SECCIÓN II. PÁNCREAS Y VÍAS BILIARES

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1 SECCIÓN II. PÁNCREAS Y VÍAS BILIARES

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3 Capítulo 5 Colecistitis y colangitis aguda M. Eugenia Lauret Braña, Luis Rodrigo Sáez Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. INTRODUCCIÓN La colecistitis aguda (CA) es una entidad caracterizada por la inflamación de la pared de la vesícula biliar. En la mayoría de los casos se produce por la obstrucción completa y mantenida del conducto cístico por un cálculo (90-95%), siendo ésta la complicación más frecuente de la colelitiasis (tabla 1). El 5-10% restante corresponde a formas alitiásicas asociadas con cirugía mayor, traumatismos, fallo orgánico, nutrición parenteral, SIDA, enfermedades autoinmunes o infecciones parasitarias. La CA enfisematosa es una forma específica que ocurre con mayor frecuencia en ancianos diabéticos y pacientes inmunodeprimidos. Se caracteriza por la presencia de gas en la luz, pared vesicular y tejidos pericolecísticos, secundaria a la infección por microorganismos productores de gas, con evolución a colecistitis gangrenosa y sepsis. Las principales complicaciones de la CA son la perforación vesicular, la peritonitis biliar, el absceso perivesicular, la fístula colecistoentérica y el paso de cálculos al tubo digestivo con riesgo de íleo biliar. La mortalidad global se sitúa entre un 2-10%, siendo más elevada en personas de más de 75 años, con comorbilidades como la diabetes o en formas enfisematosas. La colecistitis alitiásica también comporta una mayor mortalidad (23-40%). La colangitis aguda (CLA) es un síndrome caracterizado por la presencia de síntomas y signos de infección sistémica, secundarios a la obstrucción y proliferación bacteriana en el conducto biliar (tabla 1). La coledocolitiasis es la causa más frecuente (70%), seguida por los tumores bilio-pancreáticos fundamentalmente tras manipulación instrumental (10-30%). El síndrome de Mirizzi se produce por la compresión mecánica y/o inflamatoria del colédoco, debida a la presencia de un cálculo en el cuello vesicular o en el conducto cístico. Las principales complicaciones de la CLA son los abscesos hepáticos y la sepsis. La mortalidad global de este síndrome oscila entre un 10-30%, siendo el desarrollo de fallo orgánico y la ausencia de respuesta al tratamiento, los factores que se asocian con un peor pronóstico. 41

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DIAGNÓSTICO ALGORITMO 1 1. La sospecha diagnóstica de CA se basa en la presencia de dolor abdominal en el hipocondrio derecho (HCD), náuseas/vómitos y fiebre. La palpación en el HCD produce dolor y cese inspiratorio (signo de Murphy). Clínicamente, la CA alitiásica es indistinguible de la de origen litiásico. La CLA se caracteriza por la tríada de Charcot (fiebre, dolor en HCD e ictericia) que de forma completa está presente en < 50% casos. La asociación con confusión mental y shock (péntada de Reynolds) es infrecuente (3-14%) y suele indicar una CLA grave. Un hallazgo comúnmente observado es la elevación de las cifras de bilirrubina y FA/GGT (> 90%), no siendo infrecuente encontrar un patrón mixto de citolisis y colestasis en pacientes con incremento brusco de la presión biliar. En los casos con sospecha de CLA deben realizarse hemocultivos al ingreso (tasa de positividad: 21-71%). En la CA, la importancia de los cultivos es más limitada y depende de la severidad del cuadro clínico, aunque se suele recomendar su realización rutinaria. 2. La ecografía abdominal es la prueba de imagen de elección cuando hay sospecha de patología biliar. En la mayoría de los casos de CA, ésta técnica es suficiente para confirmar el diagnóstico, con una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo del 88%, 80% y 92% respectivamente. La TC abdominal es una técnica complementaria que debe indicarse cuando se sospechan complicaciones. La gammagrafía con HIDA puede ser útil en casos dudosos. 3. En la CLA, el objetivo de las técnicas de imagen es la detección de la obstrucción biliar y su etiología. En esta patología, la ecografía tiene una baja sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis (50%). La TC es útil cuando la causa de la CLA es una neoplasia o se sospecha una complicación, con menor sensibilidad para identificar la litiasis biliar coledocal. La colangiorresonancia magnética (CRM) y la ecoendoscopia, son técnicas superiores a las anteriores, con una sensibilidad y especificidad del 95% y 94% respectivamente. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento más sensible (98%), y permite, además, la obtención de muestras para cultivo de bilis y estudio histológico. Debido al riesgo implícito de complicaciones se ha de reservar para los casos con elevada sospecha de obstrucción, o como procedimiento terapéutico tras el diagnóstico por otras técnicas. 4. En ambas entidades es importante estratificar la gravedad del cuadro clínico, porque de ello se va a derivar una adecuada actitud terapéutica. 42

