AVANCES EN LA REPARACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

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1 AVANCES EN LA REPARACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Prólogo Ronald F. Martin Prefacio Kamal M.F. Itani y Mary T. Hawn xiii xvii La biología de la formación de la hernia 1 Michael G. Franz Las hernias de la pared abdominal aparecen cuando se pierden la estructura y la función tisulares en el músculo, en el tendón y en la capa fascial que resisten la carga. Los mecanismos biológicos fundamentales son trastornos fasciales primarios o fracasos de la herida quirúrgica. En ambos casos hay defectos celulares y extracelulares en la matriz molecular. Las hernias primarias de la pared abdominal se han asociado a enfermedades de la matriz extracelular. Las hernias incisionales y las hernias inguinales recidivantes a menudo tienen más relación con limitaciones técnicas y biológicas. Los defectos en la curación de las heridas y la síntesis de matriz extracelular contribuyen a la elevada incidencia de hernias incisionales tras una laparotomía. Progreso quirúrgico en la reparación de hernias inguinales y ventrales incisionales 17 Stephen H. Gray, Mary T. Hawn y Kamal M.F. Itani Los objetivos de este artículo son describir la historia de la reparación de la hernia y cómo las innovaciones en la técnica quirúrgica, las prótesis y la tecnología han modelado la práctica actual. Hernias infantiles 27 Mary L. Brandt Casi todas las hernias inguinales en niños son indirectas y aparecen debido a un cierre incompleto del proceso vaginal. El tratamiento es la reparación mediante ligadura alta del saco herniario, lo que puede VOLUMEN 88 NÚMERO vii

2 hacerse mediante una técnica abierta o laparoscópica. El lado contralateral puede explorarse por laparoscopia o dejarse solo; la exploración abierta ya no se indica debido al posible riesgo de infertilidad. Las hernias umbilicales son frecuentes en los lactantes, pero suelen cerrarse con el tiempo. La intervención quirúrgica está indicada si la hernia umbilical produce síntomas o si el defecto fascial no reduce su tamaño con el tiempo. Hernias primarias e inusuales de la pared abdominal 45 J.R. Salameh Las hernias ventrales primarias pueden ser congénitas o adquiridas, pero no se asocian a una cicatriz fascial ni a un traumatismo. Algunas hernias ventrales, como la de Spiegel, la lumbar o la del obturador, constituyen un desafío diagnóstico dada su relativa rareza y sus localizaciones anatómicas inusuales. El artículo expone las causas, la presentación clínica y el diagnóstico de estas hernias y describe brevemente varios abordajes quirúrgicos, incluidos los abiertos y los laparoscópicos. Reparación abierta de hernias ventrales incisionales 61 Dan H. Shell IV, Jorge de la Torre, Patricio Andrades y Luis O. Vasconez A pesar de los avances en muchos campos de la cirugía, las hernias incisionales todavía siguen siendo un problema significativo. Hay una falta general de consenso entre los cirujanos respecto a cuál es su tratamiento óptimo. El abordaje del cirujano se basa a menudo en la tradición en lugar de las pruebas clínicas. El plan terapéutico del cirujano debe ser exhaustivo y no centrar su atención solamente en la restauración de la continuidad estructural. Es necesario conocer la anatomía estructural y funcional de la pared abdominal y reconocer la importancia de la restauración de la función dinámica para la reconstrucción satisfactoria de la pared abdominal. Reparación laparoscópica de las hernias ventrales incisionales: ventajas e inconvenientes 85 Patricia L. Turner y Adrian E. Park Las hernias de la pared abdominal son un problema quirúrgico frecuente. Cada año afectan a millones de pacientes, que suelen acudir con hernias ventrales primarias, incisionales e inguinales. Independientemente de que sean sintomáticas o asintomáticas, con frecuencia las hernias provocan dolor o suponen una molestia estética para los pacientes. Estos aspectos, unidos al riesgo de incarceración, son las razones más frecuentes por las que los pacientes buscan la reparación quirúrgica de las hernias. Este artículo se centra en las hernias incisionales, que se han descrito en el 3 al 29% de las incisiones de las laparotomías. viii

