MANUAL DE LA TECNICA DEL SISTEMA DE CLAVO BLOQUEADO INTRAMEDULAR SIGN GUIA DE INSERCION Y EXTRACCION VERSION EN ESPAÑOL

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1 creando igualdad en el cuidado de fracturas MANUAL DE LA TECNICA DEL SISTEMA DE CLAVO BLOQUEADO INTRAMEDULAR SIGN GUIA DE INSERCION Y EXTRACCION VERSION EN ESPAÑOL Rev. # SPTM

2 451 Hills Street, Suite B, Richland, WA USA Phone: (509) ; Fax: (509) Web site: Lewis G. Zirkle, M.D. President & Founder Estimado socio SIGN: Los implantes de SIGN están manufacturados de acero inoxidable que cumple con las especificaciones de calidad para material de implantes ASTM, aceptado por la FDA de los EE.UU. La fabricación de nuestros equipos ortopédicos se lleva a cabo de conformidad con las prácticas nacionales de fabricación y normas de garantía de calidad. El clavo intramedular (IM) de SIGN es un dispositivo distribuido legalmente en los Estados Unidos. Características del Clavo Intramedular SIGN Boqueo del clavo puede llevarse a cabo sin arco en C. Acero inoxidable tiene menor adhesión del biofilm que con aleaciones de titanio, más fácil de removerlos que los clavos de titanio. Sólido, más fuerte y menos flexible que los clavos huecos. Menos infecciones en tanto hay un área menor de adhesión para el biofilm. Los agujeros en el clavo permiten la compresión y distracción del foco de fractura para acelerar la consolidación. 9º de angulación en el extremo proximal del clavo. 1-1/2º en el extremo distal para facilitar la inserción. La base de datos quirúrgicos SIGN se implementó en agosto del 2003 para grabar las cirugías SIGN. Pedimos que cada cirugía SIGN se registre en la base de datos, fotos de radiografías pre y post operatorias debe acompañar a cada informe. Agradecemos los rayos X de seguimiento. Responderemos sus preguntas o comentarios en la sección de comentarios. Valoramos sus comentarios sobre cualquier aspecto de SIGN. Se trata de un esfuerzo de equipo. Nos puede contactar por correo electrónico, fax o teléfono. El manual de la técnica de SIGN se actualiza con frecuencia. Para actualizaciones visite nuestro sitio web en y haga clic en manual, nombre de usuario: sign, contraseña: 03signtech. Por favor, lea este manual varias veces antes de su primera cirugía SIGN. En quirófano consulte la guía para cada paso cuando haga sus primeras cirugías. Atentamente, Lewis G. Zirkle, MD Fundador y Presidente. SIGN 2

3 INDICE Pagina Tema 6 Indicaciones para el clavo de SIGN 7 Equipo para el quirófano 8 Instrumental SIGN 10 Clavos SIGN 11 Técnica para todas las fracturas en diversas localizaciones 21 Extractor/Compresor 23 Uso del clavo SIGN en tibia 26 Abordaje retrogrado para fémur 30 Abordaje anterogrado para fémur 34 Clavo Fin 36 Humero 38 Instrucciones para el uso del distractor 39 Remoción de clavos rotos 39 Notas adicionales 41 Equipo para el quirófano, ver traducción 45 Hojas de recolección de datos 3

4 A LA ATENCION PERSONAL DEL CIRUJANO: CLAVOS IM STANDARD Y FIN DE SIGN DESCRIPCIÓN: Los Clavos intramedulares SIGN, clavos Fin y los tornillos están diseñados para proporcionar fijación de las fracturas de tibia, fémur y húmero mientras consolidan. INFORMACIÓN PARA SU USO: El cirujano debe seleccionar el tipo y el tamaño que mejor se adapte a las necesidades del paciente para una implantacion firme y soporte adecuado. INDICACIONES: El clavo intramedular (IM) de SIGN está indicado para la fijación interna de fracturas diafisarias de tibia y fémur distal incluyendo fracturas transversales, oblicuas y fracturas en espiral, fracturas conminutas, fracturas con pérdida ósea, fracturas abiertas, osteotomías correctoras, fracturas patológicas, pseudoartrosis de la diáfisis tibial, pseudoartrosis, consolidación viciosa y las fracturas del fémur proximal. El clavo SIGN Fin está indicado para la fijación interna de fracturas estables en el fémur y el húmero. CONTRAINDICACIONES: Infección activa o latente. Las heridas deben estar cerradas y secas. Osteoporosis, insuficiente cantidad o calidad de hueso / tejido blando. Hipersensibilidad al material. Si se sospecha, las pruebas deben ser realizadas antes de la implantación del clavo. Pacientes que no desean o son incapaces de seguir instrucciones de cuidado postoperatorio. ADVERTENCIAS: Para el uso seguro y efectivo de este implante el cirujano debe estar completamente familiarizado con el mismo, su metodo de aplicación, el instrumental, y la tecnica quirurgica recomendada. Puede ocurrir daño o ruptura del clavo cuando es sometido a carga excesiva asociada a retardo de la consolidación, no union o consolidación incompleta. Inserción inadecuada del implante puede aumentar la posibilidad de aflojamiento y migración. El paciente debe ser advertido preferiblemente por escrito acerca de su uso, limitaciones y posibles efectos adversos, incluso sobre la posibilidad de fallo del implante como resultado de fijación insuficiente y/o actividad excesiva o carga de peso especialmente si el clavo experimenta aumento de trabajo debido a retardo en la consolidacion, no union o consolidación incompleta del hueso. El paciente debe ser advertido que el tratamiento y el implnate pueden fallar si no se sigue las instrucciones de cuidado post operatorio. PRECAUCIONES: Un implante nunca debe ser reutilizado. El stress previo crea imperfecciones lo que puede conducir a fallo del clavo. El instrumental debe inspecionarse en busca de desgaste y daño antes de usarlo. Proteja los implantes de ralladuras y golpes, tales concentaciones de stress pueden conducir a fallo mecánico del clavo. EFECTOS ADVERSOS: Fractura del implante debido a actividad excesiva, carga prolongada del implante, consolidación incompleta o sobrecarga aplicada al implante durante su inserción. Migración y/o aflojamiento del implante. Sensibilidad al metal, reacción histológica o alérgica como resultado de la inserción de material extraño. Dolor, malestar o sensaciones anormales debido a la presencia de un implante, Daño neural resultado de trauma quirurgico. Necrosis o resorción osea. Necrosis de tejido o curación inadecuada puede ocurrir con cualquier fractura. ESTERILIZADO: Todos los implantes y el intrumental se proveen sin esterilizar. La esterilización se debe realizar antes de la cirugía, utilizando uno de los métodos siguientes. Para autoclave de desplazamiento por gravedad, fijado en 250º F (121º C) durante 30 minutos, permitir un tiempo de secado de 45 minutos. Por un autoclave al vacio, fijar en 270º F (132º C) durante 4 minutos, permitir el secado por 30 minutos, o en 273º F-279º F (134º C a 137º C) durante 3 minutos, permitiendo el secado por 16 minutos. Por favor, considere las indicaciones del fabricante de los equipos para la esterilización y la configuración específica de carga en uso y las normas actuales y 4

