Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo. Conflictos de interés. Agenda 21/08/13

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José Miguel Ramírez Rivero
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interés He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/ o inves9gación clínica de: Astra Zeneca AbboS Nutrición Novar9s Pharma Logis9cs Inc Novar9s Oncology

1 Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica Conflictos de interés He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/ o inves9gación clínica de: Astra Zeneca AbboS Nutrición Novar9s Pharma Logis9cs Inc Novar9s Oncology Novo Nordisk Merck Sharp & Dohme Roche Glaxo SmithKline Sanofi Aven9s Boehringer Organon Agenda Definiciíon y diagnós9co Tratamiento de osteoporosis Evidencia clínica de diferentes agentes En qué situaciones clínicas se han u9lizado? Cuánto 9empo de tratamiento y efectos adversos? 1

$consecuencia mayor riesgo de fracturas.$

2 Definición de osteoporosis una enfermedad sistémica esquelé9ca caracterizada por una masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo que lleva a mayor fragilidad ósea y como consecuencia mayor riesgo de fracturas. World Health Organiza1on (WHO), 1994 Incidencia de fracturas osteoporó9cas en mujeres 40 Annual incidence per 1000 women Vertebrae Hip Wrist Age (Years) Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72 Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes mayores de 60 años internados en el Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios Dr. Chih Hao Chen Ku Tutora: Dra. Sonia Cerdas Pérez 2

$Tabla 2. Comparación de características generales entre pacientes con y sin fracturas vertebrales radiológicas Característica Fractura (%) No fractura P N = 19 (%) N = 77 Edad ± DS 79.37 ± 9.51 72.$ $6) 19 (24.7).539 Hipertiroidismo (%) 0 1 (1.3).618 Uso de esteroides (%) 0 6 (7.8).209 AVC (%) 7 (36.8) 7 (9.1).002 IRC (%) 1 (5.3) 3 (3.9).789 Cirrosis (%) 0 6 (7.8).209 Cáncer (%) 1 (5.3) 3 (3.9).789 Antecedente de fractura (%) 4 (21.$

3 Tabla 2. Comparación de características generales entre pacientes con y sin fracturas vertebrales radiológicas Característica Fractura (%) No fractura P N = 19 (%) N = 77 Edad ± DS ± ± Sexo masc/fem 8/11 50/ HTA (%) 8 (42.1) 33 (42.9).953 DM (%) 6 (31.6) 33 (43.9).370 EPOC/asma (%) 2 (10.5) 23 (29.9).085 Osteoporosis (%) 1 (5.3) 3 (3.9).789 Cardiopatía isquémica (%) 6 (31.6) 19 (24.7).539 Hipertiroidismo (%) 0 1 (1.3).618 Uso de esteroides (%) 0 6 (7.8).209 AVC (%) 7 (36.8) 7 (9.1).002 IRC (%) 1 (5.3) 3 (3.9).789 Cirrosis (%) 0 6 (7.8).209 Cáncer (%) 1 (5.3) 3 (3.9).789 Antecedente de fractura (%) 4 (21.1) 13 (16.9).670 Historia de trauma (%) 4 (21.1) 12 (15.6).567 Lumbalgia (%) 0 3 (3.1).382 Tabaquismo (%) 8 (42.1) 42 (54.5).331 Etilismo (%) 5 (26.3) 25 (32.5).757 Actividad física reportada 0 4 (5.2).522 (%) HTA = hipertensión arterial, DM = diabetes mellitus, vascular cerebral, IRC = insuficiencia renal crónica enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente EPOC = AVC = 100% Gráfico 3. Porcentaje de pacientes con fractura vertebral según grupo etario Porcentaje 80% 60% 40% 20% 0% Grupo etario Fractura Puntos clínicos relevantes 3

4 Determinates de pico masa ósea Gene1ca Nutrición Pico masa ósea años Hormonas Es1los de vida Causas secundarias Endocrine Nutricional Medicamentos Inmovilización Otros Hiper1roidismo Hipogonadismo Síndrome Cushing Glucocor1coides Inmnosupresores An1convulsivantes AR Diabetes Tumores (Myeloma, etc.) 4

5 Criterio de OMS para osteoporosis en mujeres Normal > -1 T-Score Osteopenia -1 to -2.5 Osteoporosis < -2.5 Osteoporosis severa < -2.5 y una o más fracturas Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:

