Embarazo heterotópico (presentación de caso clínico). Revisión bibliográfica

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1 Embarazo heterotópico (presentación de caso clínico). Revisión bibliográfica Heterotopic pregnancy. Presentation of a clinical case. Bibliographic review De Anchorena, M.; Maletti, G.; Marzik, C.; Mayer, H.; Illia, R. y Gori, J. Hospital Alemán de Buenos Aires (República Argentina). RESUM EN Paciente de 31 años de edad, G3 P2 ICE que ingresa cursando un embarazo de 8,1 semanas por FUM, metrorragia amarronada y escasa de dos semanas de evolución, dolor abdominal de comienzo brusco de intensidad 10/10. Al examen físico, afebril, TA 100/60 mm Hg y pulso 60 por minuto. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con descompresión positiva. Al tacto vaginal el orificio cervical externo se encuentra abierto y el interno cerrado, fondo de saco de Douglas abombado, no pudiendo delimitarse fondo uterino ni zonas anexiales debido a resistencia. En el estudio sonográfico se observa saco gestacional intrauterino de bordes irregulares con embrión de 26 mm (9,3 semanas), sin vitalidad cardíaca. En región anexial derecha se observa un segundo saco gestacional con embrión de 7,6 mm (6,5 semanas), con actividad cardíaca positiva. Líquido libre en Douglas y Morrison, hematocrito de 29%, recuento de blancos de /mm 3 y estudio de coagulación normal. Se realiza una laparoscopia operatoria con salpingectomía distal derecha, y raspado evacuador. La paciente pasa compensada a sala con cobertura antibiótica (cefalotina un gramo cada ocho horas) y ocitócicos (Syntocinon 10 U IM cada 12 horas). El hematocrito postoperatorio es del 21%. A las siete horas de postoperatorio la paciente se halla hemodinámicamente compensada, sin dolor. Nuevo hematocrito postransfucional de 29%. A las 48 horas se indica alta médica. BhCG sérica cuantitativa a los siete días de 275 U/ml, negativizándose la misma a los 14 días del postoperatorio. Se efectúa una revisión bibliográfica sobre el tema a través de un Medline de los últimos diez años. Palabras clave: Embarazo heterotópico. Embarazo ectópico. SUMMARY Case Presentation: A 31 years old white female, G2 P2. 1 cesarean section, was admitted to the emergency room, complaining of abdominal cramps and vaginal bleeding. She had a positive pregnancy test and her LMP was eight weeks before. The pain started two weeks previous to date, and became accutely worse. At examination she had normal blood pressure, afebrile, 60 bpm. The abdomen was soft, painful on deep palpation of de lower abdomen. Vaginal exam: external cervical is open, internal closed, Douglas prominent, uterine fundus and adnexae unable to be palpated because of pain. Ultrasound shows an intrauterine gestation sac containing embrio 26 mm (9.3 weeks), without cardiac activity. Right adnexal area shows a second gestation sac with an embrio 7.6 mm (6.5 weeks) with positive heart activity. Free fluid in Douglas and Morrison spaces. Lab: hto 29%, WBC /mm 3 and normal coagulation perfile. Operative laparoscopy with distant right salpingectomy and D&C was performed. She received 2 units of packed RBC s. Postoperative course was uneventfull and the patient was discharged 48 hours later. Follow-up with b-hcg was 275 mui/ml at seven days and negative at 14 days. A review of literature utilizing the Medline was done. Key words: Heterotopic pregnancy. Ectopic pregnancy. INTRODUCCIÓN. HISTORIA El embarazo heterotópico (EH) (embarazo intrauterino asociado a uno extrauterino), tiene una frecuencia de presentación muy baja (una cada embarazos); sin embargo, con el advenimiento de tratamientos de fertilización asistida, la incidencia ha variado dramáticamente. Como el EH es el resultado de la implantación de dos óvulos fertilizados, se presenta la posibilidad de una superfetación (dos concepciones en dos ciclos menstruales distintos), o superfecundación (dos ovulaciones y concepciones en coitos separados en el mismo ciclo menstrual). Mientras que la supefecundación ha sido sospechada en los casos de gemelares dispares en cuanto a tamaño o color de piel,