5 métodos recomendados por AORN. NOTA: Estos parámetros son para cargas completas utilizando equipos empacados, contenedores rígidos y/o bolsas para esterilización. INSTRUCIONES DE ALMACENAMIENTO: Almacene en lugar fresco, seco, sin luz solar directa. Antes de usar inspeccione el producto por signos de manipulación, daño o contaminación con agua. Utilice las cargas más antiguas primero. INSTRUMENTAL SIGN: Los instrumentos SIGN son re-usables, sin embargo tiene un tiempo limitado de vida. Antes y después de su uso el instrumental debe ser inspeccionado por daños, desgaste, limpieza adecuada, corrosión e integridad del mecanismo de conexión. Notifique a SIGN si el instrumental debe ser reemplazado. Ruptura o daño del instrumental puede ocurrir cuando se lo somete a cargas excesivas, velocidad o hueso denso. Golpear las superficies cortantes con otros metales causará que estas superficies se vuelvan más romas. LIMPIEZA: El instrumental SIGN y sus accesorios deben limpiarse completamente antes de reutilizarlos. Descontaminación debe realizarse inmediatamente después del procedimiento quirúrgico. Sangre y detritus deben eliminarse para evitar que se sequen en la superficie. Utilice un producto de limpieza enzimático como Enzol. NOTA: Incluso el instrumental fabricado de acero inoxidable de primera calidad debe secarse completamente para evitar la formación de oxido. Antes de esterilizar los dispositivos deben inspeccionarse por limpieza de sus superficies, articulaciones y función adecuada, desgaste y daños antes de esterilizarlos. AFILADO: Las brocas se vuelven romas si golpean el clavo u otros metales. Deben protegerse durante la cirugía, limpieza y esterilización. Pierden el filo cuando se empuja las brocas en hueso cuando no están avanzando. Las brocas se calientan y se vuelven romas. 5

6 INDICACIONES PARA EL CLAVO DE SIGN TIPO DE FRACTURA a. Fracturas cerradas de la diafisis de huesos largos sin lesión de tejidos blandos. Fracturas que no se pueden reducir o pierden la reducción. b. Fracturas Expuestas agudas Fracturas según la clasificación de Gustilo grado I, II, IIIa. Si el debridamiento y cierre de la herida se realiza en el plazo de 24 horas de la lesión se puede implantar de inmediato el clavo intra-medular SIGN. A veces, este plazo es imposible, por lo que debemos estudiar el tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía y si los antibióticos se administran dentro de las 6 horas de producida la lesión. Si se retrasa el cierre, el cirujano debe determinar cuando se coloca el clavo IM SIGN, una vez cerradas las heridas. c. Fractura Expuesta Cierre secundario: Si se debrída y cubre con piel, músculo o colgajo libre, sin drenaje, puede implantarse el clavo IM SIGN d. Fracturas tratadas por Fijación Externa El riesgo de infección aumenta si los pines del fijador externo están por mas de 10 dias, pero estamos estudiándolo y tan la colocación del clavo cerca de los 10 dias no está indicado. e. No uniones, Pseudoartrosis PREPARACIÓN DEL PACIENTE El paciente no debe tener areas infectadas o lesiones que eviten la cirugía. El paciente debe ser informado de los riesgos y los beneficios de la cirugía y estar de acuerdo a que se implante un clavo de SIGN. Por favor, compruebe la piel del paciente la noche previa a la cirugía. Si es posible, el lavado de la pierna del paciente se debe hacer la noche anterior. Retirar ferulas de yeso para el lavado. Lista de verificación para la noche antes de la cirugía 1. Existe alguna infección? Dónde? Debe posponerse la cirugía. 2. La piel de las extremidades se lavaron bien. 3. Amplitud de movimiento de la rodilla. Se requiere 60º de flexion para realizar abordaje retrogrado de femur. 4. Estimar el tamaño de los clavos, tornillos en Rayos X. 5. Rayos-X para llevar a quirófano. 6. Comprobar los exámenes de laboratorio. PREPARACIÓN CIRUJANO Lea el manual de la técnica y/o ver la técnica en CD. RADIOGRAFÍAS Los rayos X deben incluir la rodilla y el tobillo en la misma película para medir el clavo IM. Los rayos X deben estar presentes durante la cirugía en el quirófano. Busque atentamente conminución de la fractura. ANTIBIOTICOS Iniciar una hora antes de la cirugía. 6

7 EQUIPO EN QUIROFANO El siguente material que no es parte del set de SIGN debe estar presente en el quirófano: perforador, martillo, clamps, pinzas para sostener hueso, bisturí, electrocauterio, succión, pinzas de campo, porta agujas, suturas, rimas para hueso, punzón curvo (iniciador), elevador de periosteo. Todo el personal debe usar máscara, gorra y cubrir tanta piel como sea posible. Diseminación de bacterias a la herida en células de la piel de personas en el quirófano así como el tráfico en el mismo debe ser minimo. EQUIPO NECESARIO PAR EL USO DEL CLAVO SIGN * L-handle Locking Bolt - (2) one is extra Target Arm (Long Proximal Target Arm, Distal Target Arm) Short Target Arm (for use with nails shorter than 280mm) Distal Cap Screws - (4) two are extra Shoulder Cap Screw - (2) one is extra Combination Hex Wrench - (2) one end fits the Locking Bolt, Shoulder Cap Screw and Distal Cap Screws. The other end fits the interlocking screws. Cannula Alignment Pin - (2) Drill Guides - (2) (one large for large drill bits) (one small for small drill bits) Drill Bits Large (2) (6.3mm) for near cortex Small (2) (3.5mm) for both near & far cortex Screw Caddy and SIGN Interlocking screw assortment SIGN IM nail assortment (Be sure an assortment of sizes are sterilized) Hex Driver (3.5mm) Extractor/Compressor Set Extractor Rod Connector Extractor-Compressor Rod Slap Hammer Weight Slot Finders: Cannulated, Solid and Curved (one of each) 11mm Wrench Tissue Protector - (2) one is extra (these are reusable) Depth Gauge Step Drill Screw Hole Broach * Ver traducción pagina 41. CUIDADO DEL EQUIPO SIGN: Es esencial un buen mantenimiento del equipo SIGN como se ha descrito antes. Con frecuencia durante la cirugía las cánulas y brocas se manchan con sangre, debe limpiarse antes de cada bloqueo ya que se pegan debido al ensamble ajustado. Esto también se aplica a los surcos de los tornillos. NOTA: Por favor proteja las brocas y rimas de golpes contra metales durante la cirugía y limpieza de los instrumentos. 7

