INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL ENERO 2013, GUAYAQUIL AUTORA: TUTOR: Roxana Bethzave Ortega Pineda Md. Lina Alicia Ávila Pulla CUENCA, ECUADOR,

2 INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL ENERO 2013, GUAYAQUIL 2

3 HOJA DE APROBACION Roxana Bethzave Ortega Pineda INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL ENERO 2013, GUAYAQUIL Esta Trabajo de investigación fue evaluada para la obtención del Título de Médico por la Universidad Católica de Cuenca Cuenca, Ecuador

4 Cuenca, 16 Agosto del 2013 DRA. LINA AVILA DIRECTORA DE TESIS CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. DRA. LINA AVILA CI: DIRECTOR 4

5 AUTORIA Yo, ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA, como autora del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo.... ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA CI:

6 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Cuenca, 22 de Agosto 2013 Yo, ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.. ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA C.I

7 AGRADECIMIENTO: Agradezco a Dios quien me guio y me dio fuerzas para seguir adelante a pesar de las adversidades, agradezco a mi familia por su apoyo incondicional, a todas las personas que hicieron posible la realización del presente trabajo de investigación, por su apoyo y confianza en mí, agradezco de manera especial al equipo de médicos del hospital Teodoro Maldonado Carbo por la amabilidad al permitirme acceder a la información de los pacientes, ya que sin ellos no habría sido posible la realización de este trabajo. Roxana Ortega P. 7

8 DEDICATORIA: Este trabajo de investigación se la dedico a mis padres porque creyeron en mí y me apoyaron en todo momento ya que gracias a ellos puedo ver hoy alcanzada mi meta, a mis hermanos que son mi motor en todo lo que hago y me motivan a ser mejor cada día, a mi hermoso sobrinito que llego como un rayito de luz a nuestras vidas para llenarla de amor, a todos mis amigos que se han convertido en parte de mi familia y aquella persona que llego a mi vida y sin pensarlo se convirtió en mi mundo. Roxana Ortega P. 8

9 INDICE CARATULA.1 HOJA DE APROBACION 3 CERTIFICACIÓN 4 AUTORIA 5 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDA...6 AGRADECIMIENTO:.. 7 DEDICATORIA:..8 INDICE: 9 RESUMEN:.12 INTRODUCCIÓN:.14 CAPITULO I:.16 Definición: 16 Fisiopatología:..17 Función del Calcio:.24 Fosforo:.26 Vitamina D:.. 27 Glándula Paratiroides...28 Células Oseas:.. 29 Remodelación Ósea...31 Epidemiologia:.38 Factores de Riesgo:. 42 CAPITULO II:..54 Clasificación de la osteoporosis:. 54 9

10 Osteoporosis primaria:.54 Osteoporosis idiopática:..54 Osteoporosis tipo I (Posmenopáusica):..55 Osteoporosis tipo II (Senil o Involuntaria):.. 56 Osteoporosis secundaria:...58 Manifestaciones Clínicas: 60 Fractura de Vertebras:.. 63 Fractura de Colles:..67 Fractura de Fémur:.. 67 Fractura de Cadera:...68 CAPITULO III: Métodos Diagnósticos:. 69 Protocolos de Tratamiento:.80 Medidas no Farmacológicas:.80 Medidas Farmacológicas:.83 CAPITULO IV: Tabulación de Resultados:...89 Población y Muestra:.90 Instrumentos de la Investigación:...90 Metodología:...91 Universo:. 91 Criterios de Inclusión: Criterios de Exclusión: Variables: Procesamiento y Análisis:

11 Tabla I (Total de pacientes con Osteoporosis) 93 Grafico I:...93 Tabla II (Incidencia de pacientes por sexo con Osteoporosis):..94 Grafico II:. 95 Tabla III (Incidencia según rango de edad en pacientes con Osteoporosis): Grafico III:..96 Tabla IV (Índice de pacientes con Osteoporosis que desarrollan Osteopenia):...97 Grafico IV: Tabla V (Índice de presentar fractura en los pacientes estudiados):.. 98 Grafico V:...99 Tabla VII (Cantidad de pacientes detectados con la técnica DMO): 100 Grafico VI: Tabla VIII (Manejo terapéutico en el estudio):. 112 Grafico VIII: Conclusiones y Recomendaciones: Bibliografía:..105 Anexos: Protocolo del Trabajo de Investigación:

12 RESUMEN La osteoporosis es una de las enfermedades más comunes en la actualidad, afecta a la mayoría de las mujeres en los últimos estadios de la vida, por lo que se asocia a una morbi-mortalidad y costo económico considerables. El presente trabajo engloba un desarrollo del tema con revisiones tanto bibliográficas, como un estudio general de la enfermedad presente en el área de consulta externa del HTMC de la ciudad de Guayaquil, enfocándonos en la incidencia de la misma en pacientes en su etapa posmenopáusica principalmente, con el objetivo de demostrar el incremento de esta patología, las dificultades para el acceso desde la atención primaria a una prueba complementaria que confirme el diagnóstico, así como los factores de riesgo que vuelven más propensas a las mujeres a padecerla y su manejo terapéutico. El autor M. Sosa Henríquez, considera a esta enfermedad como una epidemia silente del siglo XXI, su carácter asintomático junto con la elevada prevalencia y cada vez mayor incidencia presentándose en un 30% de mujeres en etapas posmenopausicas y en un 50% en mayores 12

13 de 70 años, siendo así una patología de gran interés para los profesionales de la salud y la población que la padece. El principal objetivo de esta investigación se basa en tener un conocimiento real del índice de pacientes posmenopáusicas que sufren esta enfermedad, demostrando así la importancia de su estudio y conocimiento, para tomar de esta forma medidas de prevención para disminuir así el número de casos. El método a usar en esta investigación es de tipo retrospectivo de prevalencia, cuya finalidad es tener datos reales del gran porcentaje de pacientes que padecen esta enfermedad, así como el manejo terapéutico a utilizar que debe tener como fin el evitar la pérdida ósea acelerada y retrasarla lo más posible impidiendo la aparición de fracturas. 13

14 INTRODUCCIÓN La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo, dando lugar a huesos frágiles y débiles, que tienen mayor probabilidad de presentar fracturas con pequeños traumatismos. La osteoporosis es una enfermedad cuya prevalencia ha ido en aumento en los últimos años, debido a la falta de síntomas y medidas diagnosticas adecuadas, se la considera hoy en día una epidemia que va en aumento, presentándose principalmente en mujeres. El objetivo principal de esta investigación es conocer la incidencia de esta patología en pacientes posmenopausicas, ya que son estas las que la padecen en su gran mayoría, a su vez es importante saber reconocer los factores de riesgo a los que se enfrentan, la técnica adecuada para llegar a un diagnóstico oportuno y su manejo terapéutico tanto farmacológico como medidas básicas en el cambio de estilo de vida. La principal complicación de la osteoporosis son las fracturas que tienen un profundo impacto en la calidad de vida disminuyendo el estado físico, psicológico y funcional del paciente, dando lugar a un sin fin de complicaciones que aumentan la morbi-mortalidad. 14

15 Como la osteoporosis afecta generalmente a todo el esqueleto, las fracturas pueden presentarse en cualquier sitio en donde la masa ósea presente una disminución considerable. Los sitios donde principalmente se presentan son la columna vertebral (fracturas por aplastamiento de cuerpos vertebrales, del cuello femoral (fractura de cadera) y en la región distal del radio (fractura de Colles). Desde el punto de vista epidemiológico afecta a un 35% de las mujeres > 50 años, porcentaje que se eleva a un 52% en los > 70 años, debido al envejecimiento progresivo y la disminución de la masa ósea que se produce con el paso de los años, siendo las fracturas la complicación más común. En la actualidad técnicas como la densitometría ósea permite determinar, de una manera precisa, la masa ósea en las diferentes partes del organismo donde se producen las fracturas osteoporóticas, y es capaz de predecir el riesgo de dicha fractura a largo plazo, lo que la convierte en un método imprescindible en el diagnóstico de los pacientes con osteoporosis. El manejo terapéutico de esta patología tiene pautas tanto farmacológicas, como cambios básicos en el estilo de vida, que aportan en gran manera el mejoramiento y la calidad de vida de estos pacientes. 15

16 CAPITULO I OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA DEFINICION La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea, la National Osteoporosis Foundation (NOF) la refiere como una enfermedad en la que los huesos se vuelven frágiles y tendientes a romperse; si no se opta por medidas preventivas o no se trata de forma inmediata luego de su diagnóstico, llegando a progresar sin presentar sintomatología (dolor) hasta terminar produciendo algún tipo de fractura (4.1). A su vez existe un estado intermedio en esta patología entre el hueso sano y el hueso enfermo al que se ha llamado osteopenia, que etimológicamente significa disminución del hueso. Las guías clínicas de la NOF la definen como una disminución en la masa ósea, la misma que no evoluciona ni llega a producir fractura, es decir presenta menos complicaciones que la osteoporosis si trata de forma rápida y adecuada (4,2). En pacientes que cruzan su tercera etapa de la vida, la osteoporosis se presenta con mayor frecuencia, debido a la fragilidad del hueso, a los múltiples factores que lo debilitan, y a la gran vulnerabilidad que estos pacientes presentan a sufrir caídas o pequeños traumatismo. ²Director Ejecutivo y CEO, Amy Porterla National Osteoporosis Foundation (NOF), Fundada en

17 La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente en la actualidad, y es la causa de miles de fracturas por año en todo el mundo, lo que conlleva a un alto gasto en los servicios de salud si no se trata de forma adecuada, ya que sigue siendo una de las enfermedades más subdiagnosticadas y subtratadas dentro de todos los desórdenes médicos. FISIOPATOLOGIA El sistema óseo se comienza a formar desde la octava semana del desarrollo embrionario, a partir de un tejido conectivo laxo, a este proceso de formación se lo conoce como ostogénesis, originándose a partir de la placas mesodérmicas paraxial media y lateral o de las células de la cresta neural, este mesodermo forma a los somitómeros, que se organizan y forman a los somitas que por su parte originan el miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartílago y hueso) y el dermatoma (tejido subcutáneo de la piel), que son todos los tejidos de sostén de la piel. Este proceso de osificación es de dos tipos, el primero de tipo intramembranosa o directa, en la que se forman los huesos del cráneo y la clavícula dando lugar a un tejido muy fino, y la osificación de tipo endocondral o indirecta, en la cual se forman el resto de los huesos, que 17

18 primero dan lugar a un cartílago, para luego ser sustituidos por el tejido fino del hueso embrionario, en el proceso normal de osificación intervienen también vitaminas y hormonas que desempeñan una función importante en la conservación del hueso. Este proceso de osificación inicia desde el nacimiento y continua hasta aproximadamente los 20 años de edad, que es cuando se completa el crecimiento del tejido óseo. El cartílago y el hueso que conforman el tejido esquelético, son tipos especializados de tejidos de sostén, el hueso o tejido óseo constituyen la mayor parte del esqueleto de los vertebrados, está formado por células y una matriz intercelular. Su principal componente orgánico son las fibras de colágeno, que son las que le dan su característica de armazón de refuerzo, las sales inorgánicas en cambio son las encargadas se dar la dureza y rigidez al hueso, entre estas se encuentran fosfato de calcio (85%), el carbonato de calcio (10%) y pequeñas cantidades de fluoruro de calcio. El hueso tiene en su interior un sistema de conductillos que permiten el intercambio de nutrientes para un buen funcionamiento del tejido óseo como tal, además contiene una gran vascularización que proviene de los vasos medulares y periósticos, lo que facilita su crecimiento y 18