2 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 291 la superfetación es virtualmente imposible en humanos debido a que el cuerpo lúteo del embarazo debería ser suprimido para permitir la segunda ovulación en el próximo ciclo. Fue Duverney en 1708 quien describió el primer embarazo heterotópico natural, y fue durante una autopsia. Desde entonces, cientos de casos fueron publicados en la literatura. Reece, et al revisó 589 casos en Fue hasta 1972 que se decía «En la práctica, la presencia de un embarazo intrauterino descarta un ectópico». En la actualidad, esto ya no se dice, y esto se debe al aumento brusco en la incidencia de EH. El primer caso de EH asociado a la utilización del citrato de clomifene fue descrito por Payne en En 1972, Robertson y Grant presentaron el primer caso luego de la utilización de gonadotrofinas. Con respecto a la fertilización asistida, el primer caso luego de una FIV fue descrito por Sondheimer et al en 1985, y luego de un GIFT por Abdalla el al en 1986, siendo en este último un embarazo abdominal. También se describieron casos luego de ovodonación en pacientes con falla ovárica precoz sometidas a terapia de reemplazo hormonal y luego de transferir embriones congelados durante un ciclo espontáneo. CASO Paciente de 31 años de edad, G3 P2 ICE que ingresa cursando un embarazo de 8,1 semanas por FUM, metrorragia amarronada y escasa de dos semanas de evolución, dolor abdominal de comienzo brusco de intensidad 10/10. Al examen físico, afebril, TA 100/60 mm Hg y pulso 60 por minuto. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, con descompresión positiva. Al tacto vaginal el orificio cervical externo se encuentra abierto y el interno cerrado, fondo de saco de Douglas abombado, no pudiendo Delimitarse fondo uterino ni zonas anexiales debido a resistencia. En el estudio sonográfico se observa saco gestacional intrauterino, de bordes irregulares con embrión de 26 mm (9,3 semanas), sin vitalidad cardíaca. En región anexial derecha se observa un segundo saco gestacional con embrión de 7,6 mm (6,5 semanas), con actividad cardíaca positiva. Líquido libre en Douglas y Morrison. Hematocrito de 29%, recuento de blancos de /mm 3 y estudio de coagulación normal. Se realiza una laparoscopia operatoria con salpingectomía distal derecha, y raspado evacuador. La paciente pasa compensada a sala con cobertura antibiótica (cefalotina un gramo cada ocho horas) y ocitócicos (Syntocinon 10 U IM cada 12 horas). El hematocrito postoperatorio es del 21%. A las siete horas de postoperatorio la paciente se halla hemodinámicamente compensada, sin dolor. Nuevo hematocrito postransfucional de 29%. A las 48 horas se indica alta médica. BhCG sérica cuantitativa a los siete días de 275 U/ml, negativizándose la misma a los 14 días del postoperatorio. Incidencia La incidencia de un embarazo heterotópico (EH) espontáneo fue estimada en uno de cada embarazos, de acuerdo a De Voe y Pratt en 1948, basándose en una incidencia de embarazo gemelar dicigótico de 0,8% y una de embarazo ectópico (EE) de 0,37%, La incidencia del EH luego de una inducción de la ovulación o fertilización asistida es dependiente de la incidencia de EE en una población determinada y de la tasa de embarazo múltiple con diferentes modalidades terapéuticas. En pacientes tratadas con citrato de clomifine hay una tasa de EE de 1-2% y de 5-8% de embarazos múltiples. Sotrel et al calculó la tasa de EH en 1:1.250 a 1: En aquellas tratadas con gonadotrofinas la incidencia de EE es de 3% y de embarazos múltiples de 10-25%. Basándose en estas cifras, Gemzell et al encontraron una probabilidad de EH de 1:95. Las pacientes sometidas a fertilización asistida tienen una probabilidad de EH cercana al 1%, similar a aquellas medicadas con gonadotrofinas. La variación se hace notar según la población estudiada. En Ohio, la incidencia es de 1:2.600; de 1:7.963 en New York; 1:6.778 en Israel y 1:4.112 en Bélgica. Factores predisponentes Distintos son los factores hallados que predisponen el desarrollo del EH. Se debe sumar: todos los factores que predisponen a un embarazo ectópico: patología tubaria, adherencias peritoneales, cirugías pelvianas previas. EE previos, enfermedad pelviana inflamatorio, endometriosis, malformaciones müllerianas asociadas al dietilstilbestrol; a los asociados a una estimulación de la ovulación, en la cual hay un mayor número de ovocitos posibles de ser fertilizados, y a los de la fertilización asistida, en la cual se transfieren un número determinado de embriones, en un vo-

