entre la sintomatología clínica y la lesión anatomo-patológica encontradas. COLECISTITIS AGUDA

Transcripción

1 COLECISTITIS AGUDA Concepto: Inflamación e irritación de la pared de la vesícula biliar producido entre el 95 a 98% de casos por litiasis impactada en el bacinete o infundíbulo por la cual se obstruye el drenaje de la bilis a través del conducto cístico. Generalmente se presenta antecedente hepato biliares. El 2 a 5% son acalculosas, pero la obstrucción puede ser producida por: infección bacteriana primaria, ya sea por E. Coli, salmonella tiphy o Clostridium, un carcinoma o por oclusión de la arteria cística. También se describe como complicación del ayuno prolongado después de una intervención quirúrgica no relacionada con la vesícula, en este caso se postula que sea causada por concentración aumentada de las sales biliares, la cual produciría la inflamación de la mucosa. entre la sintomatología clínica y la lesión anatomo-patológica encontradas. Etiopatogenia: No existe datos concluyentes sobre la causa, porque la obstrucción producida experimentalmente no causa inflamación sin cálculos, o a veces inclusive con presencia de ellos; asimismo el cultivo de la bilis en paciente con colecistitis aguda revelan frecuentemente falta de bacterias y ausencia de supuración en general, que conducen a la teoría no bacteriana de su etiología. El curso natural de la colecistitis aguda, varía considerablemente dependiendo de varios factores: a. Persistencia o no de la obstrucción. b. Extensión de la invasión bacteriana. c. Edad del paciente. d. Presencia de otros factores agravantes como la desnutrición, diabetes mellitus, etc. La vesícula al inflamarse se distiende provocando dolor abdominal e hiperestesia. Actualmente desde el punto de vista clínico, no se llega a un acuerdo en que momento una colecistitis aguda debe operarse, porque a veces no hay correlación 1

2 Diagnóstico: Cuadro Clínico a. Signos y síntomas: Dolor abdominal brusco, en el cuadrilátero superior derecho, a veces asociado con dolor referido hacia la escápula derecha. Este dolor persiste y se asocia con hiperestesia abdominal. Antecedente de cólico biliar en el 75% de los pacientes con colecistitis aguda, al inicio no distinguible de la enfermedad actual. En el 50% de pacientes la náusea y vómitos se hallan presentes, pero el vómito es rara vez intenso. En el 10% se presenta ictericia leve. La temperatura fluctúa entre º C, son raros los escalofríos y fiebres mayores, pero si existe entonces habrá posibilidad de complicaciones o un diagnóstico incorrecto. La hiperestesia del cuadrante superior derecho es común y en la tercera parte de pacientes se palpa la vesícula algo lateral al hipocondrio derecho. La defensa muscular deduce una vesícula crecida, en otros no está aumentada por la presencia de tejido cicatrizal en la vesícula. Signo de Murphy positivo, hiperestesia aumentada en la inspiración profunda acompañada de un paro inspiratorio súbito. b. Laboratorio Leucocitos aumentados (<15,000%). Si aumenta más de 15,000, entonces existirá una complicación. La bilirrubina directa es < 3 mg% (2 4), debido a inflamación secundaria del colédoco por la vesícula contigua. A mayor aumento puede indicar una coledocolitiasis. Aumento leve de fosfatasas alcalinas, 5 nucleotidasa y leucinoaminopeptidasa, puede acompañar a cada ataque. Ocasionalmente la amilasa sérica aumenta a 1000 unidades x 100 ml. c. Exámenes complementarios: Ecografía: positivo para litiasis : sombras acústicas, engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm); diámetro transverso > 4.5cm; colecciones líquidas perivesiculares. Rayos X de abdomen: Ocasionalmente presencia de una sombra crecida de la vesícula. En el 15% los cálculos por calcio pueden observarse. Colangiografía IV: la opacificación de la vesícula excluye el diagnóstico. La demostración del medio de contraste en los conductos biliares, pero nada en la vesícula confirma el diagnóstico de colecistitis aguda. TAC: valor limitado. Diagnóstico diferencial: Incluye a otras entidades con dolor abdominal alto e hiperestesia. 2

3 Cólico vesicular simple: puede descartarse en pocas horas por lo fugaz del dolor, y el aumento de temperatura cae bruscamente dentro de las 24 horas de su inicio. Ulcera péptica aguda con o sin perforación: se presenta epigastralgia aliviado por alimentos o antiácidos como antecedentes. Cuando se presenta aire libre bajo el diafragma (Rx. simple) nos indica que existe perforación. La colangiografía IV o serie Rx gastrointestinal de la parte alta del sistema digestivo con contraste hidrosoluble pueden ayudar bastante. Pancreatitis aguda: la colangiografía IV señala a la vesícula. Apendicitis aguda: en ciego alto o exudado de la vesícula en fosa iliaca derecha. Cólico renal: dolor continuo intenso. Hepatitis alcohólica; hepatitis viral (aumento sostenido de las TGP o TGO) Otros: neumonitis grave del pulmón derecho o IMA, quiste hidatídico complicado, hepatoma complicado, obstrucción intestinal de asa delgada. Hospitalización inmediata Hidratación parenteral NPO Analgésicos SNG: vómitos o ilio importante Antibioticoterapia: profiláctica de H.O por complicaciones, cefalosporinas, 1ª elección; si hay perforación: aminoglucosidos o metronidazol. Si hay pancreatitis de evolución favorable con manejo médico, se hará colecistectomía electiva. Procedimientos: Colecistectomía abierta Colecistectomía laparoscópica Colecistostomía Complicaciones: Hidrocolecisto: Vesícula biliar palpable; sin leucocitosis, por lo general: impactación de un cálculo en el cístico. colecistectomía en Piocolecisto: Vesícula palpable; leucocitosis > pmmc; fiebre; dolor hipocondrio derecho (Murphy +). Perforación vesicular: Peritonitis biliar; leucocitosis, fiebre e ictericia. colecistectomía y drenaje urgente de la peritonitis biliar. Colecistitis enfisematosa: Colecistitis aguda c/s litiasis biliar; x gas en hipocondrio derecho; en diabéticos es frecuentes; infección por anaerobios. 3

4 Colecistitis y pancreatitis: >80% de pancreatitis son de origen litiásico; eliminar patología biliar; con drenaje pancreático, realizar colangiografía intraoperatoria. RCP y papilotomía en coledocolitiasis y cálculo en la papila. Colecistitis acalculosa: paciente críticamente enfermo, sépticos, con bajo G.C. COLECISTITIS CRONICA Concepto: Es la forma más común de enfermedad asintomática de la vesícula biliar (aspecto clínico), asociada generalmente con presencia de cálculos, independiente al aspecto histológico de la vesícula. Los episodios de obstrucción del cístico causan dolor intermitente biliar que contribuyen a la inflamación y formación subsiguiente de cicatrices. Cuando no se ha tenido una colecistitis aguda, la vesícula aparece de 2 formas: a. En algunos la mucosa puede estar levemente aplanada, pero la pared es delgada y no tiene cicatriz, entonces, exceptuando los cálculos aparece normal. b. Otros exhiben signos obvios de inflamación crónica con engrosamiento, infiltración celular, pérdida de elasticidad y fibrosis. Colecistitis crónica se caracteriza por el engrosamiento de todas sus capas, especialmente la muscular, y la aparición de un infiltrado inflamatorio linfocitario Diagnóstico: a. Síntomas y signos: Dolor cólico biliar, causado por obstrucción transitoria por los cálculos en el cístico. Dolor súbito que disminuye en forma gradual durando desde minutos a horas. La nausea puede acompañar al dolor. No vómitos. b. Laboratorio: Ecografía. Colecistografía oral. 4

5 Diagnóstico diferencial: Ulcera duodenal Hernia hiatal Infarto del miocardio Complicaciones: Predispone a la colecistitis aguda; cálculos del colédoco y adenocarcinoma de vesícula. Es quirúrgico, con el procedimiento de C. Laparoscópica en lo posible (sea la técnica americana o francesa). La colecistectomía convencional se aplica solo en casos graves o complicados, recurriendo a la colecistostomía (drenaje) en algunos casos. PREGUNTAS EN RELACIÓN AL TEMA Mujer de 50 años presenta dolor abdominal intenso en epigastrio de mas de 24 horas de duración. Al examen se encuentra hipersensibilidad y dolor por debajo del reborde costal derecho, leucocitosis 12,000 x mm3 aumento discreto de bilirrubinas, fosfatasa alcalina transaminasas y amilasa sérica Cuál es el diagnóstico más probable? OF presentan con mayor frecuencia son: A. Cálculos de oxalato de calcio. B. Cálculos pigmentarios puros. C. Cálculos mixtos a predominio de pigmentos. D. Cálculos terrosos. E. Cálculos mixtos a predominio de colesterol. En relación con la colecistitis aguda, señale lo INCORRECTO: A. La urgencia es el tratamiento de elección B. En 95% está relacionado con litiasis biliar C. La ecografía es el estudio diagnostico más usado D. Se puede presentar ictericia sin coledocolitiasis E. La forma gangrenosa es más frecuente en diabéticos La causa más frecuente de ictericia obstructiva extrahepática en adultos es: A. Litiasis residual B. Cáncer de la vía biliar principal C. Parásitos D. Litiasis de la vía biliar principal E. Tumores periampulares A. Amebiasis hepática B. Apendicitis aguda C. Colecistitis aguda D. Gastroenterocolitis aguda E. Pancreatitis aguda La litiasis vesicular es muy frecuente y los cálculos que se 5