Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda

Transcripción

1 Capítulo 21 Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda Miguel A. Montoro Huguet 1, Jordi Bosch 2 1 Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO). 2 Médico intervencionista. Unidad de Cirugía de Mínima Invasión Guiada por Imagen GITMI. HCU Lozano Blesa. Zaragoza. INTRODUCCIÓN Los fundamentos del tratamiento de la IMA se basan en las recomendaciones de la AGA y en la opinión de expertos en el ámbito de la gastroenterología y de la cirugía vascular y digestiva. Por su parte, la radiología vascular e intervencionista ha abierto nuevas expectativas en el manejo de estos pacientes con contribuciones relevantes en las dos últimas décadas. Antes de exponer los principios en el manejo de estos pacientes, deben tenerse en cuenta dos observaciones importantes: 1. El tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta que el paciente es conducido al quirófano es un factor determinante de mortalidad. En este punto, tan importante es la capacidad del médico para sospechar esta patología, como evitar dilaciones innecesarias en el procedimiento diagnóstico durante la estancia del paciente en el Departamento de Emergencias. 2. La vasoconstricción del territorio esplácnico es un hecho fisiopatológico común a todas las formas de IMA y es frecuente que se prolongue un tiempo después de restablecer el flujo mesentérico. Por lo tanto, las terapias endovasculares, basadas en la perfusión de agentes vasodilatadores, constituyen un valor añadido en el manejo integral de este proceso. El tratamiento de la IMA incluye una serie de medidas generales, dirigidas esencialmente a estabilizar la condición hemodinámica del paciente y evitar la translocación bacteriana, y un conjunto de medidas específicas para cada una de las formas clínicas descritas (embolia mesentérica, trombosis mesentérica, isquemia mesentérica no oclusiva y trombosis venosa mesentérica). Medidas comunes a todas las formas clínicas de IMA incluyen: 1) estabilización hemodinámica; 2) descompresión intestinal; 3) antibioterapia; 4) descoagulación; 5) cateterismo arterial percutáneo para la perfusión de sustancias vasodilatadoras; 6) medidas generales dirigidas a optimizar los resultados de la cirugía. La tabla 1 expone con mayor detalle el conjunto de estas medidas. 185

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología EMBOLIA MESENTÉRICA ALGORITMO 1 1. El tratamiento de la EAMS depende de la presencia o ausencia de peritonitis, del grado de oclusión arterial (total o parcial) y de la localización del émbolo, por encima o por debajo de la inserción de la arteria ileocólica (embolia mayor o menor, respectivamente). 2. En presencia de signos peritoneales, la laparotomía es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder a la exéresis del tejido necrótico. La embolectomía debe efectuarse a través de una arteriotomía transversa en la porción proximal de la AMS. 3. Tras la revascularización, es momento de evaluar la viabilidad del intestino. La simple inspección de las asas intestinales puede no ser fiable, dado que puede haber áreas infartadas en la mucosa, sin signos de isquemia en la serosa. Más fiable es la detección de latido arterial en los pequeños vasos yeyunales y la recuperación del peristaltismo en las asas intestinales. 4. Tras evaluar la viabilidad intestinal, el cirujano procede a la exéresis de los segmentos intestinales claramente necróticos. La decisión de efectuar una revisión del campo operatorio (second look) algunas horas después de la repermeabilización, tanto si se ha realizado resección como no, es una decisión que el cirujano toma de acuerdo con una evaluación global del caso. En todo caso, la política de revascularizar antes de resecar y de extirpar únicamente el tejido claramente necrótico, puede evitar las consecuencias de un síndrome de intestino corto. 5. En ausencia de signos peritoneales, existen tres alternativas a la cirugía, siempre y cuando se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo en casos de elevado riesgo quirúrgico). 1ª opción: infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores como la papaverina. Esta opción puede ser válida si tras la inyección de un bolus de vasodilatador se demuestra una buena perfusión del lecho vascular distal a la oclusión. 2ª opción: perfusión transcatéter de agentes trombolíticos (ej: uroquinasa: bolus de 2 x 10 5 U intraarterial seguidos de perfusión de U/hora). Los mejores resultados de esta terapia se obtienen cuando la oclusión es parcial y el intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas es < 12 horas. La desaparición del dolor en la hora siguiente a la fibrinolisis es un buen indicador de que el procedimiento ha tenido éxito. 3ª opción: la descoagulación sistémica con heparina sódica i.v. proporciona buenos resultados en algunos casos de embolia menor, con un tiempo de evolución corto (< 12 horas). 6. Las terapias mencionadas (papaverina intraarterial, trombolisis transcatéter y/o descoagulación sistémica) también pueden ser una alternativa en pacientes con embolia mayor (sin peritonitis) y elevado riesgo quirúrgico. 186

