ANTICOLINÉRGICOS Q. F. N I D I A J. H E R N A N D E Z Z A M B R A N O

Transcripción

1 ANTICOLINÉRGICOS Q. F. N I D I A J. H E R N A N D E Z Z A M B R A N O

2 ANTICOLINÉRGICOS ANTECEDENTES Las acciones especificas del parasimpático son aquellas que surgen de la estimulación de los receptores muscarínicos ubicados en la terminal postganglionar neuroefectora Los agentes antimuscarínicos tienen poca acción sobre los receptores nicotínicos del ganglio autónomo y de la placa neuromuscular Son necesarias dosis mas grandes que las terapéuticas, de atropina, para producir algún bloqueo de estos receptores nicotínicos Usualmente debe considerarse que los receptores nicotínicos no son afectados en dosis terapéuticas por los agentes antimuscarínicos La acetilcolina, en el SNC, es un importante neurotransmisor. Se estima que los receptores colinérgicos de la medula espinal son preferentemente de tipo nicotínico y los del cerebro en zonas subcorticales y corticales, de tipo nicotínico y muscarínico

3 CLASIFICACION GENERAL I. BLOQUEADORES MUSCARINICOS anticolinérgicos postganglionares o verdaderos parasimpaticolíticos II. BLOQUEADORES NICOTINICOS a) anticolinérgicos ganglionares o gangliopléjicos b) anticolinérgicos neuromusculares o bloqueadores neuromusculares

4 CLASIFICACION DE AGENTES ANTICOLINERGICOS I. ALCALOIDES NATURALES Atropina (d-hiosciamina) Escopolamina ( hioscina) II. SINTETICOS O SEMISINTETICOS Aminas terciarias Homatropina Tropicamida Telenzepina Flavoxato Propinoxato Ciclopentolato Pirenzepina Dociclomina Oxibutinina Trihexifenidilo Aminas cuaternarias metantelina ipratropio anisotrina glicopirrolato isopramida tridihexetilo propantelina oxitropio clidinio hexociclio

5 CLASIFICACION DE AGENTES ANTICOLINERGICOS De uso oftalmológico Eucatropina Ciclopentolato Tropicamida Antisecretores gástricos Pirenzepina Telenzepina Antiasmáticos (broncodilatadores) o Ipratropio Espasmolíticos urinarios Prifinio Flavoxato Anticolinérgicos antiparkinsonianos centrales Triexifenidilo Orfenadrina biperideno

6 Los antagonistas muscarínicos responden al perfil característico del antagonismo reversible competitivo ya que muestran elevada afinidad por los receptores muscarínicos Al impedir la unión de la acetilcolina sobre sus receptores, su aplicación terapéutica se basa en aprovechar las consecuencias derivadas del bloqueo del sistema parasimpático

7 MECANISMO DE ACCION La acción se da a través de un antagonismo competitivo con la acetilcolina y otros antagonistas colinérgicos, por los receptores muscarínicos Con dosis terapéuticas (1mg de atropina) y aun mayores, se bloquean todos los receptores muscarínicos ATROPINA Los receptores nicotínicos del ganglio autónomo y de la placa neuromuscular no son afectados con dichas dosis

8 La estructura no polar de la atropina permite su paso a través de la barrera hematoencefálica, desencadenando algunas acciones a ese nivel El antagonismo como es de tipo competitivo, puede ser superado si se incrementa las concentración de acetilcolina en los sitios receptores La atropina no distingue los receptores muscarínicos selectivos (m1, m2 o m3), los bloquea a todos por igual La pirenzepina, a dosis terapéuticas, antagoniza selectivamente a los receptores M1. La metroctamina antagoniza a los M2

9 ATROPINA - EFECTOS FARMACOLOGICOS Dosis bajas de atropina inhiben: Secreción salival Secreción bronquial Secreción sudorípara Dosis medianas de atropina producen además: Midriasis Inhibición de la acomodación Taquicardia Broncodilatación Dosis grandes de atropina: Inhibición del tono y la motilidad gastrointestinal y del árbol urinario Dosis mayores de atropina: Inhibición de la secreción gástrica (solo la fase primaria, no se inhibe la secreción hormono-dependiente)