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10 CLAVOS SIGN Longitud Standard - Tibia/Femur Diametro = 8mm, 9mm, 10mm, 11mm and 12mm Longitud = 280mm, 300mm, 320mm, 340mm, 360mm, 380mm, 400mm and 420mm Un clavo solido disminuye el riesgo de infección. El ángulo de 9 proximal puede ser utilizado en tibia, fémur y húmero. El ángulo 1.5 distal hace la penetración del canal menos fallida durante la inserción. GUIA EXTERNA PARA BLOQUEO: (Standard Target Arm) Clavos de Longitud menor que se utilizan con la guía externa corta para bloqueo: Diametro = 8mm, 9mm, 10mm, Longitud = 220mm, 240mm and 260mm Guía externa corta/ para clavos Fin: Números marcados en la guía Corresponde a los agujeros proximales en el clavo. 10

11 TÉCNICA PARA FRACTURAS EN TODA LOCALIZACIÓN: Preparación del paciente Compruebe si hay heridas abiertas: La noche previa a la intervención verifique si hay heridas abiertas. Retire el yeso para comprobar las condiciones de la piel. Suspenda la cirugía si están presentes heridas abiertas. Lave la extremidad afectada la noche anterior a la cirugía para disminuir las bacterias en la piel. Profilaxis antibiótica Inicie antibióticos IV una hora antes de la cirugía. A los pacientes con fracturas expuestas se debe dar antibióticos tan pronto como sea posible luego de la cirugía. A los pacientes con fracturas cerradas se debe administrar antibióticos una hora antes de la incisión. Cepillado Pre- OP para cirujano y paciente: Hexaclorofeno es mejor, Betadina es menos efectivo. Evaluación de Tejido Blando Si la fractura es expuesta, la herida debe desbridarse, irrigar y valorar si el cierre de la herida puede ser llevado a cabo. Factores que deben ser considerados son contaminación con bacterias virulentas, trauma de alta energía vs baja energía, cuerpos extraños. Bacterias virulentas se asocian a heridas ocurridas en granjas o áreas en donde las bacterias son prevalentes. El grado de lesión se determina también por la fuerza que causa la lesión. Estas fuerzas pueden destruir gran cantidad de músculos lo que deja espacio muerto después del desbridamiento. El espacio muerto debe cerrarse antes de insertar el clavo. Por lo tanto, la clasificación de las heridas se divide en heridas que pueden ser cerradas sin riesgo de infección, y las que no se puede. Siempre que una herida puede cerrarse sin riesgo de infección, un clavo puede ser introducido. Reducción de fracturas cerradas Con frecuencia se puede realizar reducción cerrada si la fractura tiene menos de 7 10 dias. Si se intenta reducción cerrada se debe verificar estabilidad en todos los planos antes de la reducción para que pueda probar y comparar la estabilidad despues que la rima o el clavo se han introducido. La rima se pasa por los dos fragmentos seguida del clavo. Reducción abierta es necesaria si la fractura ha empezado a consolidar. Fracturas trasversas pueden reducirse despues que los bordes libres se han liberado del tejido blando. La figura No. 1 demuestra un método. Permita la elongación lenta de los tejidos durante la reducción. La Fig. 2 demuestra la reducción de una fractura oblicua. Antes de reducir rime los fragmentos proximal y distal. Detenga el rimado en la metafisis. Las rimas deben girar 360º en dirección de las manecillas del reloj tanto durante la inserción y extracción de la rima del canal. Los bordes cortantes de la rima se dañan al rimar en sentido opuesto a las manecillas de reloj. Conserve el hueso obtenido del rimado en un recipiente, no lo coloque en una gasa o solución salina. Realice distracción gradual y permita que los tejidos se alarguen. 11

12 Libere completamente los extremos de los fragmentos de la fractura.. Los fragmentos óseos deben estar paralelos cuando el clamp se aplica, Fig. 3. Una vez que se han colocado en los extremos óseos fije los clamps al distractor y utilice los pins para estabilizarlos. Hay un lado móvil y un lado fijo en el distractor. El lado fijo debe colocarse en el fragmento que no se mueve tal como el fragmento proximal en una fractura de fémur. Comience a distraer el fragmento. Avance lentamente ya que el cuadriceps estará contraído. Deténgase periódicamente para permitir que el tejido se alargue. Técnica del uso del distractor de SIGN Una vez que se ha logrado 4 pulgadas de distracción retire el distractor y reposicione los clamps de tal manera que estén juntos. Esto pone menos stress en el brazo de distracción. Una vez que se han colocado los clamps juntos flexione la rodilla para estirar el mecanismo del cuadriceps. Reinicie la distracción. Si hay una banda en cuadriceps libérela. Asegúrese que la rotación es adecuada mientras distrae los fragmentos y ellos se acoplaran anatómicamente, Fig. 4. Es importante ir lentamente para que los tejidos se estiren. Por favor comunicarnos sobre el uso del distractor ya que el diseño es una innovación continua. 12

