LEGRADO UTERINO CON ANESTESIA REGIONAL. PALABRAS CLAVES: Aborto. Legrado Uterino. Bloqueo Pudendo. Bloqueo Paracervical.

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1 LEGRADO UTERINO CON ANESTESIA REGIONAL María Kiriakidis Longhi ** Josefina L. de Kiriakidis PALABRAS CLAVES: Aborto. Legrado Uterino. Bloqueo Pudendo. Bloqueo Paracervical. RESUMEN Para evaluar la tolerancia y morbilidad de los legrados uterinos efectuados con anestesia regional (bloqueos paracervical y pudendo), se estudiaron 113 pacientes entre Noviembre de 1991 y Junio de 1992 que, con diagnóstico de aborto incompleto, menor de 12 semanas de gestación, no infectado, ingresaron a la Unidad de Emergencia Gineco-Obstétrica del Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda" (H. U. A. M. P.) de la ciudad de Barquisimeto. 107 pacientes (95%) tuvieron buena tolerancia al procedimiento independientemente de la edad y peso corporal, de la edad gestacional, de sus antecedentes obstétricos o del grado de dilatación del cuello uterino. Ninguna paciente requirió anestesia general y la recuperación fue inmediata en todos los casos. No se presentaron complicaciones sistémicas ni ginecológicas. SUMMARY To determínate tolerance and morbidity of uterino curettage performed under pudenda and paracervical blocks, 113 patients were admitted at Gynecologic-Obstetrics Emergency Unit in the "Dr. Antonio María Pineda" Hospital, from November 1991 to June 1992 with diagnostic of not infected incompleto abortion less than 12 weeks of gestational age. A number of 107 patients (95%) had good curettage tolerance independently of patients age and weight, gestational age and weight, gestational age, obstetric history or cervical dilatation grade. General anaesthesía was not necessary and inmediatly recovery was seen in all patients: No systemic or gynecologycal complications were recorder. * Residente de Postgrado de Obstetricia y Ginecología. (UCLA). Barquisimeto, Estado Lara. ** Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda".

2 INTRODUCCION El legrado uterino es una de las intervenciones ginecológicas más frecuentes e importantes y se realiza tanto para fines diagnósticos como terapéutitocs. Las indicaciones más importantes son: abortos incompletos, alteraciones del ciclo menstrual, pólipos, retenciones placentarias y hemorragias atípicas. El legrado uterino se realiza generalmente bajo anestesia general. Son bien conocidas las complicaciones que se presentan luego de utilizar ciertos agentes anestésicos: hepatitis (halotano), hiperkalemia, hipertermia maligna (succinil colina), insuficiencia renal aguda (metoxifluorano) (1). La producción de lesiones cardíacas fatales en pacientes sanas (Asa 1 en la clasificación de la Sociedad Amerciana de Anestesiología) que son sometidas a legrados uterinos ha sido descrita (2) y se debe a hipoxía secundaria, a hipotensión y bajos niveles de oxígeno. Esta mortalidad es hasta 2,5 veces menor en legrados efectuados en mujeres de doce 12 semanas, cuando se utiliza anestesia regional (bloqueos paracervical y pudendo) que cuando se administra anestesia general (3). El interés reciente de los ginecólogos en practicar procedimientos con anestesia regional, se basa en la disminución de los recursos humanos necesarios (anestesiólogos, personal de recuperación), y en la posibilidad de realizarlos ambulatoriamente, sin hospitalizar a la paciente, lo que aumentaría la disponibilidad de camas en nuestros hospitales y disminuiría los costos de salud. La realización de legrados uterinos con anestesia regional es entonces una alternativa más inocua, como menor incidencia de complicaciones sistémicas que la anestesia general y menor incidencia de complicaciones ginecológicas propiamente dichas (sangramiento y perforación uterina) (4,5). La presencia de infecciones recientes en los genitales internos, contraindica la realización de bloqueos anestésicos paracervical y pudendo. En nuestro país existen experiencias de legrados uterinos (6) y conizaciones en Frío (7) practicados con anestesias regionales, en las que se describen como ventajas del procedimiento: inocuidad, rapidez y menor número de complicaciones que las encontradas con el desarrollo de los mismos procedimientos con anestesia general. Sin embargo, muertes como complicación en bloqueos paracervicales y pudendos han sido publicadas (8,9). Esta rarísima complicación se atribuye a exceso de anestésico ylo inyección endovenosa del mismo, lo que puede ocasionar reacciones tóxicas con síntomas que en orden progresivo incluyen: palpitaciones, gusto metálico, acúlenos, somnolencia, confusión, inconsciencia, convulsiones, hipotensión y bradicardia (10). Parademostrar lo poco frecuentes que son las complicaciones graves (paro cardíaco, convulsiones) con el uso de anestésicos locales, Blanco y colaboradores en 1982 (11), midieron los niveles plasmáticos de lidocaina, posterior a su infiltración paracervical al realizar curetajes uterinos, demostrando que no se alcanzan niveles tóxicos cuando se utiliza en dosis y con técnicas adecuadas. Al comparar la morbilidad que se presenta luego de practicar curetajes uterinos, la aparición de complicaciones como: perforación, sangramiento y lesiones del cuello uterino, son dos veces más frecuentes al utilizar anestesia general que regional (12,13). Las complicaciones inmediatas de los curetajes efectuados con anestesia regional no superan el 2% (12). Por otro lado, la aparición de complicaciones tardías de tipo infeccioso (abscesos paracervical y pudendo) son tan raras, que se reportan en la literatura médica como casos clínicos aislados (14,15). La aparición de técnicas modificadas (16, 17), inyectadoras especiales (18,19), estudios radiológicos (20) en los bloqueos paracervicales, ha hecho mucho más seguro y confiable el procedimiento en la práctica de la ginecobstetricia moderna. Basándonos en lo satisfactorio del resultado obtenido en estudios previos, nos planteamos en este trabajo valorar las ventajas técnicas de los bloqueos para