10 EFECTOS FARMACOLOGICOS La atropina a dosis terapéuticas produce una ligera estimulación del SNC, de la medula y de algunos centros cerebrales superiores Se puede producir estimulación vagal a pequeñas dosis con producción de bradicardia refleja Con dosis ligeramente mayores, se produce taquicardia SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La escopolamina produce efectos sedativos y depresión del SNC

11 Con dosis tóxicas, tanto atropina como escopolamina producen gran excitación central, alucinaciones, delirio atropínico y finalmente depresión, coma, colapso cardiovascular y respiratorio SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Actividad antitremor: tienen afectos antiparkinsonianos, produciendo una mejoría de los síntomas clásicos del parkinson: rigidez, temblor Efectos anticinetósicos: la escopolamina, es efectiva en el tratamiento del mareo por movimiento, sobre todo usada preventivamente

12 APARATO CARDIOVASCULAR Dosis bajas de atropina, por reflejo vagal puede producir una leve disminución de la frecuencia cardiaca Contrarresta eficientemente la vasodilatación y la hipotensión arterial que pueden producir altas dosis de esteres de colina La metoctramina, bloquea selectivamente los receptores M2 cardiacos

13 La motilidad y el tono GI son inhibidos por atropina y los agentes antimuscarínicos. El musculo liso se relaja y los movimientos propulsivos y el transito intestinal disminuye APARATO GASTROINTESTINAL Con altas dosis, la secreción es reducida, principalmente la secreción basal y menos la inducida por el estimulo alimenticio, alcohol o nicotina. La pirenzepina (selectiva para M1) La felenzepina (análogo de la pirenzepina), bloqueador M1, de mayor potencia

14 APARATO RESPIRATORIO En pacientes asmáticos, el efecto broncodilatador es menor que el de los agonistas beta 2 La respuesta broncodilatadora del ipratropio depende de la cuantía del componente parasimpático en la génesis de la broncoconstricción. Por eso en algunos pacientes la respuesta al ipratropio es muy buena y en otros es mucho menor Broncodilatación e inhibición de las secreciones Agentes antimuscarínicos pueden ser de utilidad en el tratamiento del asma bronquial El bromuro de ipratropio administrado localmente en aerosol terapia se absorbe muy escasamente, careciendo de efectos sistémicos; además no atraviesa la barrera hematoencefálica. Desarrolla acciones broncodilatadoras y de inhibición de las secreciones respiratorias Sin embargo en la EPOC el bromuro de ipratropio produce un efectos similar o mas potente que los agonistas beta2

15 TRACTO URINARIO La atropina produce relajación de los músculos lisos de la pelvis renal, cálices, uréteres y vejiga Estos efectos pueden ser útiles para el tratamiento de cólico renal por litiasis urinaria impactada, o para inhibir las contracciones vesicales en casos de cistitis El prifinio y el flavoxato, son agentes antimuscarínicos con cierta especificidad anticolinérgica en el árbol urinario Producir un moderado efecto relajante sobre el musculo liso de la vesícula biliar y conductos biliares OTROS MUSCULOS LISOS Se pueden utilizar para el tratamiento de cólico biliar

16 La atropina tiene un efecto inhibitorio sobre la secreción de todas las glándulas de secreción externa GLANDULAS EXOCRINAS Algunas responden con mucha sensibilidad, ej la secreción salival y la sudorípara En casos de sobredosis o intoxicación atropínica se produce hipertermia muy elevada Midriasis y parálisis de la acomodación (cicloplejía) La midriasis produce frecuentemente elevación de la presión intraocular porque se interfiere con el drenaje del humor acuoso a través de la región trabecular y los conductos de Schlemm OJOS Estos efectos en pacientes con predisposición a padecer un glaucoma de ángulo estrecho puede resultar en un glaucoma agudo de consecuencias graves

