A. Lorena Prieto Toledo 1. 1 Economista Senior, Lima, Perú.

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1 Gasto de bolsillo de los hogares en salud y el impacto distributivo del gasto público en salud en países de la Comunidad Andina de Naciones: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú A. Lorena Prieto Toledo 1 1 Economista Senior, Lima, Perú.

2 Índice 1. Introducción Antecedentes generales: Comunidad Andina de Naciones Objetivos Métodos Contexto y principales características de los sistemas de salud Contexto socio-económico Taxonomía de los sistemas de salud Comparación del gasto total, gasto de bolsillo y gasto público en salud Análisis del gasto de bolsillo en salud Análisis del impacto distributivo del gasto público en salud Conclusiones Referencias... 3 Anexo A : Aseguramiento y equidad en el acceso en Bolivia, 26 y Anexo B : Ingreso, gasto e indicadores de gasto de bolsillo en Perú Anexo C : Aseguramiento y gasto catastrófico en 12 países de ALC Anexo D : Efecto distributivo del gasto público en 8 países de ALC i

3 Lista de Figuras Figura 1: Países de la CAN... 2 Figura 2: PIB per cápita países CAN, Figura 3: Flujos de recursos financieros y de servicios en el sector de la salud de Bolivia... 7 Figura 4: Financiamiento del sistema de salud de Colombia... 8 Figura 5: Financiamiento del sistema de salud de Ecuador... 9 Figura 6: Sistema de salud peruano para asegurados... 9 Figura 7: Gasto total en salud (% PIB) países CAN, Figura 8: Gasto total en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) países CAN, Figura 9: Gasto de bolsillo en salud (% GTS) países CAN, Figura 1: Gasto público en salud (% GTS) países CAN, Figura 11: Gasto público en salud excluyendo la seguridad social (% GTS) países CAN, Figura 12: Gasto de la seguridad social en salud (% GTS) países CAN, Figura 13: Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar por quintiles de ingreso en Bolivia Figura 14: Distribución de los hogares con gastos catastróficos por área geográfica y situación de pobreza en Bolivia Figura 15: Problema de salud y utilización de servicios, por aseguramiento, Figura 16: Gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total del hogar según factores relevantes en Cartagena de Indias en Colombia Figura 17: Gasto de bolsillo en salud en Perú por quintiles de gasto, 23 y Figura 18: Gasto de bolsillo en salud como porcentaje de la capacidad de pago del hogar Figura 19: Hogares que se empobrecen por el gasto de bolsillo en salud, en porcentaje Figura 2: Prevalencia del gasto catastrófico en base a dos variables para 12 países de ALC Figura 21: Tenencia de seguro en Bolivia, Figura 22: Distribución del gasto total en salud en Bolivia, Figura 23: Gastos en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) en Bolivia, Figura 24: Distribución del gasto público en educación y salud por quintiles de ingreso en Bolivia, 1999 y Figura 25: Esperanza de vida al nacer en año en Colombia Figura 26: Mortalidad infantil en Colombia Figura 27: Mortalidad en menores de 5~años en Colombia Figura 28: Distribución del gasto total en salud en Colombia, Figura 29: Gastos en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) en Colombia, Figura 3: Distribución del gasto total en salud en Ecuador, Figura 31: Gastos en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) en Ecuador, Figura 32: Participación del gasto en salud en salud por niveles de umbral en Ecuador, Figura 33: Distribución del gasto total en salud en Perú, Figura 34: Gastos en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) en Perú, Figura 35: Problema de salud y utilización de servicios, por aseguramiento, ii

4 Lista de Tablas Tabla 1: Indicadores socio-económicos y de salud seleccionados, año más reciente... 4 Tabla 2: Gasto de bolsillo por tipo de aseguramiento en Bolivia, Tabla 3: Gasto de bolsillo promedio por tipo de seguro y lugar de atención, Perú, 29 (en US$ 21) Tabla 4: Efecto distributivo del gasto público en salud y nutrición en ocho países latinoamericanos Tabla 5: Fuentes de financiamiento del MSPyD en Bolivia (en porcentajes), iii

5 ALC BID BM CAN CEPAL DIRESAs ECOPETROL EPS-Col EPS-Per EsSalud FMI FOSYGA GBS GGHE GTS IDM IESS ISSFA ISSPOL MINSA MSP MSPyD OMS OPD OPS PEA PIB POS POS-S PPC RC RE RS SBS SIS SISBEN SNASS SNUSS SSC SSPAM SUMI UNASUR UPC Acrónimos América Latina y el Caribe Banco Interamericano de Desarrollo Banco Mundial Comunidad Andina de Naciones Comisión Económica para América Latina y el Caribe Direcciones Regionales de Salud de Perú Empresa Colombiana de Petróleos Entidades Promotoras de Salud de Colombia Entidades Prestadoras de Salud Seguro Social de Salud de Perú Fondo Monetario Internacional Fondo de Solidaridad y Garantía Gasto de bolsillo en salud Gasto del gobierno general en salud Gasto total en salud Indicadores de Desarrollo Mundial Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional Ministerio de Salud de Perú Ministerio de Salud Pública de Ecuador Ministerio de Salud Pública y Deportes de Bolivia Organización Mundial de la Salud Organismo Público Descentralizado Organización Panamericana de la Salud Población económicamente activa Producto interno bruto Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado Paridad de poder de compra Régimen Contributivo de Colombia Regímenes Especiales de Colombia Régimen Subsidiado de Colombia Seguro Básico de Salud de Bolivia Seguro Integral de Salud de Perú Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud Sistemas Nacionales-Universales de Servicios de Salud Seguro Social Campesino Seguro de Salud para el Adulto Mayor de Bolivia Seguro Universal Materno Infantil de Bolivia Unión de Naciones Suramericanas Unidad de pago por capitación de Colombia iv