19 desarrollo. La arquitectura general del hueso no es estática, es decir se moldea y recupera su forma constantemente, para poder adaptarse así a los cambios ocasionados por fuerzas externas, envejecimiento y desequilibrios hormonales, por lo que hay que considerar que existe un proceso continuo de remodelación ósea (Figura 1). Figura 1: Estructura histológica del hueso Todos estos procesos fisiológicos de formación del hueso concluyen con éxito en la mayoría de las personas, sin embargo el problema inicia en los estadios tardíos de la vida, con el envejecimiento el tejido óseo se debilita paulatinamente, llegando a presentar enfermedades como la osteopenia, que se considera la primera estancia de patología ósea, la mismas que si no es detectada a tiempo puede evolucionar y transformarse en osteoporosis. 19

20 La principal característica determinante de estas patologías, dentro de una alteracion del desarrollo fisiológico normal del hueso, es la cantidad de masa ósea o densidad ósea (que no es más que la masa ósea por unidad de volumen), la misma que va aumentando paulatinamente desde el nacimiento, a medida que va creciendo el esqueleto; es decir el primer determinante de la masa ósea, lo constituye una evolución normal del esquelético durante la niñez y la pubertad. En este proceso fisiológico participan factores tanto genéticos y como hormonales, entre los cuales los más importantes están relacionados con la actividad de la hormona de crecimiento, las somatomedinas y los esteroides sexuales, en particular los estrógenos. Estos últimos contribuyen a mantener e incrementar la densidad mineral ósea en condiciones normales, al interferir con la diferenciación y la actividad de los osteoclastos. Una vez alcanzada la masa ósea pico (alrededor de los años), la relación que existe entre el grado de depósito y resorción de matriz ósea mineralizada, será el factor determinante de la probabilidad de desarrollar osteoporosis en edades avanzadas. En este tipo de patología, se produce una disminución generalizada y progresiva de la densidad ósea, lo que da lugar a una debilidad esquelética, aunque la proporción entre elementos orgánicos y minerales permanezcan intactos (6,1). 20

21 Las características cualitativas y cuantitativas de la masa ósea que presenta una persona en un momento determinado, depende también de factores como la edad, sexo y raza, ya que es de predominio en edades avanzadas en los periodos del climaterio, en el sexo femenino y de raza caucásica. Cuando se produce una disminución de la masa ósea de tipo progresivo, se da lugar a un hueso poroso (Figura 2), es decir un hueso frágil y débil, que se convierte en una estructura muy vulnerable a sufrir cualquier tipo de lesiones, siendo de estas las más característica las fracturas. En la actualidad se considera a la osteoporosis como una patología grave, por su rápida y silenciosa evolución, ya que no presenta una clínica evidente, ni para el paciente ni para el profesional en la salud, por lo que aumente la Morbi mortalidad de las personas que la sufren, se ha demostrado en varios estudios realizados en países como Estados unidos y España, que los pacientes con osteoporosis que evolucionan hasta presentar fractura de cadera principalmente tienen una morbilidad del 15%, debido a las grandes complicaciones que se presentan en pacientes en edades avanzadas (6,2). 21

22 Figura 2: Estructura del hueso sano y hueso con osteoporosis La matriz ósea, está compuesta por dos componentes principales, las sustancias orgánicas y las sales inorgánicas; la porción orgánica representa alrededor del 35%, y consta en su mayor parte por fibras osteocolágenas, que se unen al cemento del hueso que contiene la parte inorgánica, que representa el 65% del peso del hueso en el adulto, que contiene los cristales óseos que se constituyen principalmente de fosfato de calcio, estos dos son los que otorgan al hueso su firmeza y rigidez. El calcio, el fosforo, la vitamina D, y varias hormonas intervienen en el desarrollo y funcionamiento del hueso, es decir son indispensables para su mantenimiento y adecuada evolución. 22

23 Cualquier déficit que se presente en alguno de estos elementos, ocasionara a corto o largo plazo patología ósea, ya sea dando lugar a una disminución de la masa ósea o a una rápida aceleración del deterioro total del hueso. Se sabe en la actualidad que una persona alcanza la mayoría de densidad ósea a la edad de 20 años y su máximo o pico a los 30 años de edad. Después de esa edad, el cuerpo no retiene el calcio en los huesos y la batalla comienza con la protección de la densidad presente en los mismos (Figura 3). Figura 3: Picos de densidad mineral ósea Las hormonas testosterona y el estrógeno ayudan a conservar el calcio en los huesos, cuando una mujer experimenta la perdida rápida de estrógeno durante la menopausia, sus huesos están en peligro de debilitarse rápidamente y sufrir fracturas. 23

24 FUNCION DEL CALCIO El calcio es el mineral más abundante del organismo, de ahí su gran importancia para un funcionamiento normal del organismo ya que interviene en funciones orgánicas diversas, tanto a nivel intracelular como extracelular. A nivel intracelular desempeña un papel importante en la contracción muscular, en la actividad de la célula nerviosa, en los procesos secretores mediante exocitosis, incluyendo la secreción de hormonas, o en la activación de diversas enzimas. A nivel extracelular en cambio interviene en la coagulación sanguínea, en la resorción y remodelado óseo y como reservorio en los dientes (5,1). El calcio se encuentra en la sangre y el plasma en un 1% y el resto se encuentra en los huesos y dientes, es decir que un déficit de este mineral debilitara progresivamente a los huesos y a los dientes. Las concentraciones normales de calcio están reguladas por varios factores, como son la vitamina D, la hormona paratiroidea y la calcitonina; se homeostasis en cambio se da en tres órganos principalmente: el intestino, los huesos y el riñón (5,1). La vitamina D representa un factor importante para la absorción del calcio en el intestino, es por esto que siempre van de la mano en sus funciones, la calcitonina en cambio estimula la incorporación de calcio 24

25 en los huesos, e inhibe la liberación del mismo, esta liberación esta mediada por la hormona paratiroidea (Figura 4). Figura 4: Acción del calcio, calcitonina y la hormona paratiroidea sobre el hueso. La parathormona junto con la vitamina D, son las encargadas de regular las concentraciones plasmáticas del calcio, a su vez este mineral se encuentra unido a una proteína que es la albumina, una alteracion en los valores normales de este se lo relaciona con patologías ya sea de origen óseo, cardiacas, alteraciones nerviosas, alteraciones en los dientes o de tipo renal (5,2). El calcio presenta por lo tanto concentraciones plasmáticas que no varían con la edad, que es de mmol/l, mientras que sus concentraciones séricas varían, en los recién nacidos es de mmol/l y conforme avanza la edad va disminuyendo hasta llegar a 25

26 valores que oscilan entre mmol/l, por debajo de estas cifras se considera hipocalcemia, lo que puede dar lugar a un sin número de patologías. Se han publicado hasta la actualidad muchos estudios que indican que el consumo inadecuado de calcio durante toda la vida está relacionado directamente con la disminución de la densidad ósea y por lo tanto con un gran índice a desarrollar fracturas, razón por la cual se sugiere a las mujeres que son más propensas a padecer este tipo de patología deben ingerir después de la menopausia 1200 mg de calcio al día para disminuir los riesgos futuros. Fosforo Es un componente esencial al igual que el calcio, encontrándose en su mayoría en la estructura del hueso en un 85% aproximadamente, interviene en funciones de tipo metabólicas en un 14%, y en un 1% se encuentra en el espacio extracelular. El fosforo interviene de forma activa en la formación y estructura del hueso, así como cumple otros papeles importantes en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. 26

27 Los valores de este son similares a los del calcio, siendo de la misma forma más elevados en la infancia y disminuye con la edad, su absorción se da a nivel intestinal mientras que su eliminación es atreves del riñón. Cualquier alteracion que se produzca en estos valores representara una alteracion en el metabolismo normal del organismo, dando al igual que el calcio lugar a varios tipos de patologías. Vitamina D La vitamina D es esencial para la absorción adecuada de calcio ya que actúa estimulando su absorción a nivel intestinal, cuando se produce un déficit de esta el cuerpo utiliza las reservas de calcio que se encuentra depositada en los huesos, motivo por el cual el hueso se va debilitando paulatinamente. Dentro de las múltiples funciones de la vitamina D se pueden destacar, que aumenta la absorción intestinal y renal del calcio, estimula la resorción y mineralización ósea, junto con la parathormona es la responsable del mantenimiento de los valores normales de calcio y fosforo en el organismo. La forma activa de esta vitamina es 1,25-dihidroxivitamina D (Calcitriol), esta es la que se puede cuantificar y es de gran valor clínico para la 27

28 detección de enfermedades no solo óseas sino también de tipo renal (8,1). La importancia de la administración de vitamina D, junto con calcio, se acepta como una de las acciones básicas en la estrategia preventiva para el mantenimiento de la salud ósea en la actualidad, para reducir el riesgo de fractura (8,1). Las mujeres en sus etapas posmenopausicas tienen mayor riesgo a presentar osteoporosis, por su falla en la absorción de la vitamina D por la piel, es por este motivo que se aconseja ingerir cantidades suficientes en la dieta o acompañarlas de suplementos que contengan calcio y vitamina D conjuntamente, para obtener así mejores resultados terapéuticos. Glándulas paratiroides La hormona paratiroidea (PTH) se secreta por las glándulas paratiroides y su función esencial consiste en metabolizar el calcio proveniente del hueso, su actividad está controlada por la concentración sanguínea de calcio libre, es decir cuando se produce una disminución en las concentraciones del calcio, se da la síntesis y liberación de esta hormona, como medio de compensación (6,1). 28

29 Esta hormona actúa conjuntamente con la calcitonina, y las estrógenos principalmente, estas tres intervienen en la regulación de la resorción y remodelado ósea, cuando alguna se altera se produce una mayor sensibilidad del hueso volviéndolo más frágil y más susceptible al desarrollo de la osteoporosis. CELULAS ÓSEAS Existen cuatro tipos de células características del hueso: células osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos y osteoclastos. - Osteoprogenitoras: Estas son células que se localizan cerca de la porción interna del periostio, en el endostio y los conductos vasculares del hueso compacto; estas son las encargadas de originar tanto a los osteoblastos como a los osteoclastos. - Osteoblastos: Son células que se encuentran en relación con la formación del hueso, y se localizan en la matriz ósea, es decir en la superficie del hueso. Estas células secretan grandes cantidades de colágeno tipo 1 y fosfatasa alcalina, y se diferencian en osteocitos. - Osteocitos: Son las células responsables de la mantención de la matriz ósea, que ocupan una pequeña cavidad o laguna en la matriz. 29

30 La nutrición de estas células depende de los canalículos que penetran la matriz ósea, estos conectan a los osteocitos vecinos entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso. - Osteoclastos: Al mismo tiempo que la matriz ósea es depositada por los osteoblastos también es erosionada por los osteoclastos (Figura 6). Estas son células responsables de la reabsorción del tejido óseo, que participan en los procesos de remodelación de los huesos principalmente y pueden encontrarse en depresiones superficiales de la matriz ósea llamadas lagunas de Howship. Todos estos tipos de células intervienen en la función normal del hueso, y en la remodelación del mismo, sufriendo alteraciones en caso de patologías siendo la más común la osteoporosis. Figura 6: Función que cumplen las células óseas. 30

31 Asimismo, los precursores de los osteoblastos secretan factores que afectan el desarrollo de los osteoblastos en condiciones fisiológicas nórmales. El objetivo de la regulación es conseguir un balance entre la formación y la resorción óseas que se controla a través de la actividad de los osteoblastos y de los osteoclastos principalmente (7,2). Remodelación ósea La osteoporosis es consecuencia de la perdida de hueso o masa ósea por cambios normales relacionados con la edad que se producen en la remodelación ósea, es decir este proceso de remodelación ósea es fundamental para entender la fisiopatología de esta enfermedad. La formación y resorción de hueso están perfectamente equilibradas en el hueso normal. El crecimiento y desarrollo del hueso están precedidos por un proceso que se denomina modelado. El incremento de la producción de la producción de hormonas sexuales en la pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración máxima del esqueleto, que alcanza su nivel más alto de masa y densidad al propicio de la edad adulta. A si también la nutrición y el estilo de vida de las personas son elementos importantes en el crecimiento, aunque los factores genéticos 31