13 Fracturas expuestas Desbridamiento adecuado es esencial. La cantidad de tejido que se remueve depende del suplemento sanguíneo, daño muscular y contaminación bacteriana. Fragmentos óseos completamente desvascularizados deben removerse. Espacios muertos deben cerrarse. Debemos estudiar el momento adecuado para cerrar la herida. Si la herida es limpia y puede cerrarse, el clavo puede ser insertado. Si no, es necesario fijación externa. Si hay perdida de sustancia considere utilizar metil metacrilato en el defecto óseo. A 6 semanas retire el metil metacrilato pero no la membrana que se ha formado. Coloque injerto óseo en los defectos pequeños. La membrana formada alrededor del metil metacrilato es bioactiva y acelera la formación de tejido óseo. Transporte óseo se emplea en defectos grandes. Si hay defectos de piel grandes considere cerrar la herida mediante con colgajos. El clavo no debe colocarse antes de cubrir los defectos de piel grandes con colgajos. Rimado en la entrada ósea La incisión en la piel y el sitio de entrada en el hueso se describirá en las secciones para fracturas específicas. Utilice las rimas para extender el orificio de entrada a la diáfisis. Use el protector de tejido para evitar que las rimas lesionen la piel. Rime hasta encontrar resistencia y luego seleccione el diámetro del clavo 2mm menos. Rime 4mm más que el diámetro del clavo por 4cms distal al agujero de entrada. Esto acomodará la curvatura del clavo. Ejerza presión mientras el rimado se hace difícil. Guarde en un recipiente el tejido óseo que viene en las rimas y el fluido que sale del hueso al retirar las rimas. No colocar este hueso en una gasa o con solución salina. Si no está seguro que la rima o el clavo están en el canal del fragmento distal empuje la rima o el clavo hasta encontrar resistencia. Si no hay resistencia no esta en el canal. La longitud del clavo en tibia se determina colocando una rima roma hasta el tejido subcondral y medir esta longitud, Fig. 5. La longitud en fémur se mide en forma aproximada utilizando otra rima. Las rimas están marcadas a 320mm para ayudar a determinar la longitud del clavo. Tornillos de bloqueo pueden usarse como ayuda al introducir el calvo en fracturas dístales de tibia y fémur. 13

14 Preparación del clavo Ensamblaje del clavo Inserte el tornillo de unión a través del vástago hueco del asa en L, Fig. 6. Alinear las muescas en el clavo a los salientes correspondientes en el vástago cilíndrico del asa en L, Fig. 6. Asegurarse que el asa en-l esta del lado correcto para bloquear el clavo. NOTA: Verifique que el tornillo de unión está bien introducido en el parte cilíndrica de la guía en L, Fig. 7. Ajuste el tornillo al clavo, Fig. 7. Si no avanza fácilmente en la guía-l y hacia el clavo afloje el tornillo de unión, reoriente de tal manera que el tornillo entre en el canal del clavo fácilmente. Guía Externa de bloqueo El asa en L y el clavo se ensambla al brazo proximal de la guía externa de bloqueo por medio de un tornillo de cabeza grande, Fig. 8. Coloque el tornillo en la parte conveniente del asa en L para el bloqueo. Empuje el tornillo y cuidadosamente apriete a mano. Utilice la llave hexagonal para fijar el brazo de la guía a el asa.en L. Si el tornillo no gira fácilmente, ajuste la unión entre el asa en L y el brazo de la guía externa. Ajuste el brazo proximal al brazo distal de la guía externa Coloque la clavija de alineación (Fig. 9) a través del agujero distal de la guía y del clavo IM. Los tornillos ahora están colocados para unir el brazo proximal al distal de la guía. Deje dos agujeros entre los tornillos para dar mayor estabilidad. Retire la clavija de alineación de tal manera que sólo la punta quede en la ranura del clavo para verificar la alineación de la guía mientras aprieta manualmente los tornillos distales. Apriete alternativamente un tornillo y luego el otro, un poco a la vez, el ajuste final se realiza con la llave 14

15 hexagonal. Vuelva a revisar la alineación de la clavija hacia la ranura del clavo, Fig. 9. Perla: Inserte los tornillos de arriba hacia abajo Los tornillos se insertan fácilmente de arriba hacia abajo de modo que los tornillos están perpendiculares al suelo. El retiro es a la inversa - pero perpendicular al suelo. Esto evita que se estropee la rosca del tornillo. Retire la guía Retire la guía externa de bloqueo y deje el asa en -L montada en el clavo, Fig

16 Inserción del clavo Utilice el protector de tejido para evitar que el clavo toque la piel. Empuje el clavo tanto como sea posible. Muchos cirujanos no emplean martillo para introducir el clavo. Si decide utilizar un martillo, de golpes pequeños y gire 10º mientras avanza el clavo en el canal, Fig. 11. Ejerza contrapresión para favorecer el avance del clavo. Si el clavo no avanza con golpes pequeños considere utilizar un clavo de menor diámetro o rimar más. Golpear con fuerza el clavo hace que este se doble dificultando el bloqueo. Deje los 3mm del clavo sobre la cortical del hueso para dar estabilidad adicional. Recuerde que el anillo del brazo tubular del asa en L esta a 3mm sobre el clavo, Fig. 12. Bloqueo distal Si Ud, sigue esta técnica el bloqueo distal del clavo sin arco en C tiene éxito en forma rápida en el 80% de sus cirugías. Otras técnicas para lograr el bloqueo distal se discuten más adelante. Por favor envíenos sus ideas. El bloqueo distal se realiza primero lo que permite rotar el clavo en busca de la ranura del clavo para bloqueo. Ajuste nuevamente la guía externa de bloqueo a la guía en L, Fig. 13. Asegúrese que el tornillo que las une esté ajustado Decida si utilizará uno o dos tornillos de bloqueo. Si utiliza un tornillo coloque el más cercano a la fractura. Utilice la clavija de alineación para marcar la ubicación para la incisión en la piel. Asegúrese de que la incisión de la piel es lo suficientemente grande para colocar la cánula y un dedo en el hueso. Este dedo se utiliza para identificar la ubicación de la cánula en el hueso. Si la cánula dirigida por la guía de bloqueo no golpea el hueso, afloje los tornillos que unen el brazo distal de la guía y reposiciónelo de tal manera que la cánula toque la corteza. Ud. encontrará el agujero para bloquear rotando el clavo. 16

