Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia

Transcripción

1 Umbral Científico ISSN: Universidad Manuela Beltrán Colombia Chaves Palacios, Liliana; Ramirez, Jenny Marlady Resultados del programa de intervención para mejorar la resistencia física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Umbral Científico, núm. 5, diciembre, 2004, pp Universidad Manuela Beltrán Bogotá, Colombia Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Liliana Chaves Palacios* Jenny Marlady Ramirez** RESULTADOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PARA MEJORAR LA RESISTENCIA FÍSICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) RESUMEN El siguiente artículo presenta un estudio prospectivo, observacional de pacientes con criterios de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC moderada, el objetivo fue evaluar si el entrenamiento físico con caminatas programadas individualmente, otorga un beneficio en estos pacientes. Se incluyeron pacientes domiciliarios, evaluados en el preentrenamiento (P-E) y post-entrenamiento (PO-E), considerándose criterios de inclusión y exclusión. El estudio tuvo en cuenta dos variables, con las que fueron evaluados los pacientes, la Prueba de Caminata (6MWT) y el índice para disnea. Cada paciente realizó un promedio de 30 sesiones, las cuales consistían en caminatas programadas individualmente; en las sesiones supervisadas por el terapeuta respiratorio, se tomaba un registro de la saturación de oxigeno, pulso y tensión arterial, con el fin de llevar un control y determinar los efectos de la actividad realizada por el paciente. clínica y espirométrica en el último mes previo al comienzo del entrenamiento físico. Ingresaron 28 pacientes y completaron el programa 20. La edad promedio fue 57años (±6.7). El promedio de los 20 pacientes en la caminata de los 6 minutos (6MWT) del P-E con respecto al PO-E aumentó en 43 metros, y los índices de disnea disminuyeron de 5.2 a 4.1. Se concluye que las dos variables estudiadas tuvieron cambios significativos, mostrando los beneficios de un programa de caminatas en pacientes con EPOC. ABSTRACT The following article presents a prospective observational study on patients with criteria of moderate chronic obstructive pulmonary disease COPD, the main objective was to evaluate if the physical training, with individual walking, is successful in these patients. Home based patients were included, evaluated in pre and post training, considering certain inclusion and exclusion criteria. Se incluyeron individuos mayores de 50 años, con antecedentes tabáquicos, estabilidad * Terapeuta Respiratoria U. Manuela Beltrán. Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar U. Manuela Beltrán. Líder Grupo de Investigación Rehabilitación Cardiopulmonar UMB. (Grupo reconocido por COLCIENCIAS ) ** Terapeuta Respiratoria U. Manuela Beltrán. Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar U. Manuela Beltrán. Integrante Grupo de Investigación Rehabilitación Cardiopulmonar 66 The study took into account two variables to evaluate the patients, the six minutes walking test and the disnea rating. Each patient

3 had about 30 sessions, which consisted on programmed individual walking. During the sessions supervised by the therapist, registers of the saturation of oxygen, pulse and arterial tension were taken in order to do a monitoring and determinate the effects of the activity on the patient. Individuals with nicotine poisoning antecedents, with clinic stability a month before, and older than 50 were also included. 28 patients started but only 20 finished the program. The average age was 57 (+- 6.7). The average(with the 20 patients) in the pre training six minute walking increased in 43 mt in respect to the post training, and the disnea rates decreased from 5.2 to 4.1. as a conclusion we can say that the two studied variables had significant changes, showing the benefits of a walking program in patients suffering from COPD. parcialmente reversible (CRISTANCHO, 2003). Durante muchos años se ha pensado que la limitación del ejercicio en los pacientes con EPOC se asocia a la diminución de la eficacia ventilatoria, que exige para un mismo nivel de ejercicio una ventilación mas elevada (eventual aumento del espacio muerto), alteraciones vasculares pulmonares, que excluye la participación de numerosos capilares, aumento del trabajo ventilatorio a medida que los niveles de ejercicio se elevan lo que puede conducir a la fatiga de los músculos respiratorios. Sin embargo, en la actualidad se piensa que en bastantes casos, la limitación del nivel máximo del ejercicio es periférica. El análisis de las causas de ésta disfunción resalta, entre otros ciertos factores como la malnutrición, desacondicionamiento, procesos fisiológicos del envejecimiento y enfermedades musculares. Palabras claves: Pulmonary Rehabilitation, COPD, SEPAR criteria, life quality, Borg scale, Disnea, six minute walking test. Key Words: Pulmonary rehabilitation, EPOC, criteria of the SEPAR, quality of life, scale of Borg, disnea, test of long walk of six minutes (6MWT). INTRODUCCIÓN Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la frecuencia de la EPOC es elevada tanto en los países no desarrollados como en los de gran desarrollo, teniendo éstos un aproximado de de muertos por esta causa. Los enfermos afectados con EPOC tienen habitualmente un débito ventilatorio aumentado y una frecuencia respiratoria más elevada que las personas normales. Estas anomalías son vistas particularmente en los pacientes hipercápnicos debido a que la relación volumen muerto / volumen corriente es particularmente alta (GIMENEZ, 2002). La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica se define como una obstrucción crónica Tanto la bronquitis crónica como el enfisema y progresiva al flujo aéreo, manifestada tienen como denominador común su posible clínicamente por disnea de esfuerzo, que puede evolución hacia la constitución de un acompañarse de hiperreactividad bronquial trastorno ventilatorio obstructivo que lleva 67

