Nutrición enteral MÓDULO 5 NUTRICIÓN ENTERAL. Cris na Lilian Crespo Mar nez 1, Cris na Vázquez López 2

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1 NUTRICIÓN ENTERAL

2 MÓDULO 5 NUTRICIÓN ENTERAL Nutrición enteral Crisna Lilian Crespo Marnez 1, Crisna Vázquez López 2 1 Farmacéuco especialista. Servicio de Farmacia. Hospital Ntra. Sra. Guadalupe. La Gomera 2 Farmacéuco especialista. Servicio de Farmacia. Hospital Meixoeiro. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Vigo. Palabras clave: Nutrición enteral, sonda enteral, dieta nutrición enteral Abreviaturas: AGCC: Ácidos Grasos de Cadena Corta; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; DHA: Ácido Docosahexaenoico; DRI: Dietary Recommended Intakes; EPA: Ácido Eicosapentaenoico; ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; FDA: Food and Drug Administration; FOS: Fructooligosacáridos; LCT: Triglicéridos de Cadena Larga; MCT: Triglicéridos de Cadena Media; NE: Nutrición Enteral; PEG: Gastrostomía Endoscópica Percutánea; PEJ: Yeyunostomía Endoscópica Percutánea; SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias; SNG: Sonda Nasogástrica; SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Correspondencia (): ccremar@gobiernodecanarias.org; cristina.vazquez.lopez@sergas.es SEFH y Nutricia SRL Módulo 5 - Nutrición enteral 1

3 Índice 1. Introducción Objetivos docentes Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral Indicaciones Contraindicaciones Acceso al tracto digestivo en nutrición enteral Vías de acceso Tipos de sondas Sonda nasogástrica Sonda nasoenteral Gastrostomía Yeyunostomía Componentes de las fórmulas de nutrición enteral Clasificación de las dietas de nutrición enteral Aporte de nutrientes Forma química de los nutrientes Contenido proteico Contenido calórico Osmolaridad Fórmulas específicas Criterios de selección de las dietas de nutrición enteral Administración de la nutrición enteral Lugar de infusión Forma de administración Sistemas de administración Monitorización del tratamiento Transición de nutrición enteral a alimentación oral Recomendaciones generales para la administración de medicamentos por sonda Bibliografía Módulo 5 - Nutrición enteral

4 1. Introducción La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional más adecuada para la alimentación de los pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades por vía oral 1. Consiste en la administración de nutrientes en el tracto digestivo a través de una sonda, catéter ó estoma, siempre que el aparato digestivo sea anatómica y funcionalmente útil 1-4. Además, la nutrición enteral permite incorporar nutrientes con propiedades farmacológicas, con los que se pretende modular la respuesta catabólica e inmunitaria del paciente. Las complicaciones de la nutrición enteral son mínimas en comparación con los problemas potenciales de la nutrición parenteral, lo que soporta su utilidad en aquellos pacientes en los que esté indicada. Por otra parte, los avances experimentados en las técnicas de acceso, fórmulas y equipos para su administración han facilitado su utilización en un gran número de situaciones clínicas donde antes era utilizada la nutrición parenteral. 2. Objetivos docentes Identificar los beneficios del soporte nutricional por vía enteral comparado con la nutrición parenteral. Identificar los pacientes candidatos a recibir nutrición enteral. Conocer los criterios para la selección de la vía de acceso más adecuada en nutrición enteral. Conocer los diferentes tipos de sondas utilizadas en nutrición enteral y las técnicas para su colocación. Conocer las características y atributos más importantes de las fórmulas para la provisión del soporte nutricional por vía enteral. Identificar, clasificar y evaluar las diferentes formulaciones de nutrición enteral utilizadas en la población general. Reconocer las características específicas de las dietas de nutrición enteral indicadas en situaciones clínicas especiales. Identificar los criterios necesarios para la toma de decisiones en la selección de una fórmula de nutrición enteral. Conocer los diferentes métodos de administración de la nutrición enteral y los puntos críticos en cada uno de ellos. Conocer los controles necesarios para la monitorización del tratamiento y evaluación de la respuesta en el paciente. Identificar los requisitos mínimos para la administración segura de medicamentos a través de sondas para la administración de nutrición enteral. 3. Indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral El empleo de nutrición enteral debe valorarse en pacientes con una ingesta oral de nutrientes insuficiente, considerada inferior al 75% de sus necesidades, y con un tracto gastrointestinal funcionante 5. Comparada con la nutrición parenteral, la NE, además de ser más fisiológica y de mayor sencillez, presenta menos complicaciones y generalmente de menor gravedad con un coste muy inferior. Por otra parte, con la NE se pueden evitar los efectos secundarios derivados de la falta de utilización del aparato gastrointestinal, recogidos en la tabla Indicaciones La NE está indicada en todas aquellas situaciones patológicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante una Tabla 1. Efectos secundarios del reposo intestinal. Atrofia de la mucosa intestinal Disminución de la actividad enzimática de las células de la mucosa intestinal Aumento de la traslocación bacteriana Aumento de la absorción de endotoxinas Cambios en la microbiota intraluminal Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal Descenso de la inmunidad local (Ig A secretora) Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales Retraso en la tolerancia a la nutrición enteral Aumento de las complicaciones sépticas Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico Módulo 5 - Nutrición enteral 3

5 dieta oral 6. Las indicaciones de la nutrición enteral suelen clasificarse en tres grandes grupos, según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo 6,7. Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto Alteraciones mecánicas de la deglución - Lesiones traumáticas de cabeza y cuello - Tumores de cabeza y cuello. - Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica - Estenosis parciales del esófago - Secuelas mecánicas de radioterapia Alteraciones neuromotoras de la deglución - Accidentes cerebrovasculares - Tumores cerebrales - Traumatismos y cirugía cráneo-encefálica en fase de secuelas - Alteración de la conciencia de cualquier origen - Enfermedades desmielinizantes degenerativas o neuromusculares - Trastornos del sistema nervioso autónomo Procesos patológicos específicos con ingesta imposible o insuficiente - Quemados - Sepsis - Politraumatizados sin lesiones digestivas - Anorexia/Caquexia y SIDA - Encefalopatía hepática - Insuficiencia renal - Cirugía no digestiva o preparación para cirugía - Cáncer extradigestivo - Ventilación mecánica - Quilotórax Aparato digestivo anatómicamente alterado y funcionalmente intacto Resecciones parciales de intestino Síndrome de intestino corto Algunas fístulas de intestino delgado Postoperatorio de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas Tabla 2. Contraindicaciones de la nutrición enteral. Obstrucción gastrointestinal mecánica total Vómitos/diarrea refractarias al tratamiento Síndrome del intestino corto grave (conservando menos de 100 cm de intestino delgado) Íleo paralítico Fístulas de alto débito de localización distal Hemorragia digestiva grave Malabsorción gastrointestinal grave Imposibilidad de acceder al tubo digestivo En pacientes en estado no crítico se esperará unos días para evaluar la necesidad real (menos de 5-7 en pacientes desnutridos y 7-9 en pacientes bien nutridos) Cuando no se aprueba o no se desea una intervención agresiva Aparato digestivo anatómicamente intacto y funcionalmente alterado Síndromes de malabsorción Pancreatitis aguda grave Enfermedad inflamatoria intestinal grave o recidivante Fístulas externas biliares o pancreáticas Quimioterapia Enteritis actínica 3.2. Contraindicaciones En la revisión de las recomendaciones realizadas por ASPEN 8, ESPEN 9 y SEMICYUC-SENPE 10, se refuerza el papel predominante de la NE. En la tabla 2 se recogen las contraindicaciones de la NE, situaciones en las que debe utilizarse nutrición parenteral. Para determinar si las contraindicaciones son absolutas o relativas, debe valorarse el estado clínico del paciente Acceso al tracto digesvo en nutrición enteral 4.1. Vías de acceso La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse en función de las siguientes carac- 4 Módulo 5 - Nutrición enteral