3 cervical pudendos en la realización de legrados uterinos en pacientes con abortos incompletos, no infectados, menores de doce semanas de gestación, para determinar el grado de tolerancia del procedimiento por parte de las pacientes y la morbimortalidad en nuestro medio, al mismo tiempo que se presenta una alternativa de mayor disponibilidad, rapidez e inocuidad que la anestesia general. MATERIAL Y METODOS Estudiamos 113 pacientes con diagnóstico de aborto incompleto menor de 12 semanas, no infectado y sin antecedentes de reacción alérgica a la administración de anestésicos locales, que ingresaron al Hospital Universitario "Dr. Antonio María Pineda" de la ciudad de Barquisimeto, entre Noviembre de 1991 y Junio de A su ingreso a la Unidad de Emergencia Gineco-Obstétrica, se verificaron los antecedentes personales y obstétricos, se aseguró una vía venosa periférica permeable para administrar solución Ringer lactato, se constató ayuno de por lo menos 2 horas y se les informó a las pacientes acerca del procedimiento a realizar, para obtener la máxima colaboración en pabellón. Se administró atropina 1 mg. intramuscular y 5 mg. de diazepam endovenoso que se repitió hasta completar 10 mgs. según necesidad durante el procedimiento quirúrgico (dolor, ansiedad). Técnica Anestésica - Bloqueo anestésico pudendo: El bloqueo pudendo bilateral lo realizamos por dos vías, indistintamente: transperineal y transvaginal. Colocada la paciente en posición de litotomía y teniendo como referencia en la vía transpaerineal la tuberosidad isquiática, se insertó una aguja de anestesia raquida (calibre con indicador de caucho) pór dentro de la misma, haciendo un pequeño habon subcutáneo y progresando perpendicularmente hasta contactar con el hueso, aproximadamente de dos y medio (2,5) a 4 centímetros de profundidad. Por vía transvaginal se localizó la espina ciática derecha e izquierda y el ligamento sacrociático menor correspondiente y dejando deslizar la aguja entre los dedos índice y medio de la mano homóloga, se alcanzó esta referencia inyectando ligeramente por debajo del ligamento sacrociático. Una vez elegida la vía, se inyectaron 5cc. de anestésico (lidocaína 2%) en cada lado, aspirando previamente para evitar la inyección intravascular. - Bloqueo anestésico paracervical: El bloqueo paracervical se logró inyectando 1-2 cc. del mismo anestésico en los fondos de saco laterales (unión del cuello con la vagina) en un punto que corresponda a las 3 y 9 horas. En los casos en que fue necesario la dilatación cervical instrumental se colocó además 1 cc. de lidocaína a un 1 cm a cada lado del orificio cervical externo, y se procedió a dilatar el cuello uterino con bujías de Hegar. Mediante estas infiltraciones anestésicas se logró la relajación perineal y vaginal, y la anestesia de las paredes de la vagina y del piso de la uretra, permitió que la manipulación instrumental no fuera molesta para la paciente. A continuación se procedió a realizar el legrado uterino con o sin dilatación del conducto cervical según fuera necesario, mediante las técnicas habituales. La tolerancia de las pacientes al legrado uterino se midió según la siguiente escala: Buena (no refirieron dolor, no requieren medicación adicional), Regular (refirieron dolor leve o moderado; requirieron administración adicional de 5 mgs. IV de diazepam), Mala (refirieron dolor intenso: ameritaron anestesia general). Se tomó asimismo, en la ficha de recolección de datos, el registro de tiempo de permanencia de la paciente en la Unidad de Emergencia Gineco-Obstétrica, antes de realizar el legrado, del tiempo de duración del acto quirúrgico y del tiempo de recuperación. Asimismo se registraron las complicaciones inherentes a la

