ATENCIÓN AL PARTO INMINENTE

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1 ATENCIÓN AL PARTO INMINENTE CS Illes Columbretes

2 ÍNDICE 1. Introducción. Página Material necesario. Página Secuencia básica de actuación. Página Cuidados al recién nacido. Página Atención al alumbramiento. Página Cuidados al puerperio inmediato. Página Registro de enfermería. Página Algoritmo de actuación en reanimación neonatal. Página Bibliografía. Página 10. CS Illes Columbretes 2

3 1. INTRODUCCIÓN En algunas circunstancias el proceso de parto puede adelantarse y la asistencia se llevará a cabo en un lugar diferente al paritorio del hospital, como puede ser en un servicio de urgencias, transporte sanitario, calle, etc. Esto puede ocurrir en el caso de partos precipitados, que son aquellos que ocurren en menos de 3 h desde el inicio de las contracciones. En estos casos carecemos del respaldo y la garantía que nos ofrecen la tecnología y los medios de un paritorio. Los partos precipitados ocurren en un 10% de todos los partos, y en un 3% de los partos a término. Las posibles complicaciones de este tipo de parto son la hipoxia, el traumatismo fetal, las lesiones del canal del parto, la atonía uterina secundaria, y excepcionalmente la ruptura uterina y la embolia de líquido amniótico. Por lo tanto, el personal sanitario debe estar preparado y conocer la asistencia básica en caso de parto precipitado. Los objetivos del trabajo son conocer la atención en el parto precipitado, el alumbramiento y los cuidados iniciales al recién nacido y en el puerperio inmediato. 2. MATERIAL NECESARIO En una situación extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental específico, sería conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al recién nacido y por otro lado, mantas o similar para abrigar a la puérpera. Además, algo que sirva para ligar el cordón umbilical como dos trapos, dos cordones, dos gasas y unas tijeras limpias. Ante la duda evitaremos usar las tijeras si no son estériles y simplemente ligaremos el cordón, excepto si presenta circular de cordón. En el caso que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el material básico, si pudiéramos disponer de él, sería: - 2 pinzas de Kocher (para pinzar el cordón umbilical) - 1 tijera estéril - Pinzas umbilicales - Guantes estériles - 4 paños estériles - Gasas y compresas estériles - Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si necesitara aspiración) - Material para canalizar una vía venosa - Material de RCP pediátrica CS Illes Columbretes 3

4 3. SECUENCIA BÁSICA DE ACTUACIÓN Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia medicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital, así como avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones. Lo primero que debemos hacer ante un parto precipitado es valorar la progresión del parto. En la mayoría de los casos nos encontraremos en la fase de expulsivo, generalmente en un plano IV de Hodge, es decir, que la cabeza fetal será visible, sin necesidad de abrir los labios mayores. Así pues, al observar el periné, si este aún no está abombado nos dará tiempo a llamar a urgencias pero si ya está abombado con la cabeza visible quiere decir que ya está ahí y no da tiempo a nada. Por lo tanto, el parto puede ser: Precipitado, el periodo de cuando empieza hasta que termina en menos de tres horas. Inminente, la cabeza se encuentra ya en un cuarto plano. Anticiparse preparando el material obstétrico mínimo descrito anteriormente para la atención al parto y al recién nacido. Lo primero será tranquilizar a la madre, intentando que respire tranquilamente, en los periodos libres de contracciones. Si es posible y da tiempo, en todo momento se respetarán las normas de asepsia y antisepsia, procediendo al vaciamiento vesical con sonda desechable, y a la desinfección de la zona vulvo-perineal (se deben evitar las soluciones yodadas por el riesgo de alteración del tiroides fetal). Si el tiempo lo permite se procederá a la canalización de una vía venosa periférica. Si da tiempo recopilaremos datos imprescindibles de la historia obstétrica (partos anteriores, presentación, patologías, edad de gestación, etc.). Intentaremos siempre colocar a la gestante en un lugar lo más seguro, cálido y cómodo posible; procurando preservar la intimidad de la embarazada en todo momento, respetando en la medida de lo posible que adopte la posición que le sea más cómoda para afrontar el parto. Se deben controlar siempre durante todo el proceso las constantes maternas. La posición más habitual de la parturienta es la litotomía dorsal, pero ante un parto precipitado lo más aconsejable es que adopte la posición decúbito lateral izquierdo para proteger mejor el perineo. Valoraremos si la presentación es cefálica o podálica y usaremos guantes limpios (si es posible estériles) como medidas de seguridad universales. CS Illes Columbretes 4

