Aparato Locomotor COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE EN... El paciente con osteoporosis COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS AUTORES: JUAN JOSÉ RAMOS ÁLVAREZ

Transcripción

1 COMUNICACIÓN Aparato Locomotor El paciente con osteoporosis Independientemente del tratamiento farmacológico recomendado en cada paciente con osteoporosis, es importante en su abordaje que el profesional sanitario insista sobre la necesidad de comenzar o mantener unas pautas de vida adecuadas para la prevención y la evolución de esta enfermedad. Estas medidas deben comenzar antes de la menopausia o de establecerse el diagnóstico. Hay que tener en cuenta también que, como en cualquier enfermo crónico, se da una tendencia al incumplimiento terapéutico, máxime cuando los resultados no son visibles a corto plazo. COORDINADORA: MARISA LÓPEZ GIRONÉS PSICÓLOGA CLÍNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. ÁREA 4. MADRID. AUTORES: JUAN JOSÉ RAMOS ÁLVAREZ ESPECIALISTA EN MEDICINA DE LA EDUCACIÓN FÍSICA Y EL DEPORTE. ESCUELA DE MEDICINA DEL DEPORTE. FACULTAD DE MEDICINA. U.C.M. MARÍA JOSÉ ORTEGA CABRERA PSICÓLOGA CLÍNICA. C.S.M. HORTALEZA. MADRID. SILVIA ÁLVAREZ HERNÁNDEZ PSIQUIATRA. C.S.M. FUENLABRADA. MADRID.

2 Pautas para el médico La osteoporosis se caracteriza por un bajo nivel de masa ósea y, consecuentemente, un deterioro de la microarquitectura de este tejido, conduciendo ambas situaciones a un aumento de la fragilidad del hueso y secundariamente a un incremento del riesgo de fractura. Por ello es importante las pautas que tiendan a evitar dichas fracturas y a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En ellos, además, se han registrado mayores índices de depresión como consecuencia de la incapacidad y el dolor que puede traer aparejada la enfermedad. Definición La osteoporosis ha sido definida como una enfermedad que se caracteriza por un bajo nivel de masa ósea y consecuentemente por un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, conduciendo ambas situaciones a un aumento de la fragilidad del hueso y secundariamente a un incremento del riesgo de fractura. Esta enfermedad tiene una alta prevalencia en nuestro medio, más del 40 por ciento de las mujeres y el 10 por ciento de los hombres mayores de 60 años presentan disminución de la densidad de su masa ósea (DMO) en sus distintos grados, osteopenia y osteoporosis. Macroscópicamente el tejido óseo se organiza en los huesos de dos formas diferentes: esponjoso o trabecular, y compacto o cortical. Ambos tipos de tejido se encuentran presentes en todos los huesos aunque con distintas proporciones dependiendo de su localización. En los huesos del esqueleto periférico, el hueso cortical representa el 80 por ciento, mientras que en el esqueleto axial tan sólo alcanza el 30, siendo el hueso trabecular el porcentaje restante en cada caso. En los huesos largos del esqueleto periférico (Ej. Fémur), la diáfisis está constituida principalmente por tejido óseo compacto, mientras que la epífisis presenta una mayor proporción de hueso trabecular, tal como sucede en las vértebras del esqueleto axial. Existe una relación entre la disminución de la masa ósea y el riesgo de fractura. Además, independientemente de la densidad de masa ósea, se reconoce una asociación entre los índices de turnover óseo (el hueso está en continua remodelación) y la fractura osteoporótica. Como el hueso trabecular es el que presenta un mayor metabolismo, la mayoría de las modificaciones osteoporóticas afectan en especial a este tejido y a huesos que lo presentan en mayor porcentaje (esqueleto axial y epífisis de huesos periféricos), lugares donde asientan más frecuentemente las fracturas de origen osteoporótico. Diferentes patologías están asociadas a un incremento del riesgo de osteoporosis (Tabla 1). Diagnóstico Existen varios métodos para el diagnóstico de la osteoporosis. Desde la radiografía convencional que presenta una baja sensibilidad y especificidad, hasta la tomografía computarizada y los ultrasonidos periféricos. Por el momento, la prueba más estandarizada y utilizada es la densitometría ósea. Estableciendóse el diagnostico según la densidad de masa ósea (DMO) medida en el cuello del fémur y en las vertebras lumbares (Tabla 2). Tratamiento El tratamiento y la prevención de la osteoporosis consiste en medidas farmacológicas (Tabla 3) y no farmacológicas (Tabla 4). En la practica clínica el tratamiento far- TABLA 1. Enfermedades asociadas a un incremento del riesgo de osteoporosis Estados hipogonadales Trastornos endocrinos Trastornos nutricionales y gastrointestinales Trastornos reumatológicos Enfermedades hematológicas malignas Trastornos hereditarios Otros trastornos y situaciones clínicas: Inmovilización Embarazo y lactancia Escoliosis Esclerosis múltiple Sarcoidosis Amiloidosis 46 EL MEDICO 23-XI-07