5 5 - Colecistitis y colangitis aguda Criterios diagnósticos* A: Signos locales de inflamación 1. Signo de Murphy 2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD B: Signos sistémicos de inflamación 1. Fiebre 2. Elevación de PCR 3. Leucocitosis C: Hallazgos de imagen característicos 3 Sospecha diagnóstica: - 1 criterio A y 1 criterio B Diagnóstico definitivo: - 1 criterio A+1 criterio B+C Sospecha de inflamación/infección aguda biliar 1 Anamnesis y exploración física Laboratorio 1 Hemocultivos Pruebas de imagen Tabla 1 Considerar otras entidades en el diagnóstico diferencial Criterios diagnósticos* A: Signos sistémicos de inflamación 1. Fiebre y/o escalofríos 2. Datos de laboratorio: signos de inflamación 4 B: Colestasis 1. Ictericia (Bilirrubina total 2 mg/dl) 2. Datos de laboratorio: PFH (> 1,5 LSN 5 ) C: Hallazgos de imagen 1. Dilatación de vía biliar 2. Evidencia de etiología (litiasis, estenosis, prótesis, etc.) Sospecha diagnóstica: - 1 criterio A y 1 criterio B o C Diagnóstico definitivo: - 1 criterio A+1 criterio B+1 criterio C 4 Colecistitis aguda (CA) Colangitis aguda (CA) 4 Tabla 2 Tabla 3 Determinar gravedad* Determinar gravedad* Leve (Grado I) Moderado (Grado II) Grave (Grado III) Leve (Grado I) Moderado (Grado II) Grave (Grado III) 1 Debe incluir: hemograma, coagulación, pruebas de función hepática (PFH), función renal, electrolitos y PCR. 2 Debe realizarse diagnóstico diferencial con úlcera péptica, pancreatitis aguda, hepatitis aguda, absceso hepático, cáncer de vesícula biliar, neumonía de lóbulo inferior derecho, cardiopatía isquémica e infección del tracto urinario. 3 Los hallazgos característicos son: signo de Murphy ecográfico, engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (en ausencia de hepatopatía y/o ascitis y/o insuficiencia cardiaca), aumento del diámetro vesicular > 8 cm, detección de colecciones de líquido pericolecístico, demostración de litiasis o barro biliar, trilaminación de la pared vesicular o presencia de una banda intermedia continua y focal hiperecogénica. 4 Leucocitos (< o > /mm 3 ), elevación de PCR u otros signos de inflamación como la velocidad de sedimentación globular. 5 LSN, límite superior de la normalidad. *Según Tokio guidelines y Revised Tokyo guidelines. 43