32 son los principales determinantes de la masa ósea máxima y densidad esquelética. La remodelación ósea es un proceso de renovación al que está sometido el hueso, que cumple dos funciones principalmente; reparar la microlesión dentro del esqueleto para conservar la fuerza del mismo, y obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración sérica. La resorción del hueso se desarrolla durante tres semanas aproximadamente, y la formación durante tres o cuatro meses. Las unidades de remodelación se renuevan al cabo de un año en un 3-4% del hueso cortical y un 25-30% del trabecular. Este proceso de remodelación está regulado por diversas hormonas circulantes, que incluyen a los estrógenos, andrógenos, vitamina D y hormona paratiroidea, así como ciertos factores de crecimiento local y las hormonas de crecimiento inmunoreactiva, interleucinas, prostaglandinas y miembros del factor de necrosis tumoral. Estos factores modulan principalmente la velocidad con que se activan los nuevos sitios de remodelación, lo que tiene como resultado inicial una resorción ósea osteoclastica seguida de un periodo de reparación durante el cual los osteoblastos sintetizan tejido óseo nuevo. 32

33 La citocina encargada de la comunicación que existe entre los osteoblastos, y los osteoclastos se conocen como ligando RANK (ligando del receptor activador del factor nuclear kappa-b), perteneciente a la súper familia de ligandos del TNF es una proteína transmembrana expresada en los osteoblastos y las células del estroma y del sistema inmune (9,1). Los niveles de producción varían dependiendo del grado de madurez y diferenciación de las células. La producción es máxima por las células indiferenciadas del estroma y va disminuyendo según madura el fenotipo osteoblástico (Figura 7). FIGURA 7: activación de los mecanismos de remodelación ósea. La osteoclastogénesis necesita la activación del osteoclasto y para ello actúa el factor estimulador de colonias de macrófagos (M-SCF) y RANKL. 33

34 Se ha demostrado que los estrógenos, además de inhibir la secreción de varias citocinas que promueven la resorción ósea, como TNF-α, IL-1 e IL-6 (9,1). Una vez que se ha finalizado el fenómeno de resorción, la superficie ósea queda libre de células, excepto por la presencia de unos pocos fagocitos mononucleares que, además de limpiar la cavidad, tienen la función de formar la línea de cementación sobre la que se depositará el hueso nuevo ya formado (6,4). Los osteoblastos formadores de hueso proliferan hacia la superficie, se diferencian, y finalmente terminan depositando hueso nuevo, que queda organizado en forma de láminas. El hueso recién depositado inicialmente no está mineralizado (hueso osteoide), pero aproximadamente una semana después se inicia el proceso de mineralización. Las láminas óseas se van mineralizando de la profundidad a la superficie, en el mismo orden que fueron depositadas. La mineralización alcanza el 60% de su máximo a las pocas semanas, y después continúa lentamente, durante otros 2-3 años, dando lugar a la denominada mineralización secundaria (6,4). Se conoce que aproximadamente la mitad de los osteoblastos formadores de hueso mueren por apoptosis. La otra mitad, o bien se 34

35 transforma en osteoblastos de superficie, recubriendo el hueso recién formado o bien, a medida que forman hueso, quedan enterrados en él, transformándose en osteocitos. Se dice que, cuando los osteocitos sufren apoptosis, transmiten a través del sistema canalicular señales de reclutamiento y activación osteoclástica (6,5). Es decir que por medio de la remodelación ósea, el organismo sustituye el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al mismo tiempo contribuye al mantenimiento de la homeostasis mineral normal. En la osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera la formación normal de hueso, provocando una reducción de la masa sin defectos en la mineralización del hueso, lo que convierte al hueso en una estructura más frágil. Durante el proceso de resorción ósea no solamente extrae calcio, sino que destruye totalmente la matriz orgánica, disminuyendo así la masa ósea. En las mujeres la actividad de los osteoclastos esta aumentada por el descenso del nivel de estrógenos principalmente a lo largo de la vida. Cuando los hombres y mujeres superan los 60 años de edad, la actividad osteoclastica desciende de manera sustancial, siendo siempre más acelerada en las mujeres (6,1). 35

36 En los hombres con descenso prematuro de la producción de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclastica. Estos cambios ocasionan una mayor pérdida neta del hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecánico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y el paciente puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve, lo que aumenta el índice de morbi-mortalidad en los pacientes. La pérdida ósea afecta tanto al hueso cortical como al trabecular, histológicamente existe una reducción del grosor cortical y del número y tamaño de trabéculas de hueso esponjoso. La masa ósea máxima o pico de masa ósea es alcanzada en los hombres y mujeres hacia la mitad de la tercera década de la vida y se estabiliza durante unos diez años, durante los cuales el recambio de hueso es constante, siendo la formación ósea aproximadamente igual a la resorción en condiciones normales (6,1). En la osteoporosis se produce una disminución global del tejido que forma el hueso. Es decir, que se pierden las proteínas que conforman la matriz del hueso y las sales minerales que se depositan sobre la misma (2,1). 36

37 En el hueso compacto o cortical (parte central de los huesos largos, por ejemplo fémur, tibia) está formado por una red de láminas concéntricas con un canal central por donde discurren los vasos sanguíneos que lo nutren. El hueso esponjoso se sitúa en los extremos de los huesos largos y en los huesos que llamamos planos o cortos (costillas, vértebras). En su interior existe una red de trabéculas, similar a la red de una tela metálica. En los huecos que deja esta red se sitúan los vasos sanguíneos (3,1). Cuando hablamos de Osteoporosis citamos como pierda tejido óseo, la misma que comienza por el adelgazamiento de las trabéculas del hueso esponjoso y por la interrupción de las conexiones en la red, disminuyendo así la nutrición normal del hueso. El hueso compacto se adelgaza y pierde su grosor. De esta manera, los dos tipos de hueso se hacen menos resistentes, produciendo como consecuencia una pérdida de resistencia para en los impactos y las caídas, y se fracturan con mayor facilidad. La densidad mineral ósea (DMO) se expresa como gramos de mineral por área de volumen, y está determinada por la masa ósea máxima o el pico de masa ósea y la pérdida ósea². (3,1). La calidad del hueso está dada por factores como la arquitectura, el recambio ósea, la presencia de microfracturas y el grado de mineralización. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 37

38 Las principales manifestaciones clínicas de la osteoporosis son las fracturas óseas, que producen dolor crónico. Sin embargo se debe tener en cuenta que no todas las personas que presentan masa ósea baja presentan fracturas. Se puede medir la cantidad de hueso definida como la DMO, lo que es un factor predisponente para saber si ese hueso sufrirá o no algún tipo de fractura futura, sin embargo es difícil conocer la calidad de hueso sin realizar biopsia ósea (3,2). Estos se fundamentan en múltiples estudios realizados que demuestran que el riesgo de fracturas de tipo osteoporótico aumenta progresiva y continuamente en la medida que la DMO disminuye. EPIDEMIOLOGIA La osteoporosis es una patología que ha sido definida como la epidemia silente del siglo XXI, siendo una enfermedad de carácter silente junto con la elevada prevalencia y cada vez mayor. Uno de los factores que condicionan dicha patología es que los pacientes son asintomáticos al inicio, llegando a presentar manifestaciones clínicas evidentes en lo posterior o cuando se producen fracturas. El deterioro óseo se va produciendo insidiosamente, a lo largo de años, sin que el paciente sea consciente de ello. Por esto se ha determinado la dificultad para realizar estudios epidemiológicos fiables que 38

39 determinasen el alcance de la enfermedad en ausencia de las fracturas (7,1). El estudio epidemiológico de la osteoporosis es fundamental para su temprana detección, en países como Estados Unidos existen alrededor de 8 millones de mujeres y 2 millones de varones que sufren de osteoporosis ². La incidencia y prevalencia de esta patología tienen una tendencia a ir en aumento, debido a la mayor longevidad de la población y a los mayores esfuerzos para detectarla precozmente. En la actualidad se reporta, la incidencia cada vez mayor de la enfermedad en los hombres, cuando tradicionalmente ha sido considerada como típicamente femenina, en nuestro país Ecuador no existen reporte alguno en la actualidad acerca de los valores reales de pacientes con este tipo de patología (7,2).La gran predisposición que existe a las fracturas en esta patología es lo que ha hecho que durante décadas se dediquen grandes esfuerzos para conocer la etiopatogenia de la enfermedad y aquellos factores de riesgo que facilitan su aparición, así como el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas que puedan ser útiles para detectarla antes de que tenga lugar la fractura. Es de gran importancia la estructura ósea (tanto micro como macroscópica), la fisiología y los microtraumatismos a los que se expone el hueso constantemente, en contraposición a la masa ósea, factor 39 ² Medicina Interna de Harrison: capítulo de Endocrinología y metabolismo, Investigación: Robert Lindsay y Felicita Cosman; Parte 16, capitulo 354 Osteoporosis.

40 primordial pero no único en la producción de un hueso frágil (6,1). La gran evolución que ha tenido la enfermedad en los últimos años, ha llevado a investigar en otros aspectos etiopatogénicos, lo cual ha supuesto nuevos descubrimientos. El reconocimiento de aquellos factores de riesgo para sufrir la enfermedad y establecer escalas de medición a partir de ellos tiene una importancia trascendental para reconocer a los pacientes, dada la ausencia de sintomatología (6,3). La osteoporosis constituye es un problema sanitario y económico muy importante en la actualidad, ya que el deterioro de la calidad de vida originado por las fracturas debidas a la osteoporosis se traduce en una carga socioeconómica de primera magnitud (7,4). La osteoporosis presenta un alto impacto para la salud. En un contexto en el que la expectativa de vida crece progresivamente, las enfermedades ligadas a la edad incrementan su relevancia. En la Unión Europea y en Estados Unidos presenta osteoporosis un 30% de todas las mujeres postmenopáusicas y más de un 40% sufrirán fracturas por fragilidad en algún momento de su vida (7,4). Las fracturas osteoporóticas pueden presentarse a nivel de cualquier territorio óseo, aunque las más frecuentes en este tipo de patología son las vertebrales y de muñeca, que presentan cifras significativas a partir de los 60 años de edad, y las de cadera, cuya incidencia es 40

41 especialmente detectable a edades superiores a los 75 años (7,4). Junto a las secuelas dejadas por las fracturas en cuanto a morbilidad, dolor y deterioro de la calidad de vida, las fracturas incrementan también la mortalidad. Un estudio clásico encontró que a lo largo de los 3.8 años de su duración, las mujeres con fracturas vertebrales presentaban 8.6 veces más riesgo de morir que las mujeres sin fractura. Si la fractura era de cadera, el riesgo se incrementaba en 6.7 veces (7,5). Según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la prevalencia se estima en un 30% de las mujeres caucásicas y en un 8% de los varones caucásicos mayores de 50 años, y asciende hasta un 50% en mujeres de más de 70 años ². La incidencia de osteoporosis sigue siendo mayor en las mujeres que en los varones, debido a que en los varones la masa ósea es mayor, a la ausencia de un equivalente de la menopausia, a una menor tendencia a caerse y a una esperanza de vida más corta que estos presentan. Es decir que la incidencia global de fracturas osteoporóticas es mucho mayor en las mujeres que en los varones, y esta diferencia se hace especialmente llamativa en el caso de las fracturas de hueso trabecular (7,6). La mujer presenta fracturas de hueso trabecular en una proporción 8/1 respecto al varón, frente a las fracturas de hueso cortical donde la ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 41