3 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda Actuación en la embolia de la arteria mesentérica superior Signos de peritonitis 1 2, 3, 4 5 Embolectomía + Exéresis del tejido necrótico 1 (second look) Embolia mayor Embolia menor Mantener perfusión de papaverina intraarterial antes, durante y horas después de la cirugía Control angiográfico del vasoespasmo antes de retirar el catéter Elevado riesgo quirúrgico 6 Alternativas Papaverina intraarterial 2 Trombolisis 3 Heparina i.v. 4 1 La heparinización es aconsejable después de 48 horas de la cirugía (ver tabla 1). 2 En el paciente con embolia mayor, sin signos de peritonitis y alto riesgo quirúrgico, la papaverina intraarterial puede ser útil si se demuestra buena perfusión del lecho distal tras administrar un vasodilatador. 3 La perfusión intraarterial de drogas trombolíticas tiene mayor probabilidad de éxito en pacientes con oclusión parcial y/o un tiempo de evolución < 12 horas. 4 Es necesaria la anticoagulación a largo plazo para prevenir la recurrencia. 187

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TROMBOSIS MESENTÉRICA ALGORITMO 2 1. La TAMS afecta a pacientes de edad avanzada con marcada arterioesclerosis. La trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de una rama arterial importante y sus efectos suelen ser devastadores al afectar extensas áreas del intestino. No es inhabitual que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las semanas o meses que preceden al episodio trombótico. 2. En presencia de peritonitis debe indicarse la laparotomía con la doble finalidad de: 1) efectuar revascularización (debe hacerse arteriotomía longitudinal y no es suficiente la simple trombectomía, sino que debe asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluída, bypass o injerto) y 2) exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios: infusión intraarterial de papaverina, antes, durante y después de la intervención, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio horas después. Los pacientes que sobreviven deben ser sometidos a descoagulación sistémica a partir de las horas. 3. Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos peritoneales. Con frecuencia, los enfermos con oclusiones arterioescleróticas de los vasos esplácnicos han desarrollado extensas colaterales para preservar el flujo. En un enfermo con dolor abdominal agudo y sospecha de IMA que no presenta signos peritoneales, es crucial disponer de la opinión de un angiografista experto. Aquellos pacientes en los que se visualizan colaterales bien repleccionadas (no afectadas por vasoespasmo reflejo) es improbable que la clínica de dolor abdominal tenga su origen en un fenómeno trombótico agudo y en tales casos es lícito adoptar una conducta expectante y/o evaluar un diagnóstico alternativo. Por el contrario, si el estudio angiográfico no permite demostrar colaterales o la replección de éstas es pobre, debido a la presencia de intenso vasoespasmo, es más verosímil la presencia de una trombosis arterial como causa de los síntomas. En tales casos debe procederse con el mismo protocolo descrito para el paciente con signos de peritonitis (vasodilatadores, revascularización y exéresis del tejido necrótico). 4. Si el riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos (uroquinasa: bolus de 2 x 10 5 U intraarterial seguidos de perfusión de U/hora) o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia con o sin stent) o trombolisis intravascular (figura 1). 188

5 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda 1 Trombosis arterial mesentérica Signos de peritonitis 2 Circulación colateral + Buena replección de la AMS Ausencia de circulación colateral + Replección deficiente o ausente de la AMS 3 Sospecha confirmada Observar Alto riesgo quirúrgico Iniciar perfusión de papaverina intraarterial 4 Cirugía (revascularización y/o resección) Angioplastia con o sin stent Trombolisis Second look (si es necesario) 189

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C D Figura 1. Esta paciente de 87 años de edad fue admitida en el hospital San Jorge por presentar un cuadro de dolor abdominal agudo asociado a signos peritoneales, fiebre y marcada leucocitosis. Ante la sospecha de IMA se indicó una TC con técnica multidetector que mostró una trombosis a unos 12 cm del ostium de la arteria mesentérica superior (AMS). Dada la avanzada edad y la presencia de comorbilidades graves se desestimó la cirugía se optando por un tratamiento conservador basado en la administración de heparina s.c. (40 mg/12 h) y glucagón i.v. (el glucagón ejerce un efecto vasodilatador sobre la circulación esplácnica). 24 horas después de la heparinización, se observó repermeabilización del segmento parcialmente ocluído de la AMS. Durante 4 semanas, la paciente fue tratada con antibióticos y nutrición (inicialmente parenteral y posteriormente enteral). Durante este tiempo presentó diarrea de patrón secretor. Una 2ª TC abdominal (B) mostraba signos de yeyunitis isquémica (obsérvese el contorno festoneado de la pared yeyunal). Seis semanas después de la hospitalización se indicó un tránsito intestinal (la enferma no se hallaba en condiciones de realizar enterorresonancia). El tránsito (C y D) muestra asas de yeyuno excesivamente separadas, de aspecto filiforme, con espiculación y alguna zona de dilatación aneurismática. La enferma recibió empíricamente sucralfato por v.o y finalmente pudo ser dada de alta hospitalaria. 190