17 Incida la fascia y utilice un elevador de periostio para separar la musculatura hasta llegar al hueso. Inserte la cánula, Fig. 14. Utilice una pinza curva para retirar tejido blando entre la cánula y el hueso. Compruebe que no haya bandas de fascia que empujen a la cánula. Golpee la cánula ligeramente con un martillo para asegurarla al hueso. Inserte la guía de broca pequeña en la cánula y use la broca para perforar la primera cortical. Evite golpear el clavo con la broca pues esta se daña, Fig 15. Inserte la quía de broca grande y amplíe el agujero en la corteza, para lo cual puede emplear también el taladro manual ( step drill ) asegúrese que este último engrane la ranura del clavo. Deje de girar el taladro manual o broca cuando se detiene de repente una vez engranado el la ranura del clavo. Continuar girando romperá el taladro. Si el taladro manual no avanza, use la broca grande. Inserte el buscador sólido de ranura a través del agujero en la corteza, Fig.16. En hueso duro utilice el ampliador de agujeros, Fig. 15, a través de la cánula para permitir que el buscador sólido de ranura entre en el canal. En la Fig.17 puede ver la diferencia entre el ampliador de agujeros de tornillo (Screw Hole Broach) y el taladro manual (Step Drill). Coloque el buscador sólido de ranura por su lado plano en el plano del brazo de la guía de bloqueo. La rotación no se utiliza para colocar el buscador de la ranura. Empuje el buscador de ranura Si el buscador de la ranura engrana la ranura en el clavo, de 10-15º de rotación produciendose una parada en seco a la rotación. Este es el "SIGN FEEL (sensación SIGN) Si el buscador de la ranura gira 360º, no está en la ranura o está atrapado en el agujero de la corteza. Gire el clavo para orientar la ranura del clavo paralelo al agujero en la corteza. Si el buscador sólido entra en la ranura y se produce la Sensación SIGN (SIGN FEEL), coloque el buscador canulado. Busque nuevamente, la Sensación SIGN. 17

18 A veces, el buscador canulado de la ranura no progresa a través del agujero en la corteza porque es más ancho que el buscador solido. Utilice el ampliador de agujeros de tornillo para agrandarlo, si esto ocurre. Si ninguno de los buscadores de ranura entra en el agujero del clavo después de rotar este como se indica previamente, retire la guía de bloqueo y utilice el buscador curvo, Fig.18, para localizar la ranura del clavo. Encuentre la ranura en el clavo por la combinación de rotación del clavo, girando la guía en L y una ligera presión para empujar el buscador curvo de ranura. El cirujano debe girar tanto la L- dirigir y manipular el buscador curvo de ranura. Una vez que la ranura en el clavo ha sido localizada se reproducirá la "Sensación SIGN," se coloca el buscador canulado y se taladra el agujero en la cortical opuesta. Fig

19 Mida la longitud adecuada del tornillo colocando el medidor de profundidad a través de la el buscador canulado de la ranura. No doble el medidor de profundidad. El medidor de profundidad marca el agujero, Figs, 20 a y 20b. Retire el buscador canulado de la ranura y mida la profundidad del tornillo utilizando la canula y el medidor de profundidad. Añada 5 mm a la medida del tornillo para que dos roscas del tornillo puedan ser insertadas a través del agujero lejano y la cabeza del tornillo es 3 mm prominente en la cortical mas cercana. Esto hará mas fácil la extracción de los tornillos si fuera necesario. Utilice su sentido del tacto para determinar cuando la punta está atrapada en el borde del agujero de la cortical opuesta. Inserte el tornillo a través de los agujeros en la corteza y la ranura del clavo. Retire la cánula para que la cabeza del tornillo se pueda visualizar con el fin de no insertar el tornillo demasiado, Fig. 21. Gire el asa en L para 19

20 asegurarse de que el tornillo está en la ranura después de que el tornillo de bloqueo se ha colocado. Comprimir la fractura, según sea necesario después que el primer tornillo de bloqueo se ha colocado,consulte la página 21. Consejos para bloquear el clavo Si ninguno de los buscadores de ranura gira después de ser colocado en el agujero en la corteza, agrande el agujero con el ampliador de agujeros de tornillo. A menudo, queda hueso en el agujero a pesar de que el taladro manual entra en la ranura del clavo. Si el buscador de ranura no entra en la ranura del clavo, retire la guía de bloqueo externa y utilice el buscador curvo. Este paso es necesario aproximadamente en 20% de casos. Coloque el buscador curvo a través del agujero en la corteza y encuentre el clavo golpeandolo Gire el clavo para que la ranura del clavo este paralelo con el agujero en la corteza. Si el buscador curvo parcialmente entra en la ranura, gire el clavo lo que le permitirá entrar de lleno en la ranura. Confirmar la ubicación de la ranura utilizando el buscador sólido y, a continuación el buscador canulado. Una vez que el buscador canulado de ranura se ha puesto y confirmado por la "Sensación SIGN", taladrar el agujero en la corteza opuesta. Mida y coloque el tornillo. Si el buscador curvo no entra en la ranura, compruebe la orientación longitudinal. Asegúrese de que la reducción no se ha deslizado. Esto cambia la orientación longitudinal del agujero en la corteza y la ranura del clavo. Corregir este desalineamiento y coloque el buscador de ranura. Compruebe que el clavo no ha migrado proximal o distalmente lo que también desalinea el agujero y la ranura en el plano longitudinal. Después de colocar el brazo de la guía de bloqueo en el asa en- L, a veces la cánula dirige la guía de la broca pequeña de tal manera que no está en contacto con la cortical del hueso. Si esto ocurre, afloje los tornillos de cabeza distales y ajuste el brazo de la guía de bloqueo de tal modo que el agujero de la guía se dirija a la cortical. En el fémur esto ocurre en el plano anterior y en la tibia en el plano posterior. Continuar con la ampliación del agujero en la cortical proximal y utilice el buscador curvo para localizar la ranura en el clavo. A veces es necesario ampliar el agujero con el ampliador de agujeros de tornillo para permitir buscar la ranura del clavo. Gire el clavo girando el asa en L colocando en paralelo los agujeros en el clavo y la cortical próximal. 20

21 EXTRACCIÓN EXTRACTOR / COMPRESOR Si la fractura requiere de compresión, coloque el extractor-compresor en el perno de unión, fije la barra del compresor con el martillo deslizante adjunto. Comprima la fractura golpeando. 1. En primer lugar, asegúrese de que el perno de unión está conectado firmemente al clavo a través del asa, Fig Coloque el conector en el perno de unión deslizando el seguro en la base del conector, Fig Coloque el martillo deslizante en la barra, Fig. 24. Fig Conecte la barra al conector. El extractor / compresor ahora se puede utilizar para extraer el clavo o comprimir el foco de la fractura, Fig