3 292 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA lumen determinado. El primer caso de FIV reportado por Steptoe et al en 1976 fue un EE. Con respecto al número de embriones transferidos. Tal et al presentaron una publicación en la que de 60 casos, en el 72% se habían transferido tres o cuatro embriones, y en el 18% cinco o seis embriones. Tummon et al en 1991, y debido a una tasa de EH significativamente mayor en aquellas pacientes con transferencia de cuatro o más embriones, redujeron él número de embriones transferidos a tres. También es importante el volumen utilizado para la transferencia, recomendándose volúmenes pequeños de 20 ul. Sin embargo, han ocurrido casos de EH con 8 ul. De las pacientes sometidas a fertilización asistida, la indicación principal de la FIV o GIFT fue mecánica, mientras que en la estimulación de la ovulación la indicación fue anovulación. Signos y síntomas Paralelamente con el avance de la ultrasonografía, sobre todo la transvaginal, se han incrementado los casos de EH asintomáticos (16%), detectados por un monitoreo precoz de las pacientes sometidas a fertilización asistida. En aquellas pacientes sintomáticas, el dolor abdominal es el más frecuente (82%), seguido por sangrado vaginal (50%). Se cree que el 50% de las pacientes que no presentan sangrado se debe a la coexistencia del intrauterino. Diagnóstico Tal et al, en 1996 sobre 64 casos, el 59% fue detectado con laparoscopia o laparotomía. Refieren los autores que si bien en la mayoría de los casos se sabía de la presencia de un embarazo intrauterino, no fue la regla. En el 70% de los embarazos heterotópicos, el diagnóstico se efectuó entre las 5 y 8 semanas de gestación, mientras que en el 20% fue entre las 9 y 10 semanas, y en el 10% luego de las 11 semanas. En este mismo trabajo, la ecografía detectó el EH en el 76% de los casos. En cuanto al retraso del diagnóstico del EE, debido a la confirmación previa de uno intrauterino, en un 25% fue de una a dos semanas, en un 13% de tres a cuatro semanas, y en un 12% de mas de cinco semanas. En el 50% restante se diagnosticó el EH por ecografía sin retraso. Hay casos descritos en los cuales el diagnóstico de EH se efectuó a las 14 e incluso las 26 semanas. Bright et al describieron un caso diagnosticado tres días post cesárea de un embarazo de 36 semanas, a la que se efectuó una laparotomía por abdomen agudo con salpingectomía, en la que el informe histopatológico detectó vellosidades coriónicas consistente con EE paratubario. Svare et al presentaron un caso en el que el diagnóstico fue sospechado a las 11 semanas pero confirmado a las 38 semanas durante una cesárea abdominal. El primer caso de EH diagnosticado por ecografía fue publicado por Penkava et al en Van Dam et al en 1988 efectuaron una revisión de 69 pacientes con EH y detectaron una amenorrea promedio al momento de la intervención quirúrgica de 10 semanas. Puntualizan la dificultad diagnóstico a través de la ecografía cuando se detecta una imagen anexial asociada a un embarazo intrauterino, que puede ser debida a algún proceso inflamatorio pelviano, hidrosalpinx, quistes de ovario (presentes en las pacientes estimuladas), o mioma pedunculado. Como regla el diagnóstico preoperatorio de un EH sólo es posible ante una sospecha clínica seria, salvo en aquellas pacientes sometidas a controles estrictos por fertilización asistida. La única forma de diagnosticar un EH ecográficamente es visualizando la presencia de cinética positiva