Cirugía de catarata en uveítis

Transcripción

1 Cirugía de catarata en uveítis Dr. Alejandro Rodríguez García Introducción y epidemiología La catarata es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes con uveítis crónica. 1 Su incidencia puede llegar a ser hasta de 50% en pacientes con iridociclitis heterocrómica de Fuchs y pars planitis crónica 2-4 (cuadro 6-1). La formación de cataratas en pacientes con uveítis es producto de un proceso inflamatorio intraocular descontrolado y sostenido en casos de uveítis crónica y/o recurrente; y del uso prolongado y repetido de esteroides en sus diversas modalidades de administración: tópicos, perioculares, intravítreos y sistémicos. 5 La extracción de catarata secundaria a uveítis es un procedimiento distinto a la facoemulsificación convencional. Esto se atribuye a una serie de factores específicos que deben tomarse en consideración Cuadro 6-1. Prevalencia de catarata en diversas formas de uveítis OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos Causas de uveítis Rango de prevalencia (%) Éxito operatorio (%) Complicaciones AV 20/40 (Snellen) frecuentes Iridociclitis de Fuchs 15 75% 83% Hemorragia en CA intraoperatoria Hifema aumento de la PIO (glaucoma) Queratouveítis herpética 15 75% 83% reactivación de la infección Sinequias posteriores del iris glaucoma secundario Artritis idiopática juvenil 50% 60 70% exacerbación inflamatoria Sinequias posteriores del iris glaucoma secundario edema macular quístico Membrana ciclítica Hipotonía (Ptisis bulbi) Pars planitis 36 42% 50 83% Vitritis persistente edema macular quístico Adamantiades-Behcet 21 26% exacerbación inflamatoria Sinequias posteriores del iris edema macular quístico papilitis (atrofia nervio óptico) Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada 10 35% exacerbación inflamatoria Sinequias anteriors y posteriores Membranas pupilares cicactrización macular CA = cámara anterior; PIO = presión intraocular. 48

2 Libro 7. Uveítis Cuadro 6-2. Alteraciones patológicas oculares en pacientes con catarata y uveítis Estructura ocular afectada Cambio patológico Enfermedades frecuentes asociadas Córnea Queratopatía en banda (Ca++) Pars planitis, Artritis idiopática juvenil (AIJ) opacidad corneal (leucoma) Queratouveítis herpética (HSV-1, VZV) Queratitis intersticial Sífilis, lepra, síndrome de Cogan Iris atrofia estromal uveítis herpética (HSV-1, VZV), lepra, sífilis Sinequias anteriores periféricas Síndrome VKH, uveítis por HSV-1, VZV Sinequias posteriores uveítis asociadas al HLA-B27, AIJ, Síndrome de VKH fragilidad vascular Síndrome uveítico de Fuchs Ángulo camerular Bloqueo por sinequias anteriores Uveítis HLA-B27, síndrome de VKH granulomas tb, Lepra, síndrome VKH Pupila Sinequias posteriores aij, uveítis por HSV-1, uveítis HLA-B27, síndrome VKH atrofia del esfínter uveítis por HSV-1, VZV, lepra Membrana pupilar uveítis HLA-B27, AIJ, síndrome VKH Vítreo Vitritis difusa grave toxoplasmosis, enfermedad de Behcet, pars planitis, endoftalmitis, vasculitis retiniana, toxoplasmosis Hemovítreo pars planitis, enfermedad de Eals Mácula edema macular quístico Pars planitis, AIJ, coroiditis multifocal y panuevítis neovascularización coroidea Coroiditis multifocal y panuveítis, histoplasmosis ocular, síndrome VKH. Membrana epirretiniana Pars planitis, coroiditis multifocal panuevítis isquemia Vasculitis retiniana, enfermedad de Behcet; LES Nervio óptico papilitis Síndrome VKH, AIJ, enfermedad de Behcet atrofia aij, síndrome VKH, enfermedad de Behcet. AIJ = artritis idiopática juvenil; VKH = Vogt-Koyanagi-Harada; HSV-1 = herpes simple tipo 1; VZV = virus varicela zoster; TB = tuberculosis; LES = lupus eritematoso sistémico antes de someter al paciente a cirugía (cuadro 6-2). En la córnea y segmento anterior, comúnmente existen cambios patológicos ocasionados por inflamación intraocular crónica como: la queratopatía en banda, la atrofia del iris, la formación de sinequias posteriores, membranas pupilares, y sangrados por anomalías en la fragilidad vascular del iris. 6 De tal manera que el procedimiento quirúrgico se considera una catarata compleja y representa un reto para el cirujano de segmento anterior, pues comúnmente se tienen que realizar maniobras intraoperatorias extraordinarias como: sinequiolisis, membranectomías, distensión y/o microesfinterotomías de la pupila para mejorar la visualización de la catarata, así como lidiar con sangrados del iris y dispersión pigmentaria, entre otros. 