Eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis

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Alberto Iglesias Olivares
hace 6 años
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1 International Menopause Society Eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo hormonal en osteoporosis Dra. Paulina Villaseca D. Departamento de Endocrinología Pon;ficia Universidad Católica de Chile

Estrógenos y hueso o fundamentales para alcanzar masa ósea máxima o actúan principalmente bloqueando la ac;vidad osteoclás;ca: o síntesis osteoprotegerina: neutraliza RANK-L

2 Estrógenos y hueso o fundamentales para alcanzar masa ósea máxima o actúan principalmente bloqueando la ac;vidad osteoclás;ca: o síntesis osteoprotegerina: neutraliza RANK-L osteoclastos no se pueden formar, funcionar, ni sobrevivir Sistema RANK/RANK- L/OPG Ligando de RANK Principal mediador de o formación o función o supervivencia de osteoclastos

3 Progresión de pérdida ósea aumenta As trabecular and cor/cal bone loss progresses, vertebral and hip fracture rates increase exponen/ally exponencialmente la tasa de fracturas Incidence per 10,000 women per year fracturas vertebrales fracturas de cadera temprano de fr. vert.: correlación con pérdida ósea rápida de inicio en perimenopausia Age (years) tardío de fr. cadera: correlación con pérdida acumulada de h. trabec. y cor;cal Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:

4 Influencia de TH según ;empo de hipoestrogenismo post ooforectomía bilat Contenido Mineral del Hueso Metacarpiano mg/mm 34 desde ooforectomía 3 a post ooforectomía 6 a post ooforectomía Años Lindsay, Clin Obstet Gynecol, 1987;30:847

$Estudio WHI: fractura de cadera Estimado Kaplan-Meier Riesgo Acumulado de Fractura de Cadera.02.01 RR = 0.66 95%Cl, 0.45 0.$

5 Estudio WHI: fractura de cadera Estimado Kaplan-Meier Riesgo Acumulado de Fractura de Cadera RR = %Cl, Placebo TH Tiempo (año) Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:

6 52% de fracturas ocurre en mujeres Fracture rate per 1,000 person-years Fracture rate No. of women with fractures BMD distribution osteopénicas Number of women with fractures 0 > to to to to to to to to to 3.5 < BMD T-score Fracture rate increases ~2-fold in osteopenic women Majority of fractures occur in osteopenic women Adapted from Siris ES, et al. Arch Intern Med. 2004;164:

7 Distribu;on of BMD- values in % of age groups KLIMAX ( ) Presentado en 13 th World Congress on Menopause 2011 (presentación autorizada) % Patients per age group 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 n = WHO categories Normal BMD Osteopenia Osteoporosis Years of age Boschitsch E et al. Unpublished data

8 Estudio Women s Health Ini;a;ve (WHI) 2 * E+P E solos 1,5 * * * * 1 * * * * 0,5 0 ECV ACV ETE Ca mama Fx cadera Fx vertebral Mortalidad JAMA 2002; 288: JAMA 2004; 291:

9 Estudio WHI: Resultados Riesgo absoluto de fracturas Patología Casos Casos Nº en Variación en TH Placebo Exceso pac/año Cáncer de Mama Enfermedad C.V A.C.V E.P Fractura de Cadera Fractura Vertebral Otras Fracturas Cáncer de colon

10 Estudio Women s Health Ini;a;ve (WHI) 2 * E+P E solos 1,5 * * * * 1 * * * * 0,5 0 ECV ACV ETE Ca mama Fx cadera Fx vertebral Mortalidad JAMA 2002; 288: JAMA 2004; 291:

$Hip fracture in PM women awer cessa;on of hormone therapy: results from a prospec;ve study in a large health management organiza;on Discontinuación TH: 55% mayor riesgo de fr cadera HR 1.$

11 Hip fracture in PM women awer cessa;on of hormone therapy: results from a prospec;ve study in a large health management organiza;on Discontinuación TH: 55% mayor riesgo de fr cadera HR 1.55,IC A mayor tiempo de discontinuación mayor aumento de riesgo p para la tendencia n=80,955 (bisphosphonate drug use increased from 8% to 23%) Karim R et al. Menopause. 2011;18:1172-7

12 Terapia Estrógenos y riesgo de fracturas o Los estrógenos normalizan la resorción ósea acelerada y reducen el riesgo de fracturas osteoporó;cas en alrededor de 50%. o Mejores resultados si se inicia más precoz y es prolongada o El beneficio se man;ene mientras dure la terapia.

