Capítulo 29 Fracturas del húmero proximal Clifford B. Jones, MD, FACS

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1 Capítulo 29 Fracturas del húmero proximal Clifford B. Jones, MD, FACS I. Epidemiología A. Frecuencia: Suponen del 4% al 5% de las fracturas en los adultos (son, por tanto, frecuentes). B. Edad y sexo: Distribución bimodal 1. Traumatismos a energías altas: varones jóvenes. 2. Traumatismos a energías bajas: mujeres mayores. 3. No obstante, estos patrones pueden ser similares según la extensión de la osteoporosis. II. Anatomía A. Ósea 1. La zona proximal del húmero tiene cuatro partes: La cabeza, la tuberosidad mayor, la tuberosidad menor y la diáfisis. 2. La cabeza está separada de la diáfisis por el cuello quirúrgico (distal a las tuberosidades) y por el cuello anatómico (proximal a las tuberosidades). 3. Las fracturas que afectan al cuello quirúrgico, en comparación con las del cuello anatómico, influyen sobre las opciones quirúrgicas, en concreto sobre las técnicas de fijación y el aporte vascular (véase el epígrafe II.B). 4. En la tuberosidad mayor se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. En la tuberosidad menor lo hace el subescapular. Que haya o no arrancamiento de las tuberosidades en las fracturas influye sobre la tracción de los músculos, las deformidades y los métodos de reducción de las fracturas. B. Vascular (Figura 1) 1. La arteria axilar discurre medialmente al húmero y abastece a su tercio proximal mediante las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. El Dr.Jones o alguno de sus familiares inmediatos son miembros del consejo, propietarios, funcionarios o miembros del comité directivo de la Mid-american Orthopaedic Association, la Orthopaedic Trauma Association y la Michigan Orthopaedic Society. 2. La arteria circunfleja humeral anterior se ramifica en la arteria arcuata de Liang, que pasa por la corredera bicipital para acabar irrigando la tuberosidad mayor y la cabeza del húmero. 3. La arteria circunfleja humeral posterior aborda la cabeza del húmero por detrás a través de la cápsula articular, terminando en la tuberosidad mayor y la parte posterior de la cabeza del húmero. 4. Los patrones de fractura que provocan arrancamiento de las tuberosidades y del cuello alteran el aporte sanguíneo a la cabeza del húmero y comprometen la viabilidad del hueso o de la articulación. 5. La viabilidad vascular de la cabeza del húmero es mejor si hay 8 mm o más del calcar medial intacto. C. Neurológica 1. El nervio axilar pasa de delante atrás muy cerca de la cabeza del húmero, el cuello inferior de la Figura 1 Anterior Posterior Ilustración que muestra la anatomía vascular del húmero proximal. 1: Arteria axilar. 2: Arteria circunfleja humeral posterior. 3: Arteria circunfleja humeral anterior. 4: Rama lateral ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior. 5: Tuberosidad mayor. 6: Tuberosidad menor. 7: Tendón del infraespinoso. 8: Inserción del tendón del redondo menor American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 301

2 Sección Figura 2 cavidad glenoidea y el reborde capsular anteroinferior; de ahí que sea el sitio del nervio periférico que más lesiones sufre. 2. Las fracturas-luxaciones son las que con más frecuencia se acompañan de lesiones del nervio axilar, que se dan hasta en el 20% al 50% de las fracturas-luxaciones (según los estudios electromiográficos). El riesgo aumenta si hay luxación glenohumeral y con la edad. III. Evaluación Ejemplos de radiografías que componen la serie traumática básica del hombro. A, Proyección anteroposterior real. No hay superposición de la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea. Pueden verse en esta proyección los desplazamientos, impactaciones y angulaciones. B, Proyección axilar. Pueden verse la angulación y la luxación. Si se coloca el brazo sin apoyo se exagera la angulación. A. Anamnesis 1. Deben recogerse datos sobre la situación funcional y las enfermedades asociadas previas al accidente, así como el grado de conformidad del paciente con los tratamientos. 