42 proporción se reduce 2/1 también a favor de la mujer, es por ello su gran susceptibilidad frente a esta patología. En los primeros 4-8 años tras la menopausia se producen con más frecuencia las fracturas vertebrales y de radio (Colles). Posteriormente, hacia edades entre los años aparecen las fracturas de cadera que se relacionan más con la pérdida de hueso cortical y con otros factores que predisponen a las caídas (6,5). Todo esto se debe fundamentalmente a que la DMO disminuye con la edad, la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser un problema alarmante en la población senil, un sector demográfico con clara tendencia a ascender. Constituye así un problema de salud pública de gran magnitud por su prevalencia, por la morbimortalidad que ocasiona y por el consumo de recursos sanitarios que conlleva (7,3). FACTORES DE RIESGO Las fracturas por osteoporosis afectan negativamente la calidad de vida y causan dolor, disfunción y, en el peor de los casos, la muerte, razón por la cual no debe subestimarse el impacto de la enfermedad en los familiares, quienes deben dedicar tiempo y energía para ayudar a un miembro de la familia que carece de autonomía. 42

43 En las últimas décadas, los médicos e investigadores han recabado mucha información sobre diversos factores de riesgo para la osteoporosis. Muchos de esos factores pueden ser reducidos mediante la acción individual, pero los que no pueden ser reducidos mediante cambios en el estilo de vida pueden, sin embargo, ser disminuidos a través de otras medidas tendientes a aumentar la salud ósea (8,1). A pesar que la osteoporosis es una enfermedad que generalmente está asociada a la edad, existe una serie de factores de riesgo que pueden generar una importante predisposición a dicha enfermedad. Los factores de riesgo se dividen en dos grandes categorías: transformables y consolidados. La densidad mineral ósea (DMO) es uno de los indicadores más importantes de que una persona presenta riesgo de fractura. Un estudio de densidad mineral ósea es un procedimiento simple, indoloro, no invasivo, por lo que se lo debe considerar un examen de rutina en pacientes de edades avanzadas ya que puede ayudar a prevenir la enfermedad y mortalidad a tiempo. La gente, en especial los ancianos, que presentan muchos factores de riesgo modificables fijos, deben consultar a su médico acerca de la necesidad de realizar el estudio de DMO. Se ha clasificado a los principales factores causantes que desencadenan esta patología, en el siguiente cuadro. 43

44 FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES DE RIESGO FIJOS Alcohol Edad Tabaquismo Sexo Bajo índice de masa Raza/ etnia corporal Mala alimentación Antecedentes familiares Trastornos alimenticios Fractura previa Escaso ejercicio Menopausia prematura Baja ingesta de calcio Problemas endocrinos Deficiencia de vitamina D Tratamiento con corticoides Caídas frecuentes Hipogonadismo Primario Tabla 1: Factores de riesgo modificable y no modificable Los factores de riesgo modificables son, en principio, producto de dietas o elecciones de vida poco saludables. Estos incluyen mala alimentación, bajo índice de masa corporal, trastornos alimenticios, consumo de alcohol, tabaquismo y escaso ejercicio. Mientras que los factores de 44

45 riesgo fijos incluyen sexo, edad, antecedentes familiares, fractura previa, raza o etnia, comienzo de la menopausia o antecedente de histerectomía. La mayoría de los factores de riesgo modificables impactan directamente en la biología ósea y producen una disminución en la densidad mineral ósea (DMO), pero algunos de ellos también aumentan el riesgo de fractura, independientemente de su efecto sobre el hueso en sí (8,3). Alcohol Estudios realizados han demostrado que más de dos unidades de alcohol por día pueden aumentar el riesgo de fracturas por osteoporosis y fracturas de cadera, tanto en hombres como en mujeres. A su vez, más de cuatro unidades de alcohol por día pueden duplicarlo. Parte de este riesgo elevado se debe a una densidad mineral ósea disminuida, que puede ser producto de un efecto tóxico del alcohol sobre las células formadoras de hueso. Por otra parte incrementa un deterioro general de la salud y una probabilidad aumentada de caídas, en especial, en los ancianos. Tabaquismo El tabaquismo también aumenta el riesgo de fractura por osteoporosis. Estudios realizados en alrededor de personas en Canadá, EE. UU., Europa, Australia y Japón muestran que fumar aumenta el riesgo 45

46 de fractura de cadera hasta 1,5 veces. Si bien el riesgo que produce el cigarrillo aumenta con la edad, los efectos del humo sobre los huesos aparecen de forma temprana. Otros estudios realizados en Suecia revelaron que fumadores jóvenes de sexo masculino, de 18 a 20 años, presentan DMO reducida y un riesgo de osteoporosis mayor en un futuro². Bajo índice de masa corporal Personas con un índice de masa corporal o IMC baja o inferior a 19 se considera un factor de riesgo predictor de la enfermedad, este indicador puede usarse como guía para medir su riesgo de osteoporosis. Los médicos creen que el IMC ideal debe ser entre 20 y 25. Todo aquel que presente un IMC mayor o igual a 25 tendrá sobrepeso, y todo aquel que tenga un IMC mayor a 30 será considerado obeso (8,3). Mala alimentación El índice de masa corporal (IMC) bajo está usualmente está asociado a la mala alimentación. Esta afecta la salud ósea, especialmente, cuando las dietas no contienen suficiente calcio. La vitamina D también por otro lado es esencial, dado que contribuye a la absorción de calcio de los intestinos hacia la sangre. Los estudios también han demostrado que la ingesta de proteínas puede ayudar a mantener los huesos sanos. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 46

47 Trastornos alimenticios Los trastornos alimenticios, como anorexia y bulimia pueden reducir, drásticamente, la ingesta de calcio y acelerar la pérdida mineral del hueso. La pérdida extrema de peso ocasionada afecta los ovarios de las mujeres, que dejan de producir hormonas lo que afecta directamente al hueso. La deficiencia de estrógeno en mujeres jóvenes contribuye a la pérdida de hueso en la misma forma que la deficiencia de estrógeno lo hace en la posmenopausia (9,2). Cuantos más jóvenes son las mujeres que sufren estos trastornos y cuanto más tiempo pasan sin ser tratadas, más severa es la pérdida de hueso que se puede producir en el futuro. Los pacientes que padecen anorexia hace más de seis años tienen un promedio de una fractura anual siete veces superior a una mujer sana de la misma edad. La osteoporosis se desarrolla entre el 35% y 50% de los casos de anorexia. Ejercicio escaso Quienes se ejercitan regularmente son menos propensos a sufrir una fractura de cadera que aquellos que llevan un estilo de vida sedentario². Las mujeres que permanecen sentadas más de nueve horas por día son 50% más propensas a sufrir una fractura de cadera, que aquellas que permanecen sentadas menos de seis horas por día. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 47

48 Es decir que se considera otro factor de riesgo importante en la actualidad al sedentarismo, creando huesos frágiles los mismos que sometidos a estrés o a fuerzas mayores sufrirán fracturas con mayor facilidad. Caídas frecuentes Mientras algunas enfermedades pueden afectar la dinámica de la biología ósea y producir un debilitamiento de la matriz ósea, otras enfermedades, pueden aumentar el riesgo de fractura al incrementar la posibilidad de caídas principalmente en pacientes en edades avanzadas. Sexo Las mujeres presentan un riesgo mayor que los hombres de padecer osteoporosis y experimentan el doble de fractura. Las mujeres poseen menos tejido óseo y tienden a tener un índice de vida mayor al de los hombres, por lo que presentan mayor pérdida de hueso en relación con la edad (8,1). La disminución de los niveles de estrógenos es la causa principal para que se produzca una aceleración en el proceso de la perdida de hueso ². Las mujeres y en especial, las mujeres posmenopáusicas, son más susceptibles de sufrir pérdida ósea que los hombres, porque sus cuerpos producen menos estrógeno. Esta hormona contribuye a la formación del hueso. Un control cuidadoso de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, junto con 48 ² Ginecología de NOVAK, Autor: Jhonathan S. Berek, 14ª edición.

49 ejercicio, dieta adecuada y control de otros factores de riesgo, pueden ayudar a combatir la osteoporosis. Edad Las personas de edad avanzada se encuentran en mayor riesgo a medida que los huesos se vuelven menos densos y más débiles. Este factor representa la causa de la fase lenta de pérdida ósea, aunque se presenta en forma universal, puede haber variaciones en su magnitud, en parte por las diferencias individuales en la pérdida ósea. El 90% de las fracturas de cadera se producen en personas de 50 años o mayores. Esto se debe, en parte, a la disminución de densidad mineral ósea. Pero la edad también puede ser un factor de riesgo, independientemente de la densidad mineral ósea (8,5). Raza / etnia La genética de la osteoporosis, también, se refleja en el hecho de que diversas etnias y razas presentan diferentes susceptibilidades a la osteoporosis. La enfermedad es más común en poblaciones caucásicas y asiáticas, mientras que la incidencia de fractura de cadera y columna es menor en africanos y caucásicos. Esto puede deberse a las posibles diferencias en la estructura ósea como, por ejemplo, mayor masa ósea pico, menor tasa de pérdida ósea después de la menopausia y mejor calidad de microarquitectura ósea. 49

50 Antecedentes familiares La susceptibilidad a las fracturas pueden ser en parte de tipo hereditaria, las personas cuyos padres tienen historia de fracturas a menudo presentan una masa ósea reducida y un mayor riesgo de sufrir fracturas. Fracturas previas Un reciente análisis combinado de múltiples estudios internacionales reveló que las personas con una fractura previa presentan un riesgo elevado de sufrir cualquier otro tipo de fractura, en comparación con aquellas personas que nunca la padecieron. Esto comprende tanto a hombres, como a mujeres. En ambos sexos, la posibilidad de sufrir una segunda fractura casi se duplica, en comparación con aquellos que nunca la sufrieron². Problemas endocrinos Entre los cuales se puede mencionar las más importantes como son la falla gonadal, el hipertiroidismo, y el hiperparatiroidismo. - Medicamentos Se ha demostrado que la administración de terapias prolongadas con corticoides o anticonvulsivantes pueden disminuir la densidad ósea y aumentar el riesgo a sufrir una fractura. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 50

51 - Menopausia La menopausia, es decir el cese permanente de la menstruación, suele aparecer a los 51 años de edad aproximadamente, esta edad parece estar genéticamente determinada y no está afectada por la raza, el nivel socioeconómico, la edad de la menarquia o el número de ovulaciones previas ². En esta etapa de la vida los ovarios dejan de producir cantidades significativas de estrógenos, por lo que se da lugar a los síntomas de las distintas patologías asociadas al déficit de estrógenos, entre estas la osteoporosis. La pérdida de estrógeno lleva a un aumento de la remodelación ósea. Las mujeres posmenopáusicas y aquellas a las que se les han extirpado los ovarios deben ser sumamente cautelosas acerca de su salud ósea. Mientras el tratamiento de reemplazo hormonal puede ayudar a prevenir la pérdida de mineral óseo, también puede generar el riesgo de cardiopatía y cáncer (4,1). Los estrógenos son hormonas esteroideas ováricas que ejercen un potente efecto regulador de los procesos metabólicos de los huesos. Este tipo de antecedente es el de mayor prevalencia, y sus mecanismo fisiopatológico se inicia a partir de los primeros indicios de las dificultades hormonales de los ovarios, antes incluso de la propia menopausia. ² Ginecología de NOVAK, Autor: Jhonathan S. Berek, 14ª edición. 51

52 Los estrógenos mantienen el equilibrio entre las células que renuevan el hueso, los osteoclastos, y las que rellenan los huecos dejados por el hueso eliminado en el proceso de renovación, los denominados osteoblastos (4,3). Cuando disminuyen los estrógenos, los osteoclastos se activan y se produce un fenómeno de resorción acelerada, es decir, un proceso en el que se activa llamativamente la destrucción del hueso más o menos envejecido, sin que se acompañe la formación de hueso nuevo con igual celeridad. El balance es de pérdida neta de masa ósea, y por tanto, de progresión acelerada hacia la osteoporosis, sobre todo en mujeres que son particularmente sensibles a este proceso y/o en las que ya partan de entrada con una masa ósea reducida, por motivos genéticos, nutricionales, o de otra naturaleza. Por todo ello, es importante desarrollar una mentalidad de prevención y atender a esta situación en la mujer en fechas tempranas, a fin de evitar en lo posible este estado de deterioro. Junto a los hábitos de vida, la investigación clínica y farmacológica ha permitido avanzar considerablemente en el desarrollo de estrategias que limiten la progresión de la enfermedad (5,6). - Hipogonadismo Primario y secundario 52