14 TH y tromboembolismo venoso Miller J. Ann Intern Med. 2002;136:

15 Enfermedad cardiovascular y menopausia en cohorte de Framingham incidence / women / year premenopausal postmenopausal years Framingham Heart Study, Ann Int Med 1976;85:447-52

17 Dosis de E 2: Impacto en PCR, Lípidos e IL-6 Estudio en mujeres sanas > 65 años tratadas por 12 semanas con 3 dosis de estradiol oral micronizado Dosis E mg 0.5 mg 1 mg PCR (delta %) % % + 65% HDL colesterol LDL colesterol Triglicéridos Lp(a) IL-6 Prestwood KM. J Gerontol A Biol Med Sci 2004;59:827

18 Meta- analysis: effect of HRT on components of the metabolic syndrome in PM women. Salpeter SR y cols, Diabetes, obesity and metabolism 2006;8:538 TH: o obesidad abdominal o RI o inicio de nueva diabetes o hipercolesterolemia o presión arterial o moléculas de adherencia y factores procoagulantes o En diabé;cas: RI, glicemia ayuno Orales: afectan nega/vamente PCR y proteína S Transdérmicos: no

19 o Re- análisis WHI o : ECE o placebo o : ECE+AMP o placebo o Mujeres postmenopáusicas años o Obje;vo: evaluar efecto de TH sobre riesgo cardiovascular según edad de inicio y ;empo desde menopausia o Outcome principal: efecto TH en cardiopa{a coronaria y AVE Rossouw JE. JAMA 2007;297:

20 Efecto de TH según edad de inicio Rossouw JE. JAMA 2007;297:1465

21 Conclusiones: o TH mortalidad global entre 50 y 59 años o enfermedad coronaria o > 70 años o inicio > 20 años de postmenopausia o usuarias ECE+AMP v/s ECE solos Rossouw JE. JAMA 2007;297:1465

22 o AVE o TH entre años HR 1,13 (0,73-1,76) o riesgo AVE o > 60 años o TH >10 años desde menop HR 1,77 (1,05-2,98) Rossouw JE. JAMA 2007;297:1465

23 Efecto de la dosis de EC sobre el riesgo de AVE NHS, Hormone Use Person- years of Follow- up Cases (n) Mul-variate- adjusted RR (95% CI) Never 313, mg 19, ( ) mg 116, ( ) 1.25 mg 39, ( ) RR = rela/ve risk for current vs never users. Grodstein F, et al. Ann Intern Med. 2000;133:

24 Osteoporosis: estrógenos microdosis Ultra Low- Dose Transdermal EstRogen Assessment 417 m, a, DO normal, E 2 14 ug/d transdérmico sin proges;na x 2 años, 800 mg Ca U Vit D Obje;vo primario: DO % DMO columna lumbar - cadera total E}nger B et al. Obstet Gynecol 2004;104:443-51

10 años de TH 5 años de TH Stumpfe M, Frauenarzt 49 (2008), Nr.

25 Cáncer de mama adicional cada 1000 mujeres Aumento peso en PM (20 kg o más) Alcohol: 2 tragos/d Sedentarismo: <4 h ej/sem Tabaquismo 10 años de TH 5 años de TH Stumpfe M, Frauenarzt 49 (2008), Nr. 2 Adaptado de SOGC: Hormones and Breast Cancer: Let s talk about it, 1999

26 Raloxifeno Barre~- Connor et al. NEnglJMed 2006;355: RUTH: Raloxifene Use for The Heart Mujeres 67.5 años Enf coronaria RR 0.95 (IC95% ) AVE fatal RR 1.49 (IC95% ) ETE RR 1.44 (IC95% ) Fr. Vertebrales RR 0.65 (IC95% ) Cá. Mama RR 0.56 (IC95% ) Beneficio de uso de RLX para disminuir riesgo mamario y de fracturas vertebrales debe pesarse contra el riesgo aumentado de ETE y AVE fatal.

27 Tibolona en m a (LIFT) AVE HR 2.19; 95% CI, ; p=0.02 HR 0.75; 95% CI, 0.58 to 0.93; p=0.01 Cáncer de mama HR 0.32; 95% CI, 0.13 to 0.80; p=0.02 Cummings S et al. N Engl J Med 2008;359:

28 Updated recommenda;ons on PM HT and preven;ve strategies for midlife health, IMS, junio 2011 Basados en evidencias de efec;vidad, costo y seguridad: o La TH puede considerarse una terapia de primera línea para la prevención y tratamiento de la mujer postmenopáusica menor de 60 años que se presenta con un riesgo de fractura aumentado. Después de los 60 años de edad: o No es recomendable el inicio de TH con el único propósito de prevención de fracturas o La con;nuación de TH después de los 60 años con el único propósito de prevención de fracturas debe considerar los efectos al largo plazo de la dosis específica y la forma de administración de la TH, comparardo con otras terapias probadas y aprobadas

29 FDA 2012 approved indica;ons: Osteoporosis preven;on and treatment Prempro: Preven;on of Postmenopausal Osteoporosis When prescribing solely for the preven;on of postmenopausal osteoporosis, therapy should only be considered for women at significant risk of osteoporosis and non- estrogen medica;ons should be carefully considered. Fosamax: Treatment and preven;on of osteoporosis in postmenopausal women Important limita;ons of use: The op;mal dura;on of use has not been determined. The need for con;nued therapy should be re- evaluated on a periodic basis. Denosumab Treatment of postmenopausal osteoporosis in women with increased risk of fractures

30 Gracias por su atención

31 Incidencia anual de morbilidad común en mujeres > 51 a (EEUU) Derman RJ. Int J FerEl 2003;48:137-8

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