Exploración de la función neurohipofisaria DIEGO YESTE FERNÁNDEZ

Transcripción

1 3 Exploración de la función neurohipofisaria DIEGO YESTE FERNÁNDEZ En los sujetos normales, la osmolalidad plasmática se mantiene relativamente constante en un rango comprendido entre 285 y 295 mosm/kg de agua, a pesar de amplias variaciones en la ingesta de agua o solutos. Su balance es el resultado final de la regulación del sodio, mediada por la actividad de la aldosterona, y de la secreción de la hormona antidiurética (ADH) que coordinada con la actividad del centro hipotalámico de la sed y del córtex cerebral va a regular la ingesta de líquidos en relación a cambios de la osmolalidad plasmática. La ADH es sintetizada por los cuerpos celulares de las neuronas del núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, en respuesta a la actividad de los osmorreceptores, que son unos grupos de neuronas situadas próximas a estos centros. Los axones de estas neuronas se unen para formar el tracto supraóptico hipofisario formando un conjunto de fibras no mielinizadas que alcanzan el lóbulo posterior de la hipófisis, desde donde se libera la ADH circulando por los líquidos extracelulares libres. Dado su bajo peso molecular, atraviesa libremente los capilares glomerulares para ejercer su principal acción fisiológica a nivel de sus receptores renales localizados a nivel del túbulo colector y asa ascendente de Henle (receptores V2), activando un sistema adenilciclasa que incrementa la permeabilidad de la célula tubular al agua, favoreciendo su rápida absorción a la luz celular y a la médula renal hipertónica, desde donde va a alcanzar de nuevo el espacio plasmático. En condiciones normales no ejerce efectos presores a excepción de estados de hipotensión grave en los que produce vasoconstricción actuando sobre la fibra muscular lisa de sus receptores V1 de los vasos sanguíneos. La secreción de la ADH está regulada básicamente por la actividad de los osmorreceptores hipotalámicos y de los barorreceptores situados en los grandes vasos (seno carotídeo, arco aórtico) y aurícula izquierda. Los osmorreceptores son extremadamente sensibles a mínimos cambios de la osmolalidad plasmática, mientras que el sistema barorreceptor incrementa la liberación de ADH tan sólo cuando se produce una disminución de un 10 % del volumen circulante. El objetivo final de este sistema va a ser el incremento del volumen circulante y la disminución de la osmolalidad del LEC. El reflejo orofaríngeo (ROF) que se produce tras la ingesta de líquidos y la liberación del factor natriurético atrial actúan como agentes de contrarregulación. Los estados nauseosos y diversos agentes farmacológicos son capaces también de estimular la secreción de ADH (fig. 1).

2 Los niveles séricos de ADH están directamente relacionados con la osmolalidad plasmática. En sujetos normales, la concentración de ADH comienza a incrementarse a partir de una osmolalidad de 280 mosm/kg y continúa aumentando linealmente hasta que alcanza al menos 300 mosm/kg. Por debajo de 280 mosm/kg no es inhibida totalmente su secreción pero sus niveles son tan bajos que se produce igualmente una diuresis máxima de agua. Esta misma relación lineal puede establecerse entre la concentración sérica de ADH y la osmolalidad urinaria. Los trastornos de la osmorregulación pueden producirse por afectación del centro que regula la sed, por disfunción de los osmorreceptores que estimulan la secreción de ADH o bien por síndromes de mala secreción de ADH que van desde la secreción inadecuada de ADH a la diabetes insípida (tabla 1). Los defectos de la secreción de la ADH o de ausencia de respuesta renal a la acción de la ADH configuran el síndrome de diabetes insípida que se caracteriza por poliuria y polidipsia, hiperosmolalidad plasmática, hipoosmolalidad urinaria (<280 mosm/kg) e incapacidad de concentración urinaria a la restricción de líquidos. Dentro del diagnóstico diferencial de la diabetes insípida deben ser consideradas otras situaciones que conllevan un síndrome poliuria-polidipsia como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y el exceso de ingesta hídrica por causa psicógena o bien por estimulación crónica del centro de la sed por diselectrolitemias (hipopotasemia, hipercalcemia, hiperreninemia). Por ello, dentro de los procedimientos diagnósticos iniciales va a ser de utilidad conocer: 1. El volumen de ingesta de líquidos diarios y volumen de orina de 24 horas. 2. La concentración sanguínea de urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y glucosa. Descartada la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y diselectrolitemias, es preciso determinar de forma simultánea y en condiciones basales la osmolalidad plasmática, la osmolalidad urinaria y la natremia, ya que pueden permitimos una primera aproximación diagnóstica (fig. 2). De este modo, si la osmolalidad plasmática es superior a 295 mosm/kg, la natremia superior a 145 meq/l Y la osmolalidad urinaria inferior a 300 mosm/kg nos van a permitir excluir razonablemente la polidipsia primaria. En estas circunstancias no estará indicada la práctica de un test de deprivación acuosa y procederemos a efectuar directamente un test de vasopresina.