7, 8 Además, el posoperatorio también requiere de una vigilancia estrecha y especial, en la que hay que abolir el proceso inflamatorio que puede ser mayor a lo esperado, particularmente en niños. Aunque en adultos, la extracción de catarata en uveítis es considerada una cirugía relativamente segura y efectiva, en niños la situación es más compleja y el pronóstico es reservado El conocimiento de la etiología y curso clínico de la uveítis; el análisis de los cambios patológicos preexistentes en el segmento anterior y posterior; el entendimiento de los riesgos intraoperatorios; las opciones quirúrgicas disponibles y la importancia del manejo pre y posoperatorio inmediato y tardío, son consideraciones de vital importancia para reducir complicaciones potenciales de la cirugía y para proveer resultados visuales satisfactorios. Características clínicas de la catarata en diferentes formas de uveítis La etiología y el tipo de uveítis influencian el curso clínico, la respuesta al tratamiento y la tasa de complicaciones asociadas. El diagnóstico específico debe ser la guía para el abordaje terapéutico, así como para la elección de la técnica quirúrgica que debe realizarse. Por tanto, una historia clínica detallada con el apoyo de estudios auxiliares de diagnóstico adecuados, incluyendo la investigación de posibles causas primarias o sistémicas, de origen infeccioso o autoinmune es esencial. 12, 13 La importancia de estos esfuerzos es evidenciada en casos como la artritis idiopática juvenil, en la cual se observa un proceso inflamatorio más gra- Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 49

3 ve en el posoperatorio inmediato de lo que se observa en la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, en que la 9, 10 inflamación posoperatoria es usualmente leve. De esta forma, las expectativas posoperatorias y el pronóstico visual se ven influenciados de manera significativa por la causa de la uveítis. Evaluación preoperatoria Un examen oftalmológico cuidadoso previo a la cirugía, es esencial para establecer el tipo de alteraciones Figura 6-1. Queratopatía en banda (depósitos de calcio sobre la membrana de Bowman) prominente en una paciente con artritis idiopática juvenil avanzada. patológicas producidas por el proceso inflamatorio, ya que esto tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas. 14, 15 La presencia de opacidades corneales, condensación y opacidad vítrea, edema macular quístico, cicatrices maculares o atrofia del nervio óptico, entre otras, pueden limitar el resultado visual del paciente 7, 9 (figs. 6-1 y 6-2) Por tanto, el paciente debe estar informado veraz y objetivamente sobre las expectativas y el pronóstico visual de su caso. Diversos exámenes auxiliares de diagnóstico son necesarios para coadyuvar en la obtención de un pronóstico visual acertado. En algunos casos, es útil para este propósito tomar la agudeza visual potencial empleando el PAM (por sus siglas en inglés, Potential Acuity Meter ) o la interferometría láser (Lambda, 16, 17 Heine ). En otras instancias, la ultrasonografía-a y B ayuda a identificar patología vítrea y del segmento posterior como hemorragia, opacidad vítrea, desprendimiento de retina, entre otros 18 (fig. 6-3). La fluorangiografía de retina permite la detección de edema macular, papilitis, vasculitis retiniana aguda. 19 La tomografía óptica de coherencia permite evaluar la presencia de patología macular diversa como: edema macular, membranas epiretinianas, agujeros maculares, neovascularización coroidea, entre otras 20 (fig. 6-4). Una vez que se ha realizado una evaluación preoperatoria detallada, se puede definir si el tratamiento debe ser modificado acorde a los hallazgos patológicos, y deberá planearse el procedimiento qui- OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos Figura 6-2. Fase tardía de fluorangiograma, demostrando edema macular quístico grave y fijo en una paciente con pars planitis crónica progresiva. Figura 6-3. Ultrasonido lineal A y B del ojo derecho de paciente con pars planitis crónica progresiva, mostrando catarata densa, opacidades vítreas, desprendimiento de retina total y engrosamiento coroideo. 50