2. Hay que aclarar exactamente cuál fue el mecanismo de la lesión. a. A baja energía: en este caso hay que analizar la calidad del propio hueso. b. A alta energía: en estos casos se valoran las lesiones asociadas, la función de los nervios y la integridad vascular. c. También hay que comprobar la integridad glenohumeral (luxación, labrum, manguito de los rotadores). B. Exploración 1. Además del hombro, debe explorarse la posibilidad de lesiones asociadas en el cuello y en el tórax (pulmones). 2. La exploración neurológica debe hacerse lo más a fondo que se pueda (el dolor limita la función motora). C. Estudios de imagen (Figura 2) 1. En todas las fracturas es necesario practicar las radiografías de la serie completa traumática del hombro, que incluye las proyecciones anteroposterior real (Grashey), axilar (para confirmar la reducción de la cabeza del húmero) y escapular lateral en Y. 2. La tomografía computarizada (TC) con reconstrucción tridimensional aporta imágenes de utilidad en las fracturas con separación de la cabeza humeral (impactación marginal, porcentaje de desplazamiento), en las fracturas-luxaciones, en las lesiones asociadas de la cavidad glenoidea (para decidir al abordaje más conveniente) y en las grandes fragmentaciones, difíciles de evaluar en las radiografías planares. 3. La resonancia magnética (RM) apenas tiene indicaciones; puede ser útil si hay luxación asociada (labrum, cápsula anterior, lesión del labrum superior en sentido anteroposterior, integridad del manguito de los rotadores). 302 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 29: Fracturas del húmero proximal I Desplazamiento mínimo En dos fragmentos Fracturas con desplazamiento En tres fragmentos En cuatro fragmentos II Cuello anatómico III Cuello quirúrgico A B C IV Tuberosidad mayor V Tuberosidad menor VI Fracturaluxación Anterior Posterior Superficie articular Figura 3 Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proximal. IV. Clasificación A. Se basa en el tipo de fractura, que, a su vez, influye sobre la viabilidad vascular, la consolidación y el pronóstico. B. Clasificación de Codman: Según las líneas de fractura en las distintas estructuras de la fisis; por tanto, cuatro segmentos (cabeza, tuberosidad mayor, tuberosidad menor, diáfisis). C. Clasificación de Neer: Desplazamiento de 1 cm o más y 45 (Figura 3); tiene poca concordancia interobservadores. D. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association/ AO Foundation: Incluye todas las posibilidades de fractura según su localización, estabilidad, fragmentación y luxación Figura 4) V. Tratamiento A. No quirúrgico 1. El tratamiento conservador no es un simple dejar estar porque es benigna. Se requieren exploraciones y estudios de imagen frecuentes. La alineación de la fractura con frecuencia se ve facilitada si el paciente se sienta erguido, lo que hace que el peso del brazo compense las tensiones musculares alrededor del hombro. Cuando el dolor se haya aliviado, se esté formando el callo y el brazo se mueva como una unidad funcional, es el momento de iniciar ejercicios autónomos o dirigidos por el fisioterapeuta. Comenzarlos demasiado pronto o demasiado tarde puede ser perjudicial. El tratamiento no quirúrgico tiene éxito la mayoría de las veces American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 303

4 Sección Figura 4 Ilustraciones que muestran la clasificación de la Orthopaedic Trauma Association/AO Foundation de las fracturas del húmero proximal. (Copyright Müller AO Classification of Fractures-Long Bones, AO Trauma North America, Paoli, Pennsylvania, Estados Unidos.) 2. Indicaciones: desplazamiento mínimo, enfermedades asociadas, osteoporosis. 3. Incluye llevar un cabestrillo y reposo hasta que el dolor disminuya; luego se inicia un programa de fisioterapia para el manguito de los rotadores, ejercicios en el rango de movimiento articular y actividades cotidianas hasta que el paciente sea capaz de practicarlo diariamente en su domicilio. B. Quirúrgico 1. Indicaciones: pacientes cooperadores, fracturas con desplazamiento, luxaciones, calidad del hueso adecuada. 