17 MEDICACION PREANESTESICA La atropina inhibe las secreciones traqueo bronquiales que se incrementan por la acción irritante de los anestésicos generales inhalantes La atropina se utiliza preventivamente en las complicaciones respiratorias en cirugía

18 FARMACOCINETICA Los alcaloides naturales se absorben por vía oral e incluso por la conjuntiva Los derivados amónicos cuaternarios, atraviesan con dificultad la BHE (por lo que casi no producen efectos en el SNC) y también se absorben menos en el intestino Se distribuyen completamente, sobre todo la atropina Los derivados cuaternarios no atraviesan fácilmente las membranas celulares La atropina tiene una vida media de 2-4 horas y aproximadamente el 60% se elimina en forma inalterada por orina. El resto sufre hidrólisis y conjugación para su excreción Los efectos aculares son de duración mucho mas prolongada que en otros órganos y sistemas

19 USOS TERAPEUTICOS SNC: Enfermedad de Parkinson: triexifenidilo, biperideno Cinetosis: escopolamina APARATO CARDIOVASCULAR Crisis vaso-vagales Hipertonía vagal por dolor intenso (infarto de miocardio) Hipotensión y bradicardia por sobredosis de esteres de la colina o anticolinesterasa TRACTO GASTROINTESTINAL Síndrome ulceroso, gastritis: pirenzepina Cólico intestinal (antiespasmódico) Colon irritable con constipación espástica Diarrea del viajero (mas un opioide)

20 USOS TERAPEUTICOS APARATO RESPIRATORIO: Asma bronquial: ipratropio Para reducción de secreciones naso-traqueobronquiales: medicación pre anestésica EPOC USO OFTALMOLOGICO Midriasis Estudios de fondo de ojo Para prevención de sinequias de uveítis o iridociditis Abscesos de cornea Hipemas TRACTO GENITOURINARIO Incontinencia urinaria (oxibutinina, tolteronida, imipramina)

21 EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos dependen básicamente del desarrollo paralelo de acciones farmacológicas no deseadas Es habitual la sequedad de boca, la midriasis, cicloplejía, taquicardia y a veces hipertermia por inhibición sudoral. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho y en personas ancianas de sexo masculino por la posible existencia de hipertrofia de próstata y potencial retención urinaria El uso conjunto de atropina y antidepresivos tricíclicos y derivados puede potenciar las acciones anticolinérgicas de ambos fármacos y desarrollar efectos adversos que por separado no producían Algunos antihistamínicos y neurolépticos derivados fenotiazínicos también poseen acciones antimuscarínicas

22 INTOXICACION ATROPINICA Taquicardia, palpitaciones muy evidentes Sequedad notable de mucosas y piel Hipertermia muy elevada (42-43 C) Dificultad para articular palabras por la gran sequedad bucal Parálisis intestinal y vesical Midriasis severa, fotofobia y congestión conjuntival Cicloplejía (parálisis de la acomodación) visión cercana borrosa Cefalea, inquietud, fatiga. Incoordinación muscular Rubor atropínico: en cara, mejillas, tronco Excitación del SNC. Confusión, alucinaciones visuales, delirio En los casos mas graves, potencialmente fatales: depresión bulbar, colapso circulatorio, coma y muerte por parálisis del centro respiratorio

23 Los niños son mas susceptibles a los efectos anticolinérgicos de la atropina y sus derivados. Por eso en ellos es mas frecuente la intoxicación. En algunos casos dosis de 2mg en niños pueden producir la muerte La dosis terapéutica de la atropina es de mg

24 TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION ATROPINICA En intoxicaciones leves o moderadas se debe realizar una estrecha observación, descender la temperatura corporal (baño con agua tibia) y esperar horas para la eliminación metabólica de la droga En casos mas graves y solo si es conveniente, se puede administrar fisostigmina, en inyección IV lenta (0.5 a 4mg) porque atraviesa con mayor facilidad la BHE y suprime las alucinaciones, excitación y coma La fisostigmina debe administrarse cada 2-3horas, de acurdo a una estrecha observación sintomatológica, ya que se metaboliza rápidamente En caso de convulsiones se puede administrar diazepam por vía EV