6 terísticas: enfermedad de base del paciente, la duración previsible del tratamiento y las preferencias del paciente. Cuando la duración prevista del tratamiento es inferior a 4-6 semanas, se suelen utilizar las sondas nasogástricas o nasoentéricas (yeyunal o duodenal). Para períodos más prolongados, serán de elección las sondas de ostomía (gastrostomía o yeyunostomía) 12. La situación clínica del paciente va a condicionar el riesgo de aspiración y la tolerancia a la dieta, características que orientan sobre la conveniencia de ubicar el extremo distal de la sonda en el estómago o en el intestino. La Tabla 3 resume las situaciones clínicas con riesgo evidente de broncoaspiración 13. En la figura 1 se recoge un algoritmo de decisión para elegir la vía de acceso en función de la duración prevista del tratamiento con la nutrición enteral. Así mismo se puede observar que en situaciones con elevada probabilidad de que el paciente experimente broncoaspiración es recomendable administrar la nutrición en intestino, a fin de minimizar este riesgo 5. Tabla 3. Situaciones clínicas con riesgo de broncoaspiración. Pacientes ancianos, especialmente si hay demencia o marcada caquexia Pauta de alimentación nocturna Pacientes en posición persistente de decúbito Retraso del vaciamiento gástrico - Laparotomía y postoperatorio inmediato - Traumatismo craneoencefálico - Hipercalcemia - Mixedema - Diabetes mellitus - Tratamiento farmacológico: opiáceos, anticolinérgicos, anticomiciales - Ventilación mecánica 4.2 Tipos de sondas Sonda nasogástrica La sonda nasogástrica (SNG) es la más utilizada. Consiste en la introducción de una sonda por vía nasal, PEG: gastrostomía endoscópica percutánea; PEJ: yeyunostomía endoscópica percutánea Figura 1. Algoritmo de selección de la vía de acceso en nutrición enteral. Módulo 5 - Nutrición enteral 5

7 hasta el estómago. Está indicada en pacientes con integridad gástrica anatómica y funcional, reflejo del vómito intacto, buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancreático ni sufran enfermedad intestinal en tramos proximales. Este tipo de sondas debe ser colocado por personal experto debido al riesgo que supone la inserción en el tubo digestivo. Para su inserción se utiliza el método ciego o paso espontáneo, reservando técnicas más complejas para la colocación en el intestino delgado. Actualmente se emplean sondas de pequeño calibre (8 y 12 French, cm de longitud) de poliuretano o silicona, siendo el material de elección el poliuretano por presentar paredes más finas y mayor diámetro interno con relación al externo, así como menor riesgo de colapsarse al comprobar el residuo gástrico 14. Estas sondas, dada su flexibilidad, suelen llevar un fiador para facilitar su colocación. El empleo de sondas nasogástricas está contraindicado en situaciones de coagulopatía, trombocitopenia y en casos de obstrucción esofágica Es imprescindible, antes de iniciar la nutrición enteral, comprobar la posición correcta del extremo distal de la sonda, ante el riesgo de que esta se localice en vías respiratorias, enclavándose en bronquios provocando tos ó disfonía. El método más seguro y recomendado en todas las guías es la realización de una radiografía simple, visualizando tórax y abdomen antes de retirar el fiador de la sonda. Se han utilizado otros métodos de comprobación de la localización de la sonda, todos ellos de dudosa eficacia. El método más común consiste en la auscultación en epigastrio tras insuflar aire, lo que produce un sonido de gorgoteo, cuyo origen es difícil de discernir. La aspiración de contenido gástrico es una técnica que puede llevar a equívocos ya que con frecuencia no se consigue aspirar contenido gástrico. Otro método de comprobación es la determinación del ph gástrico, si se encuentra entre 3-3,5 sería indicativo de localización gástrica, aunque la administración de fármacos que alteran el ph resta validez a la prueba Sonda nasoenteral Las sondas nasoduodenales/nasoyeyunales están indicadas en pacientes con trastornos del vaciamiento gástrico, reflujo gastroesofágico, riesgo elevado de broncoaspiración, fístulas altas (gástricas ó esofágicas), procesos pancreáticos (pancreatitis aguda y fístulas pancreáticas) ó en el postoperatorio inmediato. La utilización de técnicas especiales (endoscópicas, fluoroscópicas ó ecográficas) suele reservarse para colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso espontáneo a través del píloro con maniobras posturales (decúbito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo gástrico sólo se consigue en menos del 30% de los casos. Con modificaciones en el trazado final de la sonda (ej. sonda Bengmark) se puede facilitar el paso transpilórico en el 80 % de los casos y conseguir una fijación óptima en intestino delgado. Este tipo de sondas tiene menos probabilidad de emigrar con la tos o los movimientos, lo que constituye una ventaja en los pacientes con náuseas y/o vómitos. A pesar de los vómitos permiten mantener el aporte de nutrientes en el intestino, asociando otra sonda para descomprensión gástrica ó introduciendo una sonda de doble función (stay-put) que permite realizar aspiración gástrica y perfusión de nutrición en yeyuno. Aunque el paso transpilórico de la sonda está favorecido por el peristaltismo normal, en pacientes graves puede ser más dificultoso, por ello la utilización de fármacos procinéticos facilitaría el paso del píloro con independencia de la técnica empleada. La administración de metoclopramida (10 mg i.v.) debe realizarse 15 minutos antes de la inserción de la sonda 15. También puede utilizarse eritromicina ( mg i.v.) 30 minutos antes del sondaje 15, Gastrostomía Esta técnica está indicada en pacientes con nutrición enteral cuya duración sea superior a 4-6 semanas y mantengan intacto el aparato digestivo. Consiste en la colocación de la sonda directamente en el estómago, pudiendo realizarse mediante técnicas quirúrgicas, endoscópicas (gastrostomía endoscópica percutánea -PEG-) ó mediante técnicas radiológicas. Se prefiere el uso de técnicas endoscópicas por su fácil colocación, sencillos cuidados, escasas complicaciones, permitiendo iniciar la alimentación a las 4 horas de su inserción 17,18. Se recomienda administrar antibióticos 30 minutos antes de realizar una gastrostomía (ej. dosis única de 2 g de amoxicilina-clavulánico) para reducir la incidencia de infecciones periestomales 19 (19). En la tabla 4 se resumen las contraindicaciones de las sondas de ostomía Módulo 5 - Nutrición enteral