4 Libro 7. Uveítis Figura 6-4. Angiografía fluorescente de retina y tomografía óptica de coherencia, demostrando edema macular quístico grave en un paciente con síndrome de Irvine-Gass. rúrgico a realizar, incluyendo la toma de decisión de si se va a implantar o no un lente intraocular. Manejo preoperatorio La clave para mejorar el pronóstico visual de la cirugía es el control absoluto del proceso inflamatorio previo a la misma. Este hecho es crucial para obtener un buen resultado quirúrgico y para minimizar las complicaciones. 1, 6 El consenso actual sugiere que para la gran mayoría de las causas de uveítis, se requiere un periodo mínimo de tres meses de control inflamatorio absoluto (sin células en la cámara anterior) antes de programar la cirugía, manteniendo la inflamación vítrea al mínimo. 7 Sin embargo en algunos casos, incluyendo a la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la inflamación de la cámara anterior no puede ser abolida por completo, aún con tratamiento intensivo con esteroides. 2 Esto puede reflejar un daño estructural más grave del segmento anterior acompañado por una pérdida permanente de la barrera hemato-acuosa. 3 El manejo preoperatorio depende específicamente del tipo de uveítis presente en cada caso. En uveítis anterior, no granulomatosa y no complicada que permanece sin actividad inflamatoria y en la iridociclitis heterocrómica de Fuchs, la administración tópica de acetato de prednisolona al 1%, (1 gota c/6 h) iniciando tres a siete días antes de la cirugía es suficiente. 1 Por el contrario, pacientes con uveítis asociada a artritis idiopática juvenil (AIJ), uveítis anterior granulomatosa, uveítis intermedia incluyendo pars planitis, uveítis posterior, panuveítis, o en pacientes con antecedentes de edema macular quístico, la terapia esteroidea tópica deberá ser complementada con antiinflamatorios sistémicos. Para estos casos, la administración de prednisona (0.5 a 1.0 mg/kg/día), iniciando tres a siete días previos a la cirugía deberá ser añadido a cualquier forma de terapia inmunosupresora clásica o biológica que esté recibiendo el paciente en forma sistémica como estrategia para el control a largo plazo de la uveítis. 12 Ahora bien, si la prednisona sistémica está contraindicada (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad ácido-péptica, sobrepeso, osteoporosis), entonces se puede considerar la administración periocular (transeptal o subtenon) de esteroides de depósito como el acetónido de triamcinolona o la metilprednisolona (40 mg por dosis), entre otros. 21, 22 De manera alternativa, se puede administrar ciclosporina-a (2.5 a 5 mg/ kg/día), tacrolimus (0.1 a 0.15 mg/kg/día) o un antimetabolito (p. ej., azatioprina, 2 mg/kg/día). 23 Es muy importante considerar que la mayoría de estos medicamentos requieren un periodo más largo (semanas a meses) de tratamiento para lograr el efecto terapéutico deseado, por tanto su administración preoperatoria deberá iniciarse con suficiente anticipación a la fecha de la cirugía y bajo estricta vigilancia por un especialista (p. ej., reumatólogo, inmunólogo clínico) capacitado para su administración. En lo que respecta al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en lo particular recomiendo la administración preoperatoria de nepafenaco al 0.1% (1 gota c/8 h) iniciando al menos tres días antes de la cirugía y extendiendo su administración por lo menos Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 51

5 OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos seis a ocho semanas posterior a la misma. Los AINE tópicos ayudan a prevenir el edema macular quístico secundario a la cirugía, el cual es más frecuente en pacientes con uveítis. 24 Por otra parte, la cirugía de catarata puede exacerbar un edema macular quístico preexistente, por lo cual se deberá intentar controlar y resolver dicho edema antes de operar, administrando AINE tópicos, así como considerar la inyección periocular, incluso intravítrea de esteroides. 25 Finalmente, cabe destacar que hasta la fecha no existen suficientes estudios controlados, prospectivos y aleatorios que evalúen la eficacia de la terapia profiláctica tópica y sistémica para pacientes con catarata secundaria a uveítis. 26 Existen condiciones especiales en uveítis, en las que se deben considerar ciertas acciones específicas antes de llevar a cabo la cirugía de catarata. Tal es el caso de pacientes con uveítis herpética (herpes simple tipo 1 o varicela), en los que se debe iniciar, o en su caso, mantener el tratamiento antiviral (p. ej., 2 g/ día de aciclovir o 1 g/día de valaciclovir por vía oral) durante por lo menos una semana previa a la cirugía, además del esteroide tópico profiláctico. 