22 Colocación del segundo tornillo de bloqueo distal El segundo tornillo distal de bloqueo se utiliza para estabilidad adicional. Coloque la clavija de alineación en la cabeza hexagonal del tornillo que se insertó, Fig. 26. Un asistente debe encargarse de asegurar de que esta clavija de alineación se mantiene en posición. Gire el asa en L y dejarla en el centro de la rotación. La incisión inicial en la piel debe ser lo suficientemente grande para permitir insertar el segundo tornillo de bloqueo. Utilice el mismo procedimiento que en el primer tornillo de bloqueo distal. Bloqueo proximal Retire la clavija de alineación de la cabeza del tornillo de bloqueo distal. Esto no es necesario para el bloqueo proximal. Encontrar la ranura y el agujero proximal en el clavo no requiere de buscador de ranura. La cánula y guía de broca pequeña se colocan a través de la guía de bloqueo y se perfora la cortical proximal y distal. El agujero se agranda en la primera cortical. El medidor de profundidad se utiliza para medir la longitud del tornillo con la cánula y se colocan los tornillos de bloqueo proximal. Recuerde que en el extremo proximal del clavo tenemos una ranura y un agujero, Fig

23 Uso del Clavo SIGN en Tibia Posición del paciente. Las fracturas de la tibia proximal se pueden reducir con la pierna en posición 4. Fracturas diafisiarias de la tibia en tercio medio y distal pueden ser tratada con la rodilla flexionada a 110º usando la gravedad un bulto o un triángulo esteril, Fig. 29. Evite presión en el hueco poplíteo, Fig. 30. Si reducción abierta es necesaria debe realizarse esta antes de la incisión para la entrada del clavo en el hueso. 23

24 Incisión de la Piel Flexione la rodilla para sentir el tendón rotuliano. Realice la incisión de la piel en la porción media del tendón desde la patela a la tuberosidad tibial. Fig. 31 y 32. Entrada al hueso No entre en la almohadilla de grasa. Se utiliza un punzón curvo para hacer la entrada al hueso. Mientras más proximal sea la fractura, más proximal el orificio de entrada debe ser. Dirigir el punzón anteriormente y moldee el orificio de entrada anteriormente sobre todo en las fracturas proximales. Fresado y colocación del clavo Fractura de tibia Fractura de tibia 1/3 proximal. Utilice la posición en figura 4 en fracturas proximales, Fig. 33. Presione el fragmento proximal en flexión mientras el punzón curvo hace la entrada en el hueso y durante el fresado y la inserción del clavo. Resistencia al fresado y la inserción del clavo se proporciona mediante la aplicación de contratracción durante la reducción de la fractura. El tornillo de tope puede ser utilizado si se fracasa. Este tornillo de tope puede ser un cortical o tornillo de esponjosa o incluso un alambre de Kirschner, Fig. 34. Nosotros usamos menos tornillos de tope debido a que la flexión del fragmento proximal reduce la fractura. A medida que se aborda el sitio de la fractura, el fragmento distal se aproxima para permitir el paso de las rimas y el clavo. La angulación proximal del clavo debe colocarse con el vertice hacia atrás. 24

25 Fracturas del 1/3 medio y distal de la tibia Utilizar la gravedad para otras fracturas. Se utiliza el punzón curvo para hacer el orificio de entrada. Utilice las rimas para ampliar el agujero en la diáfisis, Fig. 35. Rime hasta encontrar resistencia y luego seleccione un clavo 2 mm de diámetro más pequeño. Si no está seguro de que el clavo esta en el canal del fragmento distal, empuje la fresa hasta que encuentre resistencia. Si no hay resistencia, el clavo no está en el canal. La longitud del clavo se determina mediante la colocación de una rima roma hasta el hueso subcondral y tomando esta longitud, Fig. 36. Las fresas están marcados a 320 mm para ayudar a determinarla longitud del clavo. NOTA: Véase la técnica usada en todos los abordajes en página 11. Bloqueo Proximal: Perforación La guía externa de bloqueo ahora debe estar bien fijada en el asa en L. Inserte la punta de la clavija de alineación para marcar la ubicación de la incisión en la piel. Realice la incisión en la piel y tejidos blandos, despeje el hueso. Coloque la cánula junto al hueso. Utilice la cánula, la guía de broca pequeña y broca pequeña para perforar un agujero a través de la cortical proximal y distal, Fig. 37. NOTA: El buscador de la ranura no es necesario para encontrar la ranura en el clavo para el bloqueo proximal. Inserción del Tornillo Utilice la guía de broca grande y taladro manual (step drill) para agrandar el agujero en la cortical próximal, Fig. 38. Determine la longitud del tornillo 25

26 con la ayuda del medidor de profundidad. Inserte el primer tornillo de bloqueo proximal. Retire la cánula para ver la cabeza del tornillo mientras tornilla para no hundirlo demasiado. Recuerde que algún día el tornillo puede retirarse. Introduzca el segundo tornillo proximal de la misma manera. Recuerde que hay un agujero proximal y el distal es una ranura en el extremo proximal del clavo. Abordaje retrógrado de FEMUR La Técnica SIGN que se utiliza en todos los huesos se registra a partir de la página 11. Indicaciones distales Las fracturas en el fémur distal deben ser tratadas con abordaje retrógrado. Este depende de la preferencia del cirujano. Si se realiza manipulación de la rodilla después de la inserción del clavo y tornillos y se continúa con ejercicios de rangos de movilidad posoperatoriamente, rangos de movilidad completos usualmente se alcanzan y se mantienen. Posición del paciente Posición supina con un bulto estéril o un triángulo debajo de la rodilla. 60 de flexión de la rodilla es deseable. Extensión flexión de la rodilla permite una mejor visualización de la diáfisis femoral. Reducción cerrada de la fractura La reducción cerrada se puede realizarse sin arco en C en fracturas recientes. La reducción abierta se lleva a cabo mediante la técnica de mini incisión, disección de las fibras musculares sin cortarlas. Incisión de la Piel Algunos cirujanos hacen una incisión medial parapatelar para ampliar la exposición. Las inserciones parapatelares mediales pueden liberarse y subluxar ligeramente la rótula. Esto permite la visualización de la escotadura femoral. Después de más experiencia, el cirujano hace la incisión a través del tendón rotuliano. Esto se hace flexionando la rodilla con lo que el tendón rotuliano se puede palpar, una incisión en el tendón rotuliano y la eliminación de una ventana en la almohadilla de grasa permite visualizar la cara medial de la escotadura femoral. Ver Fig. 32. Entrada Ósea Utilice el punzón curvo para hacer el orificio de entrada en la cara medial de la escotadura femoral por encima del ligamento cruzado posterior, en la unión con la superficie articular, Fig.1. Si la entrada se coloca muy posterior, el suministro de sangre del ligamento cruzado posterior se verá 26