7 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda ISQUEMIA MESENTÉRICA OCLUSIVA (IM) ALGORITMO 3 1. La IM es responsable del 20-30% de los episodios de IMA y puede aparecer en el curso evolutivo del shock, insuficiencia cardiaca, sepsis, arritmias, IAM, insuficiencia renal, y cirugía cardiaca o abdominal mayor. En todas estas circunstancias, el organismo libera sustancias vasoactivas como la endotelina que provocan una intensa vasoconstricción en el territorio esplácnico. De este modo, la sangre es desviada hacia otros órganos vitales como el corazón, el cerebro o el riñón (autotransfusión) privando al intestino del flujo vascular. La IM puede aparecer horas o incluso días después de haber desaparecido el factor causal. Es importante diferenciarla de otras causas de IMA dado que su reconocimiento precoz puede evitar una laparotomía. 2. El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión intestinal resulta estéril si persiste una situación de bajo gasto. Por otro lado, muchos casos de IM sobrevienen como consecuencia de los tratamientos administrados para el control de la situación hemodinámica, incluyendo el uso de fármacos con propiedades alfa-adrenérgicas que ejercen un potente estímulo vasoconstrictor sobre el territorio esplácnico. Con ello se crea un escenario complejo y difícil de revertir, al hacer prevalecer el control de la situación hemodinámica, sobre el flujo vascular mesentérico. 3. La inyección intraarterial de papaverina es la piedra angular del tratamiento de la IM 1 (Otros autores emplean nitroglicerina o alprostadil [prostaglandinas]). Para la papaverina se recomienda la siguiente pauta: Utilizar una concentración de 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de mg/hora. 1 Criterios angiográficos de IM: 1. Estrechamiento marcado del origen de las ramas de la AMS; 2. Irregularidades en las ramas intestinales; 3. Espasmo de las arcadas; 4. Fallo de replección de los vasos intramurales. 191

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una caída repentina de la PA (sustituir por suero glucosado o salino). En tales casos se aconseja indicar una radiografía de abdomen para comprobar la correcta colocación del catéter. Los pacientes con insuficiencia hepática también pueden presentar episodios de hipotensión debido a un fallo de aclaramiento del fármaco. La aparición de peritonitis o cualquier otro signo de mala evolución, incluyendo inestabilidad hemodinámica, íleo, acidosis metabólica o hemorragia gastrointestinal, constituye una indicación de cirugía. 192

9 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda Signos avanzados de peritonitis en el momento del diagnóstico 1 Isquemia mesentérica no oclusiva Vasodilatadores (papaverina) 2 Aparecen signos de peritonitis o deterioro clínico: (hemorragia gastrointestinal, inestabilidad hemodinámica, sepsis, leucocitosis). Mantener perfusión de vasodilatadores Mantener perfusión de vasodilatadores LAPAROTOMÍA CON O SIN RESECCIÓN ANGIOGRAMA Persiste vasoespasmo? Mantener perfusión de vasodilatadores Second look (si es necesario) Papaverina x 24 horas 193