2. Reducción cerrada e inserción de agujas percutáneas (Figura 5). a. Las indicaciones se limitan a fracturas no complicadas y se basan en la aceptación del paciente y la experiencia del cirujano. b. Contraindicaciones: no debe aplicarse este procedimiento en luxaciones (se necesita ejercitar pronto el rango de movimiento), en fragmentaciones metafisarias o extensión a la diáfisis (dificultad para conseguir un punto de anclaje estable), osteoporosis grave (contraindica- ción relativa) o fractura con separación de la cabeza del húmero (imposibilidad de recuperar precozmente el rango de movimiento y de conseguir una fijación estable). c. Las agujas se insertan inicialmente con taladro y luego se hacen avanzar manualmente para evitar que alcancen la cabeza del húmero; lo habitual es insertar de dos a cuatro agujas lateralmente en sentido proximal y dos más grandes de tuberosidad (fijación 90-90) de forma divergente, que se recortan bajo la piel para evitar infecciones. d. Las agujas se retiran a las seis semanas en la propia consulta o en quirófano; a renglón seguido se comienza con los ejercicios en todo el rango de movimiento sin limitación y de fortalecimiento muscular. 3. Reducción abierta con fijación interna (RAFI) (Figura 6). a. Indicaciones: todos los tipos de fracturas, incluyendo la separación de la cabeza, la extensión diafisaria y la fragmentación. b. Contraindicaciones: fracturas irreconstruibles. c. Implantes. Fijación limitada: combinación de agujas, tornillos canulados, suturas y cerclajes con alambre; se reserva para fracturas aisladas de las tuberosidades y para fracturas con impactación (no fragmentadas). Implantes de placas y tornillos estándar: sólo se usan con huesos de gran calidad. Placas bloqueadas o de estabilidad angular: se usan en huesos de resistencia dudosa, en fracturas conminutas y para fijación de segmentos cortos. Dados los pobres resultados con otros métodos de fijación, esta técnica es hoy día la más utilizada para fijar las fracturas del húmero proximal. A pesar de todo, los fallos son demasiado frecuentes y se deben a numerosos factores. d. Vías de abordaje. Deltopectoral: fiable y la que más se usa; a través de esta vía pueden hacerse la fijación y la sustitución de la articulación. Anterolateral acromial ampliada transdeltoidea: mayor riesgo de lesionar el nervio axilar (6 cm distal a la cara externa del acromion); mejor acceso para reducir la tuberosidad si está desplazada hacia atrás; no se conoce el riesgo de que se necesite reoperación si el resultado no es satisfactorio (extirpación de placas o conversión a artroplastia). e. Técnicas de reducción. 304 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 29: Fracturas del húmero proximal Figura 5 Radiografías que muestran la reducción cerrada del húmero proximal con implantación de agujas por vía percutánea. En las proyecciones anteroposterior (A) y axilar (B) tras la reducción se aprecian el restablecimiento de las relaciones anatómicas, tres agujas de Schanz de 2,5 mm con rosca distal insertadas manualmente desde la zona externa de forma divergente, profundamente pero no tanto como alcanzar el hueso subcondral, y dos agujas insertadas a presión en la tuberosidad mayor hasta la zona interna proximal de la diáfisis. Figura 6 Radiografías que muestran la reducción del húmero proximal mediante placas bloqueada o de estabilidad angular. A, En la proyección anteroposterior se aprecia la reducción medial de la cabeza sobre la diáfisis, los tornillos inferiores de sujección en el calcar y la posición correcta de la placa evitando la prominencia subacromial. B, La proyección axilar demuestra que la cabeza humeral está centrada sobre la diáfisis con los tornillos divergentes en su interior, sin tornillos intraarticulares. Debe mantenerse la integridad de los tejidos blandos, especialmente en sentido medial en todo el calcar medial. Las inserciones del manguito de los rotadores se utilizan para movilizar la tuberosidad y estabilizarla mediante suturas. Cuando hay fragmentación y poca estabilidad de la metáfisis, puede valorarse la posibilidad de usar un injerto estructural de peroné insertado medialmente (sustitución mecánica del endostio). f. Aplicación de las placas American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 305