5 A medida que se divisa la calota fetal a través de la zona perineal o vulvar favorecer el pujo espontáneo al ritmo de las contracciones maternas. Por tanto, no animaremos a que la parturienta empuje ya que podemos romper el periné; empujara ella sola por instinto. Los pasos para ayudar al expulsivo del feto comprenden el expulsivo de la cabeza, de los hombros y del cuerpo y por último de las piernas. La posición fetal más común es la occipito-púbica. Para proteger el periné y evitar desgarros deberemos mantener la flexión de la cabeza del feto mediante presión sobre el área bregmática (fontanela mayor). Cuando el puente nasal del feto está fuera se permite la extensión de la cabeza progresiva. Se realiza presión sobre el mentón fetal a través del periné con una mano en el rafe perineal (palma de mano mirando al ano de la mujer presionando sobre el periné con el ángulo que forma el pulgar) y con la otra mano en la cabeza del feto se permite lentamente que la cabeza se extienda (maniobra de Ritgen). Tras la salida de toda la calota fetal, frente, nariz, boca y barbilla, limpiar las secreciones con una compresa estéril favoreciendo la salida de líquido amniótico pulmonar. CS Illes Columbretes 5

6 Valorar la presencia de circular de cordón (por visión directa o tocando el cordón con el dedo en el cuello del bebé). Si presenta la circular, se libera pasando el cordón por delante de la cabeza; si no es posible liberarla, pinzar con dos pinzas de Kocher o dos pinzas de cordón y cortarla con tijeras (preferiblemente estéril) desinfectando el cordón con alcohol 70º o clorhexidina. Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente contracción (occípito-lateral). A medida que avanza la cabeza del recién nacido, se sujeta suavemente con ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado y se tracciona hacia el ano, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y después en sentido hacia el pubis para facilitar la salida del hombro posterior y el resto del cuerpo. Es imprescindible pinzar el cordón porque, cuando se colapsa, se puede provocar un tromboembolismo pulmonar al feto. Se pinza cuando el cordón late a menos de 60 pulsaciones por minuto. Mientras late el cordón se está oxigenando el niño, así se oxigena por dos vías, la propia pulmonar y la materna. Por tanto mientras lata a más de 60ppm realizaremos los cuidados inmediatos al recién nacido. Así pues clamparemos con una de pinza de cordón estéril o con dos si vamos a cortarlo. La pinza cercana al ombligo de recién nacido no debe colocarse a menos de 4-5 cm de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos). Una vez pinzado evitaremos cortarlo si las tijeras no son estériles ya que podemos provocar una infección y solo con pinzarlo es suficiente, excepto si presenta circular de cordón como hemos mencionado antes. CS Illes Columbretes 6

7 4. CUIDADOS AL RECIEN NACIDO La atención al recién nacido incluye el mantener su temperatura corporal y evitar así la hipotermia neonatal. Una vez haya salido el niño lo debemos secar y frotar, a ser posible con un paño caliente. Si disponemos de gorrito o similar, se debe colocar para cubrir la cabeza del R.N. La cara hay que exprimirla para que empiece a llorar, pero siempre que la estimulación táctil no sea suficiente colocaremos el recién nacido en decúbito supino en posición neutra y le aspiraremos la boca y las fosas nasales (< 5 segundos). Calcularemos su puntuación en el test de APGAR al minuto, a los 5 y a los 10 minutos, y realizaremos una glucemia. APGAR Qué evalúa 0 puntos 1 punto 2 puntos Apariencia Color de la piel Todo azul o Extremidades Todo rosado pálido azules Pulso FC Imperceptible <100 ppm >100 ppm Gesto Respuesta a la No responde estimulación de los reflejos Actividad Tono muscular Músculos flojos y flácidos Muecas y llanto débil Cierto tono muscular, flexiones escasas Muecas, tos y llanto vigoroso Movimiento activo Respiración Respiración No respira Respiraciones lentas e irregulares Fuerte. El bebe llora bien. Después lo ponemos encima del pecho de su madre, piel con piel. Facilitaremos el inicio de la lactancia materna lo antes posible, siempre que no haya contraindicación para la misma. Si vemos que el niño y la madre están bien valoraremos a continuación la placenta. 5. ATENCIÓN AL ALUMBRAMIENTO Valorar si se ha soltado la placenta con los signos de desplazamiento del fondo uterino y de la referencia en el cordón umbilical. Signos de desprendimiento de la placenta: Modificaciones del fondo uterino: el fondo uterino se hace globuloso y generalmente más duro, se encuentra situado a nivel de ombligo. CS Illes Columbretes 7