4 administración del anestésico (hematomas, inyección intravascular, reacción alérgica), complicaciones sistémicas (hipotensión, hipoxia, arritmia, paro cardíaco) y complicaciones quirúrgicas propiamente dichas (desgarro cervical, sangramiento persistente, perforación uterina). Las pacientes fueron valoradas nuevamente 12 horas después de la realización del legrado uterino. legrado, fue variable. Sólo 7 pacientes (6,19%) esperaron menos de 10 minutos, 17 pacientes (15,04%) entre 10 y 20 minutos, 25 pacientes (22,12%) entre 20 y 30 minutos, 28 pacientes (24,77%) entre 30 y 60 minutos (Cuadro 1). La duración de legrado uterino fue menor de 10 minutos en 68 pacientes (60,17%), y entre 10 y 20 minutos en 45 pacientes (39,82%) (Cuadro 2). En relación ala recuperación, en las 113 pacientes (100%) fue inmediata. RESULTADOS. Se realizaron legradas uterinos con anestesia regional en 113 pacientes cuyas edades se encontraban distribuidas en un rango que varió de 15 a 45 años con una media de 26,58 ± 6,86. Un total de 102 pacientes (90,26%) tenían edades comprendidas entre 15 y35 años. En relación con el peso corporal de las pacientes, la mayoría de ellas, 105 (92,91 %) pesaron entre 40 y 70 kilos, siendo el grupo más numeroso (41 pacientes) la categoría de 51 a 60 kilos. La mayoría de las pacientes, 103 (91,14%) tenían edades gestacionales entre 7 y 12 semanas, predominando el grupo de 10 a 12 semanas con 54 pacientes. Con respecto a los antecedentes obstétricos de las pacientes, se registraron 30 primigestas (26,54%), 68 multigestas (60,17%), 43 nulíparas (38;05%), 36 multíparas (31,85%) y28 pacientes (24,77%) con antecedentes de curetaje por abortos previos. Entre los antecedentes personales predominó la alergia medicamentos (aspirina) en 7 pacientes (6,19%) y asma bronquial en 26 pacientes (23%). En relación a la dilatación del cuello uterino para el momento de realizar el legrado, 72 pacientes (63,71 %) presentaban dilatación espontánea mientras que 41 pacientes (36,28%), cuyo cuello no se encontraba dilatado, tuvieron que ser sometidas a dilatación instrumental. Al registrarla duración del pre-operatorio; del acto quirúrgico y de la recuperación,, observamos que la permanencia de las pacientes en la Unidad de Emergencia Gineco- Obstétrica del H.U.A.M.P. antes de practicar el Con relación a la tolerancia del procedimiento por parte de las pacientes, la mayoría de ellas, 107 (94,69%), no refirieron molestias y tuvieron buena tolerancia. Solamente 6 pacientes (5,30%) manifestaron dolor de leve intensidad durante la realización del legrado y requirieron de sedación adicional hasta completar 10 mgs. de diazepam, por lo que se consideró como una tolerancia regular. Ninguna paciente sufrió dolor intenso que obligara al uso de anestesia general (Cuadro 3).

5 Relacionando las pacientes que presentaron buena tolerancia con las variables: edad, peso corporal, antecedentes obstétricos y dilatación cervical, los resultados se ubicaron, respectivamente, en los siguientes rangos: - Entre 90,90% (36-45 años) y 97,95% (26-35 años). -Entre 85,71%(71-80 kg) y 100% (hasta 50 kg). - Entre 88,37% (Nulíparas) y 100% (Primíparas y Segundíparas). - Entre 92,68% (Instrumental) y 95,83% (Espontánea) Al analizar independientemente las características particulares de las seis pacientes (5,30%) que tuvieron una tolerancia regular al procedimiento, cabe resaltar que cuatro de las mismas (66,66%) eran menores de 22 años y que cinco de ellas (83,33%) eran nulíparas (Cuadro 4). No se presentaron complicaciones dependientes del anestésico ni de la técnica quirúrgica en ninguna de las 113 pacientes. DISCUSION El legrado uterino es un procedimiento frecuente en la práctica ginecológica, realizándose habitualmente bajo anestesia general. La eficacia e inocuidad de la anestesia regional en la realización de legrados uterinos ha sido reportada por varios autores (21). La aplicación de analgésicos previamente al legrado uterino logra disminuir el dolor postoperatorio (22). Por otro lado, Rabin y colaboradores en 1989 (23), proponen utilizar anestésicos en forma de gel para aplicación vaginal (benzocaína 20%) con la finalidad de disminuir las molestias de la infiltración paracervical; particularmente no consideramos necesaria esta práctica. El grado de buena tolerancia (95%) que presentan nuestras pacientes a la realización de legrados uterinos en bloqueos pudendo y paracervical, es altamente satisfactorio cuando lo comparamos con los resultados de otros