8 Tabla 4. Contraindicaciones de las sondas de ostomía. Contraindicaciones generales - Supervivencia inferior a 6 semanas - Alteración grave de la coagulación - Procesos infecciosos graves - Insuficiencia cardíaca y/o pulmonar descompensada Contraindicaciones locales - Ascitis e hipertensión portal - Peritonitis o infecciones abdominales activas - Proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto fistuloso - Estenosis esofágica no dilatable o imposibilidad de transiluminación (si técnica endoscópica) Las complicaciones asociadas a la PEG son menores y de más fácil manejo que las que pueden presentarse con ostomías realizadas mediante otras técnicas. Las más frecuentes son la infección de la herida, la fuga del contenido gástrico a través del orificio del estoma y neumoperitoneo. Existen dos tipos de complicaciones mayores, aunque poco frecuentes: fascitis necrotizante y fístula gastrocolocutánea. La fascitis necrotizante está descrita en un reducido número de pacientes desnutridos con factores de riesgo asociados, como diabetes, obesidad e inmunosupresión. Esta complicación presenta un índice de mortalidad elevado si no es diagnosticada y tratada mediante desbridamiento quirúrgico. La aparición de fístula gastrocolocutánea es provocada por el decúbito de la sonda al interponerse el colon entre la pared gástrica y la pared abdominal Yeyunostomía La yeyunostomía está indicada en pacientes que necesitan nutrición enteral de larga duración y resulta imposible la colocación de una sonda en el estómago por problemas anatómicos y/o funcionales (alto riesgo de aspiración, cáncer gástrico ó pancreático irresecables y pancreatitis aguda). La colocación de una sonda a nivel de yeyuno también permite iniciar la alimentación en el postoperatorio inmediato de cirugía mayor abdominal. El acceso yeyunal está contraindicado en el caso de enfermedad inflamatoria intestinal, peritonitis plástica, enteritis rádica, inmunosupresión severa, coagulopatía, obstrucción intestinal y ascitis. Al igual que en las gastrostomías, se utilizan las mismas técnicas de colocación: quirúrgicas, radiológicas o percutáneas. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) es la técnica que se utiliza con mayor frecuencia. Esta técnica consiste en introducir a través de una PEG una sonda en yeyuno. Presenta la ventaja de que permite utilizar simultáneamente la PEG para descompresión gástrica. 5. Componentes de las fórmulas de nutrición enteral Las fórmulas o preparados de nutrición enteral son considerados por la FDA (Food and Drug Administration) como alimentos médicos. En la Unión Europea se describen como alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. El Real Decreto 1.091/2.000, de 9 de junio, por el que se aprueba la Reglamentación técnico-sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales los define como: aquellos alimentos destinados a una alimentación especial, que han sido elaborados o formulados especialmente para el tratamiento dietético de pacientes bajo supervisión médica. Estos alimentos están destinados a satisfacer total o parcialmente las necesidades alimenticias de los pacientes cuya capacidad para ingerir, digerir, absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos de los mismos sea limitada o deficiente o esté alterada, o bien que necesiten otros nutrientes determinados clínicamente, cuyo tratamiento dietético no pueda efectuarse únicamente modificando la dieta normal, con otros alimentos destinados a una alimentación especial, o mediante ambas cosas. En la actualidad se comercializan aproximadamente 200 fórmulas enterales diferentes, cuya composición se basa en recomendaciones y conceptos nutricionales generales, ej. ingestas dietéticas recomendadas 20. En su composición se incluyen hidratos de carbono, grasas, proteínas, fibra, micronutrientes y agua. Hidratos de carbono Constituyen el macronutriente y la fuente de energía principal en la mayoría de las fórmulas de nutrición Módulo 5 - Nutrición enteral 7

9 enteral, proporcionan entre el 40 y el 90% del valor calórico 21, de los cuales depende el dulzor de la fórmula, osmolaridad y la capacidad de digestión. Se suelen utilizar mezclas de oligosacáridos y polisacáridos y la mayoría están exentas de lactosa. Grasas El componente lipídico sirve como fuente de energía y de ácidos grasos esenciales. Se aportan en forma de triglicéridos de cadena larga (LCT) y media (MCT). Los aceites vegetales son la fuente de LCT, aportando los ácidos grasos esenciales. La inclusión de los MCT tiene varias ventajas, ya que para su absorción no requieren de las sales biliares ni de la lipasa pancreática; además se oxidan rápidamente y no es necesaria la acción de la carnitina. Es reseñable destacar la utilización de los ácidos grasos omega-3, ya que se metabolizan para producir prostaglandinas de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5, con propiedades antiinflamatorias. Los ácidos grasos omega-6 producen prostaglandinas de la serie 2 y leucotrieneos de la serie 4, con efectos proinflamatorios e inmunosupresores. Así en algunas fórmulas enterales se ha aumentado la proporción de ácidos grasos omega-3 con respecto a los omega-6. Proteínas Las proteínas actúan como fuente de nitrógeno y energía. Las fórmulas de nutrición enteral pueden contener proteínas intactas, hidrolizadas o aminoácidos libres 22. Proteínas intactas: se trata de proteínas completas, las más utilizadas son la caseína y las proteínas de soja, aunque también pueden emplearse lactoalbúmina, suero, albúmina de huevo y proteínas vegetales como las procedentes del guisante con alto contenido en cisteína. Las fórmulas con proteínas intactas se utilizan en pacientes con concentraciones normales de enzimas pancreáticas. Proteínas hidrolizadas: dipéptidos y tripéptidos, fundamentalmente, que forman parte de las formulas oligomonoméricas, también denominadas peptídicas. Los aminoácidos libres forman parte de las dietas elementales. Las dietas elementales y peptídicas se reservan para pacientes con disfunción gastrointestinal, como el síndrome del intestino corto, síndrome de malabsorción ó insuficiencia pancreática. Fibra En las fórmulas de nutrición enteral se incorpora tanto fibra soluble como insoluble. Polisacaridos de soja, almidón resistente y celulosa (fibra insoluble), se trata de fibra no fermentable que puede ayudar a incrementar el peristaltismo por incremento del bolo fecal. Goma arábiga, inulina, goma guar y pectinas (fibra soluble), no puede ser digerida por el ser humano, pero las bacterias del colon la fermentan produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que son la fuente de energía principal del colonocito. Estimulan el desarrollo de la mucosa intestinal y favorecen la absorción de agua y sodio y, por tanto, pueden ayudar a controlar la diarrea. Fructooligosacáridos (FOS): azúcares que se fermentan en el colon produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Contribuyen al crecimiento de bacterias beneficiosas en el colon 23. Vitaminas y elementos minerales Cuando se administran volúmenes de fórmulas enterales comprendidos entre y ml diarios se proporciona un aporte adecuado de vitaminas y minerales para satisfacer las cantidades diarias recomendadas 24. Agua La densidad calórica de la fórmula depende de su contenido en agua. La mayoría de los productos contienen entre un 70% y un 85% de agua, las fórmulas normocalóricas aportan 1 kcal/ml y entre el 75-85% de agua, mientras que las fórmulas que proporcionan 2 kcal/ml sólo tienen un 70% de agua. En escasas ocasiones las necesidades de líquidos del paciente se satisfacen con la dieta enteral, aportando el suplemento necesario de agua mediante la irrigación de la sonda y diluciones de medicamentos. 8 Módulo 5 - Nutrición enteral