6 Sección Figura 7 Radiografía en proyección de Grashey del hombro que muestra una fractura compleja con desplazamiento de la cabeza del húmero proximal (A) en una mujer mayor con osteoporosis tras una caída a baja energía, que se trató mediante artroplastia humeral proximal (B). Externamente a la corredera bicipital para facilitar la inserción de los tornillos y evitar que penetren en la cabeza el húmero. Distales a la inserción del manguito de los rotadores para evitar pinzamiento subacromial y facilitar la inserción de los tornillos de soporte distales en la zona límite diafisaria. Generalmente se eleva la inserción del deltoides. Debe evitarse la disección o la colocación de la placa distal o posteriormente al deltoides (nervio radial). 4. Enclavado intramedular. a. Indicaciones: cualquier tipo de fractura, especialmente las que incluyen el límite diafisario, segmentarias y conminutas. b. Contraindicaciones: fracturas con separación de la cabeza humeral, osteoporosis (contraindicación relativa). c. Abordaje por el manguito de los rotadores. d. Inserción intraarticular (a través de la superficie articular y medial a la tuberosidad mayor). e. Pueden apalancarse los fragmentos mediante agujas para reducir los proximales en relación con la diáfisis. 5. Artroplastias (Figura 7). a. Indicaciones: fracturas inestables en cuatro fragmentos, fracturas-luxaciones, ancianos, osteoporosis, tipos de fractura que no pueden reconstruirse. b. La sustitución de la cabeza humeral agudamente consigue mejores resultados funcionales Figura 8 Radiografía en proyección anteroposterior que muestra cómo la tensión por el manguito de los rotadores intacto provoca alineación en varo y consolidación viciosa. que la sustitución diferida o que las técnicas de fijación interna secundarias. c. Hemiartroplastia. Indicaciones: fragilidad fisiológica, osteoporosis grave. Se pretende que alivie el dolor; el resultado funcional es variable. d. Artroplastia total del hombro: indicaciones de hemiartroplastia (raras) en paciente joven, artrosis glenohumeral previa, cirujano experimentado. e. Artroplastia de hombro con prótesis invertida: indicaciones de hemiartroplastia (discutida pero cada vez más popular) cuando no puede reconstruirse la tuberosidad, hay previamente disfunción o desgarro del manguito rotador y el cirujano conoce bien la técnica. VI. Complicaciones A. Consolidación viciosa (Figura 8) 1. Asociación variable con el resultado funcional. 306 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

7 Capítulo 29: Fracturas del húmero proximal Figura 10 Radiografías que muestran una osteonecrosis/necrosis avascular postraumática del húmero proximal. Las radiografías anteroposterior (A) y axilar (B) se obtuvieron 18 meses después de reducción cerrada e implantación de agujas por vía percutánea en una fractura en cuatro fragmentos con impactación; se aprecia el colapso subsegmentario sintomático de la cabeza del húmero con condrolisis. Figura 9 Radiografía en proyección anteroposterior que muestra una falta de consolidación atrófica en una fractura proximal del húmero, que provoca dolor y limitación funcional. 2. Frecuente la desviación posterior/cefálica de la tuberosidad mayor, además de compleja de solucionar. 3. La más común en varo y antecurvatum. a. Más frecuente con los tratamientos no quirúrgicos. b. Menor incidencia si se usan estudios de imagen intraoperatoriamente. c. Puede acabar en fallo de los implantes. 4. Opciones: no quirúrgica, osteotomía, artroplastia. B. No consolidación (Figura 9) 1. Suele darse en fracturas del cuello. 2. Generalmente atrófica e inestable. 3. Difícil de reconstruir debido a pobre vascularización, osteoporosis (previa y por desuso), cicatrices y contractura del manguito de los rotadores. 4. Opciones: RAFI con injerto y compresión, artroplastia (difícil si hay acortamiento y los extremos están osteoporóticos) y artroplastia con prótesis invertida (procedimiento complejo, reservado a cirujanos experimentados y posiblemente mejor si hay disfunción de los rotadores y no consolidación o reabsorción de las tuberosidades). C. Osteonecrosis postraumática (Figura 10) 1. Incidencia mayor en las fracturas con cuatro fragmentos, calcar corto (< 8 mm) y luxaciones. 