tanto intra como extrauterina. Desafortunadamente este hallazgo es muy poco frecuente. Por otro lado, la aparición de un pseudosaco gestacional ha sido observado en EE, abortos incompletos, hematometra, metrorragia, e incluso durante la menstruación normal. Esto se descarta ante la presencia del signo del doble saco decidual, lo que indicaría la presencia de un embarazo intrauterino, a pesar de no observarse aún el polo fetal. Cabe destacar la presentación de Hirsch et al en 1991, en la que describe un caso de EH luego de la administración de hmg en la cual la aparición de la actividad cardíaca intrauterino fue diagnosticada 6 días posteriores a la actividad cardíaca extrauterina. Para ese entonces el EE ya había sido resecado por laparoscopia, lo que resalta la importancia de no efectuar un raspado al momento de una laparoscopia en una paciente con EE, sobre todo después de una estimulación. Gaudier et al en 1995 presentan un caso de embarazo triple con un feto anencefálico y de localización intersticial diagnosticado con una resonancia nuclear magnética, lo que permitió la extirpación del mismo con conservación de los dos restantes, que nacieron sin inconvenientes a las 34 semanas mediante una operación cesárea. La utilización de la BhCG no es útil en la evaluación del EH. Los valores son variables, y la presencia de

4 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 293 un intrauterino hace que la curva de ascenso pueda ser normal. Localización del embarazo ectópico El sitio más frecuente de implantación del ectópico es en la trompa (89%). Tal et al en su revisión bibliográfica refieren dos publicaciones con presencia de un embarazo tubario en el muñón de una salpingectomía previa, y otros dos de implantes distintos y separados en la misma trompa. Más interesante aun es la descripción de Dietz et al de un caso de implantes ectópicos diagnosticados en ambas trompas con una diferencia de una semana uno de otro, y asociado a un triple intrauterino. El implante cornual o intersticial se observa en un 4 a 5%, y representa una localización de alto riesgo. Primero, porque en un alto porcentaje, se lo subdiagnóstica con ecografía como un embarazo intrauterino gemelar. En la evaluación de Tal et al, todos los casos se presentaron como cirugías de urgencia por abdomen agudo y hemoperitoneo. Sharif et al en 1994, describieron un caso de una paciente con salpingectomía bilateral y embarazo doble con uno de localización intersticial con vitalidad. El intrauterino estaba detenido. Se efectuó la resección del intersticial por encontrarse complicado (hemoperitoneo). Los embarazos de localización abdominal y cervical son menos frecuentes aun. Tal et al sólo describen tres y dos casos sobre 84, respectivamente. Tratamiento El tratamiento más común cuando la localización es tubaria es la salpingectomía. También se describe la salpingostomía lineal y la expresión tubaria. Por otro lado, algunos autores (Porreco et al, Rizk et al, Guirgis) utilizaron la salpingocentesis con una aguja 22 de 20 cm para inyectar 3 meq de cloruro de potasio (Kcl), hasta lograr el cese de la actividad cardíaca del feto. Fernández et al en 1993 presentaron seis casos tratados con 2 meq de Kcl previa aspiración del saco ectópico, utilizando anestesia local y logrando la asistolia de los fetos. Cinco de estos fueron resueltos con éxito, mientras que el restante desarrolló un hematosalpinx y se le debió efectuar una laparoscopia. Por otro lado tres casos fueron controlados con conducta expectante. En los embarazos de localización ovárica, el tratamiento fue la ooforectomía parcial o total. En los cervicales se utilizó el raspado evacuador con colación de puntos de sutura en el lecho sangrante y taponaje vaginal. Peleg et al, en 1994, administraron metotrexate en forma selectiva mediante un catéter intraarterial y Bratta et al en 1996 presentaron un caso al que medicaron con metotrexate intramuscular. Todos los embarazos se detuvieron y debieron ser evacuados. En los cornuales se efectuó la resección del cuerno