53 Los andrógenos son necesarios para desarrollar el pico de masa ósea y para mantenerla. Los hombres jóvenes con hipogonadismo, que presentan bajos niveles de testosterona tienen densidad ósea baja, la cual puede ser aumentada a través de un tratamiento de reemplazo de testosterona. A cualquier edad, el hipogonadismo agudo, como el que surge de la orquiectomía por cáncer de próstata, acelera la pérdida ósea a una tasa similar a la observada en mujeres menopáusicas. La pérdida ósea posterior a la orquiectomía es rápida durante varios años, luego se revierte a la pérdida gradual que se produce, normalmente, producto del envejecimiento. Los factores de riesgo secundarios son menos prevalentes, pero pueden tener un impacto significativo sobre la salud ósea y la incidencia de fracturas. Estos factores de riesgo incluyen otras enfermedades, que afectan, directa o indirectamente, la remodelación ósea; la movilidad y el equilibrio, y que pueden contribuir al riesgo aumentado de caer y sufrir una fractura. La incidencia a padecer osteoporosis aumenta cuando existen uno o más factores de riesgo presentes, ya sea los modificables o los fijos, es por eso que se debe realizar un análisis completo de cada paciente para poder prevenir la enfermedad o dar un tratamiento oportuno. 53

54 CAPITULO II CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis puede ser una manifestación de otras enfermedades, es por eso que en la actualidad se la ha clasificado según su origen ². OSTEOPOROSIS PRIMARIA La forma primaria habitual de osteoporosis, llamada osteoporosis involutiva, comienza en la etapa media de la vida y se vuelve mucho más común en la edad avanzada. Constituye el grupo más amplio e incluye los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique directamente. Para realizar su clasificación, es necesario basarse en las diferencias en su presentación clínica, en los cambios densitométricos y hormonales, y en la relación del modelo de enfermedad en la menopausia y edad. Existen tres tipos de osteoporosis primaria, entre las que se encuentran: Osteoporosis idiopática La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro, que se inicia generalmente entre los 8 y los 14 años. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 54

55 Se manifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas con traumatismos mínimos. El trastorno remite por sí solo en muchos casos y la recuperación ocurre de forma espontánea en un plazo de 4 ó 5 años (11,2). La osteoporosis idiopática del adulto joven se observa en varones jóvenes y mujeres premenopáusicas en las que no se objetiva ningún factor etiológico. El comienzo del trastorno en algunas mujeres aparece con el embarazo o poco después. Estas mujeres presentan disminuciones de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos años. Los estrógenos no son eficaces en este tipo de OP. La evolución es variable y a pesar de que los episodios de fracturas recidivantes son característicos, no se produce un deterioro progresivo en todos los enfermos. Osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopáusica) Ocurre en un subgrupo de mujeres posmenopáusicas entre los 51 a 75 años de edad y se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular (alta remodelación ósea), en comparación con el hueso cortical². ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 55

56 Aunque es seis veces más frecuentes en mujeres, también puede aparecer en hombres por niveles bajos de testosterona sérica y está relacionada directamente con la perdida de la función gonadal. El tipo I de osteoporosis es el responsable principal de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como son las fracturas vertebrales por aplastamiento y de la porción distal del radio o fractura de Colles son complicaciones frecuentes. Se observa disminución de la actividad PTH para compensar el aumento de la reabsorción ósea. Osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) Esta se relaciona con el proceso de envejecimiento normal, se detecta en algunas mujeres y varones mayores a 60 años como consecuencia de un déficit de la función de los osteoblastos (bajo remodelado óseo), con el doble de frecuencia en las mujeres. Este tipo II afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas principalmente del cuello del fémur, vertebras, porción proximal del humero, porción proximal de la tibia y pelvis. Puede ser como resultado de una reducción de la síntesis de vitamina D o una resistencia a la actividad de la vitamina D relacionada directamente con la edad. En el siguiente cuadro se describe más detalladamente las diferencias que existen entre los dos tipos de osteoporosis involutiva. 56

57 TIPO I TIPO II -Edad años >70 años -Sexo, relación F/M 6:1 2:1 -Tipos de pérdida ósea De tipo trabecular Trabecular y cortical -Ritmo de pérdida ósea Acelerada No acelerada -Sitio de la fractura Vertebras Vertebras (bordes (aplastamiento) radio distal y múltiples) y caderas -Función de la paratiroides Disminuida Aumentada -Absorción del Ca Disminuida Disminuida -Causas principales Factores relacionados con la menopausia Factores relacionados con la edad Tabla 2: Tipo de osteoporosis, Fuente: Medicina Interna, Harrison. 57

58 Osteoporosis Secundaria La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de osteoporosis. Se clasifican en este grupo todos aquellos casos de osteoporosis que son una consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras enfermedades o de su tratamiento. La mayoría de estas causas se describen en la siguiente clasificación. 1. Enfermedades endocrinas: - Insensibilidad a los andrógenos - Amenorrea de las atletas - Hiperprolactinemia - Menopausia precoz - Acromegalia - Insuficiencia suprarrenal - Diabetes mellitus tipo I - Hiperparatiroidismo primario o secundario 2. Enfermedades gastrointestinales 58

59 - Enfermedad celiaca - Cirrosis biliar primaria - Enfermedad hepática grave - Insuficiencia pancreática - Síndrome de mala absorción - Gastrectomía 3. Trastornos genéticos - Hemocromatosis - Síndrome de Marfan 4. Enfermedades hematológicas - Mieloma múltiple - Leucemias y linfomas - Anemias 5. Enfermedades reumáticas - Artritis reumatoide - Espondilitis anquilosante 59

60 MANIFESTACIONES CLINICAS La osteoporosis es un trastorno generalizado del esqueleto que por sí mismo no produce síntomas y que, puede ofrecer una exploración física rigurosamente normal. Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis se asocian principalmente a la presencia de fracturas osteoporóticas (5,1). Las fracturas relacionadas característicamente con la osteoporosis son las de la extremidad proximal del fémur, las vertebrales y las de antebrazo distal (fractura de Colles). Sin embargo, como la disminución de masa ósea es un proceso generalizado del esqueleto que ocurre con el paso de los años, casi todas las fracturas que se producen en ancianos son debidas a osteoporosis. Esto incluye fracturas distales del fémur, tibia, costillas, pelvis y húmero, entre otras, estas fracturas osteoporóticas pueden producirse en cualquier localización, y es característico que surjan de forma espontánea o por un traumatismo mínimo, como caídas. Cualquier fractura por fragilidad puede considerarse osteoporótica. A mayor descenso de la DMO, mayor riesgo de fractura, aunque existen otros factores, además de la DMO, que condicionan la aparición de fracturas este se considera el más importante. ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 60

61 La fractura del cuello del fémur es característica de la osteoporosis tipo II o senil que incide en edades avanzadas, hacia los años y se relaciona más con la pérdida de cortical ósea y con factores que facilitan las caídas (6,1). Las fracturas osteoporóticas pueden presentar una clínica aguda en forma de impotencia funcional y de dolor severo incapacitante o ser asintomáticas². Pueden cursar sin complicaciones y tener una recuperación completa, o bien, condicionar consecuencias a corto y medio plazo: dolor crónico sordo y persistente que se agrava con el movimiento; callos de fractura hipertróficos; deformidades en los huesos largos por mala alineación; deformidades y cambios en la actitud postural que suponen, desde sólo una pequeña disminución de la talla al colapso total de la columna vertebral; repercusiones viscerales (insuficiencia respiratoria restrictiva); incapacidad que variará desde la necesidad de usar un bastón hasta el encamamiento; necesidad de cuidados a domicilio; dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria; consecuencias psicológicas y finalmente la muerte, relacionada sobre todo con la fractura de cadera. En casi la mitad de los pacientes intervenidos con algún tipo de fractura presentan alguna complicación; las más frecuentes son infecciones del tracto urinario, neumonías, tromboembolismo pulmonar, falta de consolidación de las fracturas, necrosis avascular de la cadera, 61

62 aflojamiento de la prótesis y úlceras por decúbito. La mortalidad en el primer año tras la fractura es de un 30%, unas 3 ó 4 veces superior que la que sería de esperar por el sexo y la edad. La tasa de mortalidad permanece alta durante varios años. Además de que la tercera parte de los pacientes fallece, de los supervivientes, más del 50% quedan con una incapacidad permanente y dependencia para las actividades cotidianas. Se han identificado como factores predictores de mortalidad en la fractura de cadera: la edad mayor de 85 años, comorbilidad y riesgo operatorio alto, la demencia y el sexo masculino². La fractura distal del radio con angulación dorsal (fractura de Colles) ocurre en el 15% de mujeres caucasianas de más de 50 años. Su incidencia aumenta rápidamente a partir de los primeros 5 años tras la menopausia, es decir en los periodos posmenopáusicos y alcanza su pico máximo entre los 60 y los 70 años. Este tipo de fracturas se produce al caer sobre la mano extendida, con la muñeca en cierto grado de flexión dorsal. Provoca dolor e impotencia funcional, y habitualmente requieren reducción e inmovilización durante 4 ó 6 semanas. Suele presentar como complicaciones una alta incidencia de distrofia refleja, deformidad y rigidez residual luego de sufrir el trauma produciendo así lo que se conoce como síndrome del túnel carpiano y artrosis secundaria respectivamente. 62 ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib

63 La fractura vertebral es la más frecuente de las fracturas osteoporóticas. La mayoría de las publicaciones de artículos académicos actuales hablan de que un 32% de las mujeres mayores de 50 años presentarán fracturas vertebrales osteoporóticas a lo largo de su vida. No es fácil estimar su prevalencia correctamente debido a que muchas pasan inadvertidas al ser asintomáticas, razón por la cual se les atribuye otros procesos de tipo reumáticos y a los diferentes criterios empleados en su definición radiológica (7,2). Sufrir una fractura vertebral osteoporótica supone 5 veces más de riesgo de que dicha paciente presente otra nueva fractura vertebral a corto plazo (1 año) y, de 2 a 4 veces más de riesgo de que se produzca una fractura de cadera en el plazo de 4 años aproximadamente. Fractura de las vertebras Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión constituyen un problema clínico frecuente y su importancia es cada vez mayor a medida que aumenta la edad media de la población siendo una afección característica de las mujeres que padecen de osteoporosis (Figura 8). La fractura vertebral viene definida como la pérdida de al menos un 20% de la altura vertebral global o, en su porción anterior (lo más frecuente), media o posterior, con respecto a la vértebra adyacente. 63

64 También se considera valorable si disminuye más de 4 mm la altura vertebral con respecto a los controles previos. Cuando una de estas fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado con éxito mediante una combinación de medicación, modificación de la actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de un paciente que no responde a este régimen inicial de tratamiento es complicado. Figura 8: Tipo de fracturas vertebrales El hueso osteoporótico se hace más frágil, predisponiéndolo a una eventual fractura tras un traumatismo relativamente menor. La prevalencia de ciertos tipos de fractura en áreas específicas de la columna puede estar en relación con la alineación sagital de la columna y con los patrones regionales de carga (8,1). 64

