Investigación Científica

Transcripción

1 Revista Colombiana Salud Libre. 2014; 9 (1): Investigación Científica Caracterización de pacientes con dengue y evaluación de biomarcadores de morbimortalidad en un centro de nivel III de Cali Characterization of patients with dengue and evaluation of morbi-mortality biomarkers in a tertiary care center in Cali Jaime Londoño Varela 1, José Mauricio Ocampo Chaparro 2, María Eugenia Casanova Valderrama 3, Álvaro José Muriel Ruiz 4 Resumen Objetivo: Describir la asociación de los biomarcadores séricos con respecto a morbimortalidad de pacientes con diagnóstico de dengue. Método: Estudio descriptivo transversal de serie de casos, realizado en la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe (CURUU), con una muestra de 200 pacientes con diagnóstico de dengue. El análisis consistió en la correlación de los biomarcadores séricos que mostraron mayor alteración con las manifestaciones clínicas de mayor impacto. Resultados: Pruebas como la albúmina, el nivel de hematocrito, el recuento de plaquetas (trombocitos) y el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) mostraron mayor relevancia en la correlación clínica. La deshidrogenasa láctica (LDH) en rangos normales se asoció con mejor pronóstico y pruebas como la proteina C reactiva (PCR) y fosfatasa alcalina se reportaron con baja frecuencia y carecieron de utilidad clínica. Conclusiones: El dengue posee una amplia gama de manifestaciones clínicas. De igual forma el grado de severidad es muy variado y en general, la población pediátrica suele ser la más afectada. Los biomarcadores de mayor impacto fueron la hipoalbuminemia, la trombocitopenia marcada y el PPT prolongado, la coexistencia de ellos reveló mayor severidad asociándose con estado de choque hipovolémico. Palabras clave: Biomarcadores, Clínica, Dengue, Morbilidad, Pronóstico, Severidad. Abstract Objetive: To describe the association of serum biomarkers regarding morbidity and mortality of patients diagnosed with dengue. Method: Cross-sectional case series study conducted at the Clinica Universitaria Rafael Uribe Uribe, with a sample of 200 patients diagnosed with dengue. The analysis consisted of correlating Serum biomarkers that showed greater impairment with clinical manifestations of greater impact. Results: Tests such as albumin, hematocritolevel, platelet count, and partial thromboplastin time (PTT) showed greater relevance 1 Estudiante de pregrado, Medicina y Cirugía, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. jaimillo93@hotmail.com 2 Profesor Asistente, Departamento de Medicina Familiar, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Médico Especialista en Medicina Familiar, Universidad del Valle. Especialista en Geriatría Clínica, Universidad de Caldas. jmocampo2000@yahoo.com 3 Directora del programa de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Coordinadora del GIMI 1 Categoría C Colciencias. Medicina Interna, Univeridad del Valle, Cali, Colombial. mariaeugenia_casanova@yahoo.com 4 Residente de Medicina Interna, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Miembro del GIMI 1 Categoría C Colciencias. alvaro_m16@hotmail.com Fecha de recibo: enero 14 de 2014 Fecha de aceptación: junio 10 de 2014 Salud libre 15