10 La osmolalidad de una fórmula enteral se refiere a la concentración de partículas libres, moléculas o iones en la solución, y se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mosm/kg). La osmolalidad de las fórmulas enterales oscila entre 270 y 700 mosm/kg. Algunos de los efectos secundarios de la nutrición enteral, fundamentalmente la diarrea, se han relacionado con la hiperosmolalidad de las fórmulas. Sin embargo, se ha visto que la tolerancia o la diarrea guarda más relación con la gravedad del paciente, complicaciones, patógenos entéricos o con la administración simultánea de medicación Clasificación de las dietas de nutrición enteral En los últimos años las posibilidades de elección de una dieta enteral se han multiplicado considerablemente, por lo que se hace necesaria su clasificación. Las dietas de nutrición enteral, de fórmula químicamente definida, pueden presentarse líquidas o en polvo y con sabor neutro o saborizadas. Se aconseja reservar las fórmulas con sabor neutro para los casos de administración por sonda. En la bibliografía científica encontramos clasificaciones de las dietas de NE basadas en distintos criterios y utilizando diferentes terminologías Desde el punto de vista clínico, el contenido de nitrógeno, en complejidad y cantidad, resulta ser el criterio clasificatorio de mayor utilidad. En la tabla 5 se recoge la clasificación de las dietas en función de los criterios seleccionados. A continuación se definen los distintos tipos de dietas clasificadas de acuerdo al aporte de nutrientes, la forma química en que se presentan los nutrientes, el contenido proteico, el contenido calórico y la osmolaridad. Finalmente, se presentan los diferentes tipos de dietas indicadas en situaciones clínicas especiales Aporte de nutrientes Fórmulas completas: Contienen una cantidad definida de macro y micronutrientes que puede ser utilizada como único alimento. Suplementos: Son preparados que contienen uno o varios nutrientes, suelen contener vitaminas y minerales pero no en las cantidades suficientes Tabla 5. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral. CRITERIO PRINCIPAL: FUENTE DE PROTEÍNAS Polimérica: Proteínas intactas o péptidos grandes Oligomérica: Peptídico o aminoácidos libres CRITERIO SECUNDARIO: CANTIDAD DE PROTEÍNA Normoprotéica: < 18% del valor calórico total Hiperproteica: >18% del valor calórico total CRITERIOS ACCESORIOS DENSIDAD CALÓRICA - Hipocalórica: < 0,9 kcal/ml - Isocalórica: alrededor de 1 kcal/ml - Hipercalórica: >1,2 kcal/ml PRESENCIA DE FIBRA - Con Fibra - Sin Fibra para cubrir las necesidades globales del individuo. Están diseñados para completar la dieta oral y no para ser única fuente nutricional a largo plazo. Módulos: Constituidos normalmente por un solo nutriente, que pueden mezclarse entre sí en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modificar su composición Forma química de los nutrientes Poliméricas: Las proteínas, grasas e hidratos de carbono se presentan en forma de grandes moléculas. Estas fórmulas tienen un sabor agradable y baja osmolaridad. Están indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva. Oligoméricas: Los nutrientes se presentan en forma predigerida. Si las proteínas se presentan en péptidos de 2-6 aminoácidos se denominan peptídicas, mientras que si las proteínas se presentan como aminoácidos libres se denominan monoméricas o elementales. Los hidratos de carbono son polímeros de glucosa y los lípidos se encuentran como ácidos grasos de cadena media. Estás fórmulas presentan mayor osmolaridad y escasa palatabilidad y están recomendadas para aquellos pacientes que no toleran las dietas poliméricas por estar muy mermada la capacidad de absorción intestinal. Módulo 5 - Nutrición enteral 9

11 6.3. Contenido proteico Normoproteicas: Son las que aportan menos del 18% de las calorías en forma de proteínas. Otra forma de expresar la cantidad de proteína de una fórmula de nutrición artificial es la relación entre las calorías no proteicas y los gramos de nitrógeno (kcal no proteica/g de nitrógeno), si ésta relación es mayor a 120 se trata de una fórmula normoproteica. Hiperproteicas: Aportan más del 18 % de las calorías totales en forma proteica. La relación kcal no proteica/g de nitrógeno es menor a 120. Las fórmulas hiperproteicas están indicadas para situaciones clínicas en las que los requerimientos de proteínas están aumentados (quemados, traumatismos, postcirugía) o pacientes en los que predomine una desnutrición proteica Densidad calórica La densidad calórica determina las calorías por unidad de volumen. Isocalórica: densidad calórica 1 kcal/ml Hipercalórica: densidad calórica superior a 1,2 kcal/ml, generalmente entre 1,5 y 2 kcal/ml. Hipocalórica: densidad calórica inferior a 0,9 kcal/ml. En la mayoría de situaciones se pueden utilizar las fórmulas isocalóricas que aportan la misma cantidad de calorías que de volumen. Deben reservarse las fórmulas hipercalóricas para pacientes con necesidades calóricas aumentadas, para aquellas situaciones en las que interesa limitar el volumen (edemas, insuficiencia cardiaca, etc), o cuando el paciente no es capaz de tolerar el volumen necesario para que sus necesidades calóricas se vean cubiertas Osmolaridad La osmolaridad viene definida por el número de partículas osmóticamente activas por litro de solución. Aunque las fórmulas estén constituidas por tres macronutrientes y cantidades adecuadas de micronutrientes, los responsables de la osmolaridad son, casi exclusivamente, las proteínas y los hidratos de carbono. Isotónicas: Osmolaridad próxima a 300 mosm/l Moderadamente hipertónicas: Osmolaridad mosm/l Hipertónicas: Osmolaridad superior a 550 mosm/l La osmolaridad determina, al menos parcialmente, la velocidad de vaciamiento gástrico, la motilidad intestinal y la secreción de agua intestinal. En general, se considera que una fórmula se tolera mejor cuando es isotónica Fórmulas Especícas Las fórmulas específicas o especiales están diseñadas específicamente para una determinada enfermedad. Con ellas se pretende no solo actuar como fuente alimenticia, sino también modificar el curso evolutivo y/ o pronóstico de la enfermedad para la que han sido diseñadas 30. Insuficiencia Renal Las fórmulas desarrolladas para la NE de pacientes con disfunción renal son de alta densidad calórica, dada la necesidad de restricción de volumen en estas situaciones, y con restricción en la concentración electrolítica: sodio, potasio, calcio y fósforo 29. El contenido proteico varía dependiendo del uso que se le vaya a dar al producto, las fórmulas predialisis son hipoproteicas y las fórmulas para pacientes en diálisis son hiperproteicas 11. En el pasado las fórmulas enterales específicas para pacientes con insuficiencia renal contenían solo aminoácidos esenciales. Se creía que esta propiedad favorecía el recambio de nitrógeno ureico y proporcionaba nitrógeno para la síntesis de aminoácidos no esenciales, a la vez que reducía la necesidad de hemodiálisis. Sin embargo, estudios posteriores no han conseguido demostrar la eficacia de estos productos 11. La ESPEN, en sus guías de Práctica Clínica de 2006, recomienda utilizar fórmulas específicas con restricción proteica en pacientes con insuficiencia renal crónica en prediálisis, cuando se prevé una duración de la nutrición mayor a 5 días. Aunque en estas guías no 10 Módulo 5 - Nutrición enteral