2. Las tasas actuales son menores que las publicadas históricamente. 3. Pueden ser limitadas o extensas. D. Infección 1. Su incidencia aumenta en las fracturas abiertas. 2. Problema difícil de erradicar. 3. Generalmente acaba produciendo condrolisis y reabsorción de la cabeza humeral. E. Implantes salientes o desplazados (Figura 11) 1. La inserción proximal de las placas puede causar pinzamiento subacromial. 2. La penetración intraarticular de los tornillos es más frecuente con los tornillos de bloqueo y se reduce si se usan cementos de fosfato cálcico para rellenar los huecos del hueso. 3. El aflojamiento de los tornillos puede darse en fracturas conminutas y en la osteoporosis. 4. El hundimiento de la cabeza humeral avascular con tornillos de bloqueo puede erosionar la cavidad glenoidea. 5. Puede haber desplazamiento de las agujas si se implantan en hueso de pobre calidad. F. Discinesia del hombro 1. Limitación para las actividades cotidianas variable. 2. Puede aparecer con o sin consolidación viciosa. 3. Problema difícil de solucionar. 4. Muchos pacientes mayores o con escasa actividad toleran esta limitación o se acomodan a ella American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 307

8 Sección VII. Rehabilitación A. Tras tratamiento conservador 1. Cabestrillo y reposo hasta que desaparezca el dolor; los movimientos pasivos deben comenzar a las dos semanas. 2. Retorno gradual a las actividades cotidianas y programa de recuperación del manguito de los rotadores. 3. Precaución en las fracturas de la tuberosidad mayor; para evitar desplazamientos tardíos, los movimientos activos no deben iniciarse hasta pasadas seis semanas de la consolidación de la fractura. B. Tras tratamiento quirúrgico 1. La fijación debe ser lo suficientemente estable como para permitir reanudar inmediatamente movimientos pasivos en todo el rango de movilidad de la articulación (flexión anterógrada, abducción), limitando únicamente la rotación externa hasta la posición neutral. 2. Comprobada la consolidación de la fractura (usualmente a las seis semanas), se inician movimientos ilimitados en todo el rango de movilidad, rehabilitación del manguito de los rotadores y fortalecimiento, con énfasis en las actividades cotidianas. 3. Transición al programa de ejercicios a domicilio a las semanas. VIII. Resultados Figura 11 Radiografía en proyección anteroposterior de un caso de fijación fallida con tornillos intraarticulares de una fractura proximal del húmero con extensión diafisaria. A. Variable, basado en la situación funcional previa, la integridad del manguito de los rotadores, la extensión de los daños, la calidad de la reducción, las expectativas del paciente y las actividades cotidianas. B. Son de esperar mejorías paulatinas hasta el primer año. C. Los mejores resultados se obtienen en pacientes cumplidores y con rehabilitación prolongada. Puntos clave a recordar 1. La vascularización arterial principal o dominante a la cabeza del húmero procede de la arteria circunfleja humeral anterior. 2. Las fracturas con separación de la cabeza del húmero tienen alto riesgo de osteonecrosis. 3. Las fracturas con desplazamiento mínimo se tratan mejor con métodos conservadores. 4. Es fácil que se lesione el nervio axilar en el momento del accidente. 5. La radiografía en proyección axilar es fundamental para asegurar la reducción glenohumeral. 6. Las fracturas del húmero proximal se clasifican según el número de fragmentos y su localización. 7. Las placas bloqueadas son los implantes de elección para la mayoría de las fracturas del húmero proximal. 8. La vía de abordaje deltopectoral es la más utilizada para intervenir sobre las fracturas del húmero proximal. 9. La artroplastia se reserva para fracturas con mala calidad del hueso que no pueden reconstruirse. 10. La penetración de los tornillos es la complicación más frecuente tras la RAFI con placas y tornillos de bloqueo. 308 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