27 Pacientes con queratopatía en banda prominente que interfiera con la visualización de la catarata (fig. 10-1), deberán ser sometidos previamente a remoción del calcio presente sobre la membrana de Bowman por medio de quelación y debridación empleando EDTA (ácido etilen-diamino-tetra-acético) al 1-2% 28 o bien, mediante el excimer láser por medio de una queratectomía fototerapéutica (PTK). 29 Una vez que la cornea haya reepitelizado y desinflamado, entonces se podrá proceder con la extracción de la catarata. La catarata y el glaucoma secundario frecuentemente coexisten como complicaciones de uveítis por tanto, una cirugía combinada de glaucoma y catarata puede asociarse a un incremento en el riesgo de falla del procedimiento filtrante. 30 En estos casos, probablemente sea mejor llevar a cabo primero la extracción de la catarata a través de una incisión corneal para no dañar la conjuntiva y comprometer el resultado de la cirugía filtrante. Posteriormente, en un segundo evento se puede realizar ya sea una trabeculectomía con antimetabolitos (mitomicina-c o 5-fluorouracilo) o la 31, 32 implantación de una válvula filtrante. Técnica quirúrgica La meta en la mayoría de los casos es mejorar la visión, aunque en niños, también es evitar la aparición de ambliopía. La clave para mejorar el pronóstico visual de la cirugía de catarata en pacientes con uveítis es el control absoluto del proceso inflamatorio antes de la cirugía. Como se mencionó previamente, la cirugía representa un reto para el cirujano debido a las condiciones patológicas preexistentes que incrementan el grado de dificultad quirúrgico y el riesgo de complicaciones operatorias. El resultado visual refleja tanto la técnica quirúrgica empleada como la patología concomitante, incluyendo limitaciones por patología del segmento posterior como: atrofia del nervio óptico, membrana epiretiniana y edema macular quístico. 1, 7 Aún existe controversia respecto a cómo proceder en el caso de niños con uveítis que desarrollan catarata. Históricamente, la cirugía de catarata en pacientes pediátricos con uveítis ha sido asociada con un mayor índice de complicaciones secundarias a la dificultad técnica de la cirugía, pero sobre todo a la presencia de 25, 33 inflamación excesiva post-operatoria. Las técnicas empleadas anteriormente para la extracción de catarata en niños con uveítis incluían: la extracción extracapsular, la vitrectomía posterior vía pars plana y la lensectomía. 10 Los avances tecnológicos en la técnica quirúrgica y el desarrollo de nuevos materiales de lentes intraoculares, han cambiado significativamente las conductas establecidas en pacientes con uveítis. La técnica quirúrgica más exitosa hoy en día, consiste en anestesia tópica en el adulto y general en niños, empleando microincisiones por córnea clara. El primer reto que enfrenta el cirujano es el lograr una adecuada exposición y visualización de la catarata. Para ello, en muchos de los casos será necesario llevar a cabo sinequiolisis, remoción de membranas pupilares, distensión de la pupila, incluso hasta la colocación de aditamentos como ganchos retractores del iris para mantener un diámetro pupilar adecuado durante la cirugía No existe en este sentido un consenso general respecto a cuál es la mejor manera de lidiar con alteraciones patológicas del segmento anterior previo a la facoemulsificación. Sin embargo, se debe intentar conservar en lo posible la anatomía de las estructuras y tejidos, evitando mutilaciones y rupturas del iris; pérdida excesiva y dispersión de pigmento, así como las hemorragias. Se deben minimizar y evitar maniobras excesivas o riesgosas en la cámara anterior que pongan en riesgo al endotelio corneal, al iris y al ángulo camerular. La capsulorrexis central continua deberá medir entre 5 a 6 mm de diá- 52

6 Libro 7. Uveítis metro, ya que aperturas más pequeñas conllevan frecuentemente a síndrome de fimosis capsular y mayor posibilidad de formación de sinequias posteriores del iris hacia el borde de la capsulorrexis. Por contraparte, capsulorrexis excesivamente grandes dificultan el centrado y estabilidad del lente intraocular. La técnica de facoemulsificación puede variar según el tamaño, la dureza de la catarata y el estado de la zónula, pero se debe tener especial cuidado en emplear el menor poder y tiempo de ultrasonido posible y sobretodo, evitar rupturas de la cápsula posterior y exposición del vítreo. 