12 aparece tan claro el beneficio de la fórmula específica para pacientes en diálisis, la necesidad de restringir el aporte de potasio y fósforo puede justificar el uso de esta fórmula especial 31. Insuficiencia Hepática Las fórmulas específicas para hepatopatías están enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada (30-40%), fundamentalmente leucina, isoleucina y valina, que se añaden como aminoácidos libres, dado el papel que puede tener el exceso de aminoácidos aromáticos en la etiopatogenia de la encefalopatía hepática. Así mismo, contienen triglicéridos de cadena media en distintas proporciones (35-70%) de la grasa total, para facilitar su absorción y utilización 29. Son dietas hipercalóricas de densidad 1,3 kcal/ml, existiendo preparados líquidos y en polvo. Para estos últimos se recomienda dilución hasta llegar a esta densidad calórica y el registro de la cantidad de algunos electrolitos (sodio) 28. Según las recomendaciones de la ESPEN 2006, el uso de aminoácidos de cadena ramificada debe reservarse para los pacientes con cirrosis avanzada y encefalopatía hepática que no toleren cantidades normales de proteínas. Las dietas específicas no mejoran la encefalopatía hepática establecida, sino que permiten administrar la cantidad de proteínas necesaria para el paciente sin inducir la aparición de encefalopatía 32. Por tanto, la mayoría de los pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis se pueden manejar con fórmulas de NE estándar, reservando las fórmulas específicas a los pacientes intolerantes, en los que se haya desencadenado la encefalopatía hepática con dietas estándar. Diabetes e hiperglucemia Comparadas con las fórmulas poliméricas estándares, las fórmulas enterales diseñadas para pacientes con intolerancia a la glucosa contienen normalmente un cambio cualitativo en su composición. En lugar de utilizar dextrinomaltosa y sacarosa como fuente de hidratos de carbono, utilizan carbohidratos con bajo índice glucémico como almidón, fructosa o dextrinomaltosa. También pueden presentar un cambio cuantitativo en su composición, aportando menos hidratos de carbono (34-45% de las calorías totales), siendo enriquecidas en grasa (38-49% de las calorías totales) y con aporte de fibra comprendido entre 10 y 15 g/l 30. El diseño de estas fórmulas para la nutrición enteral en diabetes se puede basar en aportar hidratos de carbono complejos con bajo índice glucémico o en aumentar la cantidad de grasa, que junto con la fibra, fundamentalmente soluble, proporcionan un mejor control de la glucemia 11. Insuficiencia Respiratoria Las fórmulas enterales específicas para la insuficiencia respiratoria se caracterizan por la mayor proporción de grasa y la fuente de la misma. Un mayor aporte de ácidos grasos de la serie 3, principalmente ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA), podría aportar ventajas amortiguando la respuesta inflamatoria 29, por ello estos preparados suelen incorporar este tipo de ácidos grasos. Son dietas poliméricas normopreoteicas e hipercalóricas que no solo pretenden disminuir la formación de anhídrido carbónico, sino también intervenir en el proceso de inflamación aguda (síndrome de distrés respiratorio agudo) y crónica (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) 30. Las guías ESPEN 2006 concluyen que la eficacia del soporte nutricional en pacientes con EPOC clínicamente estables no se consigue manipulando la composición en macronutrientes sino con dosis frecuentes, evitando así complicaciones y mejorando el cumplimiento 33. Para pacientes con distres respiratorio estas guías sí recomiendan (grado de evidencia B) elegir una fórmula específica 34. Dietas inmunomoduladoras Las fórmulas enterales diseñadas como dietas inmunomoduladoras, fundamentalmente para el paciente crítico, contienen, además de los nutrientes esenciales para la nutrición y el metabolismo generales, cantidades suplementarias de los llamados far maconutrientes o inmunonutrientes. Entre los farmaconutrientes se incluyen L-arginina, L-glutamina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (EPA, DHA) que son necesarios en mayores cantidades en situaciones de agresión, estrés o Módulo 5 - Nutrición enteral 11