3 El test de vasopresina nos va a permitir estimar la capacidad de concentración renal. Si el índice osmolalidad plasmática/urinaria al finalizar el estudio es superior en un 50 % a su índice basal, debe hacemos sospechar una diabetes insípida central, mientras que si no se obtiene respuesta deberemos intuir el origen renal de la diabetes insípida. Por el contrario, si en condiciones basales la osmolalidad plasmática es inferior a 295 mosm/kg, la natremia inferior a 145 meq/l Y la osmolalidad urinaria inferior a 300 mosm/kg, procederemos a un test de deprivación acuosa o de carga con suero salino hipertónico. Si se logra concentrar la orina nos hallaremos ante una polidipsia primaria y valoraremos su respuesta como normal. Sin embargo, la elevación de la natremia, de la osmolalidad plasmática y la persistencia de orinas diluidas nos obligará a practicar un

4 test de vasopresina con objeto de diferenciar una diabetes central de una diabetes de origen renal. Tan sólo cuando el índice osmolalidad urinaria/plasmática se sitúe entre el 9-45 % será preciso dosificar la ADH con objeto de aclarar el origen renal o central del síndrome poliuria-polidipsia. En las otras circunstancias cuando se obtiene un índice inferior al 9 % nos hallaremos ante una diabetes insípida renal y si es superior al 50 % ante un origen central (fig. 2). Test de deprivación acuosa Fundamento: Restricción absoluta de líquidos al paciente con objeto de evaluar la capacidad de concentración urinaria en relación al incremento de osmolalidad plasmática y de la contracción de volumen.

5

6 Protocolo de estudio: 1. Iniciado a las 6-8 p.m. o a las 4-6 a.m. en función de la edad del paciente y severidad de la poliuria. Es preciso un adecuado estado de hidratación. 2. Restricción absoluta de ingesta acuosa durante el estudio. Vigilancia médica estricta. Control de peso, tensión arterial y diuresis horarias. 3. Duración teórica: Hasta 14 horas en niños mayores y 6-8 horas en lactantes.. 4. Determinación basal de: Osmp, Sodiop, Osmor. 5. Debe finalizarse el estudio si se produce una de las siguientes circunstancias: - Osmolaridad urinaria >850 o 500 mosm/kg en lactantes. - Pérdida del 5 % del peso inicial. - Estabilización de la Osmor - Nap > 148 meq/l y Osmp >305 mosm/kg. - Sensación de sed irresistible. 6. Determinación al finalizar el estudio de: Osmp Sodiop, Osmor y, eventualmente, de ADH. El test de deprivación acuosa prolongado está indicado en las situaciones clínicas en que se sospeche una potomanía. Consiste en ir disminuyendo progresivamente la ingesta acuosa durante varias semanas (entre 100 y 200 cc/día en función de la polidipsia y edad del paciente). Test de la vasopresina Fundamento: Estimación de la capacidad de concentración renal tras la administración exógena de ADH. Protocolo de estudio: El test puede practicarse en dos situaciones. Por la mañana, tras dieta nocturna, o a continuación del test de deprivación acuosa. 1. Tras vaciar la vejiga urinaria y determinar la osmolaridad urinaria se administra: 2. Dosis única de: - Desmopresina (DDVAP) intranasal (10 µg a lactantes y 20 µg a niños). - Pitresina acuosa: 0,1 UI/kg peso i.m. - Lisina de vasopresina: 1 UI/m2 i.v. 3. Recogida horaria de orina durante 4 horas con determinación de osmolalidad urinaria horaria.

7 Debe tenerse en cuenta que los resultados del estudio pueden ser anormales después de estados poliúricos prolongados (por hipotonicidad medular renal secundaria al arrastre pasivo de agua). En esta situación la prueba debería repetirse después de administrar durante 2-3 días ADH exógena. Test del suero salino hipertónico Fundamento: Estimación de la capacidad de concentración renal tras sobrecarga de soluto. Protocolo de estudio: 1. Paciente en óptimo estado de hidratación. 2. Perfusión i.v de solución salina al 2,5 % (0,25 ml/kg peso/minuto en 45 minutos). 3. Determinación del sodio, osmolalidad plasmática y urinaria, al inicio y final del estudio. Valoración: En personas sanas se reduce la diuresis en más del 70 % Y se eleva la osmolalidad urinaria por encima de 800 mosm/kg. Ausencia de respuesta en pacientes con diabetes insípida. Precauciones: No debe efectuarse en sujetos afectos o con sospecha de diabetes insípida renal por el riesgo de hipematremia severa que conlleva. Determinación de la ADH plasmática La dosificación de ADH no aporta mucho mayor información que la determinación de osmolalidad plasmática, dada su alta correlación, aunque es de utilidad su determinación si sospechamos una diabetes insípida renal. Debe tenerse en cuenta que tras su extracción la muestra debe ser inmediatamente centrifugada en frío, durante 20 minutos a rpm, para evitar la liberación de ADH de origen plaquetar, que podría sobreestimar el resultado. Los valores normales son de 1,9 0,2 pg/ml para una osmolalidad plasmática de Osm/kg agua. La sensibilidad de la determinación es de 0,5 pg/ml. Una vez confirmado el origen central de la diabetes insípida y dado que puede estar motivada por un amplio espectro etiológico que va desde procesos expansivos cerebrales a enfermedades infiltrativas y autoinmunes, es preciso efectuar un estudio complementario que puede incluir los siguientes estudios: 1. Radiografía de tórax. 2. Radiografía de cráneo. Serie esquelética. 3. RNM cerebral. (Si es normal, debería repetirse cada 6-12 meses durante 4 años). 4. Fondo de ojo, potenciales visuales evocados.

8 5. Estudio hipófisis anterior (excluir déficit de GH y ACTH asociados). 6. Citología LCR (estudio citología disgerminoma). 7. beta-hcg y alfa-fetoproteína en LCR. Síndrome de secreción inadecuada de ADH Exploración de la función neurohipofisaria Concepto: Estado de secreción excesiva de ADH para la osmolaridad extracelular existente sin que exista reducción del volumen del espacio extracelular. Criterios diagnósticos: 1. Síndrome de retención hídrica y pérdida salina. 2. Ausencia de signos de depleción volumen extracelular (tensión arterial normal y ausencia de deshidratación clínica). 3. Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática. 4. Hipernatriuria. 5. Osmolaridad urinaria superior a la osmolaridad plasmática apropiada. 6. Función renal, adrenal y tiroidea normal.