6 autores (24) que utilizando la misma sedación (diazepam), agente anestésico (lidocaína) y técnica, evaluaron 287 pacientes y obtuvieron 261 casos de buena tolerancia (87,45%) y 7 pacientes con mala tolerancia (2,78%) que ameritaron anestesia general. En ninguna de nuestras pacientes fue necesario el uso de anestesia general para concluir el legrado uterino. La recuperación de nuestras pacientes fue inmediata en todos los casos, siendo trasladadas a las áreas de hospitalización en pocos minutos luego de realizado el procedimiento, lo que contribuye a aumentar la disponibilidad de camas en la Unidad de Emergencia Gineco- Obstétrica: La permanencia de la paciente 'en dicha unidad antes de efectuar el legrado, es variable y no controlable directamente por el investigador. Sin embargo, 77 de las 113 pacientes (68,14%) tuvieron una permanencia menor de 60 minutos antes de realizarle el legrado uterino, y una permanencia global (añadiendo el tiempo de acto quirúrgico y de recuperación) menor de ochenta (80) minutos. Esta` permanencia relativamente corta se explica en parte por la disminución de los recursos humanos requeridos' para la realización del procedimiento (anestesiólogo, enfermera auxiliar de anestesia, personal de recuperación), lo que además de disminuir los costos operativos, permite una movilización más rápida de las pacientes y un rendimiento mayor de la Unidad. Estudios multifactoriales sobre las variables que influyen en el dolor, concluyen que sólo dos factores afectan significativamente la tolerancia de la realización del curetajes uterinos por abortos del primer trimestre, y ellos son: la poca edad de las pacientes y los estados depresivos pre-curetaje (25). Es probable que estos mismos factores. expliquen las tolerancias regulares (5%) que presentaron las pacientes en nuestro estudio. Así, cuatro de estas seis pacientes (66,66%) que presentaron dolor leve durante el legrado, tenían edades comprendidas entre los 15 y 21 años. Por otro lado, los estados depresivos previos podrían haber afectado el grado de comprensión y cooperación de las pacientes al procedimiento, sobre todo en las pacientes nulíparas, en cuyo grupo se encuentran cinco de aquellas seis pacientes (83,33%) que tuvieron una tolerancia regular al legrado. En este tipo de pacientes, Stubblefield en 1989 (26), propone realizar una consulta psicológica previa, con el fin de reducir la ansiedad y el grado de dolor experimentado. Sin embargo, al analizar globalmente esos grupos de pacientes, obtuvimos un alto porcentaje de buena tolerancia: 92,45% en las del grupo etario de 15 a 25 años y 88,37% en las nulíparas. En la realización de este estudio no tuvimos ninguna complicación; el porcentaje de aparición de complicaciones reportado en la literatura médica es bajo y oscila entre el 0,6 (27) y el 2% (13), respectivamente. El análisis de estos resultados nos permite concluir que la realización de legrados uterinos en pacientes con abortos incompletos, no infectados, menores de 12 semanas de gestación, efectuados con anestesia regional (bloqueos paracervical y pudendo) es un procedimiento sin morbimortalidad y con excelente tolerancia, independientemente de la edad y peso de las pacientes, de la edad gestacional, de los antecedentes obstétricos y del grado de dilatación del cuello uterino. Además, se evitó la morbimortalidad inherente a la anestesia general, se aceleró la movilización de las pacientes dentro de la Unidad de Emergencia Gineco-Obstétrica al disminuir notoriamente su permanencia en ésta, se redujeron os recursos humanos necesarios (anestesiólogo, enfermera y auxiliar de recuperación) y finalmente, se trasladó el control total (anestésico y quirúrgico) del acto a manos del ginecobstetra, generalmente muy motivado, eliminando un factor causal de cancelaciones y demoras (la dependencia de la anestesia general), lográndose con todo ello en conjunto, aumentar favorablemente el rendimiento de la Unidad.

7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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