en cinco de seis casos presentados por Tal et al, mientras que en el otro se debió efectuar una histerectomía, ya que fue diagnosticado a las 26 semanas y presentó una hemorragia incoercible. En el embarazo abdominal hay dos opciones terapéuticas: una es la extracción mediante laparotomía, que es discutido debido al alto riesgo de una hemorragia incontrolable de la placenta extrauterina, lo que puede obligar a efectuar una histerectomía para salvar a la madre, y por lo tanto eliminando la posibilidad de procreación de la pareja. La segunda opción es permitir el progreso del embarazo, basada en la premisa de que el desarrollo placentario se finaliza hacia el quinto mes de la gestación, por lo que el riesgo de hemorragia luego de este período es el mismo hasta el término. La placenta debe extraerse sólo si se produce una separación espontánea luego del clampeo del cordón. Pronóstico del embarazo extra-intrauterino La tasa de mortalidad de los EH es del 95% para los EE, de un 46 a 65% para los intrauterinos y del 1% para la madre (Cario & Carlton 1984). Con respecto a los embarazos extrauterinos, sólo los de localización abdominal o intersticial merecen una atención especial, basándonos en lo descrito por Bassil et al y Gaudier et al respectivamente. El primero describió un caso de EH en la que el localizado en abdomen fue visualizado en la ecografía por primera vez a las 23 semanas de gestación, luego que en un examen de rutina se detectara una «masa» en el Douglas. Con una internación de tres meses, con B miméticos y progesterona a altas dosis (800 mg/día) y a pedido de la pareja, pudo contemporizar hasta las 34 semanas, momento en el que se efectuó una cesárea abdominal y se extrajo primero el feto intrauterino de sexo femenino y de g, Apgar 8-10, para luego extraer el feto abdominal de sexo femenino de g, Apgar 7-9. Para extraer la placenta se debió efectuar la anexectomía derecha, siendo que el vaso principal de nutrición placentaria

5 294 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA era la arteria ovárica derecha. Ambos neonatos evolucionaron favorablemente. Un caso interesante fue presentado por Ogunniyi et al en 1990 en la cual se detectó un embarazo ovárico momificado durante una cesárea de un embarazo de término cuya indicación fue trabajo de parto obstaculizado por tumor previo y rotura uterina y a la que se le debió efectuar una anexohisterectomía total por sangrado profuso. El informe anatomopatológico indicó la presencia de un feto momificado, de 24 semanas de gestación. El embarazo intersticial representa un riesgo importante para el feto y la madre, presentándose en la mayoría de los casos como una emergencia quirúrgica, con mal pronóstico para ambos. Beck et al en 1989 presentaron un caso de EH en el cual los fetos fueron diagnosticados como intrauterinos, y luego de una cirugía de urgencia a las 26 semanas por abdomen agudo y hemoperitoneo, uno resultó tener una localización intersticial, con vitalidad, mientras que el intrauterino se hallaba detenido. El intersticial (960 g) tuvo una buena evolución. Por su lado, el pronóstico del embarazo intrauterino presenta otra perspectiva. Según Tal et al dos tercios de los mismos nacieron vivos y un tercio fue abortado. De los 92 partos de su serie el 82% fue de un embarazo único, el 14% fue doble y un 3% triple. De los 47 abortos el 89% ocurrió en el primer trimestre y el 8% (n= 4) entre las semanas 16 y 23. Tres de estos eran embarazos múltiples y el otro fue un aborto provocado por un diagnóstico de trisomía 21 detectado por amniocentesis en la semana 21. Hubo una muerte fetal intrauterino (2%) en la semana 26. El pronóstico no se vio alterado por la presencia de hemoperitoneo durante la cirugía. Tampoco se observó un incremento de malformaciones en los neonatos de las pacientes que presentaron hemoperitoneo durante la cirugía. Discusión La etiología precisa del embarazo heterotópico no está clara. Para que ocurra, debe haber por lo menos dos ovocitos que hayan sido fertilizados y se implanten en forma