2 Volumen 9 Número 1 enero - junio de 2014 with clinical correlation. The Lactic Dehydrogenase (LDH) in normal range was associated with better prognosis and tests such as Reactive C Protein (PCR) and alkaline phosphatase were reported with low frequency and lacked of clinical impact. Conclusions: Dengue has a wide range of clinical manifestations. Similarly the degree of severity is variable and overall the pediatric population is usually the most affected. Biomarkers with greatest impact were hypoalbuminemia, severe thrombocytopenia and prolonged PPT. The coexistence of them is associated with greater severity and is associated with a state of hypovolemic shock. Keywords: Biomarkers, Clinical, Dengue, Morbidity, Prognosis, Severity. Introducción El dengue es una enfermedad viral, de carácter endémica y epidémica 1. Es una de las infecciones más prevalentes trasmitida por la picadura de mosquitos, principalmente por el Aedes aegypti; este arbovirus ha sido considerado como el más importante a nivel mundial en cuanto a morbimortalidad y costo económico para los sistemas de salud 1-3. Constituye un problema de salud pública en Colombia. Existen factores asociados que propician la enfermedad viral, entre estos encontramos que cerca del 90% del territorio nacional está situado por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar, la circulación simultánea de los cuatro serotipos y la creciente urbanizacion 1,3. Es una enfermedad con amplia variedad clínica y curso clínico impredesible 1-3. Pero en términos generales es aceptada la división en tres etapas o fases por las cuales cursa el dengue: fase febril (2-7 días), fase crítica y fase de recuperación. Una segunda clasificación derivada, establece la presencia o ausencia de signos de alarma (Tabla 1). Estos signos permiten identificar precozmente la extravasación de líquidos y la posibilidad inminente de estado de choque 1. Además, existe evidencia de que las alteraciones bioquímicas puedan ser utilizadas Tabla 1. Dengue con signos de alarma Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Edema-serositis: detectado por clínica, laboratorio (hipoalbuminemia) o imagen (ecografía, Rx de tórax) Sangrado de mucosas Letargia, somnolencia Hepatomegalia (>2cm) Disminución de la diuresis Disminución repentina de la temperatura/ hipotermia Incremento en el hematocrito con rápido descenso de plaquetas como herramientas predictoras de severidad en dengue 4. Finalmente se ha establecido una segunda clasificación binaria de importancia: dengue y dengue grave. Los criterios de gravedad para dengue, incluyen la presencia de al menos uno de estos tres criterios: extravasación marcada de plasma, expresada en el estado de choque hipovolémico y/o dificultad respiratoria (a causa de la acumulación de líquido). En segundo lugar, compromiso de órgano: encefalitis, miocarditis, hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades) 5 y en tercer lugar, hemorragias abundantes según criterio médico. Pregunta de investigación. Cuáles son las características de edad y laboratorio que tienen mayor impacto en morbimortalidad en pacientes atendidos en un centro nivel III de Cali en el período del 1 de enero al 31 julio del 2013? Planteamiento del problema. El dengue en Colombia es considerado un problema de salud pública por la transmisión intensa y tendencia a crecimiento. Las epidemias se estipulan cada 2 o 3 años, cada una con sus características y particularidades. El aumento de frecuencia de casos de gravedad han dejado paso a mayor 16 Salud libre

3 Caracterización de pacientes con dengue. Londoño Varela J, et al. 2014; 9 (1): planteamiento de investigaciones acerca de las características de la enfermedad y los serotipos vinculados. En Colombia la incidencia de dengue ha sido fluctuante a través del tiempo, desde 1978 con tendencia a incrementar cada vez. El primer caso grave, fue reportado en diciembre de 1989 en Puerto Berrío, Antioquia; desde ese entonces, hay un incremento gradual pasando de 5,2 casos por habitantes a 18,1 casos por habitantes actualmente 6. Esta situación es similar en cuanto a indicadores de mortalidad, la cual pasó de 0,07 defunciones por habitantes en la década de 1990 a 0,19 defunciones por habitantes en la presente década. En Colombia se registra 241 muertes en los primeros 8 meses de 2010, casi los mismos que se reportaron en el período 2001 a Objetivos Objetivo general. Describir la asociación de los biomarcadores séricos respecto a morbimortalidad de pacientes con diagnóstico de dengue en un servicio de nivel III de Cali, Colombia. Objetivos específicos 1. Describir las características etarias de los pacientes con diagnóstico de dengue que son atendidos en un centro de nivel III en Cali, Colombia. 2. Evaluar las asociaciones entre marcadores séricos de riesgo y presencia de morbilidad. 3. Evaluar las asociaciones entre marcadores séricos de riesgo y presencia de mortalidad. Metodología Este es un estudio descriptivo, de serie de casos, realizado en la CURUU, en el período comprendido entre el 1 de enero a julio 31 de Se recolectó una muestra de 200 pacientes hospitalizados al menos un día, con diagnóstico de dengue confirmado por prueba Tabla 2. Pacientes con dengue Con signos de alarma 162 Sin signos de alarma 38 Total 200 serológica (Tabla 2). Se realizó revisión de historias clínicas en la base de datos de la Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe (CURUU), la cual no presentara riesgos en cuanto a la ética de relación médico paciente porque se guarda confidencialidad de los pacientes. El análisis consistió en la correlación de los biomarcadores séricos que mostraron mayor alteración con las manifestaciones clínicas de mayor impacto en el curso de la enfermedad, incluyendo la muerte. Se excluyeron pacientes con diabetes mellitus mal controlada (HgA1c mayor a 7) y/o aquellos que cursaban con complicaciones agudas por esta enfermedad y pacientes en terapia de reemplazo renal. Discusión Vale la pena resaltar que el espectro de manifestaciones clínicas es más amplio en la población pediátrica 2,8,9 y con tendencia a mayor severidad 10,11. En el presente estudio no fue la excepción. En la muestra estudiada de 12 pacientes todos con signos de alarma (6%), con edad menor a 5 años, de los cuales 1 (8,3%) de ellos de sexo femenino, de 11 meses de edad, cursó con dengue grave con compromiso multisistémico, falla hepática fulminante, falla renal aguda y requirió traslado a nivel IV de atención para trasplante hepático. Los estudios que definen en términos cuantitativos vómitos persistentes pueden variar, algunos por la presencia de mínimo 3 episodios en una hora o 5 episodios en 6 horas. Para efectos prácticos de este estudio, en caso de no existir reporte cuantitativo, se catalogó emesis persistente según el criterio del médico tratan- Salud libre 17