4 a la insuficiencia respiratoria crónica. Por el componente de enfisema, estos enfermos presentan un aumento de la distensibilidad pulmonar por disminución de la retracción elástica pulmonar. La pérdida de la tracción elástica sobre las vías aéreas sin cartílago es responsable de su colapso espiratorio con obstrucción de la vía aérea e hiperinsuflación secundaria, a la que contribuye la alteración intrínseca de las vías aéreas por el daño inflamatorio. Estos trastornos conducen a un aumento gradual de la resistencia de la vía aérea. Los gases arteriales suelen mostrar un aumento de la diferencia A-aO2 por trastornos de la relación V/Q, con hipoxemia progresiva, a lo que se puede agregar retención de CO2, por disminución de la afinidad de la oxhihemoglobina por el CO2, con lo que aumenta la PaCO2 (efecto Haldane), que se observa prácticamente de regla durante las descompensaciones en las etapas tardías de la enfermedad. Debido a la limitación del flujo aéreo, durante la respiración tranquila la presión al final de la espiración permanece positiva, por lo que los músculos inspiratorios deben producir una presión negativa antes que se pueda iniciar el flujo de la siguiente inspiración, lo que aumenta el trabajo respiratorio. Además, la respiración tiene lugar en la parte más horizontal de la curva presión-volumen y la resistencia inspiratoria en la vía aérea está aumentada. Por otra parte, la hiperinsuflación coloca a los músculos inspiratorios, especialmente al diafragma, en una posición desventajosa para contraerse. Si a estas condiciones se agrega hipoxemia, hipercarbia y desnutrición, frecuentes en estos 68 enfermos, se entiende la disminución de la fuerza muscular inspiratoria y la susceptibilidad a la fatiga que presentan. Lo anterior explica la reducción del nivel de actividad física presente en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, conferida por la progresión de la obstrucción al flujo aéreo, el desacondicionamiento de los músculos periféricos provocando un marcado sedentarismo. Evitar este sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejercicio físico cotidiano, es beneficioso para el paciente con EPOC y debe recomendarse de forma generalizada. Los programas de rehabilitación controlados (Ver Cuadro No.1) han demostrado, con evidencias firmes, que mejoran la disnea, producen un aumento de la tolerancia al esfuerzo de los pacientes, mejoran el consumo máximo de oxígeno y la calidad de vida. Este tipo de tratamiento no parece modificar la supervivencia, aunque existen datos que apuntan a una disminución del número de reagudizaciones y de ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria aguda (KAPLAN, 1995).