8 Esto último es crucial para el buen resultado de la cirugía. En lo particular, considero que en la mayoría de los casos de catarata secundaria a uveítis crónica y recurrente como: iridociclitis herpética, pars planitis, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, toxoplasmosis, entre otras, la ruptura capsular y exposición del vítreo son una contraindicación para la implantación de lente intraocular. La necesidad de realizar una vitrectomía anterior, colocación de las hápticas lenticulares en el sulcus o fuera de la bolsa capsular o en contacto con el hialoides o el vítreo, muy frecuentemente producen reacciones inflamatorias graves y persistentes en el posoperatorio inmediato y tardío, que en la mayoría de los casos, se traducen en atrapamiento del lente intraocular, encapsulación del mismo con fibrosis extrema, descentración, y la necesidad de tener que retirar finalmente el implante en una segunda cirugía. 34, 35 Es por ello que se debe tener especial cuidado en mantener la integridad de la bolsa capsular. Hoy en día es seguro implantar en la bolsa un lente intraocular plegable de acrílico hidrofílico o hidrofóbico, este último es el preferido. 36, 37 Al término del hidrosellado de las heridas corneales, siempre aplicó una inyección intra-cameral de 400 m de fosfato de dexametasona. Finalmente, salvo en casos de glaucoma secundario o esteroideo-reactivo conocido, también inyecto al final de la cirugía un esteroide periocular de depósito, preferentemente 40 mg de acetónido de triamcinolona por vía transeptal. 38 Aunque muchos pacientes con uveítis mejoran substancialmente su capacidad visual posterior a la extracción de catarata, algunos otros tienen una mejoría visual limitada por cambios patológicos del segmento posterior, particularmente cuando el nervio óptico y/o la mácula se encuentran afectados. 8, 10 En estos casos, la cirugía combinada de extracción de catarata y vitrectomía posterior, delaminación de membranas epiretinianas, inyecciones intravítreas de esteroides (p. ej., triamcinolona, dexametasona, fluocinolona) y antiangiogénicos (p. ej., bevacizumab y ranibizumab) pueden contribuir a mejorar el pronóstico visual en estos casos Consideraciones acerca de los lentes intraoculares Varios estudios han investigado cual es el lente intraocular óptimo para pacientes con uveítis. En adultos, se ha demostrado que diversos materiales como: acrílico e hidrogel son relativamente seguros con un resultado favorable sin embargo, en un estudio realizado por Alió et al., se encontró una ligera ventaja con la implantación de lentes acrílicos. 42 Los lentes de acrílico demostraron tener niveles más bajos de inflamación posoperatoria y menor tasa de opacidad de la cápsula posterior en un periodo de seis meses posterior a la cirugía. Aunque es de suma importancia considerar que en este estudio se excluyeron pacientes con historia de artritis idiopática juvenil. En un estudio prospectivo y aleatorio de pacientes con catarata secundaria a uveítis no infecciosa, se compararon los dos tipos de lentes intraoculares acrílicos plegables: el hidrofílico de bordes agudos (Akreos - Bausch & Lomb ) y el hidrofóbico (Acrysof - Alcon ). 43 Se ha sugerido que el diseño del lente acrílico hidrofílico reduce la migración celular que produce opacidad de la cápsula posterior, sin embargo en este estudio no se encontraron diferencias significativas en los resultados visuales, ni en el desarrollo de opacidad de la cápsula posterior entre estos dos lentes. En la actualidad no existe un estudio de diseño controlado, prospectivo y aleatorio que permita conocer en forma definitiva cual es el lente intraocular óptimo para pacientes con uveítis en la edad adulta. Y aunque la implantación de lentes intraoculares en la población pediátrica es ahora mejor aceptada, a la actualidad todavía nos queda un largo camino por recorrer para mejorar el resultado posoperatorio en estos pacientes. 44 Manejo posoperatorio El tratamiento posoperatorio del paciente de catarata secundaria a uveítis es tan importante como la preparación preoperatoria y el mismo acto quirúrgico. Desde las primeras horas posoperatorias, se deben administrar esteroides tópicos de manera intensiva (p. ej., acetato de prednisolona al 1% cada hora), AINE tópicos (p. ej., nepafenaco al 0.1% c/8 h), antibióticos de amplio espectro c/6 h, y por las noches, ungüento de dexametasona. Se recomienda además administrar Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 53