heterotápica como gemelares dicigóticos. En los embriones transferidos de una FIV, por lo menos uno de los mismos debe encontrar su camino desde la cavidad uterina hacia una ubicación ectópica durante el procedimiento o bien poco tiempo después. En el GIFT, probablemente uno o más embriones se retienen en la trompa, pero pueden en teoría migrar desde la cavidad uterina e implantarse ectópicamente. Las dos características sobresalientes de la población tratada con técnicas de fertilización asistida son una tasa elevada de patología pelviana (factor predisponente del EE), y exposición a múltiples embriones o gametas. Si bien, hay una incidencia elevada de patología tubaria de pacientes sometidas a fertilización asistida y una incidencia baja en aquellas sometidas a inducción de ovulación, la tasa de EE per se, es similar: 4,5 y 3% respectivamente. No obstante la escasa diferencia en la tasa de EE con gonadotrofinas con respecto al citrato de clomifene (3% vs 1,5% respectivamente), se observa un aumento de diez veces en la incidencia de EH en aquellas tratadas con gonadotrofinas, probablemente debido a un mayor número de ovocitos disponibles. Esto sugiere que la ovulación múltiple o la transferencia múltiple de embriones con los cambios hormonales asociados tienen un impacto mayor en la incidencia de EH, y que la patología pélvica-tubaria contribuiría muy poco. Verhulst et al en 1993 demostraron que el número de embriones transferidos a la cavidad uterina no altera la tasa de EE, luego de un tratamiento de fertilización asistida. Por otro lado, los niveles de progesterona durante la fase lútea luego de una inducción de ovulación y/o de una fertilización asistida son mayores que en los ciclos normales debido a múltiples cuerpos lúteos y suplementos exógenos en muchos casos. La progesterona disminuye la contractilidad tubaria y los movimientos ciliares lo que podría contribuir al EE, por afectación del transporte tubario del huevo. Verhulst et al observaron un mayor índice de EE luego del uso de citrato de clomifene y hmg comparado con la utilización de agonistas de GnRH y hmg en pacientes con y sin patología tubaria en su programa de fertifización asistida. Esto podría ser debido al efecto antiestrogénico del citrato de clomifene con consecuente alteración de la peristalsis tubaria. Cabe mencionar dentro de los factores predisponentes al volumen del medio utilizado para la transferencia. La mayoría de los EH ocurren con el volumen recomendado de 20 ul, por lo que si los embriones alcanzan el ostium tubario pudiendo causar un EE, el volumen debiera mantenerse aún por debajo de los 20 ul. La manipulación excesiva durante la transferencia podría resultar en contracciones uterinas produciendo un flujo retrógrado de los embriones hacia el ostium tubario. De esta manera la posición de la punta del catéter sería importante como un factor predisponente para el EE en la fertilización asistida,

6 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 295 por lo que se recomienda una transferencia en la mitad de la cavidad uterina. Con respecto al diagnóstico, la ausencia de sangrado vaginal en pacientes con signos y síntomas de EE y un embarazo intrauterino, debe alertar sobre la presencia de un EH, ya que el 50% de los mismos no presentan dichos sangrados. La utilización de la ecografía transvaginal ha permitido la detección del EH en forma precoz, permitiendo un tratamiento más conservador. Sin embargo, cerca del 50% de los casos pueden necesitar de un procedimiento quirúrgico para un diagnóstico final. El retraso en el diagnóstico en general es debido a una aparición tardía de los signos y síntomas del EE, y a una interpretación errónea de un embarazo cornual o cervical como un segundo gemelar intrauterino. La descripción de casos de EE en los muñones tubarios demuestran la importancia de una remoción quirúrgica completa en aquellos casos en que se efectúa una salpingectomía debido a patología tubaria. Pero ya que se han descrito casos de embarazos cornuales en pacientes con