8 Pérdida de sangre oscura por la vulva procedente del hematoma placentario: esta sangre puede estar mezclada con el líquido amniótico y con sangre roja procedente de esguinces y/o de la episiotomía. Visualización de la placenta en la vagina o comprobación mediante tacto vaginal. La expulsión de la placenta tiene que producirse de forma espontánea antes de los 30 minutos del nacimiento del bebé y con una pérdida hemática inferior a los 500ml. Si el alumbramiento transcurre de forma espontánea, se debe asistir de la siguiente forma: dejar salir la placenta a través de la vulva sin efectuar maniobras bruscas de tracción, sujetando la placenta con una compresa estéril y con movimientos circulares sobre sí misma y de tracción suave hacia el exterior sacamos la placenta. Si hemos cortado el cordón introduciremos la placenta en una bolsa para su posterior revisado por profesionales especialistas obstétrico-ginecológicos (matronas, ginecólogos) y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla, compresa o en una bolsa) en la zona axilar materna manteniendo a la mujer en posición supina. 6. CUIDADOS AL PUERPERIO INMEDIATO Tras el parto se controlará el estado general de la madre, las constantes, la contracción uterina, y las pérdidas hemáticas. La altura uterina debe ser dos dedos por debajo del ombligo. Valorar cada 15 minutos. Debemos en todo momento controlar la pérdida de sangre, observar y valorar posibles desgarros, si los hay se deben hacer compresiones para evitar el sangrado. Si canalizamos vía periférica y se dispone de oxitocina ( Sintocinon ), administramos IV la perfusión: 1 ampolla en 500 de suero ringer, fisiológico o glucosalino a 125 ml/h. Traslado al Centro Hospitalario más cercano de la gestante y del recién nacido, manteniendo el contacto piel con piel y evitando su separación. Se considera hemorragia postparto a aquel sangrado vaginal mayor de 500 ml tras un parto vaginal o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar inestabilidad hemodinámica. Las causas de la hemorragia postparto precoz se agrupan en cuatro categorías, que responden a las cuatro T : tono (atonía uterina), tejido (retención de productos), traumatismo (tracto genital), y Trombina (alteraciones de la coagulación). La más frecuente es la primera. CS Illes Columbretes 8

9 Si existe afectación hemodinámica, monitorizaremos a la paciente, instauraremos oxigenoterapia, colocaremos una sonda vesical, realizaremos una extracción sanguínea con hemograma, coagulación y pruebas cruzadas, y comenzaremos la reposición de fluidos a razón de 3:1 (300 ml por cada 100 ml perdidos). Simultáneamente buscaremos la etiología del sangrado: - Si no se ha desprendido la placenta, procederemos a su extracción. - Se realizará un masaje uterino, y si encontramos un útero blando comenzaremos la perfusión de uterotónicos (oxitocina). - Si se observa inversión uterina habrá que conseguir su reposición, preferentemente en quirófano con anestesia general. - Si el estudio de coagulación está alterado procederemos al tratamiento específico. Maniobras para la prevención de la Hemorragia Postparto Precoz (HPP): - Masaje uterino vigoroso para favorecer la contracción uterina y la formación del globo de seguridad. Consideraremos el masaje uterino efectivo si conseguimos palpar el útero como una bola de petanca. - Si disponemos de oxitocina: administrar una ampolla IM (10 u.i.) en el vasto externo de la madre a la salida del recién nacido (aunque pongamos la oxitocina IM, igualmente puede administrarse la perfusión de oxitocina descrita en el apartado anterior). - Es aconsejable favorecer la micción espontánea o incluso si es necesario, realizar sondaje vesical, si observamos hemorragia excesiva. El vaciado de la vejiga favorece la contracción uterina. - Favorecer la lactancia materna del R. N. si lo desea la gestante (la succión del pezón materno por parte del recién nacido produce una liberación de oxitocina en la madre) - Cabe hacer mención, que en la Hemorragia Postparto Precoz ya establecida, el Misoprostol (Cytotec ) es un tratamiento a tener en cuenta, pues en una revisión CS Illes Columbretes 9

10 sistemática se comprobó que redujo significativamente la incidencia de HPP > 500 cc una vez instaurada; además se conserva a temperatura ambiente. 7. REGISTRO DE ENFERMERÍA Siempre que tengamos los medios necesarios recogeremos la siguiente información: Constantes vitales de la embarazada antes de parir, si se puede, y después del parto cada 15 minutos, valorando: - T/A, pulso y temperatura - estado del útero (si está contraído o no) - sangrado: escaso (menor que una regla), moderado (como una regla) o abundante (más que regla) Valoración del recién nacido mediante el test de Apgar Conservar la placenta para su inspección Reevaluación periódica de estado maternal y del recién nacido CS Illes Columbretes 10

11 8. ALGORITMO DE ACTUACIÓN EN REANIMACIÓN NEONATAL CS Illes Columbretes 11

12 9. BIBLIOGRAFÍA Guía Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t) Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01 Asistencia urgente al parto precipitado. Blanca Envid Lázaro, Enrique Alonso Formento. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel, España. Emergencias 2010; 22: Procedimiento para los cuidados de enfermería en la atención al parto inminente fuera del área de partos: en planta o en urgencias hospitalarias o extrahospitalarias. Recomendación científica 11 / 01 / 12 de 25 de abril de 2011 de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atención al recién nacido. Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud. Dirección General de Salud Pública, Recomendaciones sobre asistencia al parto. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Protocolo, CS Illes Columbretes 12

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