65 Los pacientes con una fractura vertebral sintomática típicamente se presentan con dolor de espalda severo tras un traumatismo leve. La columna muestra una cifosis dorsal exagerada y el dolor es típicamente reproducido con la palpación profunda sobre la apófisis espinosa del nivel afecto. Las radiografías de este tipo de pacientes muestran la osteopenia característica de estos pacientes (Anexo 1). El cuerpo vertebral presenta una fractura con pérdida de altura y acuñamiento y ocasionalmente retropulsión de fragmentos óseos hacia el canal raquídeo. Las fracturas se producen comúnmente en la región toracolumbar si bien pueden presentarse en cualquier segmento de la columna. Las fracturas vertebrales osteoporóticas con acuñamiento o colapso del cuerpo vertebral provocan una deformidad cifótica de la columna con consecuencias cosméticas, fisiológicas, neurológica y funcionales (Anexo 1). En los pacientes con fracturas vertebrales por compresión disminuye la estatura tanto por la compresión vertebral como por la postura flexionada que asumen dado que la posición erecta exacerba el dolor vertebral. Desarrollan una cifosis torácica exagerada (joroba de viuda) y un abdomen prominente, pudiendo afectar estos cambios a las funciones normales del aparato respiratorio y digestivo². ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 65

66 La clasificación de Genant establece tres tipos de fracturas sobre la base de la porción afectada que son tipos de fractura anterior, central y posterior² (Figura 9). - Aplastamiento: Disminución de la altura del cuerpo vertebral de manera global. - Biconcavidad: Disminución de la altura central. - Acuñamiento anterior: Disminución de la altura anterior. El acuñamiento posterior es mucho menos frecuente. Figura 9: Clasificación de Genant A su vez existen tres grados de severidad en función de la pérdida de altura del cuerpo vertebral, realizando la medición en los cuerpos vertebrales de D4 a L5, que son: Grado I: 20%, Grado II: 20-40%, Grado III: >40% (8,3). 66 ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib

67 Fractura de Colles La fractura del antebrazo distal o fractura de Colles (FC) se conoce como tal en homenaje a la descripción publicada por el cirujano irlandés Abraham Colles en Aunque es difícil cuantificar la influencia de cada uno de los factores que intervienen en la producción de una fractura ósea, éstas siempre se producen por la interrelación entre la resistencia ósea previa (factores locales) y la carga (factores mecánicos o externos) a la que se somete la zona esquelética, principalmente en este tipo de fractura. La fractura de Colles hoy en día constituye un ejemplo característico de las definidas como fracturas por fragilidad. Se ha comprobado que el 95% de estas fracturas afectan a la llamada zona ultra distal del radio, ubicada a 3 cm de la interlínea articular calculados a partir de la estiloides cubital (Anexo 2). Fracturas del fémur La fractura del tercio proximal del fémur, la mayoría de las veces secundaria a una caída, es la principal complicación de la osteoporosis y una causa importante de morbilidad y mortalidad en las personas mayores, además de ser responsable de un gran consumo de recursos sanitarios en la actualidad (Anexo 4). 67

68 A partir de la sexta década de la vida, su incidencia se duplica en cada década, y aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este tipo de fractura. Las tasas de mortalidad después de una fractura de fémur son altas: oscilan entre el 5 y el 8% durante el primer ingreso y entre el 14 y el 36% durante el primer año. Características como, edad avanzada, una mala capacidad funcional previa a la fractura, la presencia de demencia, una alta comorbilidad, la desnutrición y el sexo masculino son algunos de los factores que más se han asociado con un peor pronóstico después de una fractura de fémur. Sin duda este tipo de fractura representa un alto índice de mortalidad en los pacientes que la padecen, es por eso que se recomienda realizar exámenes de detección de forma temprana para evitar las complicaciones que esta fractura puede presentar (8,3). Fractura de cadera Las fractura de cadera, constituye una afección de rasgos epidémicos, que afecta en especial a mujeres seniles de raza blanca, las causas principales son la osteoporosis y las caídas (6,2). Últimos estudios realizados indican que nueve de cada diez fracturas de cadera se producen en personas mayores de 60 años, el riesgo de fractura aumenta con la disminución de la densidad ósea, también se ha 68

69 comprobado que los individuos obesos sufren este tipo de fracturas con menos frecuencia que los delgados, quizá porque las partes blandas actúan como un mecanismo de amortiguación ante una caída (Anexo 3). El aumento de la esperanza de vida y la mayor actividad de las personas mayores, también contribuye al aumento de pacientes con esta patología. La calidad de la atención médica pos operatoria es uno de los principales factores relacionados con la morbi-mortalidad de este tipo de fractura. CAPITULO III METODOS DIAGNOSTICOS La importancia del diagnóstico de la osteoporosis radica en la capacidad de predecir el riesgo de fractura evitándola en su totalidad. Entre los factores que determinan una disminución de la resistencia ósea está la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral ósea (DMO). Y ha sido el progreso de las técnicas de medición de la masa ósea, concretamente la densitometría ósea, lo que ha permitido predecir el riesgo de fractura con objetividad (9,1). Pero la resistencia ósea no viene determinada sólo por la densidad ósea. Otros factores como la microarquitectura, el remodelado óseo, el grado 69

70 de mineralización, el daño acumulado (microfracturas), y las propiedades del colágeno y la matriz ósea nos hablan de la calidad del hueso y establecen el riesgo de fractura por disminución de la resistencia tanto como la cantidad. Sin embargo, todos estos factores que engloban la calidad ósea son difíciles de objetivar mediante métodos asequibles a la práctica clínica en la actualidad; iniciando la valoración de todo paciente con la historia clínica fundamentalmente. - Anamnesis La anamnesis aporta información de gran valor para sospechar el diagnóstico y además, con gran trascendencia en el tratamiento. En primer lugar deben recogerse los factores de riesgo que pueden afectar a la masa ósea, para procurar modificar los modificables y, ponderar la presencia de los no modificables a la hora de establecer la estrategia terapéutica (9,2). La historia clínica, además, aporta información trascendental para pensar en una osteoporosis secundaria, y para realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otras patologías. Debemos indagar para poder identificar una serie de condicionantes clínicos que, pueden tener importancia a la hora de establecer la indicación terapéutica, bien porque son susceptibles de ser mejorados, bien porque pueden ser 70

71 condicionantes de intolerancia o por la aparición de efectos secundarios adversos con algunos de los tratamientos farmacológicos posibles. Debemos completar la anamnesis identificando los factores de riesgo de fractura que actúan independientemente de la masa ósea y que por ello, precisan medidas terapéuticas adicionales al tratamiento de la osteoporosis. El haber padecido una fractura osteoporótica previa, es uno de los hechos que más incrementa el riesgo de fractura y podemos identificarlo fácilmente clínica o radiológicamente (9,2). - Exploración física La exploración física de una paciente con sospecha de osteoporosis debe ser la habitual y fundamental, insistiendo en la del aparato locomotor y poniendo especial atención en la columna vertebral, realizando: Inspección para determinar alteraciones en la estática de la columna vertebral: hipercifosis dorsal, rectificación de la lordosis lumbar, escoliosis, disminución de la talla. Palpación para detectar puntos dolorosos a la presión que delimiten el nivel vertebral fracturado (centrar la radiografía en esa zona). Movilidad que suele estar limitada y ser dolorosa. 71

72 A otros niveles podemos observar deformidades del carpo, callos de fractura hipertróficos y mala alineación de huesos largos. Aunque, no es infrecuente que la exploración física sea completamente normal (9,2). - Exámenes de Laboratorio No existe en la actualidad ninguna prueba de laboratorio que sea indicativa para el diagnóstico de la osteoporosis, sin embargo dentro de los protocolos descritos en la actualidad se piden exámenes de rutina para confirmar el diagnóstico de esta patología. A continuación se describe en el siguiente cuadro, los datos de laboratorio de mayor importancia en esta patología. En sangre: - Hemogramas y VSG - Glucemia - Creatinina - Transaminasas (fosfatasa alcalina) - Calcio - Fosforo - THS - Proteinograma 72

73 En orina: - Calciuria en 24 horas - Calcio y creatinina en orina matutina Otros - Varones con hipogonadismo (LH, testosterona libre) - Premenopáusicas (FSH, LH, 17 beta estradiol). La analítica general de sangre y orina nos proporcionará información sobre el estado de salud general y sobre la existencia de procesos causantes de osteoporosis de tipo secundaria (9,1). La determinación de fosfatasa alcalina total, que en ausencia de hepatopatías o enfermedad intestinal se correlaciona muy bien con la fosfatasa alcalina ósea específica y la fosfatasa ácida tartrato resistente, nos sirven de orientación respecto a la actividad metabólica ósea. Cuando sus valores están en límites altos sugieren una alta remodelación ósea. - Exámenes radiográficos Aunque la radiología es el método más específico para el diagnóstico de la fractura osteoporótica, tiene escasa validez para el diagnóstico de 73

74 osteoporosis antes de que ocurra la fractura, ya que los signos radiológicos clásicos de osteopenia aparecen cuando ya existe una gran pérdida de masa ósea (al menos un 30%), y además son signos de interpretación subjetiva dependiente de las circunstancias técnicas en que se realiza la radiografía, lo cual también dificulta su interpretación (9,3). El estudio radiológico de la columna vertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar (centrado en L2) en bipedestación (de frente y de perfil), trata de valorar el estado del raquis y de documentar la presencia de fractura osteoporótica, que con frecuencia son asintomáticas, y suponen un importante marcador de riesgo de nuevas fracturas. Fundamental para el diagnóstico de fractura se solicita radiografías, A-P y lateral de columna dorso-lumbar. - Densitometría ósea El mejor método diagnóstico de la osteoporosis hoyen día es la densitometría ósea, estamos refiriéndonos a la absorciometría radiológica dual (DXA). Durante muchos años ha sido considerada la técnica principal, debido a sus excelentes cualidades para cuantificar la masa ósea (9,1). 74

75 El establecimiento, en los años noventa, por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los criterios densitométricos de osteoporosis elevó a esta técnica a la categoría de prueba diagnóstica, y durante mucho tiempo ha sido considerada como decisiva para su manejo. Hoy en día, como más adelante veremos, se contempla como una técnica que ayuda de manera importante al diagnóstico de osteoporosis, pero sin ser definitiva². Criterios diagnóstico de la OMS -Normal T-score -1 -Osteopenia T-score < -1, > 2.5 -Osteoporosis T-score Osteoporosis severa T-score Fractura Tabla 3: Criterios diagnostico según la OMS (DXA) Está claro que la disminución de la masa ósea constituye parte de la patogenia de la enfermedad osteoporótica. Una baja DMO aumenta el riesgo de sufrir fracturas, principalmente en la localización medida, como es de esperar, aunque también en otras localizaciones. El mejor predictor de riesgo de fractura en la cadera es la DMO en fémur proximal, pero asimismo puede ser indicativa de alto riesgo de fractura en antebrazo o vértebras; como una DMO baja en columna lumbar o en 75 ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib

76 antebrazo es indicativa además de mayor riesgo de fractura de cadera. Estudios recientes han demostrado que incluso una mayor tasa de pérdida de masa ósea, independientemente de la DMO basal, aumenta el riesgo de fractura en cadera y antebrazo (9,2). Son haz de rayos X de doble energía que mide cantidad de tejido mineralizado por cm2, y los valores de masa ósea se expresan en: - Densidad mineral ósea (DMO) g/cm2 - Índice T - Índice Z Esta circunstancia junto con el desarrollo de la densitometría ósea por absorciometría radiológica, capaz de cuantificar la masa ósea con gran precisión y exactitud siendo a la vez mínimamente lesiva, y tras un estudio densitométrico realizado en una amplia población de mujeres en Estados Unidos, llevó a la OMS a establecer unos criterios diagnósticos según una base epidemiológica que relacionaba la prevalencia de fractura con la masa ósea en una población de referencia, y el concepto de T-score de la DMO de un sujeto aplicado a la misma. Ya sabemos que la masa ósea varía de forma fisiológica con la edad y el sexo; además, no es igual en todos los lugares del esqueleto (Anexo 5). 76

