Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador.

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1 342 Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador. ARTÍCULO DE REVISIÓN Acretismo placentario: diagnóstico y manejo conservador. Placenta accreta: diagnosis and conservative management. ** Dra. Isabel Pérez Herrezuelo ** Dra. Mercedes Valverde Pareja * Dr. Alberto Puertas Prieto * Dr. José Luis Gallo Vallejo RESUMEN La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas. Se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos. Su morbimortalidad se ha visto disminuida debido a las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta patología. Sin embargo, la variante placenta percreta mantiene una mortalidad de hasta el 7%. El objetivo es la reabsorción de la placenta, pero durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho de la paciente para detectar su reaparición. El control será en principio semanal con duración de seis meses, en los que se efectuara exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. El descenso de los niveles sanguíneos de βhcg en sangre no garantiza la completa reabsorción de la placenta. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que se expulse espontáneamente. PALABRAS CLAVE: Acretismo placentario;cesarea de repetición; Morbimortalidad materna. ABSTRACT The frequency of placenta accreta has increased due to the increase in the cesarean rate. 2 per 1000 deliveries is the common admitted incidence. Maternal morbidity and mortality rate has decreased due to the current and common prenatal sonographic technique diagnosis of this pathology. However, the placenta percreta variant maintains a mortality of up to 7%. The goal is the placenta resorption but during this process could be developed several complications such as bleeding, infection, or coagulopathy, hence close monitoring of the patient is required to detect recurrence. The control will start weekly with duration of six months. Exploration and monitoring is effected by blood count, CRP and ultrasound, uterotonic use, antibiotic and thromboembolic prophylaxis. The decline of blood βhcg levels do not guarantee complete resorption of the placenta. It is important not to perform the extraction, even when some part of the placenta is expelled, because it may to fail the proceeding producing massive bleeding. Treatment success is that resorption of the placenta to become calcified over weeks or months or even occur spontaneously ejected. KEYWORDS: Placental accretism; Repeated cesarean section; Maternal Morbidity and Mortality. INTRODUCCION La placenta ácreta (PA) se define como una implantación placentaria anormal, en la que las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal. La etiología es aún poco conocida. Se ha descrito que puede ocurrir un fallo en la decidualización normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una excesiva invasión del miometrio, dando como resultado ausencia de continuidad de la capa de Nitabuch. Se ha sugerido que incluso pueden tener un papel en su desarrollo fenómenos de hipoxia en determinadas áreas de la cicatriz uterina1. Esta anomalía en la implantación incluye: Placenta ácreta, * Medico Gineco Obstetra ** Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia Hospital Universitario Virgen de las Nieves Universidad de Granada. Granada. España.

2 343 cuando las vellosidades se insertan directamente en el miometrio; Placenta increta: cuando las vellosidades penetran en el interior del miometrio; Placenta percreta: cuando las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. También se puede clasificar según su extensión en focal, parcial o completa, dependiendo del número de cotiledones afectados. Los factores de riesgo asociados a la aparición de acretismo placentario (AC) son los que se relacionan CUADRO 1 Factores de riesgo para acretismo placentario Cirugía uterina previa Placenta previa Edad materna superior a 35 años Multiparidad Defectos endometriales (síndrome de Asherman) Miomas submucosos. Sexo femenino. Tabaco. en el cuadro 1. Entre ellos, destacan la cirugía uterina previa (el más importante) y la placenta previa, sobre todo la que aparece después de una cesárea anterior. El riesgo de AC en casos con placenta previa, oscila entre cifras inferiores al 5% en pacientes sin cirugía uterina, a por encima del 50% en casos con 4 ó más cesáreas. En pacientes sin placenta previa, el riesgo también aumenta con el número de cesáreas, pero en menor proporción llegando a cifras del 2,4% en casos de 3 ó más cirugias. La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento en la tasa de cesáreas, aunque el porcentaje varía según los estudios. En la actualidad se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos2. En cuanto a la morbimortalidad se ha visto disminuida debido a las mejoras en el diagnostico y tratamiento de esta patología. En las últimas series publicadas no hay casos de muerte materna3. Conlleva especial riesgo la placenta CUADRO 2 