Prevención farmacológica: donde estamos y hacia donde vamos. José Enrique Alés Martínez Complejo Asistencial de Ávila

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Benito Marín Mendoza
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1 Prevención farmacológica: donde estamos y hacia donde vamos José Enrique Alés Martínez Complejo Asistencial de Ávila

2 Estudios de Quimioprevención J.E. Alés Martínez Unidad de Oncología Médica Hospital Ruber Internacional XXIII CONGRESO NACIONAL SESPM, Zaragoza, 2004

3 Cáncer de mama en España casos nuevos anuales. Aumenta 1,3-1,1% anual fallecimientos. Disminuye un 1,4% anual mujeres vivas con cáncer de mama (prevalencia de cinco años) Ministerio de Sanidad y Consumo Globocan 2002

4 Cáncer de mama en España casos nuevos anuales ( 75%) 71% > 50 años; 48% > 60 años fallecimientos ( 16%) mujeres vivas con cáncer de mama a cinco años ( 54%) SEOM 2017

5 La prevención evitaría Costes psicológicos, sociales y laborales Cirugía, QT y RT Visitas médicas, tratamientos de soporte, hospitalizaciones Problemas a largo plazo en mujeres supervivientes

6 FACTORES DE RIESGO

7 Factores de riesgo para cáncer de mama Sexo femenino Edad Cáncer de mama anterior Lesiones premalignas de alto riesgo (hip atípica) Historia familiar (p.e. BRCA 1,2) RT sobre tórax antes de los 40 años Reproductivos y hormonales Menarquia / Menopausia; THS Nulíparas, primer hijo más de 35 años Obesidad, alcohol, Densidad elevada en mamografía Otros no caracterizados HIPÓTESIS El bloqueo estrogénico puede prevenir la aparición del cáncer de mama en mujeres sanas

8 Prevención cáncer de mama contralateral % Reducción 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 año 2 años 3 años años con tamoxifeno

9 Estudios con: Tamoxifeno Raloxifeno, lasofoxifeno Exemestano Anastrozol

10 Cumulative rate/1,000 NSABP P1 (n=13,175 analyzed) P< Invasive Placebo Tamoxifen Non-invasive P<0.002 Placebo Tamoxifen Year Year Events Rate/1,000 Events Rate/1,000 Placebo Tamoxifen Fisher B et al: J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998 CP

11 Efectos indeseables de tamoxifeno EPISODIOS TROMBOEMBÓLICOS CÁNCER DE ENDOMETRIO Cuzick et al. Lancet 2003; 361:

12 Vogel, et al. JAMA. 2006;295(23):

13 STAR 7 años de seguimiento Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3: by American Association for Cancer Research

14 STAR 7 años de seguimiento Vogel V G et al. Cancer Prev Res 2010;3: by American Association for Cancer Research

15 Los inhibidores de aromatasa Superiores a tamoxifeno en enfermedad avanzada y adyuvancia Mejor perfil general de efectos secundarios graves Superiores a tamoxifeno para tumores contralaterales

16 Exemestano

17 Cáncer de mama contralateral Intergroup Exemestane Study Tamoxifeno vs exemestano después de 2-3 años de tamoxifeno Seguimiento: 30,6 meses p = 0,04 HR: 0,44 NEJM 2004;350: ,8% Tamoxifeno Exemestano n = 2380 n = ,4%

18 ENSAYO MAP3/ExCel NCIC- CTG & GEICAM n = 4560 (432 en España) Criterios de inclusión: Postmenopáusicas Alto riesgo Gail>1,66 60 años ADH, LCIS DCIS (mastec.) A L E A T O R Z A C I Ó N Placebo 5 años febrero 2004 marzo 2010 Exemestano 25 mg VO 1/d x 5 años

Trial Paul E. Goss Massachusetts General Hospital Cancer Center J.N. Ingle, J. Alés-Martínez, A.M. Cheung, R. T.

19 Results of NCIC CTG MAP.3 (ExCel) Exemestane for breast cancer prevention in postmenopausal women A double blind placebo-controlled Phase III Trial Paul E. Goss Massachusetts General Hospital Cancer Center J.N. Ingle, J. Alés-Martínez, A.M. Cheung, R. T. Chlebowski, J. Wactawski-Wende, A. McTiernan, J. Robbins, K. Johnson, L. Martin, E. Winquist, G. Sarto, J. Garber, C. Fabian, P. Pujol, E. Maunsell, P. Farmer, K. Gelmon, D. Tu, H. Richardson, for the NCIC CTG MAP.3 Study Investigators

20 Curva de incidencia acumulada de cáncer de mama infiltrante 5 Cumulative incidence rate (%) Tasa incidencia anual (95% CI) Exemestano 0.19 % ( %) Placebo 0.55 % ( %) Cociente de riesgos 0,35 (IC 95% = 0,18 0,70) Stratified log rank p = 0, Tiempo (años) nº en riesgo (Placebo) nº en riesgo (Exemestano) Placebo Exemestano

21 Efectos secundarios por gravedad y rama de tratamiento Toxicidades graves Exemestano n (%) Placebo n (%) p Cardiovasculares 106 (4.7%) 111 (4.9 %) 0.39 Fracturas clínicas 149 (6.7%) 143 (6.4%) 0.72 Osteoporosis 37 (1.7%) 30 (1.3%) 0.39 Otros tumores 43 (1.9%) 38 (1.7%) 0.58

23 % mujeres con empeoramiento de alguna dimensión del MENQOL al menos una vez durante el tratamiento 0.5 * Vasomotor (p<0.001) Psicosocial (p=0.73) Físicamente (p=0.12) * Sexual (p<0.01) 10% más (EXE) 1% más(exe) 2% más(exe) 5% más(exe) 43% 33% 39% 38% 42% 40% 30% 25% 0 Exe 1Placebo Exe 2Placebo Exe 3Placebo Exe 4Placebo

24 EXCEL EN MUJERES ESPAÑOLAS

26 Anastrozol

27 IBIS II

28 The Lancet, Volume 383, Issue 9922, Pages , 22 March 2014

29 PREVENCIÓN DE OTROS SUBTIPOS DE CÁNCER DE MAMA

30 Schematic model of the human breast epithelial hierarchy and potential relationships with breast tumor subtypes. Jane E. Visvader, and John Stingl Genes Dev. 2014;28: Visvader and Stingl; Published by Cold Spring Harbor Laboratory Press

31 Carcinoma in situ y HER2

32 Trastuzumab

35 CONCLUSIONES

36 Áreas de mejora Debemos avanzar mucho en el conocimiento de la ontogenia de la mama normal y de la carcinogénesis del cáncer de mama y de sus diferentes subtipos Identificación de mujeres en riesgo más allá de los algoritmos actuales Factores genómicos, mutacionales, Diseminación de deteminación de mutaciones conocidas de predisposición hereditaria

37 Áreas de actuación Factores ambientales y hormonales Conciliación laboral, estilo de vida Mejorar conocimiento y percepción de la utilidad de la prevención farmacológica Mayor aplicación de herramientas disponibles Inhibidores de aromatasa Tamoxifeno

38 80 70 NNT 5 años similar a estatinas 5-Year NumberNeededtoTreatvs Placebo Moore A. et al, Bandolier, 5, Ridker P.M. et al, Circulation, 616, Fisher B. et al, JNCI, 97, Martino S. et al, JNCI, 96, 2004

39 Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:

40 Enseñanza desde la cardiología El beneficio de la prevención para muerte cardiovascular Prevención From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:

41 Muchas gracias!

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