13 hipermetabolismo, siendo capaces de modular la respuesta inflamatoria y favorecer potencialmente la evolución de la enfermedad 11. Es lógico pensar que, aunque el hipermetabolismo que se observa como respuesta al estrés parece similar, las necesidades de los pacientes críticos son muy diferentes en función de la causa de la enfermedad. Así, los requerimientos del paciente séptico no son los mismos que los del paciente politraumatizado o del recién operado. Las recomendaciones de las guías ESPEN 2006 son: 1. En los pacientes quirúrgicos deben utilizarse fórmulas específicas con arginina, nucleótidos, y ácidos grasos poliinsaturados omega-3, ya que reducen el porcentaje de complicaciones infecciosas, la estancia en UCI y secundariamente, el coste. Se recomienda comenzar, si es posible, 5-7 días antes de la intervención y continuar en el pos-operatorio durante 5-7 días En los pacientes sépticos el uso de fórmulas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados omega-3, está totalmente restringido ya que su utilización se asocia a un aumento de la mortalidad, por lo que su uso queda totalmente restringido en la sepsis No deben utilizarse las fórmulas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados omega- 3 en los pacientes críticos que toleren menos de 700 ml de NE/día, ya que se asocia a peor pronóstico Las fórmulas enriquecidas con glutamina, en pacientes traumatizados y quemados parecen mejorar algunos parámetros clínicos como la velocidad de curación de las heridas o la estancia en UCI (grado de evidencia A) 34. Cáncer Las fórmulas enterales orientadas específicamente a pacientes con cáncer tienen por objeto reducir los efectos deletéreos que la enfermedad produce a nivel sistémico, como son la pérdida de peso, la anorexia y la pérdida de masa muscular 34. Las fórmulas enterales diseñadas para los pacientes oncológicos contienen principalmente ácidos grasos 3 derivados del aceite de pescado 36. Son dietas poliméricas, hiperproteicas e hipercalóricas con fibra que aportan como nutriente especial ácido eicosapentaenoico. Estás fórmulas estarían recomendadas solamente para pacientes con criterios de caquexia tumoral, ya que se ha demostrado que el EPA, en dosis de 2 g diarios durante al menos 3 semanas, suprime los mediadores implicados en la caquexia tumoral, como la interleuquina 6, el factor de la proteólisis. El EPA también parece regular el sistema ubiquitina-proteosoma, relacionado con la degradación proteico muscular 11,36. Úlceras por presión Las fórmulas enterales para alimentación oral o por sonda de pacientes con heridas o úlceras por presión contienen una combinación de nutrientes que en principio pueden ayudar en el proceso de cicatrización 11. El proceso de curación de las heridas se ha relacionado con el aporte de energíoa, de proteínas, de vitaminas A, C y E, de zinc y de arginina. Son fórmulas poliméricas, hiperproteicas que aportan arginina, por su papel fundamental en la reparación de los tejidos y cicatrización 36. Enfermedad Inflamatoria Intestinal Existe una fórmula especial para la enfermedad de Crohn con un componente específico, es el factor del crecimiento transformante beta 2 (TGF-2), en la proporción de 1,73 ng /mg de proteína. Se trata de una citoquina con propiedades antiinflamatorias que parece modular el crecimiento y la reparación celular Criterios de selección de las dietas de nutrición enteral A la hora de elegir la fórmula enteral más adecuada para cada situación clínica deberemos basarnos en los siguientes aspectos: capacidad funcional del tracto digestivo, afectación orgánica, requerimentos calórico-proteicos, grado de desnutrición, requerimento de líquidos, tolerancia hídrica, pérdida específica de nutrientes y duración prevista del tratamiento. En la figura 2 se representa un algoritmo de decisión para seleccionar la dieta más adecuada en 12 Módulo 5 - Nutrición enteral

14 CMN: cirugía mayor; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IC: insuficiencia cardiaca; IH: insuficiencia hepática; IR: insuficiencia renal; SIC: síndrome del intestino corto. Figura 2. Algoritmo de selección de la dieta de nutrición enteral cada paciente, contemplando las características antes mencionadas. En la selección de la fórmula enteral han de tenerse en cuenta tanto las características de la fórmula en sí como las características del paciente. En cuanto a las características de la fórmula deben valorarse los siguientes aspectos: Sabor, en el caso de la administración por vía oral. Densidad calórica. Distribución calórica. Fuente de nutrientes: En el 90% de las dietas poliméricas comercializadas en España, la fuente de proteínas es únicamente proteína de leche (caseinato sodico-cálcico) o conjuntamente con un 20% de proteínas vegetales. En la mayoría de las dietas la fuente de hidratos de carbono es dextrinomaltosa, siendo sacarosa en las dietas saborizadas. Relación entre calorías no proteicas y gramos de nitrógeno. Agua libre: En la tabla 6 se representa el porcentaje de agua que contienen las fórmulas en función de su densidad calórica. Relación entre 6/3: la proporción adecuada debe estar comprendida entre 4:1 y 10:1. Fibra: La ingesta adecuada de fibra soluble e insoluble en adultos es de g/día. Osmolaridad. Viscosidad: Es importante para valorar la dieta más adecuada según el diámetro interior de la sonda y la dieta. Generalmente se considera la siguiente relación: - Dietas estándar sin fibra o dietas oligoméricas: sondas de 8 Fr - Dietas con fibra tipo polisacáridos de soja: sondas de 10 Fr - Dietas con fibras solubles y fermentables (ej. goma guar): sondas de 12 Fr Módulo 5 - Nutrición enteral 13

15 Tabla 6. Cantidad de agua de las fórmulas de nutrición enteral. Densidad calórica (kcal/ml) Cantidad de agua (ml/1.000 ml de fórmula) Agua (%) , , En relación con las características del paciente deben considerarse los siguientes aspectos: Edad Requerimientos nutricionales Enfermedad de base Función gastrointestinal Grado de hipermetabolismo Restricciones especiales de líquidos Vía de acceso Presentación y coste Para la gran mayoría de los pacientes crónicos estables (neurológicos, geriátricos) la fórmula de elección es una fórmula estándar con fibra 29. Las dietas hiperproteicas están indicadas en pacientes con requerimientos proteicos elevados y las hipercalóricas en pacientes con elevadas demandas energéticas o restricción de volumen 37. En algunas ocasiones será necesario combinar dos tipos de fórmulas para cubrir los requerimientos del paciente. 8. Administración de la nutrición enteral La tolerancia a la alimentación enteral depende en gran medida del método de administración empleado. Éste variará dependiendo del estado nutricional previo del paciente, los días de ayuno, el lugar de infusión, el tipo de fórmula, los volúmenes que deben administrarse, la velocidad de infusión, el tipo de sonda y el tiempo previsible de NE 14. Antes de comenzar la alimentación deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones 5 : Comprobar la correcta colocación de la sonda. Colocar la cabecera de la cama incorporada o, para disminuir la posibilidad de reflujo. Valorar la tolerancia al agua, administrando ml e iniciando a continuación la nutrición. Valorar mediante aspiración gástrica el volumen de residuo previo existente (no olvidar volver a introducir el contenido ya que contiene secreciones nasofaríngeas, bacterias, comida, líquido y contenido gástrico con enzimas). Inicialmente debe valorarse cada 6 horas, pudiendo realizarse cada h cuando se haya conseguido la estabilización de la infusión. La obtención de más de un residuo gástrico con volumen superior a 200 ml en pacientes con sonda nosogástrica, o mas de 100 ml para gastrostomías, es signo de intolerancia y obliga a considerar la suspensión temporal de la infusión Lugar de infusión Los dos criterios mayores para la elección del lugar de infusión son la enfermedad de base del paciente y su situación cínica en el momento de la elección 5. Dependiendo del tipo de sonda, la infusión puede realizarse en estomago o en intestino delgado. Estomago Es el lugar de elección tanto en pacientes con nutrición domiciliaria como hospitalaria, ya que reproduce la vía fisiológica y su acceso nasal es sencillo, además de permitir más de una forma de administración y constituir un reservorio de gran capacidad, Sin embargo, puede tener mayor índice de reflujo y broncosaspiración que la vía transpilórica. Su utilización presupone tener un reflejo de nausea intacto o protección de la vía aérea con tubo endotraqueal, 14 Módulo 5 - Nutrición enteral

