individuo para medir la resistencia ósea es pobre. J. L. Ferretti en Genant H Jergas M. Bone Densitometry and Osteoporosis

28 Determinaciones biomecánicas Masa Calidad Arquitectura Resistencia Vertebras DXA QCT Huesos largos DXA Ultrasonido QCT J.L. Ferretti en Genant H Jergas M. Bone Densitometry and Osteoporosis

29 Historia de la definición de Osteoporosis (OP) En 1994 un pequeño grupo de estudio asociado a la OMS definió como normal la densidad mineral ósea (DMO) de las mujeres jóvenes, categorizando instantáneamente a las mujeres ancianas como portadoras de huesos anormales. Los autores de la definición reconocieron que los límites elegidos eran algo arbitrarios pero que estos criterios se proponían para los estudios epidemiológicos y no para definir umbrales de intervención o tratamiento. Alonso-Coello P, López García-Franco A, Guyatt G, Moynihan R. Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering? BMJ 2008;336:

30 Como llegamos a que una de cada 3 mujeres tenga OP?

31 Anormalidad y enfermedad Las poblaciones jóvenes utilizadas como referencia también varían, por lo que un T- score puede caer entre 25 a 50% por debajo de la población normal. El uso de los valores de referencia en la población sana obtenidos en NHANES III y aplicados a fémur total en vez de cuello de fémur redujo la aparente prevalencia de osteoporosis en la población de USA medido con aparatos Hologic de 48% a 28%. An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:

32 Diagnóstico de Osteoporosis por DMO (DEXA) Edad algún sitio 1 Femur o mas Mas de Femur, columna o muñeca An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:

33 Relación entre riesgo de fractura y DMO Una mujer de 50 años tiene un 30% de riesgo de fractura en lo que le resta de vida. Si se miden por DMO los tres sitios mas frecuentes de fracturas (muñeca, columna y fémur) en mujeres mayores de 50 años se observará (en promedio) un 30% de Osteoporosis. Las personas que se fracturan no son necesariamente las que tienen osteoporosis por DMO. An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:

34 Diferencias raciales Una mujer de 50 años tiene un 16-18% de riesgo de fractura de cadera en lo que le resta de vida. Una mujer de raza negra tiene un 6% de riesgo de fractura de cadera en lo que le resta de la vida. Las variaciones de DMO parece variar menos entre las diferentes razas que los riesgos de fractura. El riesgo de fractura de cadera ajustado por edad y sexo varía 10 veces dentro de Europa. El riesgo en Asia en menor que en el Norte de Europa o en USA, aunque la DMO es menor. Epidemiology of hip fractures:implications of the exponential increase with age. Bone S-125S. An update on the Diagnosis and Assessment of Osteoporosis with Densitometry. Osteoporosis Int (2000) 11:

35 A mayor edad menos riesgo de fractura? DMO t score 50 años 60 años 70 años 80 años < de 1 (Tomado de Abbott TA y Ross PD. Calcif Tissue Int 1999;64:S1-S42.)

36 A mayor edad menos riesgo de fractura? NO Una mujer con un T-score of 2.5 SD, tiene una probabilidad de fractura de cadera 5 veces mayor a los 80 que a los 50 años. Existen otros factores de riesgo clínico a considerar y que son independientes del resultado de la densitometría. Kanis y col. Osteoporosis Int (2008)

37 Factores de riesgo de fractura independientes de la masa ósea. Edad. Fracturas previas. Caídas. Marcadores de resorción o formación ósea Enfermedades concomitantes. Fármacos. El aumento de los otros factores con la edad reduce el peso relativo de la DMO.

38 Fracturas, DMO y osteoporosis Debe ser reconocido que una DMO normal no es garantía de que no ocurrirá una fractura, solo significa que el riesgo es menor. En forma inversa, si una mujer está en el rango de osteoporosis, las fracturas son mas comunes, pero no invariablemente. Una mujer de 50 años con osteoporosis tiene un riesgo a los 10 años de 45% de sufrir fractura en cadera, antebrazo, vértebra o humero proximal. Kanis y col. Osteoporosis Int (2008)

39 Fracturas, DMO y osteoporosis La sensibilidad de la DMO es baja y 96% de las fracturas de columna, cadera, antebrazo o humero proximal ocurrirán en mujeres sin osteoporosis. La baja sensibilidad es una de las razones por las cuales no se indica realizar DMO a toda la población de mujeres. Kanis y col. Osteoporosis Int (2008)

40 Distinción entre factores de riesgo y enfermedad Enfermedad Factor de riesgo Expresión clínica Enf. Coronaria Hipercolesterolemia Infarto de miocardio Hipertensión Osteoporosis Cifras elevadas de tensión Arterial Baja densidad mineral ósea A.C.V. Fracturas

41 Aumento del riesgo de fracturas El objetivo de diagnosticar y tratar la osteoporosis es prevenir las fracturas y sus consecuencias, antes que tratar una baja masa osea.