3 COMUNICACIÓN TABLA 2. Diagnóstico de la osteoporosis Normal: DMO menor o igual a ISD con respecto a la población joven adulta de referencia Osteopenia: DMO menor o igual a ISD con respecto a la población joven adulta de referencia (T score -1 a -2,5) Osteoporosis: DMO mayor de 2,5 SD (T score > -2,5) Osteoporosis severa: DMO mayor de 2,5 SD más la presencia de una o más fracturas por fragilidad ósea macológico de elección depende de diversos factores como la edad, las enfermedades concomitantes, la tolerancia del paciente al fármaco en cuestión y la eficacia del mismo, debiendóse conocer la respuesta al tratamiento de cada paciente para elegir o modificar el fármaco utilizado. Por otro lado, es imprescindible en el manejo de la prevención y el tratamiento de esta enfermedad, la aplicación de las medidas no farmacológicas. Manejo del paciente con osteoporosis Independientemente del tratamiento farmacológico recomendado en cada paciente determinado, es importante que el profesional sanitario insista sobre la necesidad de comenzar o mantener unas pautas de vida adecuadas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Estas medidas, expuestas en la Tabla 4, deben comenzar antes de la menopausia o de establecerse el diagnóstico. Se ha comprobado que la DMO durante el crecimiento determina el pico de masa ósea en la edad adulta. La actividad física regular durante la juventud y sobre todo en los periodos de crecimiento puede contribuir a aumentar la DMO y prevenir el riesgo de osteoporosis en la edad adulta, siempre que la alimentación en dichos periodos sea correcta, con dosis adecuadas de calcio y vitamina D. TABLA 4. Tratamiento no farmacológico No fumar Evitar el consumo de alcohol Realizar ejercicio físico Llevar una alimentación equilibrada mg de calcio al día Ingesta suficiente de proteínas en ancianos Evitar déficit de vitamina D Aporte de 400 unidades al día Tomar el sol Evitar riesgo de caídas Existen otros factores de riesgo a tener en cuenta en la susceptibilidad a las fracturas vertebrales osteoporóticas, como son las alteraciones estructurales de la columna, principalmente el grado de cifosis dorsal. El profesional sanitario debe establecer pautas de rehabilitación y tratamiento de tales alteraciones para prevenir las posibles fracturas. Es importante recomendar unas pautas de ejercicio adecuadas para prevenir las fracturas osteoporóticas. En dichos pacientes establecemos algunas limitaciones en el tipo de ejercicio. No son recomendables todos aquellos deportes que aumenten el riesgo de caídas (esquí, equitación, ciclismo en carretera) y deportes de TABLA 3. Tratamiento farmacológico Terapia hormonal sustitotoria (THS) Moduladores selectivos receptores estrogénicos (tamoxifeno, raloxifeno...) Bifosfonatos (etidronato, alendronato, risendronato...) Calcitonina Floruro sódico Tibolona Hormona paratiroidea recombinante humana Sales de estroncio 23-XI-07 EL MEDICO 47