3 Material protésico en la reparación de la hernia ventral: cómo elegirlo? 101 Sharon Bachman y Bruce Ramshaw Hay que considerar varios factores al decidir qué malla usar para reparar una hernia ventral. La reparación abierta de las hernias sin la exposición de la malla a las vísceras puede realizarse con una malla sintética sin protección, preferiblemente una «ligera». Para la reparación abierta con riesgo alto de dehiscencia fascial y exposición visceral a la malla, y para la reparación subyacente abierta y subyacente laparoscópica, se recomienda una malla de separación del tejido que evite el crecimiento del contenido intraabdominal hacia su interior. Aunque no disponemos de datos a largo plazo sobre las mallas biológicas (estructura de colágeno acelular), estas pueden obtener buenos resultados cuando se usan en campos contaminados o infectados y bien drenados, y funcionan mejor cuando se usan siguiendo los principios de una reparación con malla sintética de calidad alta (solapamiento con malla ancha, puntos de fijación frecuentes). Las pruebas son todavía insuficientes para apoyar el uso de materiales biológicos en la reparación primaria de las hernias. Hernias paraestomales 113 Leif A. Israelsson La incidencia de hernias paraestomales es probablemente del 30 al 50%. La reparación con suturas de una hernia paraestomal o la relocalización del estoma ocasionan una frecuencia elevada de recidiva, mayor que en la reparación con malla. Se usan varias técnicas de reparación con malla en la cirugía abierta y laparoscópica, pero se necesitan estudios aleatorizados que comparen varias técnicas y tengan un seguimiento prolongado para disponer de mejores datos. Hernias inguinales: se deben reparar? 127 Kiran Turaga, Robert J. Fitzgibbons Jr. y Varun Puri Esta revisión examina los datos disponibles respecto a la evolución natural de las hernias inguinales tratadas y sin tratar. Se expone la incidencia de complicaciones con cualquier estrategia terapéutica usando información histórica, de una época en que la herniorrafia era habitual, y datos actuales, procedentes de dos ensayos controlados aleatorizados, completados recientemente, que compararon la reparación habitual que usa una técnica sin tensión con una espera vigilante. Reparación abierta de hernia inguinal: una revisión basada en pruebas 139 Benjamin Woods y Leigh Neumayer Este artículo aporta una revisión basada en pruebas de la reparación abierta de las hernias. Se abordan las consideraciones técnicas en gene- ix

4 ral, incluido el tratamiento perioperatorio del paciente, y las reparaciones abiertas más usadas en la actualidad. Se revisan los resultados tras la reparación usando la literatura médica más reciente. Las recomendaciones de esta revisión son el uso habitual de la malla en la reparación primaria de la hernia inguinal y la necesidad de asesorar a los pacientes antes de la operación sobre el riesgo de dolor inguinal postoperatorio crónico. Reparación laparoscópica de la hernia inguinal 157 Mark C. Takata y Quan-Yang Duh La reparación más segura y eficaz de la hernia inguinal (laparoscópica frente a malla abierta) es objeto de debate. Como los autores señalan, la primera es responsable de la minoría de reparaciones de hernias realizadas en Estados Unidos y en todo el mundo. Las razones de esto son la demostración en la literatura médica de un mayor tiempo de operación, un mayor coste y una curva de aprendizaje más larga. Pero el abordaje laparoscópico tiene ventajas claras, como un menor dolor postoperatorio agudo y crónico, una convalecencia más corta y un retorno más rápido al trabajo. Este artículo describe las técnicas transabdominal preperitoneal y totalmente extraperitoneal, aporta las indicaciones y contraindicaciones de la reparación laparoscópica, expone las ventajas y desventajas de cada técnica y da una visión general de la literatura médica que compara la reparación de la hernia inguinal abierta y la laparoscópica sin tensión. Material protésico en la reparación de la hernia inguinal: cómo elegirlo? 179 David B. Earle y Lisa A. Mark Con numerosas opciones de prótesis y un panorama cambiante del desarrollo protésico, un abordaje sistemático en la elección de una prótesis es más sensato que intentar memorizar todos los detalles de cada una. Con el fin de maximizar su pericia, el cirujano debe afinar una sola técnica para la gran mayoría de reparaciones de las hernias inguinales, lo que limita el número de prótesis adecuadas para dicha técnica. El estrechamiento de las opciones debe basarse, además, en la probabilidad de que una prótesis dada alcance los objetivos preoperatorios de la reparación de la hernia. Para escenarios clínicos alternativos, el cirujano debe conocer dos técnicas adicionales, que pueden exigir una prótesis diferente. El cirujano debe usar los datos experimentales y clínicos existentes para calcular los beneficios a largo plazo de cualquier prótesis nueva. Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y cómo evitarlo 203 George S. Ferzli, Eric Edwards, Georges Al-Khoury y RoseMarie Hardin El dolor inguinal después de la reparación de la hernia inguinal sigue siendo un desafío para la mayoría de los cirujanos generales. La prevención del dolor inguinal puede ser la solución más eficaz para el tratamiento de este problema y exige una disección anatómica cuidadosa y un conocimiento preciso de las características anatómicas de la ingle, así como de los posibles inconvenientes de la intervención quirúrgica. Cuan- x

5 do surgen complicaciones, se aconseja un período de espera vigilante, aunque la intervención quirúrgica con triple neurectomía ofrece la solución más definitiva de los síntomas. Este artículo pretende proporcionar una revisión exhaustiva de las referencias anatómicas pertinentes para la identificación adecuada de los nervios que, de lesionarse, provocan dolor inguinal crónico, y ofrecer un algoritmo terapéutico para los pacientes que sufren este trastorno. Índice alfabético 217 xi