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO ALGORITMO 2 1. La antibioterapia escogida debe tener en consideración los agentes microbianos más frecuentemente implicados y la gravedad del cuadro clínico. En los casos leves/moderados, es útil el tratamiento con amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam. En las formas graves, se recomienda una cefalosporina de tercera o cuarta generación asociada con metronidazol. Si los antibióticos de primera elección no son efectivos o no se pueden utilizar por alergia, la monoterapia con carbapenem o las quinolonas más metronidazol son una alternativa. Se recomienda mantener el tratamiento 5-7 días, y en presencia de bacteriemia, o mala respuesta, prolongarlo hasta días. 2. La colecistectomía, preferiblemente por vía laparoscópica y de forma temprana (< 4-7 días), es el tratamiento definitivo en la CA litiásica en pacientes con una buena condición clínica. En los casos con fallo orgánico, o con elevado riesgo quirúrgico y que no responden al tratamiento conservador, una alternativa es la colecistostomía percutánea o endoscópica transmural, con una eficacia para la resolución de la sepsis > 80%. Tras la mejoría del cuadro, debe realizarse la colecistectomía si las condiciones del paciente lo permiten. En los casos de CA alitiásica, el drenaje percutáneo puede ser el tratamiento definitivo, y solo si éste fracasa, considerar entonces la colecistectomía. 3. Aunque hasta un 80% de las CLA se controlan con fluidoterapia y antibióticos, el tratamiento ha de completarse con el drenaje biliar. El momento de su realización depende de la gravedad del cuadro y/o de la respuesta a las medidas conservadoras. Ante una CLA grave, o con evolución progresiva, a pesar del tratamiento médico, es necesaria una descompresión biliar urgente. El procedimiento de elección en los casos graves, o con importante deterioro del estado general, es el drenaje endoscópico mediante la colocación de una prótesis biliar o de un catéter nasobiliar por medio de una CPRE (con o sin esfinterotomía), reservando para un segundo tiempo la extracción de cálculos u otras maniobras, cuando las condiciones del paciente lo permitan. Si el drenaje por CPRE fracasa, no está disponible, o existen alteraciones anatómicas que lo hacen difícil, se recomienda como alternativa el drenaje biliar percutáneo, o más recientemente guiado por ecoendoscopia. El abordaje quirúrgico se reserva para aquellos casos en los que han fracasado todos los procedimientos anteriores. Tras la resolución de una CLA secundaria a coledocolitiasis, se hace necesaria una colecistectomía electiva. 44

7 5 - Colecistitis y colangitis aguda 2 1 Tratamiento Manejo inicial 1 Dieta absoluta Sueroterapia y electrolitos i.v. Analgesia 2 Antibioterapia i.v. 3 Colecistitis aguda (CLA) Leve (Grado I) Moderada (Grado II) Grave (Grado III) Colecistectomía temprana Colecistostomía urgente/temprana Colecistectomía urgente/temprana Observación Colecistectomía temprana/electiva 3 Colangitis (CA) Observación Tabla 3 Leve (Grado I) Moderado (Grado II) Grave (Grado III) Observación Drenaje biliar precoz (<48 horas) Drenaje biliar urgente (<24 horas) Tratamiento definitivo (endoscópico, percutáneo, cirugía) 1 Si el cuadro es grave se recomienda instaurar medidas de soporte e ingreso urgente en la Unidad de Cuidados Intensivos. En ambas entidades, las medidas iniciales deben completarse con un seguimiento estrecho para detectar precozmente cualquier evolución desfavorable. 2 Una opción es el uso de AINE que además de aliviar el dolor, puede limitar la progresión del cuadro. 3 Los gérmenes más comúnmente implicados son E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En CLA postoperatorias o tras manipulación instrumental son frecuentes la Pseudomona y las bacterias multirresistentes. Se recomienda cobertura frente a gérmenes anaerobios en pacientes ancianos, cuadros graves, portadores de prótesis biliar o con antecedentes de cirugía bilioentérica previa. Todos los pacientes con CLA deben recibir antibioterapia empírica precoz desde el ingreso; sin embargo, en algunos casos de CA leve puede considerarse inicialmente un tratamiento vía oral o incluso sin antibióticos con vigilancia evolutiva. 45