salpingectomía total, la ausencia tubaria no excluye el riesgo de un embarazo intersticial. Esto se contrapone a la recomendación de Steptoe de efectuar previamente una ligadura o salpingectomia tubaria bilateral a todas las pacientes sometidas a una FIV. Abdalla et al en 1986 fueron los primeros en reportar un embarazo abdominal luego de un GIFT. Sugirieron tres posibilidades para la implantación abdominal: depósito de un ovocito en la plica uterovesical, escape de un ovocito fertilizado desde la trompa al fondo de saco, o fertilización de un ovocito no aspirado que se retuvo en la plica uterovesical. Por otro lado, Bassil et al, en la discusión sobre su caso de embarazo abdominal, hacen notar que un embrión transferido a la cavidad uterina puede moverse activamente hacia la trompa e incluso la cavidad peritoneal, por lo que no es la técnica de la transferencia la única causa de un EE en una fertilización asistida. Mientras que la ecografía es efectiva en el diagnóstico de un embarazo abdominal único, cuando está combinado con uno intrauterino, la efectividad del método de ve dificultada, ya que el saco gestacional abdominal que descansa entre las asas intestinales no se logra visualizar con la misma facilidad con la que se observa uno intrauterino. La tasa de mortalidad materna del embarazo abdominal per se es del 0,5 al 14% y la tasa de mortalidad perinatal es del 75 al 95%. Más aun, la incidencia de malformaciones congénitas en los infantes sobrevivientes varía del 30 al 90%, debido en general al oligohidramnios (Hallat y Grove, 1985). En lo que concierne al tratamiento, la mayoría de los autores concuerda con la terminación del EE ni bien hecho el diagnóstico de EH. El tratamiento de elección en la paciente clínicamente inestable con abdomen agudo es mediante laparoscopia o laparotomía. La laparoscopia podría provocar algún daño fetal debido a la hipercapnia inducida. Sin embargo, se han descrito distintas cirugías laparoscópicas en embarazos del primer y segundo trimestre y ninguna complicación al respecto. En la investigación de un probable EE en aquellas pacientes que han sido tratadas por infertilidad, se debe evitar el raspado uterino. Li et al en 1992 encontraron que el 22% de las pacientes con EE que habían sido tratadas con fertilización asistida tenían un embarazo intrauterino concomitante. En la paciente clínicamente estable con diagnóstico de EH, se pueden considerar otras modalidades terapéuticas. Timor-Tritsch et al fueron los primeros en describir la salpingocentesis transvaginal guiada con ecografía con la inyección de cloruro de potasio para tratar el EE. Si bien la experiencia es limitada y la seguridad no está clara, ya que alguna sustancia podría entrar en la circulación uterina dañando al embarazo intrauterino, la técnica podría ser de utilidad. El tratamiento de casos inusuales de EH como aquellos de localización cornual (intersticial) o cervical debiera ser individualizado. Si un embarazo intersticial pudiese ser reducido antes de su ruptura, se obtendrían mejores resultados. El pronóstico observado por Tal et al en 1995 (66% nacidos vivos), es mejor que el observado por Smith et al en 1970 (35-54%), lo que refleja a una mejoría tanto en el diagnóstico precoz como en las técnicas terapéuticas en los últimos 25 años. Sin embargo, la tasa de aborto es mayor que la observada luego de un tratamiento con fertilización asistida, no encontrando una razón clara que la justifique (incluso se vio que el hemoperitoneo no influye). Como corolario, y debido a la implicancia de un retraso en el diagnóstico y tratamiento de un EE, el ginecólogo debe ser cauteloso y no descartar la posibilidad de un EE sólo por la presencia de un saco gestacional intrauterino. BIBLIOGRAFÍA 1. Tal J, et al. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assited reprodutive technologies: a literature review from 1971 to Fertil Steril 1966;66: Bratta FG, et al. Combined intrauterine and cervical pregnancy treated successfully with methtrexate. Int J Gynecol Obstetrics 1996;53:173-4.