5 Teniendo en cuenta los efectos celulares del entrenamiento de resistencia, resulta evidente que éste entrenamiento aerobio es el ideal cuando se trata de reacondicionar físicamente a un paciente con EPOC. El entrenamiento aerobio o cardiorrespiratorio suele describirse como la capacidad para tomar, transportar y utilizar oxígeno. El incremento en la utilización de oxígeno, que tiene lugar en las mitocondrias de la fibra muscular, es una adaptación periférica al entrenamiento. El aumento de la capacidad para captar y transportar oxígeno depende de las adaptaciones centrales. Aunque los volúmenes pulmonares no están estrechamente relacionados con el rendimiento, y el sistema pulmonar no se considera como uno de los principales límites a la captación máxima de oxígeno, el entrenamiento puede influir en la respiración por medio de adaptaciones periféricas en los músculos respiratorios sin un entrenamiento previo. La respiración se torna más eficaz con el entrenamiento de resistencia, produciendo un volumen corriente mayor y una frecuencia respiratoria inferior para un nivel determinado de captación de oxígeno (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE, 2000). Algunas investigaciones a nivel mundial han podido demostrar la efectividad del entrenamiento de resistencia, el cual mejora la tolerancia al ejercicio sin evidencia de resultados adversos, por tanto, se recomienda éste entrenamiento como parte de un programa de rehabilitación pulmonar para pacientes con EPOC (O DONNELL, 1995). Ya que los resultados de las investigaciones no siempre son extrapolables, es importante realizar estudios en Colombia que demuestren los efectos positivos del entrenamiento aerobio o 69 de resistencia en un grupo de individuos con diagnóstico de EPOC moderado, como parte de la rehabilitación pulmonar (RP) El programa de RP debe ser individualizado e identificar los eventos patológicos y las manifestaciones clínicas diferentes a la enfermedad pulmonar subyacente que acompaña a cada individuo, lo cual permite prevenir la aparición de complicaciones derivadas del programa (WONG, 1996). MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo desde el 1 de Agosto hasta el 31 de Octubre de 2003, que tuvo como objetivo evaluar si el entrenamiento físico con caminatas programadas individualmente, otorga un beneficio a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada. La población fue seleccionada a través de la revisión previa de historias clínicas en la Clínica Carlos Lleras Restrepo y Mediexpress. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de EPOC moderada (FEV 1 : 40% a 59% del valor teórico) definidos por los criterios de la Sociedad Española de Patología Respiratoria - SEPAR, mayores de 50 años, con antecedentes tabáquicos, estabilidad clínica y espirométrica en el último mes previo al comienzo del entrenamiento físico. Teniendo en cuenta que el programa de entrenamiento se realizó de manera domiciliaria, se consideraron de gran interés los siguientes criterios de exclusión: infarto agudo del miocardio, asma bronquial, arritmia severa, enfermedad valvular moderada o severa, claudicación intermitente, trastornos psiquiátricos, insuficiencia cardiaca

6 descompensada, enfermedad coronaria aguda, hipertensión sistémica no controlada, trastornos para deambular, neoplasia conocida u otras causas de reagudización de la EPOC. Previo al comienzo del entrenamiento, los pacientes firmaron un consentimiento Informado. El estudio tuvo en cuenta dos variables con las que se determinó y evalúo la tolerancia al ejercicio de cada uno de los pacientes, se utilizó la Prueba de Caminata de los 6 Minutos (6MWT) que permite valorar el estado cardiopulmonar de un paciente; la que se tomaba en un espacio de 7 metros, donde se le solicitaba al paciente que debía completar la mayor cantidad de metros caminando y no corriendo en seis minutos, en el circuito que se le mostraba previamente. Igualmente, a cada individuo antes del entrenamiento se le valoró la disnea de esfuerzo frente al ejercicio de manera subjetiva, mediante la escala análoga de Borg de 0 a 10, donde los pacientes indicaban su sensación de falta de aire, (0 era normal y 10 era la máxima falta de aire). Los pacientes fueron sometidos a un programa de entrenamiento de 30 sesiones aproximadamente, a cada uno se le proveía de un plan de actividad física, de por lo menos 30 minutos diarios, tres veces por semana y se les sugería el uso de la respiración con labios fruncidos. Las sesiones iniciales del entrenamiento fueron supervisadas por el terapeuta respiratorio quien registraba la saturación de oxigeno (Sat.O 2 ), el pulso (P), la tensión arterial, la disnea de esfuerzo, las vueltas y los metros recorridos. Cada sesión consistía en una caminata programada individualmente, teniendo en cuenta las fases del ejercicio: inicialmente calentamiento (5 minutos), parte principal del ejercicio (20 minutos) y enfriamiento (5 minutos). (Ver Cuadro No.2) Una vez realizadas las 30 sesiones, se calculó la diferencia de las variables (6MWT y disnea) entre el pre-entrenamiento (P-E) y post-entrenamiento (PO-E) de cada uno de los pacientes. RESULTADOS Ingresaron al programa de entrenamiento físico 28 pacientes. De estos pacientes 20 completaron el programa. El 80% de la población (16) era masculina y el 20% (4) femenina (Ver Figura No. 1). De los 20 pacientes 16 tenían diagnóstico de Bronquitis crónica mientras que los 4 restantes padecían de Enfisema. 70