10 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TROMBOSIS VESA MESENTÉRICA (TVM) ALGORITMO 4 1. La TVM puede ser aguda, subaguda o crónica. En las formas subagudas, el trombo se desarrolla con la suficiente rapidez como para provocar síntomas, pero con la suficiente lentitud como para permitir el desarrollo de colaterales que impiden el desarrollo de gangrena. A menudo, el diagnóstico se establece a través de una prueba complementaria indicada por otra causa. Las formas crónicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren, accidentalmente al estudiar el origen de una hemorragia digestiva por varices esofagogástricas. Factores de riesgo para el desarrollo de TVM incluyen las trombofilias, la pileflebitis secundaria a pancreatitis, apendicitis o diverticulitis o la propia hipertensión portal. El conocimiento de estas condiciones predisponentes es crucial para sospechar e identificar esta entidad. 2. El tratamiento de una TVM difiere según la presencia o ausencia de síntomas. En algunos casos, la TVM se descubre accidentalmente al realizar una TC abdominal por otra causa. En tales casos puede optarse por iniciar anticoagulación durante 3-6 meses o mantener una actitud expectante. 3. En presencia de síntomas, el protocolo depende de la existencia o no de peritonitis. En ausencia de peritonitis, el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolus inicial de UI de heparina seguido de la infusión continua de UI/hora, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces mayor al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días, iniciando posteriormente la administración de cumarínicos, al menos durante seis meses. Un estudio que comparó esta actitud «conservadora» con el manejo quirúrgico demostró que el tratamiento médico es una opción razonable en este grupo de pacientes. El tratamiento debe de continuar si se descubre trombofilia. 4. Los casos con peritonitis al ingreso son subsidiarios de laparotomía. Cuando se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, el paciente puede beneficiarse del efecto combinado de la revascularización (trombectomía) y la perfusión de papaverina. Si la papaverina consigue aliviar el vasoespasmo, es rentable esperar unas horas y decidir en un second look si la resección intestinal es realmente necesaria. Tras la cirugía debe procederse de inmediato a la heparinización por vía i.v. durante 7-10 días. Esta actitud ha demostrado disminuir la mortalidad del 26 al 14% y la tasa de recurrencias del 59 al 22%. 5. Hoy en día, la radiología vascular e intervencionista ofrece la posibilidad de llevar a cabo la revascularización por medio de una trombectomía endovascular. El procedimiento puede llevarse a cabo por vía anterógrada a través de la AMS, por vía transparietohepática, o por vía retrógrada transyugular. Estos procedimientos de trombolisis intravascular están contraindicados si se sospecha infarto intestinal. 194

11 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda 1 Trombosis venosa mesentérica Sintomática 1 2 Conducta expectante Peritonitis o Anticoagulación oral 3 4 Existen extensas áreas de dudosa viabilidad? 1 Los casos de trombosis venosa mesentérica crónica que se descubren por las manifestaciones de un síndrome de hipertensión portal, generalmente prehepático o presinusoidal (varices esofagogástricas) son subsidiarios del tratamiento específico consistente en el control de la hemorragia por varices mediante escleroterapia, ligadura con bandas, shunts portosistémicos quirúrgicos o transyugulares (TIPS) o prrocedimiento de desvascularización. El empleo de betabloqueantes no selectivos y de anticoagulación ha demostrado mejorar la supervivenvia de estos pacientes. Resección del segmento isquémico Intestino no viable Papaverina intraarterial + Trombolisis + Second look 5 Intestino viable 195

12 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología A B C D Figura 2. A) Anatomía vascular del territorio esplácnico obtenidas por TC-multidetector. La imagen muestra la vascularización arterial y venosa mesentérica, apreciándose la confluencia de la vena mesentérica superior con la vena esplénica originando el tronco portal. Medialmente se sitúa el tronco principal de la AMS y el origen de sus principales ramas. B) Estudio angio TCMD coronal de abdomen con reformateo coronal (protocolo 3DVR) mostrando defecto de repleción en silla de montar (flecha) sugestivo de embolismo que ocluye el tronco principal de la AMS. C) Recanalización de la AMS post fibrinolisis local con rtpa. Imagen angiográfica obtenida a las 3 horas. Se aprecia recanalización completa del tronco de la AMS así como excelente perfusión distal. No obstante los vasos recanalizados presentan un aspecto espástico, complicación típica de la IMA, que puede tratarse perfundiendo vasodilatadores localmente. D) Trombectomía mecánica. Rx en proyección lateral mostrando catéter-balón de angioplastia (flechas), usado en este caso para excluir y fragmentar el coágulo, con objeto de ampliar la luz vascular y exponer mayor carga trombótica a la acción de los fibrinolíticos. Proximal al balón se ha colocado un catéter-guía (*) de mayor luz que permite aspirar los coágulos de la AMS. Las imágenes son una cortesía del Servicio de Radiología Vascular e Intervencionista del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza (Drs J. Bosch y MA de Gregorio). 196