77 Pero el interés de conocer el valor de masa ósea radica en que nos ayuda a predecir el riesgo de fractura, y este riesgo (que nunca es nulo) aumenta con la edad, aun cuando la masa ósea es normal; es decir, una mujer con 70 años y una masa ósea normal para su edad tiene más riesgo de sufrir una fractura que otra mujer de 40 años con una masa ósea también normal. Las utilidades clínicas de la medición de la masa ósea son el diagnóstico de una masa ósea baja (determinar la DMO), la predicción de las fracturas y la vigilancia seriada. La vigilancia seriada es necesaria en casos en los que es importante hacer seguimiento de masa ósea (por ejemplo, para detectar pérdidas que aumenten el riesgo de fractura), o para monitorizar el tratamiento. Y la DXA, por su precisión, puede ser utilizada para ello, siendo las mediciones más idóneas, por su bajo coeficiente de variación, las de la columna lumbar y el fémur total (Anexo 6). Los intervalos entre mediciones no deben ser inferiores a un año excepto en casos en los que existan circunstancias asociadas a pérdidas rápidas de masa ósea, como el tratamiento corticoide, en que podrán acortarse. Una vez que la eficacia del tratamiento ha sido establecida, los intervalos se harán cada vez más largos. Al respecto es importante decir que la eficacia del tratamiento no viene dada exclusivamente por la DMO; efectivamente, los ensayos clínicos 77

78 realizados en los últimos años con fármacos para la osteoporosis han demostrado una eficacia que evita se produzcan las fracturas independientemente del aumento de la masa ósea. Indicaciones de la DMO Está claro que no es posible realizar una densitometría a toda la población para detectar a aquellas personas que tienen osteoporosis o un alto riesgo de fractura; es necesario limitar su uso de tal forma que sea rentable y efectivo, que no se sature realizando mediciones innecesarias a personas de bajo riesgo e impidiendo acceder a ella a aquéllas otras que se van a beneficiar de un tratamiento, para de esta forma hacer un uso correcto de la densitometría incrementando la relación costo-beneficio. Las últimas recomendaciones de la Sociedad Internacional sobre Densitometría Clínica (ISCD) sobre las indicaciones de una densitometría son: 1. Mujeres de 65 años o mayores. 2. Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo. 3. Hombres de 70 años o mayores. 4. Adultos con fracturas por fragilidad. 78

79 5. Adultos con enfermedades asociadas con baja masa o pérdida óseas. 6. Adultos que tomen fármacos asociados con baja masa o pérdida óseas. 7. Cualquier persona en quien se esté considerando establecer un tratamiento farmacológico para la osteoporosis. 8. Cualquier persona en tratamiento para la osteoporosis, para monitorizar su efecto². Es decir la DMO es un buen predictor del riesgo de fractura y permite monitorizar el tratamiento a largo plazo (más de un año). Pero no es el único factor implicado en la resistencia ósea; otros han demostrado predecir el riesgo de fractura, independientemente de la DMO, por lo que hay que tenerlos en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de fractura. Los criterios de la OMS son más bien de carácter epidemiológico que realmente diagnóstico, y no son, por otro lado, únicos indicadores de tratamiento ni de la efectividad del mismo. Ultrasonografía Los métodos de ultrasonidos cuantitativos han sido introducidos en los últimos años para la valoración del estado esquelético en la osteoporosis. Surgieron por la necesidad de disponer de un método ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib económico, de fácil uso, de pequeñas dimensiones y transportable, 79

80 como contraposición de la DXA. Sin embargo, aunque es un método cuantitativo, no mide realmente la DMO lo que disminuye su efectividad para poder diagnosticar y valorar el estado real que presenta el tejido óseo. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO El principal objetivo en el tratamiento de la osteoporosis es el de evitar la aparición de las fracturas, que constituyen su principal complicación y problema clínico. Otras intenciones, como el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) o la modificación de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo, son secundarios. El tratamiento correctamente indicado requiere no solo de una serie de actuaciones farmacológicas, sino también en cambios básicos de estilo de vida. Medidas no farmacológicas La primera medida no farmacológica que se ha de tomar en el tratamiento de la osteoporosis debe ser la prevención de las caídas, dado que éstas constituyen uno de los factores directamente relacionados con la producción de las fracturas. 80

81 Para ello, en los pacientes afectos de osteoporosis debe atenderse una serie de circunstancias claramente vinculadas con las caídas, y aplicar algún tipo de solución cuando es posible. En si el tratamiento no farmacológico para prevenir la osteoporosis consiste: Modificación del estilo de vida Aporte de adecuado de calcio Suplementos de vitamina D Modificaciones de estilo de vida Las modificaciones adecuadas en el estilo de vida son muy favorables en el manejo de esta patología, evitando así sus complicaciones a largo plazo. Una correcta alimentación, con una dieta balanceada que incluya un gran aporte de calcio y vitamina D, realizar ejercicio continuo y evitar en su totalidad el consumo de sustancias nocivas para la salud como el alcohol y el cigarrillo, son medidas sugeridas en los protocolos de tratamiento de esta enfermedad. En el siguiente cuadro se describe el aporte necesario de calcio en cada etapa de la vida. 81

82 Niños y adolescentes (1-1200mg/día 24años) Hombres + 24 años 1000mg/día Mujeres de 24 años a 1000mg/día menopausia Mujer post menopausia 1500mg/día Tabla 9: Aporte necesario de calcio El calcio presente en la dieta parece de extraordinaria importancia en cuanto a los niveles de masa ósea desarrollada, desde el período del crecimiento hasta la tercera década de la vida. De manera que parece que el pico de masa ósea desarrollado por el sujeto viene determinado (en gran medida) por la ingesta de calcio durante la adolescencia. Las anteriores medidas higiénico-dietéticas, descritas ya dentro de los factores de riesgo son básicas en cualquier mujer, tanto en la prevención como en el tratamiento de la osteoporosis. Una dieta equilibrada y rica en calcio, la práctica regular de ejercicio físico, y evitar hábitos nocivos, pueden ser medidas suficientes y efectivas en la mayoría de los casos². ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 82

83 Medidas farmacológicas Los fármacos que se utilizan para tratar la osteoporosis actúan al disminuir la velocidad de resorción ósea o al favorecer la formación del mismo. Se debe considerar que no todas las mujeres desarrollan osteoporosis tras la menopausia, por lo que no todas deben recibir profilaxis farmacológica. El tratamiento indiscriminado de todas las mujeres posmenopáusicas, además de exponerlas a riesgos innecesarios, supondría un incremento notable del gasto sanitario. Es importante considerar antes de iniciar un tratamiento de la osteoporosis que se trata de un grupo de enfermedades y no de una entidad aislada, las cuales pueden tener etiología diferente. Los objetivos planteados en la actualidad acerca del tratamiento farmacológico de la osteoporosis son la prevención de fracturas, y se lo emplea para reducir al mínimo la pérdida ósea. En la siguiente tabla, se presentan los medicamentos aprobados por la FDA, en la prevención y tratamiento de la osteoporosis ². ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.cib 83

84 Indicación Medicamento Dosis Típica Vía de administración Evidencia antifractura Prevención Estrógenos con o sin progesterona mg/día Oral Cadera, vertebral, no vertebral Alendronato 70 Oral Cadera, mg/semanal vertebral, no vertebral Ibandronato 150 Oral Vertebral Prevención mg/mensual y tratamiento Risedronato 35 Oral Cadera, mg/semanal vertebral, no vertebral Raloxifeno 60 mg/día Oral Vertebral Ibandronato 3 mg/trimestral Venoso Vertebral Zoledronato 5 mg/anual Venoso Cadera, vertebral, 84

85 no vertebral Calcitonina 200 UI/día Nasal Vertebral Tratamiento Teriparatide 20 mcg/día Subcutáneo Vertebral Denosumab 60 mg/cd 6 meses Subcutáneo Cadera, vertebral, no vertebral Tabla 10: Medicamentos aprobados por la FDA usados en la prevención y el tratamiento y prevención de la osteoporosis - Terapia hormonal sustitutiva (THS) La Terapéutica Hormonal Sustitutiva instaurada en el período posmenopáusico precoz constituye el medio más eficaz para la prevención de la osteoporosis, teniendo un efecto altamente beneficioso en la incidencia posterior de fracturas. La administración de estrógenos a mujeres posmenopáusicas reduce la eliminación urinaria de calcio, sobre todo durante los primeros meses de tratamiento. Los estrógenos poseen un efecto directo sobre los osteoblastos y los fagocitos reduciendo la tasa de resorción ósea, es decir retienen una cantidad importante de calcio, reduciendo las diferencias entre la formación y resorción de hueso y retrasando así la pérdida ósea. 85

86 Antes de iniciar el tratamiento con estrógenos se deberá descartar la existencia de posibles contraindicaciones. Además, se debe realizar un examen ginecológico completo, incluyendo mamografía, está contraindicado el uso de THS en las siguientes patologías: - Antecedentes de carcinoma mamario - Antecedentes de carcinoma endometrial - Hipertensión grave - Hepatopatía crónica - Enfermedad tromboembólica recidivante - Insuficiencia renal La pauta de administración puede ser bajo régimen continuo o cíclico y el manejo del tratamiento es por un tiempo prolongado. Bifosfonatos Los bifosfonatos son análogos de pirofosfato, y al igual que estos poseen una alta afinidad por el hueso. Los bifosfonatos se consideran en la actualidad como los más eficaces aprobados para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Estos fármacos son potentes inhibidores de la resorción ósea mediada por los osteoclastos, reduciendo su 86

87 reclutamiento y actividad. Existen algunas evidencias de que su uso se asocia a un aumento de la masa ósea junto a una disminución del riesgo de padecer fracturas vertebrales. Dentro de esta familia de fármacos los más utilizados y que ofrecen mejores beneficios son: - Alendronato - Etidronato - Risedronato - Ibandronato Los bifosfonatos tienen una absorción débil por vía oral. Tomados por la mañana, después de ayunar toda la noche, su biodisponibilidad es inferior al 1%. Su mecanismo de acción es complejo, pero son potentes antirresortivos. Figura 10: Mecanismo de acción de los Bifosfonatos 87

88 El primer bifosfonatos utilizado en el tratamiento de la osteoporosis fue etidronato, que es un bifosfonatos no aminado que se administra en ciclos quincenales cada tres meses. Alendronato es un amino bifosfonatos que tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de fracturas vertebral, no vertebral y de cadera. La administración de una dosis única semanal tiene una eficacia análoga sobre la DMO. Deben seguirse estrictamente las normas de administración para evitar lesiones esofágicas, y porque su baja absorción intestinal hace que sea muy importante su administración en ayunas. El Risedronato es un amino bifosfonatos que también tiene efecto positivo sobre la DMO lumbar y femoral. Asimismo, disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de fémur; también debe administrarse en ayunas. La eficacia terapéutica de ambos fármacos es similar. El Ibandronato, en cambio además de reducir la aparición de fracturas vertebrales, tiene la posibilidad de su administración mensual, lo cual podría aumentar la adherencia al tratamiento por parte del paciente, es por eso que se considera uno de los fármacos de mayor elección para el tratamiento de esta enfermedad (9,6). 88

89 - Calcitonina Es una hormona polipeptídica que actúa inhibiendo, de manera reversible, la actividad del osteoclasto. Se aconseja su administración intranasal a dosis de 200 UI/día, se comprobó en estudios realizados en mujeres posmenopáusicas, la reducción del riesgo de fracturas vertebrales, pero no se ha demostrado que reduzca el riesgo de fracturas periféricas (7,3). La calcitonina de salmón tiene un efecto analgésico que puede ser aprovechado para tratar el dolor agudo en las fracturas vertebrales. En pacientes con imposibilidad de recibir otros tratamientos antirresortivos y en ancianos que reciben polifarmacia se considera el tratamiento de elección. CAPITULO IV TABULACIÓN DE RESULTADOS POBLACION Y MUESTRA La población de esta investigación son personas que acudieron al Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil en calidad de pacientes por presentar sintomatología de osteopenia y osteoporosis respectivamente en edad de años de edad, en 89