9 Capítulo 29: Fracturas del húmero proximal Agradecimientos El autor desea hacer constar su gratitud al Dr. Andrew Green por su contribución a la AAOS Comprehensive Orthopaedic Review y al presente capítulo. Bibliografía Agel J, Jones CB, Sanzone AG, Camuso M, Henley MB: Treatment of proximal humeral fractures with Polarus nail fixation. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(2): Athwal GS, Sperling JW, Rispoli DM, Cofield RH: Acute deep infection after surgical fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(4): Harrison AK, Gruson KI, Zmistowski B, et al: Intermediate outcomes following percutaneous fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 2012;94(13): Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, Leunig M: Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2004;13(4): Bengard MJ, Gardner MJ: Screw depth sounding in proximal humerus fractures to avoid iatrogenic intra-articular penetration. J Orthop Trauma 2011;25(10): Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM: The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72(4): Duparc F, Muller JM, Fréger P: Arterial blood supply of the proximal humeral epiphysis. Surg Radiol Anat 2001;23(3): Egol KA, Ong CC, Walsh M, Jazrawi LM, Tejwani NC, Zuckerman JD: Early complications in proximal humerus fractures (OTA Types 11) treated with locked plates. J Orthop Trauma 2008;22(3): Egol KA, Sugi MT, Ong CC, Montero N, Davidovitch R, Zuckerman JD: Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction-internal fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2012;21(6): Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, Lorich DG: The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus. J Orthop Trauma 2008;22(2): Gardner MJ, Voos JE, Wanich T, Helfet DL, Lorich DG: Vascular implications of minimally invasive plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2006;20(9): Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly BT, Helfet DL, Lorich DG: The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2007;21(3): Georgousis M, Kontogeorgakos V, Kourkouvelas S, Badras S, Georgaklis V, Badras L: Internal fixation of proximal humerus fractures with the polarus intramedullary nail. Acta Orthop Belg 2010;76(4): Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS: The arterial vascularization of the humeral head: An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1990;72(10): Jones CB, Sietsema DL, Williams DK: Locked plating of proximal humeral fractures: Is function affected by age, time, and fracture patterns? Clin Orthop Relat Res 2011;469(12): Keener JD, Parsons BO, Flatow EL, Rogers K, Williams GR, Galatz LM: Outcomes after percutaneous reduction and fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(3): Levy JC, Badman B: Reverse shoulder prosthesis for acute four-part fracture: Tuberosity fixation using a horseshoe graft. J Orthop Trauma 2011;25(5): Marsh JL, Slongo TF, Agel J, et al: Fracture and dislocation classification compendium : Orthopaedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma 2007;21(10, suppl):s1-s133. Martinez AA, Bejarano C, Carbonel I, Iglesias D, Gil-Albarova J, Herrera A: The treatment of proximal humerus nonunions in older patients with reverse shoulder arthroplasty. Injury 2012;43(suppl 2):S3-S6. Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52(6): Prasarn ML, Achor T, Paul O, Lorich DG, Helfet DL: Management of nonunions of the proximal humeral diaphysis. Injury 2010;41(12): Solberg BD, Moon CN, Franco DP, Paiement GD: Surgical treatment of three and four-part proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 2009;91(7): Südkamp NP, Audigé L, Lambert S, Hertel R, Konrad G: Path analysis of factors for functional outcome at one year in 463 proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2011;20(8): Tejwani NC, Liporace F, Walsh M, France MA, Zuckerman JD, Egol KA: Functional outcome following one-part proxi American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 309

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