13 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda Errores comunes en la práctica clínica 1. Perfundir agentes trombolíticos en la arteria mesentérica superior cuando se trata de una embolia mayor (por encima de la inserción de la arteria ileo-cólica) es arriesgado. En tales casos, siempre resulta preferible la repermeabilización del vaso por embolectomía quirúrgica. Solo en casos de riesgo quirúrgico elevado (y en ausencia de peritonitis) está justificado este gesto terapéutico que, en general, debería quedar reservado para casos de embolia menor, sin peritonitis y un tiempo de evolución inferior a 12 horas. 2. Asumir que el hallazgo de una trombosis mesentérica en una prueba de imagen es prueba inequívoca de IMA es un error, especialmente en pacientes ancianos con marcada arterioesclerosis. En ausencia de peritonitis, es muy importante la opinión de un radiólogo experimentado, ya que la presencia de abundante circulación colateral con buena perfusión distal, sugiere que la causa del dolor abdominal agudo es distinta. 3. Un paciente con antecedentes de trombosis venosa profunda se presenta en Urgencias con intenso dolor abdominal, signos de peritonitis y elevación de leucocitos, LDH y amilasa. La Rx simple muestra una marcada distensión de asas y la angio- TC informa la presencia de un trombo en la luz de la vena mesentérica superior. En un caso semejante, no es adecuada la perfusión de agentes trombolíticos como alternativa a la revascularización quirúrgica, ya que el paciente presenta síntomas y signos evidentes de infarto intestinal y es subsidiario de repermeabilización quirúrgica y resección del segmento infartado. Tabla 1. Medidas de aplicación general en el manejo de la isquemia mesentérica aguda A. TRATAMIENTO MÉDICO 1 ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA Reposición hidroelectrolítica con soluciones cristaloides Optimizar función cardiaca para evitar los efectos deletéreos de la vasoconstricción esplácnica. Evitar, en lo posible, fármacos con efectos vasoconstrictores (ej: digital) Control del gasto cardiaco y presión pulmonar si el paciente presenta un estado crítico (Catéter Swan-Ganz) Restauración del equilibrio ácido-base 2 DESCOMPRESIÓN INTESTINAL (Para atenuar el efecto negativo de la presión endoluminal sobre la perfusión intestinal) 197

14 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Tabla 1. Medidas de aplicación general en el manejo de la isquemia mesentérica aguda (continuación) 3 ANTIBIOTERAPIA Cubrir gram negativos/anaerobios: levofloxacino, metronidazol, piperacilintazobactám 4 ANTICOAGULACIÓN Algunos expertos sugieren no anticoagular antes de la cirugía, salvo en casos de TVM, por el riesgo de causar hemorragia intestinal o intraperitoneal y aconseja esperar al menos 48 horas después de la embolectomía o la reconstrucción arterial Otros grupos con acreditada experiencia aconsejan iniciar cuanto antes la administración de heparina sódica, tan pronto como el diagnóstico es sospechado, a la dosis necesaria para mantener el tiempo parcial de tromboplastina > 2 veces el LSN B CATETERISMO ARTERIAL PERCUTÁNEO + PERFUSIÓN DE AGENTES VASODILATADORES Si el diagnóstico se ha realizado sin angiografía puede administrarse glucagón i.v. a la dosis de 1 µg/kg por minuto Papaverina intraarterial (1 mg/ml y una velocidad de perfusión de ml/hora). También se ha utilizado alprostadil (prostaglandina) La mayoría de los expertos aconsejan mantener la perfusión antes, durante y después del acto quirúrgico y no retirarla hasta obtener un angiograma normal, dado que el vasoespasmo puede persistir varios días tras la cirugía y ser la causa de reinfarto Si durante la perfusión aparece hipotensión, sustituir de inmediato el vasodilatador por suero salino, mientras se solicita Rx simple de abdomen para comprobar que la punta del catéter permanece en la AMS y no ha migrado a la luz de la aorta abdominal C TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El principio de la cirugía es evaluar la viabilidad del intestino, repermeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico. Las siguientes consideraciones son de interés general: 1. Mantener la perfusión de papaverina intraarterial antes, durante y después de la cirugía 2. La revascularización debería preceder a la evaluación de la viabilidad intestinal ya que este gesto puede redundar en franca mejoría de un intestino aparentemente infartado 3. Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido necrótico realizando un second look en las horas siguientes. Algunos autores abogan por que un second look mediante abordaje mínimamente invasivo (laparoscopia) D NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA Algunos pacientes requerirán un programa de nutrición parenteral domiciliaria para paliar las consecuencias nutricionales de un síndrome de intestino corto 198

15 21 - Tratamiento de la isquemia mesentérica aguda BibLiografía 1. Wyers MC. Acute mesenteric Ischemia. Semin Vasc Surg 2010;23: Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;46: Eltarawy IG, Etman YM, Zenati M, Simmons RL, Rosengart MR. Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation. Am Surg 2009;75: Montoro M, García Egea J, Fabregat G. Isquemia intestinal. En Montoro M, García Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin F, Panés J, Gisbert JP; Santolaria S (eds). Gastroenterología y Hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica, 2ª edición. Jarpyo Editores. Barcelona, 2012:

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