90 el periodo comprendido de junio del 2012 a enero del 2013, que dio un total de 120 pacientes que la padecían. MUESTRA El objetivo del estudio que se realizó en las pacientes que presentaron diagnóstico de osteopenia y de osteoporosis a partir de sus cambios hormonales en la etapa de posmenopausia de las cuales obtuvimos 80 casos diagnosticados por DMO con la que se trabajó como muestra. INSTRUMENTO DE LA INVESTIGACIÓN Los datos que se encuentran en el presente trabajo de investigación fueron recopilados de junio del 2012 a enero del 2013 mediante registros y archivos del área de medicina interna y reumatología e informática respectivamente de los pacientes diagnosticados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo. Con esta información facilitada por la institución donde realice mi estudio pude conocer los datos específicos de los pacientes y constatar si cumplían los criterios de inclusión, para seleccionarlos y poder desarrollar mi investigación. 90

91 Teniendo un total de 120 pacientes con diagnóstico de osteoporosis y osteopenia que son los que constan en el estudio. METODOLOGIA Estudio descriptivo, transversal, de prevalencia. UNIVERSO Todos los pacientes ingresados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo con diagnóstico de osteopenia y osteoporosis desde junio del 2012 a enero de CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes en etapas posmenopausicas Pacientes con diagnóstico de osteopenia Pacientes diagnosticadas con DMO 2.CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes no menopáusicas Pacientes sin diagnóstico de osteopenia Pacientes no diagnosticadas con DMO 91

92 VARIABLES 1. Número de pacientes que fueron diagnosticados de osteopenia y osteoporosis en el periodo comprendido entre junio 2012 a enero La relación entre pacientes masculinos y femeninos que padecen la enfermedad. 3. Edad de mayor prevalencia de la osteoporosis. 4. Índice de pacientes con osteopenia que desarrollan osteoporosis. 5. Riesgo de presentar fracturas de los pacientes estudiados. 6. Cantidad de pacientes diagnosticados con la técnica de la DMO. 7. Beneficios del manejo terapéutico a seguir. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS Los resultados obtenidos en el estudio realizado, se tabularon a través de una base de datos computarizada, los mismos que serán representados en porcentajes para su valoración. TABLA 1 92

93 TOTAL PACIENTES Población % Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda Total población de pacientes que presentaron osteoporosis y que constituye el universo de trabajo, que significó 120 personas con que se contó para la realización de este estudio que dio un total de 100%. Grafico I Total de pacinetes diagnosticados de osteoporosis PACIENTES % AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Crarbo 93

94 Este gráfico demuestra el universo de trabajo de investigación, que significó la existencia de 120 personas diagnosticadas osteoporosis con que se contó para la realización del estudio. - Incidencia de pacientes con diagnóstico de osteoporosis según el sexo. De la muestra de 120 pacientes, únicamente 10 fueron del sexo masculino, mientras que 110 correspondieron a pacientes del sexo femenino. Tabla 2 SEXO CANTIDAD PORCENTAJE MASCULINO % FEMENINO % TOTAL % Grafico II Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda 94

95 Incidencia de pacinetes con osteoporosis segun el sexo 8% 92% Hombres Mujeres AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Con la población obtenida en esta investigación de junio del 2012 a enero del 2013 en el hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que el porcentaje de pacientes femenino que fueron diagnosticados de osteoporosis, se presenta en mayor proporción con un 92% y en el caso de sexo masculino únicamente en un 8%. - Incidencia de pacientes con diagnóstico de osteoporosis según la edad De la muestra de 120 pacientes, se los dividieron por edades para su estudio, siendo el primer grupo los de edades comprendidas entre años, el segundo entre años y el tercer grupo entre los años. TABLA 3 Edad Incidencia % 95

96 40 50 años 24 20% años 58 48% años 38 31% Total % Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda GRAFICO III AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que la frecuencia de la osteoporosis y osteopenia se da en 96

97 mayor porcentaje entre los 51 a 60 años, correspondiente a 48% y en menor proporción a pacientes tanto de 40 a 50 años con 20%, y entre edades de 60 a 65 años en un 31%. - Índice de pacientes con osteopenia que desarrollan osteoporosis De la muestra de 120 pacientes, se pudo determinar cuántos presentaros osteopenia y cuantos desarrollaron osteoporosis. TABLA 4 Patologías Incidencia % Osteopenia % Osteoporosis 47 39% Total % Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda GRAFICO IV 97

98 AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que la frecuencia de la osteoporosis es menor en relación a la osteopenia que se presenta en mayor porcentaje. - Índice del riesgo de presentar fracturas de los pacientes estudiados De la muestra de 120 pacientes, se pudo determinar cuántos de ellos desarrollaron fracturas durante la evolución de la enfermedad, siendo así la más común la fractura de las vértebras, seguida de las fracturas de radio y por las fracturas de cadera. TABLA 5 Tipo de fracturas Incidencia % Vertebras % 98

99 De Colles % Cadera 8 6.6% GRAFICO V Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda Incidencia fracturas en pacintes con osteoporosis 58% 22% 6% 14% VERTEBRAS DE COLLES CADERA SIN FX AUTOR: Roxana Ortega Pineda FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que la mayor parte de pacientes con un tratamiento oportuno disminuye su riesgo a sufrir fracturas, sin embargo los pacientes que las presentaron fueron en mayor número las de las vértebras en un 22%, seguidas de la fractura de Colles en un 14% y de cadera en un 6%. - Cantidad de pacientes diagnosticados con la técnica de la DMO 99

100 De la muestra de 120 pacientes 86 de los mismos fue diagnosticado con DMO, mientras que los otros 37 presentaban ya la patología o fueron diagnosticados por medio de otros métodos. TABLA 6 Método Diagnostico Número de pacientes % DMO % RX y otros % GRAFICO VI Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda AUTOR: Roxana Ortega Pineda 100 FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo

101 Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que la mayor parte de pacientes fue diagnosticada mediante la DMO en un 71.6% y solo en el 28.3% se empleó otros métodos diagnósticos. - Manejo terapéutico en el estudio De la muestra de 120 pacientes 96 de ellos se aplicaban de forma mensual el Ácido Ibandronato junto con calcio por vía oral, mientras que los 22 pacientes se mantenían únicamente con calcio pon vía oral y cambios en el estilo de vida. TABLA 7 TRATAMIENTO PACIENTES % Ácido Ibandronico y 96 80% Calcio Calcio % GRAFICO VII Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Autora: Roxana Ortega Pineda 101

102 AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que la mayor parte de pacientes se maneja con Ibandronato con una aplicación mensual, más la ingesta de calcio por vía oral en un 80% de los casos obteniendo muy buenos resultados, mientras que solo el 18.3% se mantiene con la ingesta de calcio. 102

103 CONCLUSION Y RECOMENDACIONES Mediante la realización de este trabajo de investigación se pudo conocer el total de pacientes con osteoporosis y osteopenia en un periodo de tiempo determinado, sabiendo por medio de este la gran incidencia de esta patología que existe en mujeres en sus etapas posmenopausicas. Los múltiples cambios hormonales, y la rápida absorción ósea que se producen en las mujeres, son los que las vuelven más propensas a padecer esta enfermedad a lo largo de su vida, por lo que se convierte en una patología de importancia en la salud pública actual. Por ser una patología silenciosa, que no inicia bruscamente y su clínica se presenta solo con el paso de los años, se ha vuelto difícil de detectar a tiempo, pero en la actualidad se utiliza la DMO como método profiláctico en toda paciente en su etapa menopaúsica de vida, para que exista así un mayor control de la enfermedad y para evitar complicaciones futuras que ponen en riesgo la vida del paciente como son las fracturas. Se ha podido conocer con mayor amplitud cuales son los factores de riego más comunes a los que se enfrenta una mujer en nuestro medio, para poder así evitarlos y mejorar nuestra calidad de vida. Se recomienda en toda paciente femenina que curse su tercera etapa de la vida realizarse controles periódicos de DMO, así como mantener una 103

104 dieta saludable, rica en la ingesta de calcio y vitamina D, realizar ejercicio periódicamente, y evitar el consumo de alcohol y cigarrillo; todo esto mejoraría el estado óseo del paciente y evitaría el desarrollo de la enfermedad y de sus complicaciones. 104

105 BIBLIOGRAFIA 1. Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez, William Rojas; 7ma edición.cib 2. Ginecología de Novak; Autor: Jonathan S. Berek, MD, MMS; 14ª Edición. 3. Texto/Atlas de histología, Lesson Lesson Paparo. Pág Embriología medica de Langman, 11 edición. Pág Grupo de trabajo de la SEIOMM. Osteoporosis posmenopáusica. Guía de práctica clínica. Sociedad española de investigaciones óseas y metabolismo mineral [citado 17 Oct 2010]. Disponible en: w.w.w.seiomm.org/documentos/osteoporosis (pdf). 6. Grupo de osteoporosis de la SEMFYC. Osteoporosis. Guía de abordaje. Recomendaciones SEMFYC. Barcelona: EdiDe; Rodríguez García A, Díaz-Miguel Pérez C, Vázquez Díaz M. 7. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. 8. González Macías J, Marín F, Vila J, et al. Prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de mujeres mayores de 65 años. 9. OSTEOPOROSIS: GENERALIDADES Y. TRATAMIENTO. Elaborado por: Edson Ulloa Rodríguez. Priscilla Bermúdez. Asistentes CIMED. sibdi.ucr.ac.cr/boletinespdf/cimed11.pdf 105

106 10. Programa sistemático de actualización en medicina y protocolos de práctica clínica, MEDICINE 9 edición Patología del metabolismo del calcio, Dr. Yeste, A Carrascosa, Servicio de Endocrinología Pediátrica.Hospital Materno-infantilVall d Hebron. Barcelona Institutos Nacionales de la Salud Centro Nacional de Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas. Artículo Manejo Farmacológico de la Osteoporosis Med-ufro Sociedad Española de reumatología Tratamientos para la osteoporosis que ayudan a prevenir fracturas de huesos, Guía para mujeres después de la menopausia. Agency for hearthcara research and quuality. Juli Ortopedia manejo de fracturas, Dr. Ricardo Salinas df. 17. Ortopedia y Traumatología DEL AUTOR: PROF. DR. CARLOS A. N. FIRPO. Carlos Alberto Natalio Firpo es Profesor Titular Consulto de Ortopedia y Traumatología de la UBA. 106

107 tologia. 18. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. FACULTAD DE MEDICINA. ESCUELA DE MEDICINA. Dr. Juan Fortune. atologia. 19. PROGRAMA DE RESIDENCIAS Ortopedia y Traumatología, D. Daniel Osvaldo Scioli. ia.pdf. 20. AEBM XIII Jornada Interhospitalaria Metabolismo fosfo cálcico. Vitamina D calcitriol, Autor Delmiro Magdalena Febrero Fractura de cadera, Universidad Austral de Chile AUTOR Sebastián Muñoz. mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v22n1/art11.pdf 22. Fractura de cadera. Un problema que previsiblemente aumentará en los próximos años, DUE. Consorcio Hospital General. Valencia, Sala de Traumatología. CADERA.pdf 23. Fracturas de la extremidad proximal del fémur. En: Introducción a la Traumatología y Cir. Ortopédica. Madrid. Mc Graw_Hill Pág

108 ANEXOS Anexo 1: Radiografía de columna Dorso Lumbar Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA; 7ª EDICION. 108

109 Anexo 2: Fractura de Colles Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA; 7ª EDICION. 109

110 Anexo 3: Fractura de Cadera Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA; 7ª EDICION. Anexo 4: Fractura de la cabeza del Fémur Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA; 7ª EDICION. 110

111 Anexo 5: Densitometría ósea del Fémur Fuente: FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 17AVA EDICIÓN Anexo 5: Densitometría ósea de la columna Fuente: FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 17AVA EDICIÓN 111