Morbilidad materna Hemorragia (90%) Transfusión (55%) Rotura uterina Invasión de órganos adyacentes (6%) Infección Retención de restos ovulares Coagulación intravascular diseminada (8,6%) Pérdida de la capacidad reproductiva Complicaciones derivadas de la politransfusión percreta, donde se han publicado cifras de mortalidad de hasta el 7%,3,4,5,. La morbilidad materna queda reflejada en el cuadro 2. CLINICA Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placenta previa. La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o ausencia de desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la pérdida sanguínea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000 ml en el 90% de las pacientes con placenta ácreta5. DIAGNOSTICO El diagnóstico clásico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto. En la fase de alumbramiento no se produce la expulsión espontánea de la placenta y cuando se intenta el desprendimiento manual, aparece la imposibilidad de extracción o bien tiene lugar únicamente en forma parcial, con signos evidentes de desgarro en los cotiledones o en el útero y aparición de hemorragia masiva. Sin embargo, un factor clave para el manejo del acretismo placentario es su diagnostico temprano, identificando factores de riesgo prenatales. Su identificación prenatal permitirá estar alerta ante posibles complicaciones en el parto, disminuyendo la morbimortalidad asociada a esta patología. Como norma, todas la pacientes con placenta previa deben evaluarse para descartar una placentación anómala y con atención especial en aquellas con cesárea anterior. En la actualidad, se dispone de pruebas de imagen para su detección. Tanto la ecografía, usada como prueba de primer nivel, como la resonancia magnética nuclear RMN, permiten establecer un diagnostico de sospecha. ECOGRAFÍA La ecografía es la mejor técnica para evaluar la posición e implantación placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una especificidad del 71-97%, valor predictivo positivo (VPP) del 65-88% y valor predictivo negativo (VPN) del 92-98%. Se pueden obtener imágenes de mayor resolución con la ecografía transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior, ya que permite una visualización más cercana del segmento uterino inferior y de la placenta. En condiciones normales el tejido trofoblástico se visualiza como una masa

3 344 homogénea hiperecogénica. Tras ella, aparece una línea anecoica que indica la separación entre la placenta y el miometrio, éste representa una delgada línea menos hiperecogénica que la placenta. En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad, una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la vascularización normal retroplacentaria y miometrial. Los hallazgos ecográficos en el acretismo placentario son: a) Pérdida del espacio anecoico retroplacentario, que es uno de los hallazgos más frecuentes, aunque cuando se registra de forma aislada es poco sensible y específico, por lo que se recomienda despistaje con otros marcadores ecográficos, como anomalías en la interfase miometrio-vejiga con interrupción de la pared posterior de la vejiga, lo cual es un signo específico de acretismo, aunque poco sensible; b) Adelgazamiento del miometrio retroplacentario, lo cual Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal. Un segmento miometrial de menos de 1 mm sugiere placentación anómala; c) Lagunas placentarias o lagos venosos; d) Espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes a la pared uterina, que corresponden a un drenaje venoso anómalo en respuesta a una vascularización arterial anormal6. Dan una imagen clásicamente llamada en queso suizo. Su etiología es desconocida y su presencia, características y número no está relacionada directamente con la gravedad del acretismo7. Cuando se identifican en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del 92%; e) Masa exofítica hacia vejiga en casos de placenta pércreta. Aunque el diagnóstico por ecografía se realiza en el segundo y tercer trimestres, el momento de la implantación anormal del trofoblasto se produce al final del primer trimestre, por lo que parecería lógico estudiar esta patología entre las semanas 11-14, sobre todo en pacientes de riesgo por antecedente de cesárea anterior y con una implantación del saco gestacional en el segmento uterino inferior. El cribado se llevaría a cabo con una ecografía transvaginal en estas semanas mediante un corte medio sagital, debiéndose reconocer y localizar tanto la cicatriz como el trofoblasto. Se considera signo de sospecha, no de diagnóstico, la localización del saco en el segmento uterino inferior 8. Ecografía Doppler Su sensibilidad y especificidad varían ampliamente según los estudios. Los hallazgos que se pueden encontrar en el Doppler color son: a) Patrón de flujo lacunar difuso o focal; b) Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/s) con baja resistencia; c) Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anómalos de la placenta a la vejiga; d) Vasos sanguíneos dilatados en la región subplacentaria. Shih et al. en 2002, describen el uso del Doppler en el primer trimestre. Encuentran una dilatación anormal de vasos subplacentarios bajo el segmento uterino, así como la existencia de lagos placentarios de bajo flujo que se extienden hacia el miometrio9. Otras técnicas de imagen son la ecografía 3D y el Doppler color 3D y pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias. Chen et al. publican un caso de acretismo placentario detectado en el primer trimestre y señalan la presencia de lagos venosos con flujo y pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria. Recomiendan revisión temprana en aquellas pacientes con riesgo de acretismo10. Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del radiólogo para evaluar una placentación anormal. Se indica en aquellos casos en los que la ecografía es dudosa, aunque la mayoría de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografía7. Tiene una sensibilidad del 77-88%, una especificidad del % y es especialmente útil en los casos en los que la placenta está localizada en la cara posterior o que la ecografía no es concluyente o cuando existen dudas sobre la afectación de órganos adyacentes. Las diferencias en la especificidad pueden ser explicadas por el uso de Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es controvertido, ya que es una molécula que atraviesa la placenta, entra en la circulación fetal y se excreta a través de los riñones. Se desconocen sus efectos sobre el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG) recomiendan evitar su uso durante la gestación y dejarlo únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial 2. Los criterios que indican acretismo placentario en la resonancia magnética son: Bandas intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo volumen se corresponde con la invasión placentaria; Señal de intensidad heterogénea en la placenta; Placenta previa; Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta; Interrupción focal de la pared miometrial; Adelgazamiento miometrial, con una anchura inferior

4 345 a 1 mm en el lugar de implantación de la placenta; Vejiga en tienda de campaña; Invasión de tejido placentario fuera del útero. La bandas intraplacentarias o las lagunas venosas en la ecografía, corresponden a zonas de infarto y hemorragia placentaria y se observan con frecuencia en la cara materna de la placenta. Wharshak et al11 compararon la RMN contrastada con Gadolinio, la ecografía y el Doppler color y encontraron una sensibilidad del 88% vs 77% y una especificidad del 100% vs 96%, respectivamente. Aunque la resonancia es superior en sensibilidad y especificidad, el mismo autor señala que la superioridad no es estadísticamente significativa11 y concluye que la ecografía es muy útil en el diagnóstico de placenta ácreta en mujeres de riesgo, mientras que la RMN puede usarse en aquellos casos sospechosos pero con ecografía no concluyente. FUTURO Para mejorar la eficacia del diagnóstico prenatal están en estudio una serie de marcadores bioquímicos y biológicos. Aunque niveles elevados en suero materno de creatinkinasa (resultado del daño muscular producido en el miometrio), alfetoproteina o gonadotropina coriónica humana, parecen estar relacionados con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios prospectivos que apoyen su uso. Otros marcadores se han relacionado son la presencia en suero materno de DNA fetal libre y RNAm de células placentarias, aunque por el momento ninguno de estos tiene utilidad clínica. MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO Prenatal En la actualidad, el acretismo sigue siendo una entidad clinica causante de hemorragia postparto masiva y de práctica de histerectomía urgente. Es importante que durante el embarazo se identifiquen los factores de riesgo que permitan anticiparnos en el diagnostico, de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una estrategia de actuación diseñada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de cesárea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo. Es necesaria la información y consentimiento de la paciente, ya que debe conocer su situación, la posibilidad de histerectomía y como consecuencia, la pérdida de su capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen. Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer nivel donde exista un equipo multidisciplinario con experiencia para el manejo y tratamiento de esta patología, debiendo contarse con: a) Un equipo de obstetras expertos en estas situaciones; b) Un anestesista experto presente; c) Disponibilidad de otros especialistas si fuese necesario; d) Un banco de sangre preparado para transfusión de sangre y derivados; e) Una Unidad de cuidados intensivos. Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea, aunque es difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto. El momento más adecuado para finalizar la gestación aún está en controversia. Jaraquemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 semanas 12. Por su parte, el Royal College Obstetricians and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en la semanas en aquellos casos con alta sospecha de acretismo13. En estas semanas se incrementa la maduración pulmonar fetal y se reduce el riesgo de hemorragia materna, pero la decisión final debe tomarse de forma individualizada2. Intraparto El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectomía tras cesárea. La incidencia de histerectomía periparto secundaria a acretismo placentario es de /1000 partos5. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia masiva no se contempla el tratamiento conservador y está indicada la práctica de una histerectomía, ya que puede producirse un importante compromiso hemodinámico en la paciente. En la gestante que no tienen más deseos gestacionales también está indicada la realización de una histerectomía tras cesárea. Sin embargo, en los casos en los que la paciente si desea más descendencia o bien en casos de placenta pércreta en los que se advierte la posibilidad de invasión de órganos vecinos podría estar indicado un tratamiento conservador. En el momento del parto es muy importante conocer la posición de la placenta para así determinar la mejor vía de entrada abdominal y uterina, de forma que se evite acceder a través de la placenta. Se procurará extraer el feto sin lesionarla para minimizar así el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una laparotomía media, que permite un mejor campo quirúrgico. Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extracción placentaria forzada. Si la sospecha de acretismo es baja se esperará a un alumbramiento espontáneo o con maniobras para facilitarlo, no se intentará un despegamiento forzado ya que puede ocasionar hemorragia masiva y el

5 346 consecuente aumento de morbilidad. Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejará la placenta in situ y se procederá a la histerectomía. Es conveniente no realizar una histerectomía subtotal porque aumenta el riesgo de sangrado por invasión del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitará también la ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el control de la hemorragia3 y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario. Tratamiento Conservador Esta indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series, la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal ventaja evitar una histerectomía que suele ser dificultosa, especialmente en los casos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o de otros órganos vecinos. El tratamiento conservador evita también las complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. La paciente debe ser advertida e informada de que el resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no está exento de riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la reabsorción placentaria que hagan necesaria la práctica de una histerectomía. Puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta pércreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna (lesiones ureterales, cistostomías y fístulas urinarias), comparada con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección abdominal y la posibilidad de sangrado. El tratamiento conservador varía según la extensión del acretismo: Acretismo focal, esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto y se detecta intraparto por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede ser farmacológico con ocitocina, prostaglandinas o ergotónicos para controlar la hemorragia y favorecer la contracción uterina. Pueden usarse tratamientos complementarios como las técnicas de radiología intervencionista mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas, siempre que exista disponibilidad en el centro. Otras formas de tratamiento disponibles, son los mecánicos con el balón de Bakri, suturas para favorecer la compresión uterina como las que se utilizan en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirúrgico. Se trata de extraer la placenta adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto miometrial. Hoy en día, se disponen de agentes tópicos hemostáticos que pueden ayudar a prevenir o coactar el sangrado del lecho quirúrgico; Acretismo total: depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el manejo conservador puede realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto debe programarse la finalización con el equipo médico y las medidas apropiadas y debe informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el conservador. Es importante localizar la posición placentaria para evitar su lesión en la entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta menos complicación. El procedimiento consiste en cortar el cordón umbilical a nivel de la inserción placentaria, dejar la placenta in situ y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la reabsorción de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales como hemorragia, infección o coagulopatía, de ahí que se requiera un seguimiento