16 estómago anatómica y funcionalmente conservado con ausencia de atonía gástrica y vaciamiento normal, ausencia de reflujo gastroesofágico y vaciamiento normal. Intestino delgado Puede realizarse bien en duodeno o en yeyuno. Se recomienda la nutrición postpilórica, preferentemente pasado el ángulo de Treitz, en pacientes con reflujo gastroesofágico, con episodios de broncoaspiración, gastroparesias, postoperatorio inmediato de cirugía gastrointestinal, cuando quiere iniciarse la nutrición de forma precoz, náuseas y vómitos incoercibles, imposibilidad de nutrición gástrica por enfermedad de base o intolerancia a la inclinación de la cama 45 o durante la administración Forma de administración Existen dos técnicas de administración: intermitente o continua. Administración intermitente Se denomina administración intermitente cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de reposo digestivo. Es la administración más parecida a la alimentación habitual y es, por tanto, el método de elección en pacientes conscientes, con tubo digestivo sano y vaciado gástrico normal. Nunca se debe utilizar para administración en intestino. Entre las ventajas de este régimen de administración podemos señalar que es la más fisiológica, de fácil administración, flexibilidad de horario y más barata. Como inconvenientes presenta la facilidad para tener elevados residuos gástricos y mayor intolerancia digestiva. La forma de administrar la nutrición puede ser 14 : Administración en bolos: suelen administrarse ml de fórmula por toma, repartidas 5-6 veces al día (respetando el descanso nocturno), en función del volumen total y la tolerancia. Es el método más utilizado en la nutrición domiciliaria. Debe administrarse lentamente para evitar vómitos y regurgitación gástrica. El paciente debe ser incorporado de 30 a 45º y mantenerlo en esta posición durante unos minutos después de finalizar la infusión para evitar el reflujo. Administración por gravedad: permite una administración más lenta, por lo que es mejor tolerada. Normalmente se utiliza 4-6 veces al día con periodos de minutos cada uno. El mayor inconveniente es ajustar la velocidad de goteo, ya que si es muy lenta puede causar obstrucciones y si es muy rápida intolerancia. Administración con bomba: permite regular con exactitud la velocidad de infusión. Es muy útil cuando se utilizan volúmenes elevados, sondas muy finas ó fórmulas muy densas. Es de elección en pacientes graves con mal control metabólico. Administración continua Se denomina administración continua cuando el volumen total diario que debe administrarse se infunde sin interrupción a lo lardo de un número determinado de horas, normalmente entre 18 y 24. Este método de administración disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración. Está indicado para pacientes con alteraciones en los procesos de digestión y absorción y en casos de intolerancia a la nutrición intermitente. Es él método de administración de elección cuando el lugar de la infusión se situa en yeyuno 5. Las ventajas de este tipo de administración son el menor residuo gástrico que produce, menor distensión abdominal, menor reflujo gastroesofágico y menor riesgo de brocoaspiración e incidencia de diarrea. Como inconvenientes presenta la restricción de la movilidad, un mayor índice de obstrucción de las sondas, precisa sistemas de administración y por tanto es más costosa. El ritmo de inicio y la progresión de la NE dependen de factores tales como la tolerancia del paciente y el periodo de ayuno previo. Se aconseja iniciar la administración de las fórmulas sin dilución previa 38,39, a un ritmo inicial de ml/h, e incrementar progresivamente entre ml/h cada 8 ó 12 horas en función de la tolerancia. El ritmo de infusión es muy importante cuando se infunde a nivel duodenal, debido a que se evita el control del píloro sobre el flujo duodenal. La nutrición duodenal continua a un ritmo de 1 ml/min suele ser bien tolerada. Módulo 5 - Nutrición enteral 15

17 8.3. Sistemas de administración La mayoría de las fórmulas de alimentación enteral se fabrican como soluciones listas para su uso, pero también existen productos en polvo que se deben reconstituir antes de su administración. Estos productos tradicionalmente se trasladaban a una bolsa o dispositivo para su administración, son los llamados sistemas abiertos, pero en los últimos años se han diseñado recipientes listos para su uso, con volúmenes de 500, 1.000, y ml, que pueden permanecer colgados entre 24 y 48 horas, según las instrucciones de algún fabricante, son los llamados sistemas cerrados 40. Ambos sistemas de administración presentan ventajas e inconvenientes. El sistema abierto presenta mayor susceptibilidad de contaminación por contacto durante el proceso de preparación y administración, mientras que en el sistema cerrado se reduce esta susceptibilidad, pero en situaciones que aparezca intolerancia a la fórmula o que se deban realizar cambios de dieta se desperdiciará mucho más producto. A la hora de valorar que sistema de administración enteral es el más adecuado a nuestras necesidades, deberemos valorar el tipo de pacientes que vamos a atender, el coste, el almacenamiento y la carga de trabajo Monitorización del tratamiento El cuidado eficaz y seguro de los pacientes que reciben alimentación por sonda va más allá de la simple administración de la fórmula enteral. La atención de rutina se centra en el cuidado y mantenimiento del dispositivo de acceso y la valoración de la progresión y de las posibles complicaciones de la NE, variando según sea la situación clínica del paciente y si se consiguen o no los objetivos del soporte nutricional 5. Rutinariamente deben comprobarse: Las sondas de alimentación, tanto la colocación para prevenir la migración o el desprendimiento inadvertido del dispositivo, como la permeabilidad de las mismas, pasando agua a intervalos regulares. La posición de la cabecera de la cama durante la administración de la nutrición y hasta 30 minutos tras su finalización, que debe ser de o. El estado de la piel adyacente al dispositivo de acceso, para evitar erosiones nasales y molestias nasofaríngeas. Higiene oral, para evitar el sobrecrecimento bacteriano en las secreciones orales, que eleva el riesgo de neumonía por aspiración. Seguimiento de las normas de prevención de infecciones, dado que las fórmulas enterales, así como los dispositivos utilizados en la administración de NE, son susceptibles de contaminación microbiana. Podemos prevenir las infecciones siguiendo las prácticas siguientes: adecuado lavado de manos, limpieza de la boca de los recipientes antes de abrirlos, respetar los límites de tiempo que puede permanecer una bolsa de alimentación colgada, y limpieza y secado del equipo accesorio de administración (ej. mantener el embolo separado de la jeringa). Además de estas recomendaciones, todo paciente que reciba NE, en cualquier situación clínica y de cualquier edad, debe ser monitorizado durante todo el proceso. En la valoración clínica se observará la aparición de complicaciones gastrointestinales y metabólicas, como se recoge a continuación 40. Presencia de vómitos y náuseas: por mala tolerancia a la sonda, por elevada osmolaridad de la fórmula o velocidad de la infusión alta. Distensión abdominal Maldigestión/malabsorción Diarrea: por velocidad de infusión rápida, elevada osmolaridad, malabsorción, aporte inadecuado de fibra, vaciado gástrico rápido. Estreñimiento: por aporte inadecuado de fibra, deshidratación, impactación fecal, ausencia de actividad. Reflujo o aspiración Desequilibrio electrolítico e hídrico Alteraciones del equilibrio ácido-base Hiperglucemia Los parámetros metabólicos deben analizarse al inicio de la nutrición y periódicamente en función del estado del paciente, como está recogido en la tabla Módulo 5 - Nutrición enteral