7 pacientes en la caminata de los 6 minutos (6MWT) del pre-entrenamiento (P-E) con respecto al post-entrenamiento (PO-E) aumentó en 43 metros. Con relación a la disnea se encontró una De los 8 pacientes que abandonaron el estudio, dos lo hicieron por reagudización de la enfermedad, cuatro por inconstancia al plan domiciliario, y dos por razones laborales. La edad promedio fue 57 años (Ver Figura No. 2). Antes del entrenamiento en la prueba de caminata de 6 minutos, el mayor porcentaje de la población (50%) logró un recorrido de 401 a 450 metros, mientras que solo el 10% alcanzó de 451 a 500 metros. Luego del entrenamiento, se evidenció una mejoría en la prueba, con un 65% de la población entre 451 a 500 metros recorridos, demostrando la efectividad del entrenamiento de los miembros inferiores a través de las caminatas programadas. (Ver Figuras No. 3 4) El promedio de los disminución importante en la población, con un promedio del índice de 5.2. a 4.1 comparados desde la fase de pre-entrenamiento hasta la de post-entrenamiento. (Ver Cuadro No.3). Se concluye que las dos variables estudiadas tuvieron cambios significativos, mostrando los beneficios de un programa de caminatas en pacientes con EPOC. Después de aplicado el programa, la frecuencia de crisis de disnea intensa diminuyó en un 40%,

8 y la intensidad objetivo predeterminada en el 60% del trabajo máximo inicial, se alcanzó a los dos meses de entrenamiento. La frecuencia cardiaca promedio al final del estudio se mantuvo estable, a pesar del incremento de la resistencia, lo cual es un indicador del efecto entrenamiento. CONCLUSIONES En los pacientes con EPOC se produce una progresiva reducción de la actividad física con relación al grado de obstrucción bronquial. Este proceso de desacondicionamiento de los músculos de la locomoción principalmente lleva a una depresión reactiva. El principal objetivo de la Rehabilitación Pulmonar es mejorar la tolerancia al esfuerzo llevado a cabo por el entrenamiento de resistencia a través de caminatas programadas individualmente. Los objetivos primordiales del entrenamiento en la EPOC son mejorar la capacidad aeróbica, reducir el costo energético, la producción de dióxido de carbono, la frecuencia cardiaca y la ventilación minuto. Uno de los resultados más significativos en los pacientes tratados con medidas rehabilitadoras lo constituyó la disminución en las limitaciones de la actividad física y la tolerancia al ejercicio. Las dos variables estudiadas, 6MWT y la disnea de esfuerzo, tuvieron cambios significativos. De las dos, el cambio ostensible se adjudicó a los metros caminados en los 6MWT antes y después del entrenamiento con el método de caminatas programadas. El análisis realizado, muestra los beneficios del programa de caminatas en los pacientes con EPOC severa. BIBLIOGRAFÍA AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Manual de consulta para el control y la prescripción de ejercicio. Editorial Paidotribo 2000, 100. CRISTANCHO, William. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. Edt. Manual Moderno. 2003; GIMENEZ, SERVERA. Prevención y rehabilitación en patología respiratoria crónica. Edt. Panamericana. 2002; KAPLAN R. Effects of pulmonary rehabilitation on phisiologic and phsicosocial autcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 123: 833. O DONNELL, D. E., M. A. McGuire, L. Samis, and K. A. Webb The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152: WONG F., GUYATT G. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 72