42 OP y fracturas Las mas comunes ocurren en muñeca, columna vertebral, húmero proximal y cadera. Una mujer de 50 años tiene un 40% de riesgo de sufrir alguna de estas fracturas en lo que le queda de vida. Las fracturas de cadera se asocian a mayor mortalidad, morbilidad, discapacidad, internaciones en geriátricos y enormes costos económicos.

43 Osteoporosis Datos actuales sugieren que los pacientes con Osteoporosis no son correctamente evaluados ni tratados. Mientras que después de un infarto de miocardio el 75% de los pacientes reciben betabloqueantes para prevenir un segundo evento, menos del 20% de las mujeres y 10% de los hombres reciben tratamiento para prevenir futuras fracturas. Papaioannou A y col clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canda: summary. CMAJ (2010)

44 Osteoporosis Ante una paciente que consulta por osteoporosis el médico debe determinar: 1. Si se encuentra ante una persona sana o enferma. 2. Si es necesario realizar una densitometria osea o no. 3. Estimar el riesgo de fractura (en especial de cadera) que tiene la paciente. 4. Decidir su tratamiento.

45 Osteoporosis El interrogatorio y el exámen físico NO se derogan por cuestiones de necesidad y urgencia

46 Interrogatorio Años de menopausia (si correspondiera). Antecedentes de fractura, en particular después de la menopausia. Antecedentes familiares de fractura de cadera. Otras condiciones concomitantes. Tabaquismo. Consumo de alcohol. Medicaciones. Antecedentes de caídas Consumo de lácteos.

47 Examen físico La osteoporosis primaria no tiene ninguna alteración significativa al examen físico. Se debe pesar y medir a la paciente: lo habitual es que la paciente mencione que pesaba menos y media mas. Puede hallarse exagerada cifosis dorsal en casos avanzados.

48 Examen físico Sin embargo cuando le informemos a la paciente que no tiene osteoporosis y la misma nos diga: - como puede ser que no tenga osteoporosis, si a mi me duelen todos los huesos? Comprenderemos la importancia del interrogatorio y el examen físico a fin de solucionar el verdadero motivo de consulta de la paciente.

49 Estudios complementarios La evaluación mínima incluye: hemograma, glucemia, hepatograma, eritrosedimentación, calcemia, función renal y TSH. Opcional: niveles séricos de Vitamina D. Papaioannou A y col clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canda: summary. CMAJ (2010)

50 Estudios complementarios Ante la presencia de anemia, diabetes, elevación de la eritrosedimentación, aumento de la fosfatasa alcalina, hipercalcemia o deterioro de la función renal sospeche osteoporosis secundaria.

51 Marcadores de formación y resorción Los pacientes que tengan niveles elevados los marcadores de formación y/o resorción ósea tienen aproximadamente 2 veces mas riesgo de fracturas, con una cierta independencia de los valores de DMO. Además, los marcadores óseos permiten seleccionar a los pacientes que se beneficiarán con el uso de un bifosfonato y monitorear precozmente la respuesta al tratamiento. Sin embargo el valor de los marcadores para determinar el riesgo individual de fractura es aún incierto.

52 Estudios complementarios Debe realizar una Rx de de columna dorsal y lumbar a fin de detectar fracturas asintomáticas. Los pacientes con cambios artrósicos excesivos en columna lumbar no son buenos candidatos a DMO de columna lumbar.

53 Osteoporosis: clasificación PRIMARIA Tipo I : osteoporosis posmenopáusica. Tipo II: osteoporosis senil. SECUNDARIA: Descartar (entre otras) Osteoporosis inducida por corticoides. Enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperparatiroidismo. Hipertiroidismo. Diabetes tipo 1 y 2. HIV. Hipogonadismo masculino.

54 Endocrinologia Reumatologia Sin invadir el terreno de otra especialidad, recordar que una paciente con hiperparatiroidismo primario, fracturas y una densitometría osea con osteoporosis no requiere un bifosfonato sino una cirugía. Hofbauer L y col. Approach to the patient with secondary osteoporosis. European Journal of Endocrinology (2010)

55 Realizar DMO si Organización Mujeres Hombres US Preventive Service Task Force NOF 65 años o > 50 años con igual riesgo que anterior. 65 años o < 65 y factor de riesgo. No hay evidencia 70 años o y factor de riesgo. Factores de riesgo clinico: Uso prolongado de corticoides o medicaciones que causan baja masa osea. Antecedentes familiares de fracturas. Fracturas clinicas por fragilidad o fracturas vertebrales asintomáticas. Artritis reumatoidea. Otras enf. asociadas con OP.