4 Volumen 9 Número 1 enero - junio de 2014 te. De 162 pacientes con signos de alarma, 20 presentaron emesis persistente (12,3%) como el signo de alarma más relevante acompañado o no de dolor abdominal. El tipo de sangrado más frecuente fue epistaxis 27 (16,7%) pacientes que presentaron al menos un episodio, gingivorragia 6 (3,7%) pacientes, algún tipo de sangrado digestivo en 4 (2,4%), sangrado vaginal diferente a menstruación en 3 (1,8%) y hematuria en 2 (1,2%). Estado de choque hipovolémico (equivalentes inestabilidad hemodinámica, sepsis por dengue) se reportó en 11 (6,79%) pacientes, entre los cuales la hipoalbuminemia, la trombocitopenia marcada y PPT prolongado fueron los hallazgos de laboratorio más característicos. La tendencia a la hemoconcentración (Hto >40) se presentó en 8 de ellos (63,6%). Las pruebas de función renal (nitrógeno ureico y creatinina sérica) en estos pacientes no mostraron alteraciones. El diagnóstico de síndrome o signos de fuga capilar fue muy frecuente. Este criterio es bastante inespecífico: manifestaciones clínicas como el dolor pleurítico, edemas, pruebas de laboratorio como la hipoalbuminemia, trombocitopenia, tiempos de coagulación prolongados y evidencia de alguna cavidad en ecografía o radiografía lo corroboran. Por este motivo no fue analizado en profundidad. En la mayoría de los casos únicamente se reportó la presencia de petequias o erupciones. La tradicional prueba del torniquete, la cual evalúa fragilidad capilar 5, solo se reportó en 6 (3%) pacientes con igual número de resultados positivos y negativos 3 (50%) en el total de la muestra estudiada. La prueba de albumina se solicitó en 72 pacientes, de los cuales se reportó hipoalbuminemia en 11 (15,3%). En términos generales se observó tendencia a valores limítrofes bajos en especial en pacientes quienes cumplían con algún criterio de gravedad. La creatinina mostró alteración en solo 2 (1%) pacientes, de los cuales uno de ellos cursó con signos de alarma (emesis persistente). El nitrógeno ureico (BUN) se elevó (>10) en 36 (18%) pacientes y en 6 (3%) se evidenció azoados disociados (relación BUN-creatinina >10:1). Se evidenció prolongación en al menos uno de los tiempos de coagulación (PT y PTT) en 137 casos, de los cuales en 30 (21,9%) estaban alterados ambos. Se presentaron niveles bajos de hemoglobina (<12) en 33 (16,5%) pacientes. Se observó hemoconcentración en 8 (4%) pacientes con hematocrito >48. La tendencia a hemoconcentración (hematocrito >45) se observó en 57 (28,5%) pacientes, todos cursando con signos de alarma e incluso estado de choque como se comentó previamente. La prueba LDH fue reportada en 91 pacientes, entre los cuales 8 la tenían en rangos de normalidad y solo 3 de estos últimos presentaban signos de alarma como dolor abdominal y epistaxis única y limitada, revelando de esta forma mejor pronóstico. Solo 18 pacientes conservaron el nivel de plaquetas ( mil plaquetas) en rasgos normales. A pesar de esto, la trombocitopenia por sí sola no fue un marcador que denotara peor pronóstico excepto cuando era muy marcada (<50 mil plaquetas), hallazgo que se presentó en 81 pacientes, entre los cuales 8 (la totalidad de los hemoconcentrados) coexistían con hematocrito elevado. Se reportó la prueba de PCR en 78 pacientes, de los cuales se incrementó (>10) en 48 de ellos (61,5%) y alcanzó incremento notable (>60) en tan solo 10 (12,8%). 18 Salud libre