6 1. Introducción El rol del gobierno en el sector salud puede variar entre un país y otro. Los objetivos del gobierno pueden incluir la provisión servicios de salud, lo cual requiere que se realice de manera eficiente. También pueden incluir el objetivo de equidad en el acceso a servicios de salud o la protección financiera de los hogares ante los problemas de salud que deben enfrentar. En este sentido, el gasto público en salud es uno de los principales indicadores que reflejan el rol de los gobiernos en el sector. Una de las características sobre el financiamiento del consumo final de los hogares en los países con sistemas de salud de cobertura universal es la ruptura en el nexo entre la capacidad de pago de la población y el consumo de bienes y servicios de salud de la población. Esto se refleja en la composición del financiamiento del consumo final efectivo de los hogares. La mayor parte, alrededor del 8%, del consumo final de los hogares de bienes y servicios de salud de consumo individual se financia a través de transferencias del sector público, directamente a través de Sistemas Nacionales-Universales de Servicios de Salud (SNUSS), o indirectamente a través de Sistemas Nacionales de Aseguramiento Social en Salud (SNASS). El gasto del bolsillo de los hogares; directamente a través de la compra de bienes y servicios de salud, o indirectamente a través de pagos voluntarios por primas de seguros privados de salud y/o contribuciones a esquemas de medicina pre-pagada, dan cuenta de tan solo una quinta parte alrededor del 2%, del gasto nacional en salud. 2 El Informe sobre la Salud en el Mundo del 21, de la Organización Mundial de la Salud (OMS), presenta evidencias sobre una relación inversa entre la importancia relativa del gasto del bolsillo de los hogares como porcentaje del gasto nacional en salud, y la probabilidad de riesgos financieros de empobrecimiento asociados a los gasto en salud: mientras mayor sea la importancia del gasto del bolsillo de los hogares como porcentaje del gasto nacional en salud, mayor el riesgo financiero y de empobrecimiento de los hogares. En este trabajo de investigación se analiza los estudios relacionados al gasto de bolsillo en salud de los hogares y al impacto distributivo del gasto público en salud de países de la Comunidad Andina de Naciones (CAN): Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú. A continuación se presentan algunos antecedentes generales de estos países, seguido por los objetivos de la investigación y la organización del trabajo. 2 De los términos de referencia del estudio. 1

7 1.1. Antecedentes generales: Comunidad Andina de Naciones La Comunidad Andina de Naciones (CAN) nace como el Pacto Andino el 26 de mayo de 1969, con la firma del Acuerdo de Cartagena de cinco países (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador y Perú). El propósito era de mejorar, juntos, el nivel de vida de sus habitantes mediante la integración y la cooperación económica y social (CAN, 213). Venezuela se adhirió en 1973 y se retiró en 212 y Chile se retiró en el año Sin embargo, no fue hasta 1997 que se introdujeron reformas que permitieron que la conducción del proceso pase a manos de los Presidentes y que tanto el Consejo Presidencial Andino como el Consejo Andino de Ministros de Relaciones Exteriores formen parte de la estructura institucional, de tal manera que el Pacto Andino se reemplazó con la CAN. En el 23 se estableció un Plan Integrado de Desarrollo Social. En el 27, en la Cumbre de Tarija, los Presidentes acordaron impulsar una Integración Integral que propugna un acercamiento más equilibrado entre los aspectos sociales, culturales, económicos, políticos, ambientales y comerciales. Finalmente en el 21, el Consejo Andino de Ministros de Relaciones Exteriores aprobó la Agenda Estratégica con 12 ejes de consenso para avanzar conjuntamente, incluyendo el desarrollo social. Su Plan de Implementación fue aprobado en el 211, con el fin de fortalecer la integración en todos sus niveles Objetivos El objetivo general de este trabajo es presentar un análisis de los resultados relacionados al gasto de bolsillo en salud de los hogares y el impacto distributivo del gasto público en salud en países de la CAN. Los objetivos específicos son: Seleccionar trabajos de investigación sobre el tema de gasto de bolsillo e impacto del gasto público en salud de los países seleccionados de las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); Organización Mundial de la Salud (OMS); Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL); Banco Mundial (BM); Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Fondo Monetario Internacional (FMI); Analizar y comparar resultados de los estudios relevantes para el análisis del gasto de bolsillo y del impacto distributivo del gasto público en salud; y Extraer conclusiones de política e investigación Métodos Figura 1: Países de la CAN Fuente: Adaptado de delsur/comunidadandinadenaciones.html Accedido el 5/11/12. Este estudio se basa en información secundaria. La recolección de información se realizó en base a una revisión sistemática en las bases de datos de publicaciones, información y estudios de los siguientes organismos internacionales: Organización Panamericana de la Salud (OPS); Organización Mundial de la Salud (OMS); Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL); Banco Mundial (BM); Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el 2

8 Fondo Monetario Internacional (FMI). Se seleccionó los artículos que incluían algún tipo de análisis sobre el gasto de bolsillo en salud o del impacto del gasto público en salud. 2. Contexto y principales características de los sistemas de salud 2.1. Contexto socio-económico La Figura 2 muestra la evolución del producto interno bruto (PIB) per cápita en dólares internacionales constantes (año base 25) ajustados por la paridad de poder de compra (PPC) para el período entre el año 199 y el año 21 de los países CAN y el promedio de América Latina y el Caribe (ALC) en base a datos del Banco Mundial (BM) de Indicadores de Desarrollo Mundial (IDM) (BM, 213). En las dos décadas incluidas, los cuatro países presentan una tendencia de crecimiento en el PIB per cápita. Sin embargo, cabe destacar que existen grandes diferencias entre los países en esta cifra. Asimismo, aunque el PIB per cápita de Perú era menor que el de Colombia y Ecuador en el año 199, para el año 21 éste ya superaba a ambos países (Tabla 1) y la tasa de crecimiento del PIB per cápita también era el más alto. Figura 2: PIB per cápita países CAN, PIB per cápita PPC ($ internacionales constantes 25) 12, 1, 8, 6, 4, 2, ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración propia con datos de BM (212). Por otro lado, la Tabla 1 compara indicadores seleccionados de estos países. Colombia es el país más grande en términos de población, seguido por Perú, aunque Colombia presenta la tasa de crecimiento población más alta y Perú la más baja. Como se mencionó anteriormente, el crecimiento acelerado de Perú se traduce también en que para el año 21 era el país con menor porcentaje de población bajo la línea de pobreza nacional (31.3%), en comparación con Bolivia que tiene el porcentaje más alto (6.1%). Nótese que en todos los países existen diferencias importantes en este indicador, por ejemplo al comparar la incidencia de pobreza por área geográfica. En el caso de Perú, la incidencia de la pobreza en áreas rurales es casi tres veces más alta que en áreas urbanas, mientras que en Ecuador es 2.4 veces más alta, en Colombia y Bolivia es 1.5 veces más alta. Sin embargo, según el índice de Gini de desigualdad, en el año 21, Bolivia mostró mayor desigualdad (56.3), seguido por Colombia (55.9), Ecuador (49.3) y Perú (48.1). 3

9 Tabla 1: Indicadores socio-económicos y de salud seleccionados, año más reciente Indicadores seleccionados Bolivia Colombia Ecuador Perú Poblacionales Población 9,929, 46,295, 14,465, 29,76, Crecimiento poblacional (% anual) Población rural (% del total) Económicos PIB per cápita, PPC (dólares internacionales constantes 25) 4,35 8,479 7,21 8,555 Crecimiento del PIB per cápita (% anual) Inflación (% anual) Desempleo (% de la fuerza de trabajo) 5.2 (27) (29) 6.3 (29) Pobreza e inequidad Pobreza a $1.25 por día (PPC) (% población) 15.6 (28) Pobreza a $2. por día (PPC) (% población) 24.9 (28) Población bajo línea de pobreza nacional (% población) 6.1 (27) Población bajo línea de pobreza rural (% población rural) 77.3 (27) Población bajo línea de pobreza urbana (% población urbana) 5.9 (27) (28) Índice GINI Gasto en salud Gasto total en salud (% PIB) Gasto total en salud per cápita, PPC (dólares internacionales constantes 25) Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) Gasto público en salud (% gasto total en salud) Gasto público en salud (% gasto del gobierno) Coberturas, salud y tasas de mortalidad Esperanza de vida al nacer (años) Partos atendidos por personal de salud capacitado (% total) 71.1 (28) 97.7 N.D Inmunización con vacuna DPT (%niños entre meses) Inmunización contra sarampión (% niños entre meses) Tratamiento de la diarrea (% de niños menores de cinco años que reciben hidratación por vía oral y alimentación continua) 29. (28) 52. N.D. 6 (26) Tratamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) (% de niños menores de cinco años que son llevados a un prestador de salud) 5.9 (28) 64.2 N.D Alimentación mediante lactancia exclusivamente (% de niños menores de seis meses) 6.4 (28) 42.8 N.D Incidencia de tuberculosis (por 1, personas) Prevalencia de desnutrición, altura para la edad (% niños menores de 5 años) 27.2 (28) 12.7 N.D (28) Prevalencia de desnutrición, peso para la edad (% niños menores de 5 años) 4.5 (28) 3.4 N.D. 4.5 (28) Tasa de mortalidad materna (estimado por modelo, por 1, nacidos vivos) Tasa de mortalidad neonatal (por 1, nacidos vivos) Tasa de mortalidad infantil (por 1, nacidos vivos) Tasa de mortalidad en menores de 5 años (por 1, nacidos vivos) Fuente: IDM (BM, 212). 4

10 El gasto en salud es un reflejo del sistema de salud de los países, que se revisan en la sección 3. Sin embargo, cabe destacar, que el gasto total en salud de los países no parece mostrar relación con su nivel de ingreso. Colombia asignó 7.6% del PIB a salud, mientras que Perú sólo asignó 5.1%. Ecuador es el país que más asigna al gasto en salud con 8.1% del PIB, sin embargo 49% de dicho gasto corresponde al gasto de bolsillo de los hogares. En términos de prioridades del gobierno, destaca que Colombia asigna 2.1% del gasto del gobierno a salud, mientras que Bolivia y Ecuador sólo asignan el 7.3%. Los resultados en términos de indicadores de salud de los cuatro sistemas también son dispersos. Por ejemplo, Ecuador tiene la esperanza de vida más alta (75.5 años) seguido por Perú y Colombia (73.8 y 73.4, respectivamente), mientras que Bolivia tiene la más baja (66.3). En términos de cobertura de servicios, Ecuador muestra altos niveles de cobertura de las inmunizaciones, y Colombia en partos atendidos por persona de salud capacitado. La desnutrición sigue siendo alta para Bolivia y Perú, al igual que la incidencia de tuberculosis. Finalmente, Bolivia muestra altas tasas de mortalidad neonatal, infantil y en niños menores de 5 años en comparación con los otros tres países Taxonomía de los sistemas de salud Los sistemas de salud en países de ALC se caracterizan por ser segmentados y fragmentados (OPS, 212). Segmentados por los diferentes mecanismos de financiamiento y acceso al aseguramiento. Por ejemplo, la seguridad social se limita en muchos casos a los trabajadores del sector formal de tal forma que el financiamiento y el seguro de salud, función por segmentos de la población. Fragmentados por los diferentes subsectores que ofrecen servicios de salud (prestadores) que no necesariamente forman parte de una red asistencial integral. Se utiliza la taxonomía presentada en Mesa-Lago (29) que se basa en la cobertura de la seguridad social de los países de América Latina y el Caribe (ALC) y en Suárez (21) que clasifica los sistemas de salud. Mesa-Lago (29) ordena a los países por el grado de cobertura de la población económicamente activa (PEA) en el programa de pensiones, de la población en el programa de salud y de la población mayor de 65 años en pensiones. En base a este ordenamiento establece tres grupos de países. El grupo 1 incluye a los países socialmente más desarrollados y con mayores coberturas, y ninguno de los países aquí considerados caen en dicha clasificación. El grupo 2 incluye a los países con la posición intermedia, entre los cuales se encuentra Colombia. Finalmente, el grupo 3 incluye a los países menos desarrollados socialmente entre los que se encuentran los otros tres países del estudio: Bolivia, Ecuador y Perú. Debido a que la clasificación de Mesa-Lago (29) se basa en coberturas de la seguridad social, mezcla dos sectores: pensiones y salud. El sector salud generalmente se compone de tres subsectores (público, seguridad social y privado). Es así que la clasificación de Mesa- Lago (29) estaría sesgada hacia la seguridad social, en desmedro del subsector público en salud. En algunos casos, como Bolivia y Perú, el subsector público tiene una importante presencia en el sector. Por otro lado, OPS (21) clasifica a los sistemas en tres grandes categorías: sistemas nacionales-universales de servicios de salud (SNUSS); sistemas nacionales de aseguramiento social (SNASS); y sistemas nacionales de salud mixtos (SNM). Los SNUSS se definen como aquellos el rol del gobierno central en la provisión de servicios de salud es más importante. Los SNASS se definen como aquellos donde el rol de la seguridad social en salud es más importante. Finalmente, los SNM se definen como aquellos donde el sector público ese pequeño y la seguridad social cubren a menos del 33% de la población. 5

11 Tabla 2: Clasificación de sistemas de salud Mesa-Lago (29) OPS (21) SNASS SNM Grupo 2 Grupo 3 Colombia país de ingreso medio alto con alta cobertura de seguridad social a través de dos regímenes (contributivo y subsidiado) Fuente: Elaboración propia en base a Mesa Lago (29) y OPS (21). Bolivia país con ingreso medio bajo con baja cobertura de la seguridad social (cajas de salud) y baja cobertura de seguros públicos focalizados. Ecuador país con ingreso medio bajo Perú país con ingreso medio alto con baja cobertura de la seguridad social, alta cobertura del seguro público para pobres y un sistema altamente fragmentado y segmentado. Lo primero que destaca es que Bolivia Ecuador y Perú se ubican en el grupo 3 de Mesa-Lago (29) por ser países con baja cobertura de la seguridad social. Además, se consideran como SNM por ser sistemas con cobertura parcial del sector público y por ser altamente fragmentados en la provisión de servicios de salud con una alta participación del gasto de bolsillo en el financiamiento. La Figura 3 muestra el flujo de recursos financieros y de servicios de salud en Bolivia. El subsector público ofrece seguros públicos y programas nacionales a la población, a través de la red de proveedores públicos. Las municipalidades administran los establecimientos de salud. Los principales seguros son el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y el Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM). En la seguridad social en salud seguridad social de corto plazo los empleadores pagan el 1% del salario y seleccionan la caja de salud al cual afilian a sus trabajadores y dependientes. Los beneficiarios acceden a las redes de proveedores de servicios de salud que cada caja ofrece. Los jubilados también tienen acceso a las cajas pagando 3% de su pensión. La población en general también puede acceder al aseguramiento de las cajas de salud mediante la compra de seguros de salud con el pago de primas. El subsector privado funciona en base al mercado con primas, copagos y deducibles. 6

12 Figura 3: Flujos de recursos financieros y de servicios en el sector de la salud de Bolivia Primas SECTOR PRIVADO Aseguradores privados (n=15) Primas Empleadores Primas Públicas (n=6) SEGURIDAD SOCIAL Cajas de Salud Militar (n=1) Privada (n=1) Seg. Uni. (n=8) Empleadores AFP Ayuda externa Donaciones y préstamos 1% salario 3% pensión FPS SECTOR PÚBLICO Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Programas nacionales Presupuesto salud HIPC. IDH Equipos & insumos US$56/AM SSPAM Gobierno Central Gobierno Regional (SEDES) RR.HH Gobierno local SUMI Convenios Proveedores Privados Iglesia Otros ONGs Copagos Presupuestos históricos Proveedores de las Cajas Pago servicios SSPAM/SUMI Proveedores Red de Servicio de Salud Servicios SUMI Copagos Servicios SSPAM 1% HIPC Fuente: Prieto y Cid, 211. Población no pobre Relación laboral Trabajadores formales y sus familias (hijos hasta los 25 años) Impuestos generales y específicos Flujos de servicios Niños <5 años & Embarazadas Preferentemente no asegurados Flujos financieros Mayores de 6 años El aseguramiento en salud también muestra los tamaños relativos de los subsectores teniendo presente que existen importantes diferencias entre los servicios cubiertos y la protección financiera asociada. Según la información de encuestas de hogares en Bolivia, entre el año 27 y el 26 las personas que declararon no tener seguro de salud disminuyó de 69.4% a 81.8% (ver Figura Anexo 1). La seguridad social llegó a cubrir 16.2% en el 27, lo que representa un porcentaje bajo de la población. SUMI llegó a cubrir a 1.6% en el año 27 y el SSPAM a 1.4% de la población, aunque estos seguros son para grupos focalizados. La falta de aseguramiento por grupos poblacionales en Bolivia se caracteriza por concentrarse en la población de los quintiles de gasto más pobres, los pobres extremos y moderados y los que habitan en áreas rurales (Figura Anexo 2). El sistema de salud colombiano se basa en la seguridad social obligatoria con dos regímenes, el contributivo (RC) y el subsidiado (RS) (Figura 4). El RC afilia a trabajadores formales y pensionados y a trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores al salario mínimo con base en una cotización de sus afiliados a las Entidades Promotoras de Salud (EPS-Col) públicas o privadas y ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS). La contribución de los trabajadores dependientes y pensionados es de 12.5% del salario, donde 8.5% lo paga el empleador o pagador de pensión y el restante 4% lo paga el trabajador. En el caso de los independientes ellos asumen el total del 12.5% de sus ingresos. El RS afilia a todas las personas sin capacidad de pago a las EPS y se financia mediante un subsidio cruzado del RC más impuestos generales y ofrecen el POS-S que tiene una cobertura menor a la del POS. Las municipalidades identifican a este grupo mediante la aplicación de la encuesta del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales (SISBEN). Se financia a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y de recursos fiscales. 7

13 Finalmente, los Regímenes Especiales (RE) afilian a los trabajadores de las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL), el Magisterio y las universidades públicas. Figura 4: Financiamiento del sistema de salud de Colombia Sector Seguridad Social Privado Fuentes Contribuciones obligatorias de los afiliados Impuestos generales Contribuciones patronales Fondos Petróleo y SOAT Cuotas de recuperación del régimen subsidiado Copagos y cuotas moderadoras Hogares Fondos Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) Compradores Regímenes especiales EPS del régimen contributivo EPS del régimen subsidiado Seguros Privados Prestadores Proveedores de regímenes especiales IPS IPS Empresas sociales del estado IPS Usuarios Trabajadores de regímenes especiales Personas sin capacidad de pago régimen subsidiado y vinculados Asalariados y trabajadores independientes Altos ingresos y sectores sin cobertura Fuente: Guerrero et al., 211. El FOSYGA recibe las cotizaciones a las EPS y en el caso del RC las reasigna en base un per cápita ajustado por riesgo denominado la unidad de pago por capitación (UPC); mientras que en el RS tiene su propio UPC-S pero éste no se ajusta por riesgo. En el año 21 el 39.7% de la población estaba afiliada al RC, 51.4% al RS y sólo 4.3% de la población permanecía fuera del sistema de seguridad social en salud. Ecuador tiene un sistema de salud mixto, segmentado y fragmentado (Figura 5). El subsector público incluye al Ministerio de la Salud Pública (MSP) con su red de prestadores. El subsector de seguridad social en salud (considerado como parte del subsector público) incluye a: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), que a su vez incluye el Seguro Social Campesino (SSC); el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA); y el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). El subsector privado incluye a aseguradoras y proveedores, ONGs, organizaciones de la sociedad civil o asociaciones sociales. Los proveedores privados pueden ofrecer servicios a afiliados a la seguridad social si están debidamente certificadas. Por otro lado, algunas de las organizaciones sin fines de lucro tienen una participación importante en el sistema, como: la Junta de Beneficencia de Guayaquil; la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil; la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer; y la Cruz Roja Ecuatoriana. En efecto, tanto la Junta de Beneficencia de Guayaquil como la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer tienen contratos de prestación de servicios con el MSP. En el año 21, IESS tuvo una cobertura de 17.6% de la población, SSC el 6.5%, ISSFA el 1.6%, ISSPOL el 1.8%, el sector privado el 8.2%, mientras que un 7.1% permanecía sin seguro (UNASUR, 212). 8

14 Figura 5: Financiamiento del sistema de salud de Ecuador Sector Público Seguridad Social Privado Fuentes (Financiamiento) Fuente fiscal Contribuciones Hogares Contribuciones patronales Compradores Administradores (Aseguramiento) MSP; MIES; MEC; Municipalidades ISSFA ISSPOL IESSS-SSC Seguros Privados Prestadores Hospitales y establecimientos ambulatorios públicos EBAS Establecimientos de la Sanidad Militar y Policial Hospitales y dispensarios públicos Proveedores privados, en contrato con IESS, BSFA, ISSPOL Proveedores privados Usuarios Población con menores recursos Miembros de las FFAA y Policía y familias Trabajadores del sector formal, voluntarios y campesinos Población mayores recursos Población sin (con) seguridad social Fuente: UNASUR, 212. La Figura 6 muestra los principales flujos financieros del sistema de salud peruano y el flujo de servicios de proveedores a los beneficiarios (Prieto, 211) y excluye a la población sin seguro. Este grupo accede a los servicios de salud mediante el pago directo de las atenciones de salud (gasto de bolsillo). Figura 6: Sistema de salud peruano para asegurados Primas Copagos SECTOR PRIVADO Aseguradores privados Proveedores privados Copagos Primas complementarias EPS SEGURIDAD SOCIAL 25% del aporte del empleador Proveedores EsSalud EsSalud a Empleadores 9% de la remuneración Primas semi-subsidiado Copagos SIS SECTOR PÚBLICO Presupuesto salud Proveedores MINSA MINSA Gobierno Central Copagos Sector privado EsSalud/ EPS Sólo EsSalud Semicontributivo Subsidiado Nota: a EsSalud también ofrece seguros potestativos con primas y copagos Fuente: Prieto, 211. Impuestos generales y específicos Flujos financieros Flujos de servicios El subsector público financia a su red de proveedores a través de las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs) y del Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS es un Organismo Público Descentralizado (OPD) del MINSA, que funciona principalmente como financiador de gastos 9

15 operacionales para otorgar cobertura a la población pobre y pobre extrema a través de su régimen subsidiado 3. En el 27, el SIS expandió su cobertura poblacional a la población no pobre a través del régimen semi-contributivo. La cobertura de servicios que ofrece el SIS se ha ido expandiendo desde su creación y, actualmente, ofrece diferentes coberturas en diferentes localidades. Los trabajadores formales acceden a la seguridad social en salud por ley, que está conformada por el Seguro Social de Salud (EsSalud) y complementariamente con las Entidades Prestadoras de Salud (EPS-Per). Los empleadores pagan el 9% de la remuneración de sus trabajadores en planilla a EsSalud con amplia cobertura en servicios y financiera, aunque en la práctica existe racionamiento mediante listas de espera. La afiliación a las EPS es opcional y depende del empleador. Si deciden ofrecer esta opción, el empleador debe consultar a sus trabajadores que seleccionen una EPS-Per. Las EPS-Per luego reciben 25% del aporte a EsSalud (que corresponde a 2.25% de las remuneraciones) para entregar servicios de salud a sus asegurados a través de una red propia de proveedores o de redes de proveedores privados con los cuáles tengan contratos de servicios. Las EPS debe ofrecer lo que se denomina atenciones de capa simple 4 aunque también ofrecen cobertura adicional por una prima adicional que pagan los asegurados. Las EPS funcionan como seguros privados con deducibles y copagos, y en principio, las atenciones que no cubiertas sí lo estarían en EsSalud. La población de ingresos más altos compra seguros privados con cobertura parcial y se atiende en diferentes redes de proveedores privados que ofrece su seguro Comparación del gasto total, gasto de bolsillo y gasto público en salud La inversión en salud, o el gasto total en salud, se puede financiar desde diferentes fuentes dependiendo del tipo de sistema de salud de cada país. Las principales fuentes se dividen en dos tipos, privado y público. La Figura 7 muestra el gasto total en salud como porcentaje del PIB de los países CAN para el período Ecuador gasta ligeramente más que el promedio de ALC con una tendencia al alza desde el año 2. Le sigue Colombia con un gasto que se mantiene relativamente estable desde el año 2, que fue mayor al promedio de ALC hasta el año 27 pero que luego se ubica ligeramente debajo. Preocupa la tendencia de este indicador para Bolivia que muestra una tendencia a la baja desde el año 22 que llegó a estar por sobre el promedio de ALC. Sin embargo, desde el Figura 7: Gasto total en salud (% PIB) países CAN, Gasto total en salud (% PIB) ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración propia con datos de BM (212) y OMS (212). 3 El SIS también asegura a los denominados grupos focalizados que el gobierno ha ido definiendo a través de los años. 4 Las enfermedades de capa simple son las que se consideran sencillas y frecuentes, y que pueden ser atendidas mediante consulta ambulatoria o cirugía de día; mientras que las enfermedades de capa compleja son las que se consideran complicadas e infrecuentes, y que requieren de mayor medicación, equipos, hospitalización o largo tiempo de tratamiento para su curación. De esta manera, la capa simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y menor complejidad que están detalladas en la página web de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) (http://www.seps.gob.pe/definiciones/anexo1.htm). 1

16 26 se mantiene en niveles debajo de 5% del PIB. Finalmente, Perú muestra un gasto total relativamente estable en este período con una tendencia al alza desde el año 24 hasta el año 28. La Figura 8 muestra el gasto total en salud per cápita en dólares internacionales reales (año base 25) ajustados por PPC para el período 1995 al 21. Según muestra la figura en todos los países incluidos hay un aumento en el gasto total per cápita y también del promedio de ALC. Ecuador aumentó dicho gasto en 3.45 veces entre 1995 y 21, por sobre el promedio de ALC con 2.3. Le sigue Perú con 2.5 veces, Bolivia con 1.9 y Colombia con 1.8. Nótese que en el caso de Colombia, éste empezó con un gasto total per cápita por sobre el promedio de ALC, que luego cayó por debajo de dicho promedio en el año 2. Nuevamente el caso de Bolivia preocupa ya que la diferencia con el promedio de la región aumentó significativamente en el año 21. El gasto privado en salud incluye el gasto de entidades del sector privado como los aseguradores privados, proveedores privados (clínicas, consultorios, etc.) y el gasto de bolsillo en salud de los hogares. El principal componente del gasto privado en salud es el gasto de bolsillo de los hogares (en adelante, gasto de bolsillo). Este gasto mide el desembolso que los hogares realizan al buscar y obtener atención de salud. El gasto de bolsillo es el tipo de financiamiento más inequitativo e ineficiente (OMS, 2; OMS 21). Figura 8: Gasto total en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) países CAN, Gasto total en salud per cápita PPC ($ internacionales, 25) Fuente: Elaboración propia con datos de BM (212) y OMS (212). Figura 9: Gasto de bolsillo en salud (% GTS) países CAN, Gasto de bolsillo en salud (% GTS) 2 La Figura 9 muestra la evolución del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total 1 en salud para el período Este indicador mide la importancia de este tipo de gasto dentro del sistema. En este sentido el caso de Ecuador es ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú particularmente preocupante por la alta Fuente: Elaboración propia con datos de BM (212) y OMS (212). participación de este gasto en el gasto total en salud, aunque muestra una tendencia a la baja desde el año 23 aún está cercano al 5% del gasto total. Aunque Perú mantuve una participación por debajo del promedio de ALC hasta el año 28, en los siguientes años la tendencia es al alza. Finalmente, destaca que Colombia ha logrado mantener una participación pequeña del gasto de bolsillo desde el año ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú

17 Según datos de la OMS, el gasto público 5 en salud incluye: el gasto de todos los niveles de gobierno (central, regional, departamental, etc.) y el gasto de la seguridad social en salud. Desde la perspectiva de los objetivos de un gobierno, el gasto público en salud tiene objetivos como mejorar la accesibilidad a los servicios de salud y brindar protección financiera a los hogares. El objetivo de protección financiera se debiera de traducir en una reducción del gasto de bolsillo en salud y también que éste no llegue a niveles considerados catastróficos que pueda llevar al hogar a la pobreza. La Figura 1 muestra que en todos los países CAN, menos en Ecuador, la participación del gasto público en el gasto total en salud se mantiene relativamente estable por sobre el 5% del gasto total en salud y en el caso de Colombia por sobre el 7%. Sin embargo, estas cifras incluyen la seguridad social en salud y como se discutió previamente la segmentación de estos sistemas no estaría siendo representada con dicho indicador. La Figura 11 presenta el gasto público excluyendo el de la seguridad social. En esta figura se observa que la participación del sector público-público en realidad está por debajo del 5% del gasto total en salud. En Perú su participación aumentó desde el año 1999 hasta el año 28, y luego volvió a caer en el 29 y 21, mientras que en Colombia ocurre lo inverso donde la participación cayó desde el año 1996 de 31.9% hasta 21.2% el año 26, cuando se revierte la tendencia en el año 29 a 36.5% y en el año 21 a 38.9%, superando el nivel más alto en el año Figura 1: Gasto público en salud (% GTS) países CAN, Gasto público en salud (% GTS) ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración propia con datos de BM (212) y OMS (212). Figura 11: Gasto público en salud excluyendo la seguridad social (% GTS) países CAN, Gasto público en salud excluuendo la seguridad social (% GTS) Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración propia con datos de OMS (212). 5 La Organización Mundial de la Salud denomina el gasto público en salud como el gasto del gobierno general en salud. 12

18 La Figura 12 muestra la evolución de la participación del gasto de la seguridad social en salud como porcentaje del GTS para el mismo período. Bolivia muestra una tendencia a la baja en la participación de la seguridad social en el gasto total. Ecuador muestra una caída importante entre los años 1995 y 1998 con una recuperación lenta hasta el año 21, sin llegar a los niveles de Perú muestra un alza inicial, luego un período relativamente estable hasta el 25 para luego caer hasta el año 28. En el año 29 hay una fuerte alza debido al plan anticrisis del gobierno que incluyó una fuerte inversión en establecimientos de salud de EsSalud. No debe sorprender que la seguridad social en Colombia tiene un alta participación, sin embargo, muestra una fuerte caída en los año 29 y 21. Figura 12: Gasto de la seguridad social en salud (% GTS) países CAN, Gasto de la seguridad social en salud (% GTS) Bolivia Colombia Ecuador Perú Fuente: Elaboración propia con datos de OMS (212). 3. Análisis del gasto de bolsillo en salud El gasto de bolsillo en salud es el gasto directo en el punto de atención. Es decir, es el gasto en el cual el hogar incurre al buscar y recibir atención. Debido a que es el gasto directo, en la medida que los precios de los servicios sean prohibitivos para un hogar, la persona con el problema de salud podría decidir no buscar la atención necesaria. Esto se considera la barrera financiera de la demanda. También podría ocurrir que la persona con el problema de salud no busca atención porque no tiene acceso a servicios de salud, ya sea porque no tiene cobertura o simplemente porque no existe un servicio de salud al cual pueda concurrir. En la medida que no se busca la atención necesaria (demanda por servicios de salud) una de las posibles consecuencias es que el problema de salud sea haga más complicado y luego requiera de una atención mayor y consecuentemente de un mayor gasto. El análisis sobre el gasto de bolsillo debe considerar estos factores en el proceso de toma de decisiones de los hogares en demandar servicios de salud. Por ejemplo, un gasto de bolsillo bajo podría estar reflejando la decisión de no buscar atención o un problema de acceso. En el extremo, el gasto de bolsillo podría transformarse en lo que se denomina un gasto catastrófico en la medida que este represente una parte importante de los gastos del hogar. Existen diferentes criterios para definir el gasto catastrófico, por ejemplo, podría ser aquel gasto que supera el 4% del gasto de subsistencia del hogar. La incidencia del gasto catastrófico refleja la probabilidad de empobrecimiento de un hogar. Según Xu et al. (25), aproximadamente 44 millones de hogares inciden en gastos catastróficos de salud, entre los cuales un 16% de éstos se empobrecen por dichos gastos. Narváez y Saric (24) estudian la exclusión en salud en Bolivia en base a la metodología desarrollada por OPS/OMS. En este sentido, la exclusión en salud se define como la imposibilidad de un individuo de acceder a la atención en salud de manera adecuada a través 13

19 de uno o más de los tres subsistemas (Narváez y Saric, 24). A través de la construcción de un índice compuesto de exclusión que representa el riesgo de un individuo de ser excluido, donde el índice toma el valor de 1 cuando hay total exclusión. En Bolivia la incidencia de la exclusión se estimó en 77%, donde el 6% se debe a razones externas al sistema de salud (educación, pobreza, ingresos, y 4% a las internas (fragmentación, segmentación, financiamiento limitado, focalización de programas, etc.). Según dicho estudio, el gasto de bolsillo representa el 28% del gasto total en salud. La incidencia del gasto catastrófico definido como un gasto de bolsillo superior al 1% del gasto total del hogar se es mayor entre los más pobres. En promedio los hogares asignan 6% de su gasto a la salud, sin embargo, el segundo, tercer y cuarto quintil de ingreso asignan por sobre dicho promedio a la salud (Figura 13). Si no fuera porque el primer quintil (el más pobre) muestra una baja proporción del gasto de bolsillo en salud, dicho gasto mostraría una clara relación negativa con respecto al ingreso. Según los autores el salto entre el primer y segundo quintil podría explicarse porque los segundos tienen una mejor percepción de la necesidad de salud. Sin embargo, en Figura 13: Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total del hogar por quintiles de ingreso en Bolivia la medida que aumenta el ingreso Fuente: Narváez (24). pareciera ocurrir lo contrario. Otra explicación podría ser que el primer quintil no tiene acceso a servicios de salud por lo que sus GBS son cero. Gasto de bolsillo (% del gasto total) Quintil 1 (más pobre) Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 (más rico) 14

20 En el caso del gasto catastrófico, Narváez y Saric (24) presentan la distribución de los hogares que tuvieron un gasto catastrófico por área geográfica y situación de pobreza (Figura 14). Aquí se presenta una clara concentración de la ocurrencia de gasto catastrófico en las áreas urbanas. Esto podría reflejar la mayor disponibilidad de servicios en dichas áreas en comparación con las áreas rurales. Por otro lado, por situación de pobreza se ve que los pobres extremos son los que más gastos catastróficos tienen seguidos por los hogares no pobres. En Prieto y Cid (211) se comparan los niveles de gasto de bolsillo en salud promedio y el porcentaje que dicho gasto representa del gasto total del hogar por tipo de aseguramiento. El gasto de bolsillo es más alto los que tienen el aseguramiento SSPAM, seguido por los del sector privado. El mayor gasto de Figura 14: Distribución de los hogares con gastos catastróficos por área geográfica y situación de pobreza en Bolivia Distribución de hogares (% del total de hogares con gasto catastrófico) bolsillo para el caso de SSPAM, a pesar de la gratuidad de los servicios con el seguro, se puede deber a diferentes razones, como por ejemplo, por falta de acceso a los proveedores de los servicios SSPAM Área geográfica Fuente: Narváez (24). Rural Urbana Pobre extremo Pobre moderado Pobreza 34 No pobre Tabla 2: Gasto de bolsillo por tipo de aseguramiento en Bolivia, 27 Gasto en salud del hogar (como Gasto en salud Gasto en salud del porcentaje del gasto total del Aseguramiento del hogar hogar per cápita hogar) SUMI SSPAM Cajas de salud Privado Otro Ninguno Total Fuente: Prieto y Cid, 211. Prieto y Cid (211) también presentan un análisis de la equidad horizontal. La equidad horizontal se refiere a que personas con el mismo problema de salud reciban la misma atención de salud. En este caso, la necesidad de salud se mide en base a las encuestas de hogares, la auto-percepción declarada de enfermedad u accidente en las últimas 4 semanas mide la incidencia de un problema de salud. Dicha incidencia no muestra una relación por quintiles de gasto per cápita (Figura Anexo 3), pero el acceso a servicios (medido como la utilización auto-declarada por el problema de salud en las últimas 4 semanas) aumenta de 27.8% entre los que declararon un problema del quintil más pobre a 75.% en el quintil más rico. Es decir, el quintil más rico accede 2.64 veces más que el quintil más pobre en el año

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