7 296 DE ANCHORENA, M., ET AL. EMBARAZO HETEROTÓPICO. (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 3. Peleg D, et al. Early diagnosis and successful nonsurgical treatment of viable combined intrauterine and cervical pregnancy. Fertil Steril 1994;62: Dimitry ES, et al. Combined intrauterine and cervical pregnancy from in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1989;52: Davies DW. Simultaneous intrauterine and cervical pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer in a patient with a history of a previous cervical pregnancy. Case report. Br J Obstet Gynecol 1990;97: Tummon I, et al. Transferring more embryos increases risk of heterotopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61(6): Bright D, et al. Heterotopic Pregnancy: A reevaluation. J Am Board Fam Pract 1990;3(2): Van Dam P, et al. Application of ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy. A review of the literature. J Clin Ultrasound 1988;16: Beck P, et al. Survival of the cornual pregnancy in a heterotopic gestation after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 1990;53(4): Emmie M, et al. High resolution ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy: combined transabdominal and transvaginal approach. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: Ceci O, et al. Ultrasound diagnosis of heterotopic pregnancy with viable fetuses. European J Obstet Gynecol Reproductive Biology 1993: Rein M, et al. Heterotopic pregnancy associated with in vitro fertilization and embryo transfer: a possible role for routine vaginal ultrasound 1989;51(6): Dimitry E. Nine cases of heterotopic pregnancies in 4 years of in vitro fertilization. Fertil Steril 1990;53(1): Smith S, et al. Combined intrauterine triplet and ectopic pregnancy following pronuclear embryo transfer in a patient with elevated serum progesterone during ovulation induction. J Assisted Reprod Genetics 1993;10(7): Lund P, et al. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by unsuspected heterotopic pregnancy. Am J Emergency Medicine 1989;7(1): Remorgida V, et al. Laparoscopic surgery in pregnancy. A case report with a brief rewiev of the topic. Surgical Endoscopy 1995;9: Silver S, et al. Sonographic demostration of heterotopic pregnancy: report of two cases, Journal de l Association Canadiense des Radiologistes 1989;40: Jerrard D, et al. Unsuspected heterotopic pregnancy in a women without risk factors 1992;10(1): Bassil S. et al. Case report. Advanced heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization and embryo transfer, with survival of both the babies and the mother. Human Reproduction 6;7: Fernández H, et al. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril 1993;60(3): Wright A, et al. Selective embryo reduction in a heterotopic pregnancy using potassium chloride injection resulting in a hematosalpinx. Fertil Steril 1996;66(6): Ogunniyi SO, et al. Ovarian pregnancy causing obstructed labor at term in a heterotopic gestation. Int J Gynecol Obstet 1990;31: Glassner M, et al. Ovulation induction with clomiphene and the rise in heterotopic pregnancies. A report of two cases. J Reproductive Medicine 1990;35(2): Gamberdella F, et al. Heterotopic pregnancy associated with assisted reproductive technology. Am J Obstet Gynecol 1989;160: Hirsch E, et al. Heterotopic pregnancy with discrodant ultrasonic appearance of fetal cardiac activity. Obstet Gynecol 1992;79: Gaudier F, et al. Successful delivery of mature twins after a ruptured intersticial heterotopic pregnancy. A case report. J Reproductive Medicine 1995;40: Zullo F, et al. Heterotopic pregnancy in a woman without previous ovarian hyperstimulation: ultrasound diagnosis and management. European J Obstet Gynecol and Reproductive Biology 1996: Sharif K, et al. Heterotopic pregnancy obtained after in-vitro fertilization and embryo transfer following bilateral total salpingectomy: case report. Human Reproduction 1994;9 (10): Correspondencia: Dr. Ricardo Horacio Illia Jefe del Servicio de Obstetricia Hospital Alemán Av. Puerredón, Buenos Aires - Argentina