18 Tabla 7. Monitorización de la nutrición enteral en adultos hospitalizados. PARÁMETRO INICIO DIARIAMENTE SEMANALMENTE Peso Sí Sí Comprobación colocación de la sonda Sí Sí Constantes vitales, equilibrio fluidos Sí Sí Glucemia capilar en pacientes diabéticos o con hiperglucemias de estrés Sí Sí (3/día) Valoración de la ingesta (aporte real de nutrientes) 2-3/semana Valoración del residuo gástrico Sí Sí, hasta estabilización Sí Deposiciones (nº y características) Sí Alteración función gastrointestinal Sí Sí Hemograma y coagulación Sí Sí Glucosa, urea, creatinina, calcio y pruebas de función hepática Sí Sí Triglicéridos y colesterol Sí Sí Albúmina, prealbúmina, transferían y proteína C reactiva Sí Sí Sodio, potasio, fósforo y magnesio Sí Sí, en pacientes con riesgo 1/semana de síndrome de en pacientes estables realimentación Electrolitos, urea y creatinina: diariamente, tras estabilización 2 veces/semana ó 1 vez/ semana según evolución del paciente. Magnesio, fósforo, calcio, triglicéridos y enzimas hepáticas: 2 veces/ semana, tras estabilización 1 vez/semana. Albúmina, prealbúmina, transferina y balance nitrogenado: 1 vez por semana. 10. Transición de nutrición enteral a alimentación oral La transición de la alimentación enteral a la ingesta oral voluntaria requiere de un cuidadoso manejo con el fin de reducir el riesgo de interrumpir la NE demasiado pronto, lo cual desembocaría en un aporte insuficiente de nutrientes y a la pérdida de peso del paciente 40. La fase de transición comenzará cuando el paciente se encuentre alerta y con capacidad para una masticación y deglución adecuadas. Habrá que animar al paciente para que empiece a comer. Para mejorar el apetito del paciente se podrá interrumpir la alimentación enteral una hora o más antes de las comidas, o se podrá recurrir a la administración nocturna para proporcionar una cantidad adicional de nutrientes en los pacientes que no consiguen una ingesta voluntaria suficientemente abundante como para cubrir sus requerimientos nutricionales al completo 38. Otro método para ayudar la transición a la ingesta oral voluntaria es la utilización de alimentación por bolo inmediatamente después de las comidas, con el fin de reducir el impacto de la NE por sonda en el apetito del paciente. La cantidad aportada variará dependiendo de cuan abundante sea la comida ingerida por vía oral. A partir del momento en que el paciente consuma una cantidad suficiente de nutrientes mediante ingesta voluntaria como para satisfacer el 50-60% de sus necesidades nutricionales, durante 2 ó 3 días consecutivos, se puede reducir progresivamente el aporte por sonda 4, Recomendaciones generales para la administración de medicamentos por sonda La administración de medicamentos a través de la sonda en pacientes que están recibiendo nutrición enteral plantea problemas de interacciones, fundamentalmente fisicoquímicas, que pueden afectar a la eficacia y seguridad tanto del tratamiento nutricional como del tratamiento farmacológico. Para prevenir o minimizar su aparición, a la hora de administrar un Módulo 5 - Nutrición enteral 17

19 medicamento por sonda debemos seguir las recomendaciones enumeradas a continuación 41. Siempre es preferible administrar los fármacos por vía oral, conservando la forma farmacéutica original del fármaco. En caso que no sea posible utilizar la via oral, son preferibles las formas líquidas soluciones o suspensiones en lugar de jarabes, ya que estos últimos tienen un ph más ácido y pueden ocluir con mayor facilidad las sondas 14. Siempre hay que diluirlas en ml de agua. Este volumen será mayor si elevada osmolaridad, viscosidad o alto contenido en sorbitol. En ocasiones será necesario valorar la elaboración de formulaciones extemporáneas o sustituir el principio activo por otro. Se recomienda administrar las soluciones más viscosas en último lugar. Cuando se administre el fármaco vía enterostomía o a través de sonda transpilórica, no debe administrarse soluciones hipertónicas o con alta concentración de sorbitol. Se ha de evitar triturar los comprimidos. Si ello fuera imprescindible, obtendremos un polvo fino y lo diluiremos en ml de agua. No se han de triturar las formas farmacéuticas de cubierta entérica, de liberación retardada, de absorción sublingual, los comprimidos efervescentes, las cápsulas que contengan gránulos, las cápsulas gelatinosas que contienen líquidos y medicamentos con actividad carcinogénica o teratogénica que pueden presentar problemas por el riesgo que supone su manipulación. La administración de los medicamentos ha de ser inmediata después de su preparación, especialmente si se ha modificado la forma farmacéutica. No añadir los fármacos directamente a la fórmula de NE y evitar su administración conjunta por el riesgo de interacciones físicas, químicas, obstrucción de la sonda y respuestas terapéuticas inadecuadas 39. Cuando la NE se administre de forma continua, se puede hacer coincidir la administración del fármaco con el cambio de frasco. Alternativamente, se puede interrumpir el aporte de nutrientes unos 30 minutos y lavar la sonda con 30 ml de agua mínimo, antes y después de la administración del fármaco. En fármacos con estrecho margen terapéutico, monitorizar frecuentemente los niveles plasmáticos del mismo 14. Se han de seguir las recomendaciones dirigidas a evitar las interacciones fármaco-nutriente. Con algunos fármacos es necesario interrumpir la dieta antes y después de la administración del medicamento 42. Lavar la sonda con ml de agua antes y después de la administración de cada fármaco, para evitar incompatibilidades, prevenir la obstrucción de la sonda y asegurar que todo el fármaco es administrado. Lavar la sonda cada 4 h con ml de agua, tanto si la administración es continua como intermitente. La administración de medicamentos a través de sondas pos-pilóricas, por sus características y gran riesgo de obstrucción y dificultad para el reemplazo, exige extremar las precauciones 41. Entre ellas se encuentran las siguientes medidas: No administrar nunca antiácidos. Diluir las preparaciones con mayor cantidad de líquido. Lavar bien el catéter para evitar su obstrucción. Evitar la administración de fármacos con ph ácido. Evitar la administración de fármacos que se modifiquen en un ph alcalino. 18 Módulo 5 - Nutrición enteral

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21 Con la colaboración de: