SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A

Transcripción

1 DOCUMENTO DE APOYO MACROPROCESO: Atención del Paciente. PROCESO: Cirugía. Responsable: Medico tratante Versión: 1 Estado del documento: V. Fecha de aprobación: Junio 21 de 2006 Código: DA Elaboró: Dr. Fernando Garcés Cargo: Jefe de servicio de Cirugía Revisó: Dr. Héctor Vargas T. Cargo: Cirujano general Aprobó: Dr. Álvaro Puerta A.. Cargo: Director Médico. Firma Firma: Firma CONTENIDO Generalidades Evaluación preoperatoria del paciente con coletiasis Preparación del paciente Neumoperitoneo Ubicación de los troscar Técnica de disección Disección del peritoneo Pendiculación de la vesícula Control del conducto y de la arteria cística Resección de la vesícula Remoción de la vesícula Conversión a colecistomia abierta Cuidado postoperatorio

2 GENERALIDADES Con rara excepción la única indicación para realizar la colecistectomia laparoscopica es la colelitiasis sintomática. Los síntomas clásicos se presentan en la mayoría de los pacientes incluyen: Dolor tipo cólico en el Hipocondrio derecho que se irradia a la espalda y al hombro. En ocasiones se relaciona el dolor con previa ingesta de comida grasosa aunque en algunos casos no existe relación Generalmente el dolor se presenta en la noche y en la madrugada La duración del dolor puede ser de algunos minutos a horas Generalmente el dolor se puede acompañar de nausea y vomito y raramente se acompaña de fiebre, escalofrío o ictericia donde se debe sospechar colangitis. La colecistitis complicada usualmente se puede manejar laparoscopicamente de la misma manera en que se abordo la colecistectomia abierta. La colecistitis aguda (fiebre, leucocitosis y dolor en el HCD) demanda una atención más inmediata que el cólico biliar. La colecistectomia laparoscopica en pacientes con colecistitis aguda puede ser significativamente más difícil y se asocia con conversiones del 10% a 50%. La pancreatitis biliar leve es enfocada primero permitiendo que el nivel de amilasas regrese al nivel normal antes de realizar la colecistectomia laparoscopica. Las contraindicaciones absolutas para realizar una colecistectomia laparoscopica son pocas, entre ellas: Paciente incapaz de tolerar anestesia general. Pacientes con cáncer de vesícula (sospecha o confirmado) Paciente con abdomen superior congelado por cirugías previas o peritonitis. Las contraindicaciones relativas incluyen: Cirugia previa en el cuadrante superior derecho Hipertensión portal Coagulopatia Fístula colecistoenterica Colecistitis aguda avanzada Embarazo Página 2 de 6

3 EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON COLELITIASIS Historia clínica cuidadosa Examen físico adecuado Ecografía de hígado y vías biliares que confirme la patología biliar Perfil bioquímico hepático (fosfatasas alcalinas, TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH.) Cuando la ecografía reporta dilatación de la vía biliar se debe realizar una Colangiografia Retrograda endoscopica o TAC Abdominal contrastado o ambos para buscar la causa de la dilatación. (neoplasia, estenosis, o cálculos de la vía biliar.) PREPARACIÓN DEL PACIENTE Para la adecuada realización del procedimiento laparoscopico se requiere: Cirujano laparoscopista con habilidades para el procedimiento Primer ayudante con habilidades equivalentes Operador de cámara, el cual puede ser eliminado cuando el cirujano tiene las habilidades para operar a 2 manos. Se deben colocar dos monitores en la posición 10:00 y 2:00 con respecto a la cabeza del paciente o uno central a las 12:00. El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente y el primer ayudante en el lado derecho, cuando hay un operador de cámara este se sitúa a la izquierda al lado del cirujano Las técnicas anestésicas para la cirugía laparoscópica son diferentes para la cirugía abierta. Generalmente se evita el oxido nitroso para minimizar la probabilidad de distensión intestinal, hay un menor aporte de líquidos ya que hay menor perdida insensible de líquidos por ser una cirugía cerrada. El neumoperitoneo es potente estimulador de la hormona antidiurética disminuyendo el gasto urinario. El anestesiólogo debe prestar especial atención a la función ventilatoria ya que el dióxido de carbono del neumoperitoneo puede llevar a un aumento del CO2 y acidosis si no se pone atención al dióxido de carbono expirado. Se debe ordenar un antiemetico para evitar las nauseas postoperatorias. La descompresión del estomago y de la vejiga minimiza la posibilidad de lesionarlos. Página 3 de 6

4 El equipo de colecistectomia laparoscopica requiere: Videolaparoscopio con monitores de alta resolución Insuflador de alto flujo de monóxido de carbono Cuatro trocar (2 de 10 mm y 2 de 5 mm) Instrumentos de laparoscopia (pinzas) Electrodo monopolar (L hook) Equipo de succión e irrigación Pinza disectora y dos pinzas graspers Pinza extractora de vesícula Tijeras para laparoscopia Aplicador de hemoclips NEUMOPERITONEO La colecistectomia laparoscopica generalmente se realiza con un neumoperitoneo de 15 mmhg de presión. El neumoperitoneo se obtiene pasando una aguja de Veress a través del ombligo verificando su posición aplicando solución salina a través de esta. Luego se conecta esta al neumoinsuflador, luego se verifica la posición de la aguja observando la distensión adecuada del abdomen y el timpanismo al percutir. Una forma alternativa de instalar el neumoperitoneo es con la técnica abierta donde se abre directamente la fascia y se coloca el trocar inicial directamente en el abdomen. UBICACIÓN DE LOS TROCAR Una vez el neumoperitoneo se ha establecido el trocar inicial (10 mm) se coloca en el ombligo. La colocación del trocar debe ser en forma atornillada y no directa para evitar lesiones intestinales ni vasculares. El ayudante debe realizar una contratracción del abdomen para la colocación del primer trocar. Luego se pasan dos trocar de 5 mm en el cuadrante superior derecho y uno de 10 mm en posición subxifoideo. TÉCNICA DE DISECCIÓN La exposición del hilio requiere máxima elevación del fundus de la vesícula y del borde hepático. Esto se alcanza al colocar un clamp fuerte en el fundus de la vesícula con el trocar más distal (5 mm). Luego se expone en la vía biliar, duodeno y el infundíbulo de la vesícula con la tracción a nivel de la bolsa de Hartman. Página 4 de 6

5 DISEÑO DEL PERITONEO Utilizando la técnica de dos manos el cirujano agarra el infundíbulo de la vesícula con una pinza en la mano izquierda y la retrae lateralmente. Con una disección fina se limpia el peritoneo ubicado entre la vesícula vía biliar y se expone el conducto cistico, la arteria cistica y el ganglio de Calot. Luego de realizar una limpieza circular de estas estructuras se deben visualizar en forma adecuada. PENDICULACION DE LA VESICULA Despues de denudar el peritoneo que cubre la vesícula, se revela la inserción del conducto cistico en la vesícula, luego de una completa disección permite que la vesícula tenga la apariencia de un pólipo en un tallo. La arteria cistica y los linfáticos que cruzan el triángulo de Calot pueden impedir esta pendiculación y pueden ser seccionados cerca de la vesícula si es necesario. La vía biliar es visualizada en una posición angulada pero no es necesario la disección del conducto cistico hasta la inserción con el coledoco y que al realizarla se puede correr el riesgo de la lesión de la vía biliar. CONTROL DEL CONDUCTO Y DE LA ARTERIA CISTICA Generalmente el conducto cistico el delgado hasta 8 mm de diámetro en promedio y al cual se puede colocar un hemoclip hasta el infundíbulo- de la vesícula (2 proximales y 1 distal). Se debe evaluar que el remanente de conducto cistico no tenga cálculos residuales lo cual puede producir una coledocolitiasis residual. Si estos están presentes el conducto cistico se debe ordeñar antes de que se coloquen los hemoclips. De igual manera dos hemoclips se colocan en la arteria cistica proximal y uno distal. RESECCION DE LA VESICULA Después de tener una adecuada disección de la arteria, conducto cistico y despues de la sección de estas estructuras, la vesícula debe ser disecada del hígado en sentido cistico fundico y esta disección se hace más efectiva al realizar contratracción separando la vesícula del hígado con la ayuda del electrodo monopolar el cual además de la disección realiza hemostasia por electrocoagulación de pequeñas venas y del tejido areolar que une la vesícula con el hígado. Cuando se presenta la hemorragia se debe evaluar lesiones en el parenquima hepático al cual se le debe realizar hemostasia. La perforación de la vesícula en la disección se presenta en el 30% de las disecciones y pueden ser reparados con catgut cromado. Luego de la disección completa de la vesícula debe ser separada de su lecho para luego ser extraída. Página 5 de 6

6 REMOCION DE LA VESÍCULA En este punto la cámara se moviliza hacia el trocar epigastrico y por el trocar umbilical de 10 mm se introduce una pinza extractora la cual toma la vesícula en el punto de localización del conducto cistico, luego se extrae la vesícula junto con el trocar. Cuando hay problemas para extraer la vesícula esta se le aspira la bilis con un instrumento de succión y en el caso de que el calculo dentro de ella tenga un tamaño importante se debe introducir en la vesícula una pinza para la extracción o fractura de este y así realizar la extracción de la vesícula, o tambien simplemente se amplia la incisión en la fascia por el orificio del trocar umbilical. Dado el caso que la vesícula tenga multiples cálculos y en disección se rompa y se salga los cálculos, se debe introducir un aditamento para extraerla al igual que los cálculos. En este caso se utiliza un preservativo (condón) y se realiza el mismo procedimiento como con la vesícula como se describió. CONVERSIÓN A COLECISTECTOMIA ABIERTA La decisión para convertir a una colecistectomia abierta debe hacerse antes que la complicación se presente. La indicación más frecuente de conversión son las adherencias abdominales, vesícula biliar necrótica, dificultad para una disección adecuada. Generalmente el porcentaje de conversión en manos experimentadas es del 5% y puede ser menor. CUIDADO POSTOPERATORIO Despues de una colecistectomia laparoscópica se inician líquidos claros cuando el paciente este bien despierto (6 horas POP), si no hay nauseas o vomito se debe iniciar dieta normal. El paciente puede ser dado de alta el mismo día de la cirugía después de una adecuada recuperación y tolerancia a la vía oral. En caso contrario se debe dejar hospitalizado para seguimiento POP por Horas. El paciente al ser dado de alta debe ser advertido de las complicaciones POP potenciales: filtración biliar, sangrado, pancreatitis, perforación intestinal, íleus, y se deben dar instrucciones para que la familia las reconozca y consulte en forma oportuna. Al menos la mitad de los pacientes operados tienen indicación de quedarse hospitalizados la primera noche del POP. Página 6 de 6