Manejo postoperatorio de osteporosis. Introducción. Criterios de inclusión 06/11/13

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Rocío Álvarez Henríquez
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$pacientes Oenen osteporosis severa Una fractura lumbar aumenta el riesgo de nuevos aplastamientos vertebrales hasta 10x Papel de DEXA Monitorización de tratamiento, no así para decidir inicio de$

1 Manejo postoperatorio de osteporosis Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicoloía Clínica, Universidad de Costa Rica Introducción Por definición, todos estos pacientes Oenen osteporosis severa Una fractura lumbar aumenta el riesgo de nuevos aplastamientos vertebrales hasta 10x Papel de DEXA Monitorización de tratamiento, no así para decidir inicio de tratamiento Criterios de inclusión Molécula Estudio Criterios de inclusión Zoledronato HORIZON- FRT Hombres y mujeres mayores de 50 años de edad con menos de 90 días post fractura de cadera Ranelato stroncio SOTI >50 años postmenopausia al menos 5 años, con al menos 1 fx vertebral y DMO <0.840 g/cm2 en columna TeriparaOde Neer RM et al. 5 años post menopausia, con fracturas vertebrales, si <2 fracturas T<- 1.0 o cualquier DEXA si más de 2 fracturas 1

$fracture Ambulatory prior to hip fracture Unwilling or unable to take oral bisphosphonates Exclusion Use of oral bisphosphonates (or any use of IV within 2 years) Calculated creatinine clearance <30$

2 06/11/13 HORIZON-Recurrent Fracture Trial Study Population Inclusion Male or female patients aged 50 years and older Randomized up to 90 days following surgical procedure for a low-trauma hip fracture Ambulatory prior to hip fracture Unwilling or unable to take oral bisphosphonates Exclusion Use of oral bisphosphonates (or any use of IV within 2 years) Calculated creatinine clearance <30 ml/min Hypercalcemia or hypocalcemia Other metabolic bone diseases Any prior use of parathyroid hormone or its analogs for >1 week, any use of fluoride or strontium Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357: HORIZON-Recurrent Fracture Trial Baseline Demographics (continued) Zoledronic acid 5 mg Placebo (n = 1065) (n = 1062) < (16.2) 192 (18.1) (28.8) 269 (25.3) (41.9) 449 (42.3) (13.1) 152 (14.3) Age group (year), n (%) Age (year) Mean (SD) Min, Median, Max 74.4 (9.48) 74.6 (9.86) 50.0, 76.0, , 76.0, 98.0 Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357: Zoledronic Acid 5 mg Reduced Subsequent Fracture Risk Over Time Placebo 35%* 20 (16%, 50%) Event Rate (%) %NS (8%, 68%) (-2%, 59%) 13.9% 10.7% 8.6% (92/1065) (107/1062) 7.6% (79/1065) % 3.8% (39/1062) 4 1.7% (33/1062) (21/1065) % (2%, 45%) (139/1062) Zoledronic acid 5 mg 27% Clinical Fractures Non-Vertebral Fractures Clinical Vertebral Fractures 2.0% (23/1065) Hip Fractures *P =.0012; P =.0338; P =.0210, relative risk reduction vs placebo; NS = not significant. Values above bars are cumulative event rates based on Kaplan-Meier estimates at Month 24. Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:

3 Zoledronic Acid 5 mg Reduced Risk of All-Cause Mortality by 28% Over Time Cumulative Incidence (%) No. at Risk 18 Hazard Ratio, 0.72 (95% CI, ) 16 P =.0117 Absolute Risk Reduction, 3.7% Month ZOL 5 mg Placebo % Zoledronic acid 5 mg (n = 1054) Placebo (n = 1057) Lyles KW, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357: Adjudicated Results for Targeted Events Zoledronic acid 5 mg (n = 1054) n (%) Placebo (n = 1057) n (%) Atrial fibrillation SAEs 11 (1.0) 13 (1.2) Ocular 21 (2.0) 16 (1.5) Delayed union/nonunion 3 (0.3) 3 (0.3) Delayed hip fracture healing 34 (3.2) 29 (2.7) Avascular necrosis 6 (0.6) 3 (0.3) Hypocalcemia 3 (0.3) 0 (0.0) Osteonecrosis of the jaw 0 (0.0) 0 (0.0) Renal 87 (8.3) 90 (8.5) Lyles KW, et al. Presented at: 29th ASBMR; September 16-19, 2007; Honolulu, Hawaii. Abstract Algunas consideraciones Resaltar que es el único estudio en osteoporosis que ha mostrado reducción en mortalidad Consideraciones con infusión en el momento agudo de la fractura No altera cicatrización Puede producir fiebre si es la primera exposición al bifosfonato 3

$No hay estudios comparaovos para saber cuál bifosfonato es mejor Diferencias entre ellas Oenen que ver con la vía de administración y potencia anoresorova RR de fractura de cadera Murad MH.$

4 Bifosfonatos Hay diferencias con los otros bifosfonatos? No hay estudios comparaovos para saber cuál bifosfonato es mejor Diferencias entre ellas Oenen que ver con la vía de administración y potencia anoresorova RR de fractura de cadera Murad MH. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1871 PTH Una vez al día Con7nua apoptosis de osteoblastos Células revest. óseo cbfa1 (pre- OB) RANKL OPG número/función de osteoblastos osteoclasto formación ósea resorción ósea masa / resistencia ósea Ca ++ sérico 4

5 Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe PTH effects on risk of new vertebral fractures over 18 months Risk reduction (RR) 0% 25% 50% 75% RR % % Placebo rhpth 20 (n=448) (n=444) N patients with 1 or more fractures % of women Placebo PTH 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344: Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu Gly Glu Val Arg Glu Met Ser Asn Leu His Lys Trp Leu Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe Effect of PTH on incidence of new non vertebral fractures and fragility fractures over 18 months 60 Number of women with new fractures * Total fractures RR = 0.46 Fragility fractures Placebo PTH 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344: TeriparaOde Duración máxima de tratamiento meses Contraindicación en antecedente de radioterapia y/o metástasis óseas Debe cononuarse con terapia anoresorova, de lo contrario pierde el efecto logrado 5

6 Ranelato de stroncio: SOTI Δ BMD from baseline in pauents treated for 10 years with stronium ranelate * + 34% * * + 11% + 12% *P<0.05 Lumbar Femoral Neck Total Hip CumulaUve incidence of new fractures NS NS Years % 20.6% 12.9% 13.7% Years 6-10 Vertebral Non- vertebral Ranelato de stroncio Efectos adversos gastrointesonales, aumento de riesgo de trombosis venosa profunda Interacciones en absorción Quinolonas, tetraciclina Administración diaria 6

7 DURACIÓN DE TRATAMIENTO Prevención secundaria Duración de tratamiento indefinido por ahora por tratarse de pacientes de alto riesgo Seguimientos de hasta 10 años con alendronato y 9 años con ácido zoledrónico En este contexto, a pesar de mantenerlo a largo plazo, perfil riesgo/beneficio favorece el beneficio OPTIMIZANDO EL BENEFICIO DE LA TERAPIA 7

Cambio de alendronato original a genérico en Ontario Jul/03- oct/05 Oct/05- dic/07 No. pacientes 301 301 No.

0044 Grima DT. BMC Musculoskeletal Disorders.

8 Cambio de alendronato original a genérico en Ontario Jul/03- oct/05 Oct/05- dic/07 No. pacientes No. EA que llevaron a descononuación No. meses paciente en riesgo No. EA por paciente mes en riesgo Grima DT. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11:68 Grima DT. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11:68 Cambio en DEXA en 23 pacientes 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 Columna Basal Posterior a enero 2006 Cadera Grima DT. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11:68 8

9 Kanis JA. Osteoporosis Int. 2012;23:213 Persistencia luego de 1 año Ringe JD. Rheumatol Int. 2009;30:213 Eventos adversos Ringe JD. Rheumatol Int. 2009;30:213 9

10 Eventos adversos Ringe JD. Rheumatol Int. 2009;30:213 Conclusiones Pacientes post fractura deben recibir tratamiento para reducir el riesgo de una nueva fractura Tratamiento por Oempo indefinido Se puede uolizar tanto anoresorovos como anabólicos Adherencia de tratamiento a largo plazo es fundamental para lograr la eficacia anofractura Preguntas chenku2409@gmail.com EndoDrChen.Com 10

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