27 comprometido. La rótula no se articula con la superficie articular en el área del orificio de entrada, Fig. 2. Estabilice el fragmento distal del fémur mientras realiza el agujero de entrada y el rimado. Mire el foco de fractura para ver la dirección del punzón y las rimas subsiguientes. Rimado Se introduce las rimas una vez realizado la entrada con el punzón. Las rimas se rotan 360º en dirección de las manecillas del reloj. Esto es importante para preservar los bordes cortantes los cuales van en una sola dirección. Si el foco de fractura está expuesto mire el fragmento distal para dirigir la rima. Conserve el hueso que obtiene en las rimas para usarlo como injerto óseo. No coloque éste en gasa o solución salina. El diámetro del clavo se determina por el diámetro de la rima que se ajusta en el istmo del canal del fémur. Utilice un clavo 2mm menos de diámetro que esta rima. Inserción del Clavo El vértice de la angulación del clavo es anterior. El clavo no debe terminar a/o menos de 6cms del trocánter menor, Fig. 3. El clavo debe terminar antes de esta área de alto stress o extenderse más allá de la misma. Está en estudio los beneficios de las diferentes longitudes. 27 Una vez que el anillo del asa en L toca el cartílago articular en el cóndilo femoral medial no introduzca más el clavo, Fig. 4. Verifique el ajuste del tornillo al clavo. El clavo debe ser insertado hasta que el anillo descansa sobre la superficie articular del cóndilo femoral medial. El clavo estará justo por debajo de la superficie articular. Fig. 4.

28 Bloqueo distal: La localización final de las ranuras distales del clavo depende de la curvatura del fémur y la fuerza necesaria para introducir el clavo. El clavo SIGN es un clavo recto. Si se le introduce en el canal sin mucha fuerza terminará arriba en la porción anterior del fémur, Fig. 5. Mientras más largo el clavo más anterior estará la punta distal del clavo. Ajuste la guía externa de bloqueo si la cánula termina muy anterior. SI el clavo se fuerza este se doblará y se localizará más al centro en el canal, Fig. 6. Se puede requerir ajustar la guía externa de bloqueo. Afloje los tornillos que unen el brazo distal de la guía y reajuste. Las figuras 7 y 8 ilustran el efecto que tiene la rotación en la posición de las ranuras distales. Rotando el clavo se colocan las ranuras paralelas al agujero de la cortical. Esto es especialmente importante con el localizador curvo. Introduzca el buscador sólido. Mantenga la parte plana del mango en línea con el clavo. Introduzca el localizador en la ranura. La Sensación SIGN se produce rotando 10º cuando está en la ranura. Si no rota puede estar atrapado en el agujero óseo u oblicuamente en la ranura, Fig. 7. Algunas veces el asa en L debe rotarse para alinear la ranura al agujero en la cortical, Fig. 7, 8, o se requiere el ampliador de agujeros de tornillo para agrandarlo. Si ninguno de los localizadores puede colocarse retire la guía externa de bloqueo y utilice el localizador curvo. NOTA: La Técnica SIGN que se utiliza en todos los huesos se registra a partir de la página

29 Verifique que la fractura no a cambiado o el agujero no estará orientado longitudinalmente a la fractura. Rote el clavo para orientar la ranura al agujero en la cortical. Practique esto cuando el clavo no está en el hueso o utilizando un hueso artificial. Después de la compresión del foco de fractura. Algo de rotación es posible si se ha colocado el tornillo de bloqueo proximal para impactar la fractura. Fig.10. Use la técnica usual para encontrar la ranura distal del clavo. Si se necesita mas rotación, el tornillo proximal más cerca a la rodilla puede ser removido para permitir la rotación. Después del bloqueo distal, coloque el bloqueo proximal, Fig 9. NOTA: Distal y proximal se refiere al clavo y no al hueso, Fig. 9. NOTA: Si desea comprimir el foco de fractura coloque un tornillo de bloqueo en el orificio más próximo a la rodilla. El perno de unión se golpea para mover el fragmento distal de la fractura hacia el fragmento proximal, Fig. 10. Diferente a la vía anterógrada. Bloqueo Proximal NOTA: Véase la técnica utilizada para fracturas en todas las localizaciones página

30 Flexione y extienda la rodilla una vez que se ha colocado el clavo y se ha logrado bloquearlo. Continuar ejercicios de movimiento y fortalecimiento después de la cirugía. Si la fractura es estable, recomendamos carga de peso, según tolerancia. Abordaje Anterógrado en Fémur Posición del paciente En decúbito supino o lateral. El decúbito lateral es mejor para la reducción abierta. Se describirá la técnica en posición lateral. Se debe estabilizar al paciente para evitar que se desplace durante la cirugía. Reducción Si está indicada reducción abierta, realizarla antes de la incisión en la piel para la inserción del clavo. La incisión debe ser lo más corta posible. Identifique el fragmento proximal abduciendo la pierna. La incisión en piel y la fascia se realiza sobre el extremo del este fragmento. Diseccione a través del músculo con el dedo para identificar el foco de fractura. A continuación, puede ampliar la incisión, según sea necesario. Libere cada uno de los fragmentos principales de adherencias de tejidos blandos. Conserve el cayo óseo para injerto. Rime cada fragmento del foco de fractura. No penetrar la metáfisis en ninguno de los extremos del hueso. Conserve el hueso de las ranuras de la fresa para injerto óseo. Asegure la reducción de la fractura con pinzas y proceda con la preparación para la inserción del clavo. Variaciones en la reducción Si la fractura es conminuta en un gran segmento, libere sólo los dos fragmentos principales y no desvascularize los fragmentos en el centro de la fractura. Pase el clavo desde el fragmento proximal al fragmento distal sin perturbar a los fragmentos en el foco de fractura. Si la fractura se produjo en la última semana, se puede intentar reducción cerrada. Si las rimas no pasan de inmediato al fragmento distal, planifique una mini reducción abierta y guíe las rimas y el clavo al fragmento distal con una pinza o gancho de hueso. Incisión en piel Se extienden desde el trocánter mayor posteriormente en dirección de las fibras del músculo glúteo mayor. Diseque hasta el trocánter mayor en la unión del tercio medio y posterior. Disecar a través de las fibras musculares con el dedo o un elevador de periostio. Entrada Ósea La entrada debe ser colocada en el punto de unión entre el tercio medio y posterior del trocánter mayor, Fig. 1. No se recomienda colocar la entrada a través de la fosa piriforme. Esfuerzos circunferenciales se generan cuando el codo del clavo pasa a través de la fosa piriforme. Si usted duda de esto, coloque un clavo en un hueso de prueba y observe el stress circunferencial. Use un punzón curvo para hacer la 30