56 37 estudios innecesarios 13. Realizar DMO (DXA) para detectar osteoporosis en mujeres menores de 65 años de edad en ausencia de factores de riesgo Qassem A et al. Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care. Ann Intern Med. 2012;156:

57 Mire la Densitometria Centrado Ultima costilla Limite de L4-L5 Crestas Iliacas

58 Mire la Densitometria Solo se incluyeron 3 vértebras. Cresta iliaca

59 Mire la Densitometria Trocánter Mayor Eje longitudinal del fémur Triangulo de Ward Cuello Trocánter menor diáfisis

60 Es mejor integrar la DMO con los otros factores de riesgo Sin Factores de riesgo Con Factores de riesgo DMO Normal DMO Osteopenia DMO Osteoporosis

61 Utilizar factores de riesgo clínicos (FRC) y DMO Riesgo para Fractura de Cadera Edad DMO FRC DMO+FRC Kanis JA y col. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and woman. Osteoporosis Int (2007)

62 FRAX La herramienta FRAX ha sido desarrollada por la OMS para evaluar el riesgo de fractura en pacientes. Se basa en modelos individuales que combinan e integran factores clínicos de riesgo con la densidad mineral ósea (DMO) del cuello femoral. Los modelos FRAX se han desarrollado a partir del estudio de grupos poblacionales de Europa, América del Norte, Asia y Australia.

63 FRAX La herramienta FRAX es un programa informático que se encuentra disponible en la WEB. También se pueden descargar otras versiones simplificadas que utilizan los factores de riesgo que haya disponibles (sin DMO). Los algoritmos de FRAX calculan la probabilidad de fractura a 10 años. Proporcionan la probabilidad a 10 años de fractura de cadera y de las fracturas osteoporóticas más importantes (fractura clínica vertebral, antebrazo, cadera o húmero)

64 FRAX : paciente ZAC (ver inicio) Mujer de 71 años, 62 kg y 147 cm de altura. Sin antecedentes previos de fractura, sin antecedentes familiares de fractura, no fumadora, no usa corticoides, no tiene artritis reumatoidea, no tiene evidencia de osteoporosis secundaria y no toma alcohol. Tiene una DMO de cuello de femur (Marca GE- Lunar) de y T score de -1.8.

65 FRAX : paciente ZAC

66 Riesgo de fractura e indicación de tratamiento Iniciar tratamiento farmacológico en 1.Pacientes con riesgo de fractura mayor de Riesgo de fractura de cadera mayor de 3. Considerar en forma particular a los pacientes con riesgo moderado de fracturas. Considerar en forma individual a los pacientes que sufren caídas, que no fue incluida en FRAX.

67 Tratamiento Evitar el sedentarismo, iniciar actividad física. Evitar el consumo de alcohol y el cigarrillo. Evitar el consumo excesivo de proteínas, café, sal y bebidas colas en la dieta. Mejorar el equilibrio con actividad física supervisada o Tai Chi en pacientes con antecedentes de caídas. Consumo diario de 1200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D.

68 Bifosfonatos. Raloxifeno. Calcitonina. Teriparatide. Tratamiento Terapia de reemplazo hormonal. Denosumab. Ranelato de estroncio (no aprobado por la FDA)

69 Como controlar el tratamiento? Mantener el tratamiento si bajan los marcadores? Hacer una DMO cada año? Mantener el tratamiento mientras no haya fracturas? Mantener el tratamiento 5 años y suspender independientemente de la DMO?

70 Cuando repetir la DMO? Si la DMO inicial es normal u osteopenia leve (mayor de -1.5) menos del 10% de los casos evolucionarán a osteoporosis dentro de los próximos 15 años. Si la DMO inicial es osteopenia moderada (entre -1.5 a -1.99) el plazo se reduce a 5 años. Si la DMO inicial es osteopenia severa (entre -2 a -2.49) el plazo es 1 año. Gourlay M y col. Bone testing interval and transition to osteoporosis in older women. NEJM (2012); 366:225-33

71 Interpretación de las densitometrías de seguimiento El % de cambio en la BMD se calcula: Z +Z = BMD% / 2CV Si elegimos un nivel de significación de 10% (Z =1,28) y un poder de 80% (Z = 0,84) BMD= 3CV Si la DMO de columna tiene una CV de 1,5=4,5 Si la DMO de fémur tiene un CV de 2,5=7,5

72 Esta mejor, igual o peor? No comparar los valores de DMO si las marcas del densitometro son distintas (por ejemplo Lunar GE vs Hologic). Asegurarse de comparar lo mismo (L2-L4 o L1-L4?; Cuello de femur o Femur Total?)

73 Se informaron los valores de L1-L2 y no de L1-L4

74 Esta mejor, igual o peor? Preferir el T score vs DMO si ha pasado mucho tiempo entre una densitometria y otra. Desconfiar de ganancias exageradas de DMO.

75 Osteoporosis secundaria La evaluación y el tratamiento de las osteoporosis secundarias no son necesariamente similares a lo señalado para la osteoporosis primaria. Consulte al especialista.

76 Bibliografia Kanis J. Textbook of Osteoporosis (1996). Genant H, Guglielmi G, Jergas M. Bone Densitometry and Osteoporosis (1997). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 5th Edition (2003). US Preventive Task Force. Screening for Osteoporosis. Ann Intern Med. (2011); 154:

77 Fin Primera parte

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