Marcadores óseos Marcadores formación Osteocalcin Bone specific alkaline phosphatase Procollagen type- 1 N- propep9de Procollagen type- 1 C- propep9de Marcadores resorción Hydroxyproline

6 Marcadores óseos Marcadores formación Osteocalcin Bone specific alkaline phosphatase Procollagen type- 1 N- propep9de Procollagen type- 1 C- propep9de Marcadores resorción Hydroxyproline Hydroxylysine Pyridinoline Deoxypyridinoline Bone sialoprotein Acid phosphatase Tartrate- resistant acid phosphatase Type- 1 collagen telopep9des (CTX, NTX) Papel de los marcadores óseos en el manejo de la osteporosis Predicción de pérdida ósea Predicción de fracturas Monitorización de terapia: - predicción de respuesta y mejoría de cumplimiento de tratamiento 6

7 A QUIÉN TAMIZAR? Caso #1 Femenina de 70 años, quien refiere presentar lumbalgia. Dice que su estatura habitual era de 162 cm. EF lo único llama9vo es que talla actual es 153 cm y 9ene xifosis. Qué examen diagnós9co requiere la paciente? Densitometría ósea Rx AP- lateral columna lumbosacra/tac columna? Caso #2 Femenina de 47 años, con ciclos menstruales irregulares y síntomas vasomotores ocasionales Menarca a los 11 años. FUR hace 3 semanas. IMC 21 kg/m2 Requiere esta paciente tamizaje con densitometría? 7

8 Indicaciones Basados en el riesgo de la paciente No está indicado tamizar a menos que el resultado modifique el tratamiento Mayores de 65 años sin importar factores de riesgo Postmenopausia con condiciones que favorecen pérdida ósea (GC, hiperpara9roidismo) Mayores a 50 años con factores de riesgo Fractura de fragilidad North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 Factores de riesgo Fractura de fragilidad Peso menor a 57 kg ó IMC <21 kg/m2 Historia familiar de fracturas Tabaquismo Artri9s reumatoide Consumo de más de 2 porciones diarias de alcohol North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO? 8

Nutrición: Ingesta recomendada de calcio Age Calcium intake (years) (mg/day) 1-3 500 4-8 800 9-18 1300 19-50 1000

9 Nutrición: Ingesta recomendada de calcio Age Calcium intake (years) (mg/day) > Na9onal Ins9tutes of Health, 1994 Nuevas recomendaciones Caídas Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 9

$Caídas: vitamina D Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 Déficit de vitamina D: causa de falla terapéu9ca IOF Hombres y mujres mayores de 50 años Con fractura de cadera o vertebral T <- 2.$

10 Caídas: vitamina D Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 Déficit de vitamina D: causa de falla terapéu9ca IOF Hombres y mujres mayores de 50 años Con fractura de cadera o vertebral T <- 2.5 en cuello femoral o columna T entre y y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo 10

11 Algunas consideraciones Tratamiento debe basarse en DEXA Qué hacer en pacientes más jóvenes? Situaciones especiales? Glucocor9coides transplantes Tratamiento Osteoclasto Osteoblasto Inhibición de resorción Aumento de formación 11

Mecanismo de acción de Denosumab RANKL RANK OPG denosumab CFU- M Pre-

Osteoclast Osteoclast Osteoblast Lineage Bone CFU- M = colony forming

12 Mecanismo de acción de Denosumab RANKL RANK OPG denosumab CFU- M Pre- Fusion Osteoclast Growth Factors Hormones Cytokines Mul9nucleated Osteoclast Osteoclast Osteoblast Lineage Bone CFU- M = colony forming unit macrophage PTH Una vez al día Conanua apoptosis de osteoblastos Células revest. óseo cbfa1 (pre- OB) RANKL OPG número/función de osteoblastos osteoclasto formación ósea resorción ósea masa / resistencia ósea Ca ++ sérico 12

13 Ranelato de stroncio Aumenta la replicación de preosteoblastos Reduce la diferenciación de preosteclastos a osteoclastos Reduce ac9vidad de osteoclastos Efec9vidad: reducción fractura vertebral Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 7.0% 15 Ibandronato BONE 4.9% 21 Risedronato VERT- NA 5.0% 20 Zoledronato HORIZON 7.6% 14 Raloxifeno MORE 6.5% 16 Ranelato stroncio SOTI 11.9% 9 Teripara9de Neer et al 9.0% 12 Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 Reducción de fractura cadera Molécula Estudio RRA NNT Alendronato FIT 1.1% 91 Risedronato HIP 1.1% 91 Zoledronato HORIZON 1.1% 91 Ranelato stroncio TROPOS 2.1% 48 Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 13