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C D Figura. Hallazgos de imagen: A) Colecistitis aguda (ecografía abdominal); B) coledocolitiasis (colangiorresonancia magnética); C) coledocolitiasis (ecoendoscopia); D) coledocolitiasis (CPRE). Errores comunes en la práctica clínica 1. El diagnóstico de la CA y CLA depende del índice de sospecha clínica. Éste puede ser considerablemente bajo en ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos. En tales casos la presentación puede ser menos expresiva o atípica, sin apenas dolor. No sospechar el cuadro a tiempo conduce, a menudo, a un rápido deterioro clínico y sepsis. El antecedente previo de patología biliar y/o la presencia de alteración en las PFH (patrón de citolisis y colestasis) constituye una valiosa ayuda para orientar el diagnóstico. 2. En una colangitis aguda grave se hace necesaria una descompresión biliar urgente. Insistir en estudios y pruebas complementarias que certifiquen la hipótesis diagnóstica, a menudo conduce a demoras en el tratamiento que comportan graves consecuencias para el paciente. Por tanto, en aquellos casos con un contexto clínico suficientemente claro, se ha de actuar sin dilación recurriendo al intervencionismo indicado (endoscópico o percutáneo) con carácter urgente. 46

9 5 - Colecistitis y colangitis aguda 3. Tras cirugía biliar previa (hepaticoyeyunostomía, coledocoduodenostomía) o en procesos como la enfermedad de Caroli o colangitis esclerosante, pueden producirse colangitis recurrentes. En estos casos, es necesario administrar antibióticos v.o. de forma cíclica (amoxicilina/clavulánico, trimetropin-sulfametoxazol o ciprofloxacino) durante 3-4 meses, valorando su suspensión posterior y reintroducción en casos de recidiva. Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis y colangitis aguda Colelitiasis Edad > 40 años Sexo femenino Obesidad Escasa actividad física Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL Síndrome metabólico Colangitis aguda Coledocolitiasis Estenosis biliares malignas (neoplasia de páncreas, tumores papilares, colangiocarcinoma o tumores metastásicos) Estenosis biliares benignas (postquirúrgicas o tumores benignos de vía biliar) Colangitis esclerosante Tumores duodenales Compresión extrínseca Pancreatitis Nutrición parenteral total Embarazos múltiples Fármacos (anticonceptivos orales, ceftriaxona, octeótrido, clofibrato) Enfermedades del íleon terminal Lesiones en la médula espinal Enfermedades crónicas (cirrosis hepática, anemia hemolítica crónica) Anomalías congénitas de la vía biliar Infecciones parasitarias Colangiopatía en SIDA Postmanipulación instrumental, migración u obstrucción de prótesis biliar Síndrome del sumidero Fibrosis de la papila Divertículo duodenal peripapilar Hemobilia 47

10 Tabla 2. Clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda (CA) 1 A. Leve (Grado I). Pacientes sin comorbilidades y sin disfunción orgánica, con cambios inflamatorios leves en la vesícula biliar. No cumple criterios de CA moderada o severa. Se estima que en este grado la colecistectomía es un procedimiento seguro y de bajo riesgo. B. Moderada (Grado II). CA que cumple alguno de los siguientes criterios: Leucocitos (>18.000/mm 3 ), masa palpable en HCD, duración de la clínica > 72 horas, signos de inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular o hepático, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa). C. Grave (Grado III). CA con disfunción orgánica, definida por la presencia de uno de los siguientes criterios: Cardiovascular: hipotensión que requiere fármacos vasoactivos (dopamina, noradrenalina) Neurológico: alteración del nivel de conciencia Respiratorio: PaO 2 /FiO 2 ratio < 300 Renal: oliguria, creatinina > 2 mg/dl Hepático: TP-INR > 1,5 Hematológico: plaquetas < /mm 3 Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la colangitis aguda (CLA) 1 Leve (Grado I). CLA sin signos de disfunción orgánica y que responde a tratamiento médico (medidas de soporte y antibióticos) Moderada (Grado II). CLA sin signos de disfunción orgánica, definida por la presencia de dos de los siguientes criterios: leucocitos (> /mm 3, < 4.000/mm 3 ), fiebre 39 C, edad 75 años, bilirrubina total 5 mg/dl, hipoalbuminemia < 0,7 LSN Grave (Grado III). Similares criterios a los descritos en CA (ver tabla 2, ítem C). BibLiografía 1. Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Sekimoto M, et al. Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Pitt HA, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19: Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: