Quimioterapia inmunosupresora en uveítis

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1 Libro 7. Uveítis Quimioterapia inmunosupresora en uveítis Dr. Alejandro Rodríguez García Introducción La supresión apropiada de la respuesta inmuneinflamatoria intraocular es crítica para la preservación de la integridad de los tejidos intraoculares y por ende, de la función visual. La inflamación intraocular recurrente y/o crónica de origen no infeccioso, frecuentemente requiere tratamiento médico prolongado o sostenido. 1 Los esteroides han sido la base del tratamiento de la gran mayoría de los casos de uveítis de origen inmune. Sin embargo, a pesar de su introducción hace 60 años, 2 la uveítis sigue ocasionando pérdida visual significativa en muchos pacientes con inflamación crónica y/o grave. Esto se debe a múltiples razones, entre las que se cuentan: la ineficacia terapéutica, la suspensión del tratamiento por efectos secundarios, intolerancia y rechazo, el pobre apego o incluso, el abandono del mismo por parte del paciente. 3 Las metas terapéuticas en uveítis recurrentes, crónicas y/o graves, deben estar encaminadas a preservar la visión, no permitiendo el más mínimo grado de inflamación intraocular, y a no emplear esteroides en dosis altas ( 10 mg/día) por periodos prolongados (>6 a 8 semanas) para evitar así problemas serios inducidos por estos medicamentos. 4 Estrategias terapéuticas en uveítis La implementación de estrategias sistemáticas de tratamiento para la uveítis crónica y recurrente, están encaminadas a suprimir cualquier proceso inflamatorio intraocular, evitando así complicaciones y secuelas propias de la inflamación, que permitan preservar en lo posible la visión del paciente (cuadro 5-1). Cuadro 5-1. Principios terapéuticos en uveítis. Preservación de la función visual Establecimiento y entendimiento del diagnóstico Manejo de una tasa riesgo-beneficio baja Uso del algoritmo terapéutico escalonado Administración por médico experto en la materia Uso suficiente y oportuno (dosis mínima necesaria para abolir la inflamación) Documentación del consentimiento informado Para la administración de un tratamiento antiinflamatorio adecuado, es de suma importancia tratar de identificar primero la causa de la uveítis, ya que ésta permite conocer su curso clínico, sus complicaciones y su pronóstico. 5 Este ejercicio diagnóstico permite elaborar un juicio acertado del balance riesgo-beneficio del tratamiento que se vaya a implementar. Para que la estrategia terapéutica sea exitosa y se pueda aprender a dominar plenamente, ganando la máxima experiencia posible de la misma, es de suma importancia emplear la sistematización. El algoritmo terapéutico utilizado en el tratamiento de las uveítis, consiste en un abordaje escalonado evitando el uso prolongado de esteroides, 6 lo cual permite lograr estas metas (cuadro 5-2). En los casos que se requiera del uso de agentes inmunosupresores, es importante reconocer que la terapia deberá ser siempre administrada por un médico experto en la materia (inmunólogo ocular, reumatólogo, inmunólogo clínico, hematólogo), quien deberá administrar oportunamente y dosificar en forma sufi- Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 41

2 Cuadro 5-2. Algoritmo terapéutico escalonado para las uveítis Cuadro 5-3. Medicamentos inmunosupresores empleados en las uveítis OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos 1. Corticoesteroides tópicos 2. AINE tópicos 3. Corticoesteroides perioculares/intravítreos 4. AINE sistémicos 5. Corticoesteroides sistémicos 6. Terapia inmunosupresiva/inmunomodulatoria clásica 7. Terapia biológica 7. Tratamiento quirúrgico AINE: antiinflamatorios no esteroideos. ciente el medicamento elegido, así como monitorear al paciente de manera eficaz para evitar los potenciales efectos adversos del mismo y atender de manera oportuna y adecuada las posibles complicaciones de su administración. 7 Además, se debe informar debidamente al paciente sobre los beneficios y los posibles efectos secundarios del agente administrado, mediante un consentimiento informado que el paciente deberá aceptar y firmar de acuerdo con el médico tratante y el oftalmólogo. 8 Agentes inmunosupresores empleados para el tratamiento de las uveítis En la clínica, existen una gran cantidad de medicamentos considerados inmunosupresores, pero no todos han sido, o son empleados para el control de las uveítis (cuadro 5-3). Es muy importante resaltar que las dosis deberán ser determinadas en última instancia por el médico tratante, quien se basará en su propia experiencia, en el estado general del paciente y en la capacidad de respuesta terapéutica que muestre. A diferencia de los esteroides sistémicos, en que se inicia con la dosis máxima y luego se van reduciendo, en el caso de los inmunosupresores, iniciamos con una dosis baja, la cual se va incrementando según la respuesta terapéutica y la tolerancia por parte del paciente. 9 Una vez que se logra el control inflamatorio, se debe mantener la inmunosupresión empleando la dosis mínima necesaria para lograr este objetivo y monitoreando, en visitas periódicas, la posible aparición de reacciones adversas por medio de exámenes de laboratorio. Las pruebas más comúnmente solicitadas son: biometría hemática completa, pruebas de función hepática, química sanguínea y examen general de orina. Agentes inmunosupresores: Clase Antimetabolitos Metotrexato Azatioprina Leflunomida Micofenolato mofetilo Citotóxicos o alquilantes Ciclofosfamida Clorambucilo Antibióticos Ciclosporina-a Tacrolimus (FK506) Rapamicina Dapsona Hidroxicloroquina Adyuvantes Bromocriptina Ketoconazol Colchicina Dosis y vía de administración: oral: mg/kg/día (puede administrarse IM) oral: mg/kg/día oral: 20 mg/día (dosis de carga única = 50 mg/día) Oral: 1 g, 2 veces/día oral: mg/kg/día pulso IV: 750 mg/m2 (función renal y recuento leucocitario) oral: mg/kg/día oral: mg/kg/día (régimen de dosis baja) Oral: mg/kg/día oral: 2.0 mg/día oral: mg, 2 a 3 veces/ día (ajustar según el recuento de eritrocitos) oral: mg/día (monitoreo macular, acumulativa) oral: 2.5 mg, 3 a 4 veces/día oral: 200 mg 1 a 2 veces/día oral: mg, 2 a 3 veces/ día IV = intravenoso; IM = intramuscular; SC = subcutáneo. La frecuencia de solicitud varía de uno a cuatro meses, dependiendo del medicamento empleado, de la dosis, y de los niveles o valores que presenta el paciente en el último examen previo practicado. 9 Indicaciones para la quimioterapia inmunosupresora En un principio, cuando los primeros agentes inmunosupresores fueron introducidos para el tratamiento de la uveítis, la filosofía terapéutica era que su administración debería estar reservada para aquellos casos en que existía una inflamación tan grave que amenazaba la visión, y en la que existía resistencia a los esteroides sistémicos o se presentaban efectos adversos inaceptables a los mismos. 10 Esta tendencia 42

3 Libro 7. Uveítis única del uso de la quimioterapia inmunosupresora ha cambiado en la actualidad. Ahora la quimioterapia inmunosupresora está indicada como primera elección 11, 12 para el tratamiento de diversas causas de uveítis. Esto ha generado que el Grupo Internacional de Estudio de las Uveítis (IUSG) haya acordado una serie de recomendaciones e indicaciones absolutas, relativas y otras cuestionables para el uso de agentes inmunosupresores en pacientes con uveítis5 crónica o recurrente (cuadro 5-4). Dentro de las indicaciones relativas, no existen reglas bien establecidas respecto a qué medicamento, dosis, cuándo y cómo deben ser administrados. Incluso las indicaciones cuestionables no necesariamente significan que en estos casos, o en otros más no descritos en este cuadro, no se pueda o deba emplear quimioterapia inmunosupresora. Lo único que sugieren estas categorías, es que no se tiene suficiente evidencia o experiencia reportada en la literatura y/o no se ha estudiado a fondo o se han puesto de acuerdo grupos de estudio de uveítis, respecto a si deben categorizarse estos casos como absolutos o relativos. El uso y la elección del agente inmunosupresor deberá individualizarse en cada paciente y esto dependerá de una serie de consideraciones, entre las que se incluyen: la etiología de la uveítis, la edad de paciente, el género y el estado general de salud del mismo. Los pacientes deben ser estudiados para conocer si existen factores de riesgo que no permitan el uso de algún inmunosupresor en particular (p. ej., enfermedad o insuficiencia hepática y antimetabolitos e insuficiencia renal y ciclosporina-a). Cuadro 5-5. Indicaciones terapéuticas de los agentes inmunosupresores En el cuadro 5-5, se enumeran las indicaciones más comunes del uso de diversos inmunosupresores para el tratamiento de las uveítis. Cuadro 5-4. Categorización general de las indicaciones para la quimioterapia inmunosupresora* Absolutas Enfermedad de Adamantiades-Behcet (afectación renal) Oftalmía simpática Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada artritis reumatoide adulta (escleritis necrosante y queratitis ulcerativa periférica) Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Policondritis recidivante (escleritis necrosante) Artritis idiopática juvenil Penfigoide cicatricial ocular Úlcera de Mooren bilateral Relativas Uveítis intermedia (pars planitis) Vasculitis retiniana con fuga vascular central Iridociclitis crónica grave Cuestionables Uveítis intermedia en niños Sarcoidosis refractaria a esteroides Trasplante de córnea con múltiples rechazos *Recomendaciones del International Uveitis Study Group (IUSG). Indicaciones terapéuticas más comunes de diversos agentes inmunosupresores Medicamento Indicaciones Ciclofosfamida granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, enfermedad de Adamantiades-Behcet, oftalmía simpática, artritis reumatoide adulta y policondritis recidivante (escleritis necrosante); úlcera de Mooren, penfigoide cicatricial ocular y síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, lupus eritematoso sistémico Clorambucilo Metotrexato Azatioprina Ciclosporina-a Tacrolimus Colchicina Enfermedad de Adamantiades-Behcet, oftalmia simpática y artritis idiopática juvenil Espondiloartropatías seronegativas, artritis idiopática juvenil, uveítis intermedia (pars planitis) enfermedad de Adamantiades-Behcet, granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico, penfigoide cicatricial ocular, artritis idiopática juvenil, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, pars planitis. enfermedad de Adamantiades-Behcet, retinocoroidopatía de birdshot, sarcoidosis, pars planitis, síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada, oftalmia simpática Enfermedad de Adamantiades-Behcet, uveítis posterior idiopática Enfermedad de Adamantiades-Behcet Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 43

4 Cuadro 5-6. Metas terapéuticas de la inmunosupresión 1. evitar los efectos adversos indeseables e irreversibles del uso prolongado de esteroides 2. Mantener un absoluto control inflamatorio con el menor número de medicamentos posible, y a dosis mínimas necesarias 3. Mantener niveles de inmunosupresión adecuados ( 3000 leucocitos/mm 3 ) 4. controlar y revertir los efectos adversos de los inmunosupresores 5. Inducir la remisión del proceso inflamatorio intraocular Metas terapéuticas de la inmunosupresión Cuando se decide iniciar quimioterapia inmunosupresora, siempre se deben tener en mente las metas a perseguir con dicha terapia (cuadro5-6). De esta manera, nuestra meta debe enfocarse a emplear un medicamento que sea eficaz, que tenga una buena tolerancia por parte del paciente y que muestre un buen perfil de seguridad, así como emplear el menor número de medicamentos, a las dosis mínimas necesarias para controlar la inflamación intraocular. Cuadro 5-7. Efectos adversos más importantes de los agentes inmunosupresores Medicamento Ciclofosfamida Clorambucilo Metotrexato Azatioprina Leflunomida Ciclosporina-a Tacrolimus Colchicina Efectos adversos cistitis hemorrágica estéril, mielosupresión (leucopenia y trombocitopenia), alopecia reversible, esterilidad y neoplasias malignas secundarias Mielosupresión (moderada, pero rápida), disfunción gonadal, neoplasias malignas secundarias Hepatotoxicidad (fibrosis y cirrosis), estomatitis ulcerosa, neumonitis intersticial, leucopenia y trombocitopenia, náusea, diarrea náusea, vómito, diarrea, leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, infecciones secundarias (p. ej., herpes zoster) diarrea, hepatotoxicidad, alopecia, erupción cutánea, anemia nefrotoxicidad, hipertensión arterial secundaria, anemia, hiperglucemia, hiperuricemia, náusea, vómito, hirsutismo, hiperplasia gingival, temblor nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial náusea, vómito, diarrea, supresión de la médula ósea. OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos Efectos adversos de los Inmunosupresores Los efectos adversos de los agentes inmunosupresores siempre ha sido tema de controversia, preocupación y temor por parte del paciente y del médico tratante. Es evidente que este tipo de fármacos son de manejo delicado y se requiere de un experto en su conocimiento, que tenga una vasta experiencia en la utilización de 13, 14 los mismos. Los potenciales efectos adversos de los inmunosupresores son numerosos y muy variados en cuanto al tipo y gravedad; sin embargo, sólo algunos de ellos en cada caso particular son más frecuentes y/o más serios (cuadro 5-7). Existen diversos estudios que han analizado los efectos adversos producidos por los inmunosupresores más frecuentemente empleados en el tratamiento de las uveítis, 13 así como la ocurrencia de malignidad en los pacientes que han sido sometidos a inmunosupresión por periodos prolongados. 14 Con respecto a los efectos adversos ocasionados por la quimioterapia inmunosupresora, se ha encontrado que la gran mayoría de ellos son reversibles, exceptuando la diabetes mellitus y las fracturas patológicas inducidas por los esteroides. Por otra parte, la gran mayoría de estos medicamentos son bien tolerados por los pacientes. Se ha concluido que la mayoría de los agentes inmunosupresores tiene perfiles de riesgo similares a los esteroides y una ocurrencia relativamente menor de efectos adversos irreversibles. 13 Al comparar la ocurrencia de neoplasias entre los pacientes tratados con esteroides como monoterapia y aquellos que recibieron inmunosupresores, aún y cuando hayan recibido prednisona antes o junto con los inmunosupresores, se observó que los pacientes tratados con inmunosupresores tendieron a ser mayores de edad y tener una enfermedad sistémica más grave. Durante un seguimiento terapéutico total de 1261 años-persona, se desarrolló cáncer en sólo cinco pacientes. La tasa de malignidad en el grupo de inmunosupresores (cuatro neoplasias durante 968 años-persona de seguimiento) no fue diferente a la del grupo de esteroides (una neoplasia durante 293 años-persona de seguimiento) (p >0.90, prueba exacta de tasa de incidencia). Estos hallazgos no soportan la hipótesis de un mayor riesgo de malignidad en pacientes con enfermedad inflamatoria ocular grave 44

5 Libro 7. Uveítis tratados con agentes inmunosupresores comparado con pacientes que recibieron esteroides como monoterapia. 14 Aspectos médico-legales y consentimiento informado para el uso de agentes inmunosupresores en pacientes con uveítis Algunos agentes inmunosupresores empleados hoy en día no tienen una indicación explícita por parte de agencias gubernamentales de sanidad (p. ej., FDA, Food & Drug Administration por sus siglas en inglés) para su uso en enfermedades inflamatorias intraoculares. Evidentemente este es un punto de debilidad y debate médico-legal al momento de atender y tratar pacientes con uveítis con este tipo de medicamentos. 15 Sin embargo, existe evidencia suficiente en la literatura oftalmológica que sustenta la eficacia y la seguridad de la quimioterapia inmunosupresora en el tratamiento de la mayoría de las uveítis crónicas o recurrentes Por ello, es de suma importancia tener en mente y reconocer que el uso y la administración de quimioterapia inmunosupresora en pacientes oftalmológicos implica la plena responsabilidad por parte del médico tratante de informar completa, veraz y exitosamente al paciente sobre el uso, las indicaciones, los beneficios y los potenciales efectos secundarios de dicha terapia. Así como el obtener un consentimiento informado del paciente por escrito, aceptando en el mismo, el conocimiento, el consentimiento y la aceptación por parte del paciente, sobre el fármaco(s) que se le administrará. 15 Modo de empleo de la quimioterapia inmunosupresora Por más de una década y media, en el Servicio de Inmunología y Uveítis del Centro de Oftalmología de la Escuela de Biotecnología y Salud del Tecnológico de Monterrey (ITESM), hemos estado tratando a pacientes con enfermedades inflamatorias oculares no infecciosas de diversas etiologías con quimioterapia inmunosupresora. Lo primero que debo mencionar es que el uso correcto y responsable de estos medicamentos nos ha permitido controlar, y en algunos casos inducir remisión en formas de uveítis graves o crónicas que de otra manera hubieran resultado en pérdida sustancial y permanente de la visión. Como en todas las áreas de la medicina, en las que el camino recorrido no se encuentra totalmente allanado, creo que es importante seguir con apego los consensos y lineamientos internacionales reportados en la literatura oftalmológica respecto a la forma, las indicaciones y las dosis empleadas de los agentes inmunosupresores, pero sobretodo conocer los alcances, las limitaciones y los potenciales efectos adversos que esta modalidad terapéutica ofrece Dicho esto, es importante establecer el balance riesgo-beneficio para el paciente, y finalmente obtener su consentimiento para su administración. 23 Se debe considerar que algunos de estos medicamentos (p. ej., antimetabolitos) requieren un promedio de entre tres y seis semanas para lograr su efecto terapéutico, y que si se requiere un efecto antiinflamatorio inmediato, 16, 18, 20 es mejor iniciar en forma conjunta al agente elegido, la administración de prednisona sistémica o incluso parenteral (metilprednisolona IV). En otros casos, (ej. granulomatosis de Wegener) se debe emplear de inicio ciclofosfamida en pulsos intravenosos junto con la prednisona para lograr un efecto más rápido. 11 Hablando de la ciclofosfamida, cuando ésta se emplea por vía oral, debe de administrarse con el estomago vacío, dando la dosis total (todas las grageas juntas) por las mañanas con abundante ingesta de líquidos, ya que los metabolitos derivados de la misma se acumulan en la vejiga urinaria y son extremadamente tóxicos para el epitelio de la mucosa vesical, pudiendo ocasionar cistitis hemorrágica. La administración pasado el mediodía hace que dichos metabolitos se acumulen durante la tarde y noche en la vejiga mientras el paciente duerme, haciendo menos probable su eliminación inmediata por la orina. 17 En el caso de pacientes jóvenes en edad reproductiva que padezcan de uveítis crónica grave, el uso de agentes citotóxicos debe restringirse en lo posible, ya que estos medicamentos están asociados a disfunción gonadal importante, incluyendo esterilidad. 19 En caso necesario, es preferible emplear ciclofosfamida en pulsos intravenosos, ya que esta manera de administración se ha asociado a menor riesgo de estos efectos adversos. 17 Por otra parte, debido a los efectos antes mencionados sobre las células reproductoras, el clorambucilo debe dejarse sólo para aquellos casos de uveítis en los que su indicación es específica y/u otras alternativas no han tenido el efecto deseado. Al igual que actúa sobre las células reproductoras, se debe considerar que el clorambucilo también está asociado fuertemente a mielosupresión grave y repentina (leucopenia y trombocitopenia), pudiendo producir anemia aplásica. 19 Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 45

6 OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos En niños existen consideraciones de importancia mayúscula. Se sabe que el uso de esteroides sistémicos en la infancia está muy limitado a periodos cortos por la detención del crecimiento y el desorden endocrino grave que estos inducen. 24 Casos como la uveítis crónica asociada a artritis idiopática juvenil y la pars planitis crónica progresiva son ejemplos típicos 25, 26 de enfermedades que requieren inmunosupresión. Es importante entonces, considerar la experiencia adquirida con el uso de fármacos como el metotrexato en niños, su perfil de seguridad y su eficacia terapéutica. 18, 26 El metotrexato debe administrarse por semana, de preferencia acumulando la dosis en dos a tres días (p. ej., cada fin de semana) con el fin de reducir la posibilidad de hepatotoxicidad. Se debe considerar que en las primeras tomas, no es raro encontrar náusea, sabor desagradable en la boca y gastritis, los cuales en la mayoría de los casos desaparecen conforme avanzan las semanas de tratamiento. 18, 26 Además, es importante recordar que su administración en conjunto con otros medicamentos que se metabolizan en el sistema enzimático microsomal (citocromo P-450) hepático (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos) está ligado a un mayor potencial de hepatotoxicidad, reflejada en el incremento de las transaminasas y las bilirrubinas séricas. 25 Con respecto a la ciclosporina-a, es difícil encontrar una respuesta terapéutica satisfactoria cuando se emplea como monoterapia, a menos que se administre a dosis mayores de 7 y hasta 10 mg/kg/día, las cuales son dosis altamente nefrotóxicas. 21, 22 De tal manera que se debe considerar su uso en conjunto con esteroides sistémicos y/o azatioprina, empleando la estrategia terapéutica de dosis baja ( mg/kg/día), iniciando con 2.5 mg/kg/día y escalando lentamente a un máximo de 5.0 mg/kg/día. 21, 22 Es de suma importancia monitorear este medicamento en forma frecuente con pruebas de función renal (niveles de creatinina sérica y BUN, depuración de creatinina en orina), perfil bioquímico y toma de la presión arterial, entre otros. Además deberá considerarse el alto costo de su administración para el paciente. 15 Existen muchas más consideraciones que deberán tomarse en cuenta al emplear quimioterapia inmunosupresora, siendo las anteriores, sólo algunas de las más relevantes. El mencionar detalladamente todas las consideraciones que deben tomarse en cuenta con el empleo de estos fármacos está fuera del alcance de este texto. Dificultades y retos de la terapia inmunosupresora En la actualidad, nuestra tarea como especialistas en el manejo de pacientes con uveítis consiste en proporcionar al oftalmólogo general el conocimiento más completo y veraz sobre la inmunosupresión, así como educar a nuestros pacientes a tomar conciencia de que la enfermedad que enfrentan y que amerita el uso de dicha terapia, puede ser controlada y en ocasiones curada, logrando preservarles una función visual suficiente para desempeñarse adecuadamente en su vida cotidiana. Esto se traduce en una mejor calidad de vida para el paciente. 9 El principal reto al que enfrentamos en la actualidad es la falta de experiencia terapéutica suficiente debida a diferentes factores, entre los que destacan sobre todo, la ignorancia del médico tratante; el mal cumplimiento por parte del paciente; la carencia de investigación clínica contundente y concluyente; la carencia de disponibilidad de fármacos; así como el costo excesivo de muchos de estos medicamentos para los pacientes. 9, 23 Por tanto, nuestra labor debe ser ardua y constante en el plano educativo, tanto para nuestros colegas oftalmólogos generales como para los pacientes y sus familiares, para así lograr aplicar exitosamente los regímenes terapéuticos antes mencionados y lograr finalmente nuestro principal objetivo que es preservar la visión. Recomendaciones generales sobre la quimioterapia inmunosupresora para el oftalmólogo Sin duda que en la gran mayoría de los casos, el oftalmólogo general es el médico de primer contacto con el paciente de uveítis. Es él quien debe identificar, clasificar, diagnosticar y valorar la condición inflamatoria intraocular que padece el paciente en cuestión. Durante el primer contacto con el paciente de uveítis, debemos ser capaces de clasificar la enfermedad según la localización del proceso inflamatorio; debemos saber identificar si el proceso inflamatorio en cuestión es de origen infeccioso o no infeccioso y finalmente, de acuerdo a la evolución, reconocer si estamos ante un caso de uveítis aguda, crónica y/o recurrente. Esto nos ubicará en un grupo más reducido de posibilidades diagnósticas, permitiéndonos sospechar, presumir o aseverar la causa específica del proceso inflamatorio. Una vez que tenemos un diagnóstico descriptivo y etiológico, entonces podremos aplicar el método terapéutico adecuado. 46

7 Libro 7. Uveítis Si se tiene la competencia suficiente o si se decide dar manejo al paciente con inmunosupresores, es sumamente importante apoyarnos con un reumatólogo, inmunólogo clínico o hematólogo para el uso, la dosificación y el monitoreo del paciente. 9 No es conveniente tratar al paciente por cuenta propia, ya que el manejo multidisciplinario permite una mayor eficacia y seguridad terapéutica, así como una vigilancia más estrecha que evite la aparición de efectos adversos. 23 Finalmente, hay que estar conscientes de que en muchos de los casos graves de uveítis, la quimioterapia inmunosupresora es la única alternativa que el paciente tiene como tratamiento, y que es mejor referir estos casos al oftalmólogo especialista en uveítis para su atención. 15 Conclusiones A pesar de los retos, las dificultades y de la complejidad del manejo inmunosupresor de pacientes con uveítis, esta modalidad terapéutica representa una alternativa viable y eficaz hoy en día para todos aquellos pacientes con intolerancia y/o adversidad al uso de esteroides sistémicos, así como para aquéllos que han tenido una pobre o nula respuesta terapéutica con estos medicamentos. Por otra parte, esta modalidad terapéutica está indicada en forma absoluta y específica en pacientes con vasculitis granulomatosa de vasos de pequeño y mediano calibre (como la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa), enfermedades vasculares de la colágena (como la artritis reumatoide) y para vasculitis por complejos inmunes (como el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de 11, 15 Adamantiades-Behcet). Referencias y lecturas recomendadas 1. nussenblatt RB, Withcup SM: Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice. Third Edition. Mosby-Elsevier Chap. 7, pp gordon DM. Prednisone and prednisolone in ocular disease. Am J Ophthalmol. 1956; 41: gallant C, Kenny P: Oral gluococorticoids and their complications. A review. J Am Acad Dermatol. 1986; 14: foster CS, Vitale AT: Diagnosis and Treatment of Uveitis. W.B. Saunders Co Chap. 12, pp Bloch-Michel E, Nussenblatt RB: International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. 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