14 Análisis Requerimientos de FDA para aprobación Todos han mostrado reducción de fracturas vertebrales Criterios de inclusión muy heterogéneos, pero la mayoría han incluido pacientes de alto riesgo Edad Prevención secundaria Mo9vos para esta selección de pacientes Análisis Aplicabilidad de resultados al mundo real NNT según riesgo de paciente Selección adecuada según riesgo/beneficio Efectos en mortalidad? Punto final más duro! Escenario hipoté9co Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Edad Fractura previa No No No DMO cuello femoral IMC FRAX total 6.7% 10% 15% FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4% RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento? 14

5-2.5-2.5 IMC 25 25 25 FRAX total 6.7% 10% 15% FRAX cadera 2.

15 21/08/13 Escenario hipoté9co Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Edad Fractura previa No No No DMO cuello femoral IMC FRAX total 6.7% 10% 15% FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4% NNT RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento? 15

$21/08/13 IOF Hombres y mujres mayores de 50 años Con fractura de cadera o$ $5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor Juicio$

16 21/08/13 IOF Hombres y mujres mayores de 50 años Con fractura de cadera o vertebral T <- 2.5 en cuello femoral o columna T entre y y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo 16

17 IMPACTO EN MORTALIDAD? Metanálisis mortalidad Bolland MJ. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1174 CUÁNTO TIEMPO DE TRATAMIENTO? 17

$FLEX: 10 años Black DM. JAMA. 2006;296:2927 FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas Schwartz AV. J Bone Min Res.$

18 FLEX: 10 años Black DM. JAMA. 2006;296:2927 FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas Schwartz AV. J Bone Min Res. 2010;25:976 Duración de tratamiento Recomendaciones AACE Bajo riesgo: 5 años de tratamiento Suspender tratamiento por 1-2 años Revalorar Alto riesgo: 10 años de tratamiento Suspender tratamiento por 1-2 años WaSs NB. Endocrine Prac9ce. 2010;16(Supl 3):

19 EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS TAMBIÉN DEPENDE DE TIEMPO DE EXPOSICIÓN OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA PROBE 8572 pacientes Prevalencia de 0.10% (IC ) Pacientes mayor edad NNH sería 1100 por 3 años Mayor 9empo de exposición a bifosfonatos Reducción de fracturas 79 casos 28 casos por habitantes año de tratamiento con bifosfonatos Importancia de establecer bien criterios diagnós9cos Lo JC. J Oral Maxillofc Surg. 2010;68:243 19

$205446 mujeres 716 mujeres con fracturas subtrocantéricas (0.$ $7 veces Reducción de 24% de fracturas del cuello femoral o transtrocantérica (9723 casos vs$

20 ONJ y 9empo de tratamiento Presentación clínica Fracturas subtrocantéricas Estudio Ontario: mujeres 716 mujeres con fracturas subtrocantéricas (0.35%) Uso por más de 5 años aumenta RR 2.7 veces Reducción de 24% de fracturas del cuello femoral o transtrocantérica (9723 casos vs 716) Exposición por menos 9empo no aumenta el riesgo Park- Willye LY. JAMA. 2011;305:783 20

$fracturas vertebrales$ Cómo mejorar adherencia?

21 Mientras tanto se reducen 200 casos de fracturas vertebrales Mientras tanto se previenen 57 casos de fracturas vertebrales Cómo mejorar adherencia? 21

22 Cómo resolverlo? Educación al paciente Educación a otros profesionales de salud Odontólogos Dosificaciones intermitentes Mensual VO Trimestral intravenoso Anual intravenoso Metanálisis estudios compara9vos ibandronato mensual vs alendronato semanal Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 Metanálisis: preferencia Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 22

23 Metanálisis: conveniencia Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 Metanálisis: tolerancia Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 Conclusiones Osteoporosis es una enfermedad prevalente Punto final relevante son fracturas Tratamiento más beneficioso en pacientes de mayor riesgo Estra9ficar riesgo de fracturas según cada paciente Estrategias para mejorar adherencia a tratamiento 23

24 Preguntas EndoDrChen.Com 24

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