4 equipo. Recomendamos el ejercicio aeróbico que utilice la carga corporal (carrera, marcha) y el trabajo con pesos, siendo muy cuidadoso en la elección de los mismos y que éstos no supongan un estrés añadido sobre la estructura ósea. Insistimos en los ejercicios de coordinación y equilibrio, para favorecer esta cualidad y evitar el riesgo de caídas en nuestros pacientes. Por otro lado, evitaremos los ejercicios que favorezcan la cifosis dorsal. Hay que tener en cuenta en el manejo de la osteoporosis, como en cualquier enfermedad crónica, que el paciente tiende a abandonar el tratamiento, ya que los resultados nunca son a corto plazo. Las medidas terapéuticas deberán seguirse toda la vida, por lo que su cumplimiento será más factible si el paciente toma conciencia del problema. El profesional sanitario debe sostener al paciente durante todo el proceso. Por otro lado, se ha asociado la osteoporosis a una mayor incidencia de depresión, como consecuencia de la incapacidad y el dolor que el paciente debe soportar crónicamente. El profesional sanitario deberá detectar estos síntomas y derivarlo, en caso necesario, al profesional de la salud que puede ser de ayuda para el cumplimiento del tratamiento y a sobrellevar el proceso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: Diaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, Pérez Cano R, Rapado A, Álvarez Sanz C. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin 2001;116: Finn, G. Histología. Ed. Panamericana, 3ª ed. Montevideo (Uruguay), Garnero P, Sornay-Rendu F, Claustraf B, Delmas PD. Biochemical markes of bone turnover, endogenus hormones and risk of fracture in postmenopausal women. J Bone Miner Res 2000; Garnero P, Hauser E, Chapuy MC et al. Markers of bone turnover predict hip fractures in elderly women. J Bone Min Res 1996; 11: Grupo de trabajo de Osteoporosis (GTO). Nuevas fronteras en el estudio de la densidad ósea en la población española. FHOEMO. SEIOMM. RPP. Madrid: Edimsa Hansen M, Overgaard K, Riis B, Christiansen C. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopusal osteoporosis: 12 year study. BMJ 1991; 303: Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: Kanis JA, Glüer CC. Committee of Scientific Advisors. International Osteoporotic Foundation. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporos Int 2000; 11: Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27: Lindsay R, Silverman SL, Cooper C et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285: Loza E. Tratamiento de la Osteoporosis posmenopáusica. Anales. Vol 26. Supl 3; Netter F. Musculoskeletal system. En CIBA Collection of Medical Illustrations. Vol 8. Indianapolis Curtis Management Group, Ramos JJ, López-Silvarrey FJ, Montoya JJ, Segovia JC, Legido JC. Prescripción del ejercicio y salud ósea. Patología del Aparato Locomotor 2006; 4 (1): WHO. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tecnical Report Series nº 843. Geneve EL MEDICO 23-XI-07

5 Pautas para el paciente y sus familiares COMUNICACIÓN 1 2 Evite el consumo de alcohol y tabaco. Realice ejercicio físico. Camine de 30 a 60 minutos al día. También son buenos los ejercicios de coordinación y equilibrio. Tenga en cuenta que ha de evitar la práctica de deportes como el esquí, el ciclismo o la equitación, por el riego de caídas y de fracturas añadido. 3 Lleve a cabo una alimentación equilibrada que incluya la ingesta de calcio y vitamina D. Su médico le indicará qué cantidades ha de tomar y cómo ha de hacerlo. 4 Recuerde que la consecuencia mayor de padecer osteoporosis son las fracturas, evite situaciones de riesgo. 5 Si le han diagnosticado osteoporosis, sea constante con su tratamiento, que será para toda la vida. Su cumplimiento es fundamental para la evolución favorable de su enfermedad. 6 o no. Consulte con su médico cualquier duda sobre su tratamiento, sea farmacológico Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: o 23-XI-07 EL MEDICO 49