5 Caracterización de pacientes con dengue. Londoño Varela J, et al. 2014; 9 (1): Se reportó elevación marcada de transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) >1000 en 2 pacientes, lo que denota clínicamente hepatitis grave, pacientes a los cuales se les diagnosticó estado de choque e incluso uno de ellos se reveló coinfección por leptospira (una joven de 16 años) que además cursó con epistaxis, metrorragia, sangrado vaginal por fuera del ciclo menstrual y poliserositis. El compromiso o afección del miocardio (miocarditis) se sospechó ante la presencia de bradicardia reportada en 4 casos bien sea por método manual o electrocardiográfico y descartada mediante ecografía en 2 de ellos como falla del mecanismo regulatorio. Además se reportó un caso de bradicardia aislada, sin ninguna alteración concomitante con buena evolución clínica. En algunas ocasiones y a pesar de no cumplir con los signos de alarma mencionados, se estableció de esta forma con base en criterios como edades extremas (niños y ancianos), patologías de base (hipertensión arterial, diabetes mellitus) y el estado de embarazo. Solo 4 (2%) pacientes presentaban estas condiciones concomitantes por lo cual requirieron hospitalizacion 5 solo uno de ellos cursó con signos de alarma (dolor abdominal) pero sin complicaciones durante su estancia hospitalaria. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo. Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS. Guía de atención clínica integral del paciente con dengue. Bogotá: OPS/OMS; 2010; p Pardo Díaz E, Alarcón J. Dengue en niños. Gastrohnup. 2013; 15 (1) Supl 1: S32-S Simmons CP, Farrar JJ, van Vinh Chau N. Current concepts dengue. N Engl J Med. 2012; 366: Villar-Centeno L, Lozano-Parra A, Salgado-García D, Herrán OF. Alteraciones bioquímicas como marcadores predictores de severidad en pacientes con fiebre por dengue. Biomedica. 2013; 33 (supl. 1): Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas. Enfermedades infecciosas: dengue guía para el equipo de salud. 3a ed. 2013; p Ministerio de la Protección Social. Guía de atención clínica integral del paciente con dengue. Bogotá: MinProtección Social; p PAHO. Vigilancia de la epidemia por dengue en Colombia. Boletín N 30, Larreal Y, Valero N, Estévez J, et al. Alteraciones hepáticas en pacientes con dengue. Invest Clin. 46 (2); 2005: Hammond SN. Differences in dengue severity in infants, children and adults in a 3-year hospitalbased study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73: Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007; 370: Organización Panamericana de la Salud. Algoritmo clasificación de riesgo y manejo del paciente. OPS; Salud libre 19

6 Volumen 9 Número 1 enero - junio de 2014 Anexo Valores normales de pruebas de laboratorio Valor de referencia Hemoglobina (g/dl) 12 a 16 Hematocrito (%) VCM (ft) PLT (1000/mm 3 ) Leucocitos (x 10`3/ul) 4 a 10 Neutrofilos (%) 45 a 69 Neutrófilos (x 10`3/ul) GOT -Transaminasa glutámico-oxalacética (UI/dl) <34 GPT - Transaminasa glutámico-pirúvica (UI/dl) BUN 1 a 20 Creatinina(mg/dl) Hombres: Mujeres: Albúmina (g/dl) Tiempo de protrombina (s) INR Tiempo parcial de protrombina (s) Fosfatasa alcalina LDH Troponina <1 cpk Hombres: 130 Mujeres: 110 PCR <10 Prueba positiva para torniquete 20 petequias x pulg 2 NS1Ag <9 Dengue IgM <9 IgG <9 Leptos IgM <9 20 Salud libre