31 entrada. Si es posible visualice el foco de fractura para determinar la dirección del punzón. Hundir el punzón hasta la empuñadura por rotación. Rimado Comience con la rima más pequeña y aumente el tamaño de fresa hasta que el rimado se dificulte. Asegúrese que puede sentir la fresa girando en un arco de 360 para saber que la fresa esta en el canal. Una vez rimado de 4-6cm, sobrerime los 6 cm proximales para dejar espacio para la curvatura del clavo. Tenga en cuenta la reducción durante el fresado. El diámetro del clavo es 2 mm más pequeño que la rima que causó un rimado forzado. Preparación del clavo NOTA: Véase la técnica utilizada en fracturas en todas las localizaciones, página 11. Inserción del clavo Utilice el protector de tejidos para mantener el clavo lejos de la piel. Empuje el clavo tanto como pueda. Si el clavo se detiene, golpee en el perno de unión golpes pequeños. Gire el clavo 10º después de 4 golpes, Figura 2. El 1-1/2º de ángulo al final del clavo ayuda a mantener el clavo sin atorarse en el canal. Si el clavo no avanza con golpes pequeños, no está en el canal o este es demasiado grande. Nunca de golpes fuertes en el clavo. Esto hará que el clavo se deforme y dificultará el bloqueo. Nunca le pegue a la guía- L o se arruinará. Compruebe la reducción a medida que avanza el clavo. Permita que el clavo rote mientras la angulación del clavo entra en el canal. Nunca forzar la rotación. Deje el clavo 2mm prominente sobre la corteza ósea, Fig. 3 y Fig

32 Note la diferencia en la orientación de las ranuras, Fig. 3 y Fig. 4. El bloqueo es estable en ambos sentidos. El bloqueo proximal se puede hacer de lateral a medial o en dirección antero posterior, Fig. 5. Son igualmente estables. El extremo proximal del clavo debe estar 3 mm más alto que la corteza del trocánter mayor, Fig. 5. Esto agrega estabilidad al clavo, así como facilita la remoción. Bloqueo Distal La ubicación final de las ranuras en el clavo puede variar dependiendo de su ubicación en el canal. Si el extremo del clavo se encuentra en la parte estrecha del canal, las ranuras estarán centrales, Fig. 6. SI el clavo termina en la parte ancha del canal, las ranuras estarán en la parte anterior, Fig. 7. El clavo de SIGN es recto y el fémur es curvo. Reconocer esta diferencia determinará donde sea el agujero piloto. El agujero piloto se hará en el centro del fémur si las ranuras están en 32

33 el istmo y anterior si las ranuras están en la parte ancha del canal. La incisión debe ser lo suficientemente amplia para permitir palpar la localización de la cánula. Algunas veces la guía externa de bloqueo debe ser modificada. Afloje los tornillos que ajustan el brazo distal de la guía para ajustar la posición no doble la guía. NOTA: Ver página 20 para consejos de bloqueo. 33

34 Compresión de la Fractura Después que ha colocado el primer tornillo de bloqueo distal, el foco de fractura puede impactarse, Fig. 8: BLOQUEO PROXIMAL Este puede realizarse en dirección lateral a medial o anterior a posterior, Fig. 9. Estamos estudiando la estabilidad de esos bloqueos. El mecanismo de bloqueo proximal es el mismo como en el abordaje retrogrado de tibia. Manipule la rodilla a flexión completa 34

35 TECNICA DE SIGN PARA EL CLAVO FIN El clavo intramedular de SIGN FIN está diseñado de tal manera que las espículas reemplacen al tornillo de bloqueo distal, Fig. 1. La técnica adecuada incluyendo la localización de las espículas optimizará la fijación. Las espículas deben terminar en el istmo del fémur. Los clavos Fin vienen en medidas 8mm y 9mm. Atención que el canal femoral es oblongo lo que hace que en una imagen del rayo x después operatoria las espículas se vean rodeadas de hueso y en otra con un vacío entre el canal y las espículas por un lado. SIGN está fabricando par fracturas en fémur y humero clavos Fin de 8-10 mm de diámetro por 240mm de longitud y clavos de 9-10mm de diámetro y 280mm de longitud, Fig. 2. NOTA: La longitud del clavo, tal como 240mm, hace referencia a la distancia desde la ranura del clavo (en el extremo proximal) hasta el final de las flautas de espículas como se demuestra en la figura 2. Las rimas de SIGN están diseñadas con marcas a 240mm, 280mm y 320mm como se ve en la figura 5. Las marcas muestran la profundidad del último rimado que corresponde a la longitud del clavo. INDICACIONES 1. Localización de la fractura. La fractura debe estar localizada de tal manera que las espículas estén en el istmo del fémur, Fig. 3. Las fracturas de fémur pueden ser tratadas por abordaje anterógrado o retrógrado. Las fracturas de humero por abordaje anterógrado. Es importante usar plantillas para la planificación de la longitud del clavo. 2. La fractura debe ser estable. Nosotros hemos comenzado empleando el clavo en fracturas estables. Este protocolo se ha ampliado por lo que debemos mantener registros. El seguimiento es esencial así podemos modificar las indicaciones del clavo Fin. 35

36 Instrumental El brazo standard o corto de la guía se utiliza para el bloqueo proximal, Fig. 4. Fig. 4 Técnica Puede realizarse reducción abierta o cerrada. La técnica empleada en el clavo standard de SIGN es la misma excepto por el rimado. Rima Triple Primera rima: Rime hasta que se trabe por 4 a 6 cms. del canal. El tamaño de las espículas será 1mm más que el diámetro de la rima. Segunda rima: Rime con la fresa siguiente pero deténgase en la marca predeterminada según la longitud del clavo FIN seleccionado, Fig. 5. Tercera rima Rime usando los 2 tamaños siguientes de rimas para acomodar la angulación del clavo, este rimado debe realizarse sólo por 4cms. Bloqueo Proximal Este bloqueo es similar al bloqueo proximal del clavo standard de SIGN. La parte proximal de la guía de bloqueo standard, guía corta, guía pediátrica o de cadera puede emplearse. 36