estrecho de la paciente para detectar su aparición, que será en principio semanal con exploración y monitorización mediante hemograma, PCR y ecografía, con uso de uterotónicos, profilaxis antibiótica y tromboembólica. Se recomienda seguimiento durante 6 meses. El control semanal del descenso de los niveles sanguíneos de βhcg en sangre no garantiza la completa reabsorción de la placenta13.. Es importante durante el seguimiento no intentar la extracción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la técnica al desencadenar hemorragia. El éxito del tratamiento consiste en que se produzca reabsorción de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o incluso que se expulse espontáneamente. Otras técnicas conservadoras Oclusión profiláctica de arterias hipogástricas: la radiología intervencionista juega un importante papel en el manejo del acretismo, colaborando a reducir el flujo sanguíneo uterino y prevenir la hemorragia. La cateterización con balón de las arterias iliacas o en

6 347 las arterias uterinas, realizada preoperatoriamente, permite colapsarlas en el momento del parto para disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la embolización tras la cesárea. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolémico con trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo15. Los resultados publicados son contradictorios y no concluyentes y tienen como principal limitación el pequeño tamaño muestral. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Esto es debido a que la pérdida sanguínea no disminuye por la presencia de otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación uterina. Además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial, sin embargo presenta como ventaja frente a la ligadura vascular, un menor tiempo de intervención. Por otro lado, esta técnica efectuada de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos. Embolización de arterias uterinas: descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento conservador, para evitar la pérdida sanguínea. De igual manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección y a largo plazo, la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología intervencionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su función menstrual y la fertilidad16. Tratamiento con Metotrexate: es un antagonista del metabolismo del acido fólico. Su uso tiene como efecto la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando una necrosis placentaria. Puede usarse como tratamiento único o en casos del esquema conservador, usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias dosis, administrado a pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido, como tampoco queda definida la vía de administración (in situ, intramuscular o intraumbilical). No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía intraumbilical17. Los resultados de este tratamiento varían ampliamente aunque estudios recientes no recomiendan su uso por falta de acción sobre las células placentarias2,18. Respecto a la fertilidad futura tras metotrexate, se han publicado casos de embarazos posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad de este fármaco, por lo que no es recomendado. BIBLIOGRAFÍA 1. Hull, A. Resnik, R. Placenta Accreta and Postpartum Hemorrahage. Clin Obstet and Gynecol. (2010) 53: ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee opinionnº 529: Placenta accrete. Obstet and Gynecol. (2012) 120: Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta acreta Kayem, G. Davy, C. Goffinet, M. Thomas, C. Clément, D. Cabrol, D. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol. (2004) 104: Warshak, C. Ramos, G. Eskander, R. Benirschke,K. Saenz, C. Kelly, T et al. Effect of Predelivery Diagnosis in 99 Consecutive Cases of Placenta Accreta. Obstet Gynecol. (2010)115: Derman, A. Nikac, V. Haberman. Haberman, S. Zelenko, N. Opsha, O. Flyer, M. MRI of Placenta Accreta: A New Imaging Perspective. Am J Roentgenol. (2011)197: Jaraquemada, J.M. Diagnosis and management of placenta accrete. Best Prac and Res Obstet and Gynaecol. (2008) 22: Noguera M., Karchmer S, Rabadán C., Sánchez P.: Acretismo Placentario, un problema en aumento. El diagnóstico oportuno como éxito del tratamiento. Ginec Obstet Mex. (2013) 81: Shih, J. Cheng, W. Shyu, M. Lee. C. Hsieh, F. Power Doppler evidence of placenta accrete appearing in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol (2002) 19: Chen, Y. Wang, P. Liu, W.Lai, C. Shu, L. Hung, J. Placenta accreta diagnosed at 9 weeks gestation. Ultrasound Obstet Gynecol (2002) 19: Warshak, C. Eskander, R. Hull, A et al. Accuracy of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Placenta Accreta. Obstet and Gynecol. (2006) 108: Jaraquemada, JM. Cesarean section in cases of placenta praevia and accrete. Best Pract & Res Clinical Obstet Gynaecol.(2012) RCOG:Clinical Green Top Guidelines nº 27. Placenta praevia, placenta praevia accrete and vasa

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