7 OFTALMOLOGÍA en la opinión de los expertos un midiátrico (p. ej., tropicamida al 1% c/6 h) por un 1, 7, 12 periodo de 10 a 14 días. En caso de que se hayan iniciado esteroides por vía oral, estos se deberán mantener a la dosis establecida por una semana antes de iniciar la reducción a niveles de mantenimiento (ideal: 10 mg/día). 23 La reducción de los esteroides tópicos depende del nivel de inflamación intraocular, y se debe considerar su reducción tan pronto sea posible para evitar el desarrollo de hipertensión ocular o glaucoma secundario. 21 En el caso de tratamiento con antivirales, estos se deberán mantener en dosis profilácticas (p. ej., aciclovir 600 a 800 mg/día) por el tiempo que se tenía estipulado. 27 Complicaciones y manejo El riesgo de complicaciones depende del tipo de uveítis y del grado de afectación ocular. A pesar de las medidas preventivas mencionadas anteriormente, la complicación más frecuente y más temida es un incremento mayor a lo esperado de la inflamación intraocular. En ocasiones, la inflamación puede ser muy grave, manifestándose con presencia significativa de células inflamatorias ( 2+) en la cámara anterior, exudación proteínica con formación de cuerpos plasmoides y membrana fibrinoide que obstruyen la pupila, así como la presencia de hipopión. 1, 6 Este tipo de respuesta inflamatoria se asocia comúnmente a formación de sinequias anteriores y/o posteriores del iris. La formación de membranas inflamatorias pupilares es especialmente común en patologías como la artritis idiopática juvenil y el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, entre otros. En estos casos, se debe considerar la remoción quirúrgica de la membrana una vez que la inflamación de la cámara anterior ha sido controlada. 45 En realidad, la mejor manera de lidiar con estas complicaciones consiste en evitarlas mediante un control absoluto del proceso inflamatorio y la implementación de las medidas de manejo preoperatorio discutidas previamente. Sin embargo, en aquellos casos en los que ocurre una exacerbación de la inflamación, el incremento en la dosis de prednisona oral y la aplicación de atropina al 1% c/12 h ayudan a controlar dicho problema. 21 También se puede observar hifema, dispersión de pigmento en la cámara anterior y el ángulo camerular, así como sobre el endotelio corneal y la superficie anterior del lente intraocular. 13 Es importante realizar tonometrías frecuentes a estos pacientes para detectar oportunamente un incremento de la presión intraocular y tratar la misma con terapia antiglaucomatosa, evitando en lo posible, el uso de análogos de prostaglandinas (latanoprost, travoprost y bimatoprost), ya que estos medicamentos pudieran favorecer al proceso inflamatorio. 30 En algunos casos se observa edema estromal de la cornea con formación de pliegues en la membrana de Descemet, lo cual está asociado a un incremento significativo de la presión intraocular. El tratamiento en estos casos debe incluir además de lo anterior, el uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral (p. ej., acetazolamida 250 mg c/6 a 8 h). 30 Si la presión intraocular se vuelve incontrolable con terapia médica máxima, se debe considerar una cirugía filtrante (p. ej., trabeculectomía con antimetabolitos) o la implantación de una válvula (p. ej., Ahmed), para evitar el daño al nervio óptico. 32 Finalmente, el incremento excesivo del proceso inflamatorio posterior a la cirugía, puede producir opacidad vítrea debida a vitritis aguda, formación de membranas, condensación y organización vítrea. 40 Una vez descartada la posibilidad de endoftalmitis infecciosa aguda, esta condición deberá tratarse agresivamente con esteroides orales e incluso considerar la inyección intravítrea de los mismos y finalmente, la vitrectomía posterior vía pars plana en casos de organización vítrea y membranas traccionales. 21, 38 Durante el posoperatorio tardío, las complicaciones están relacionadas con inflamación intraocular persistente o recurrente, ocasionando formación de sinequias anteriores y/o posteriores del iris, las cuales pueden generar un glaucoma secundario por bloqueo angular o pupilar respectivamente. La opacidad de la cápsula posterior es una complicación común (aproximadamente 48% casos) en pacientes con uveítis, es más frecuente que en pacientes operados de catarata convencional 46 (fig. 6-5). La capsulotomía con láser Nd-Yag usualmente resuelve satisfactoriamente este problema. Otra complicación común capaz de ocasionar pérdida visual significativa es el edema macular quístico. Su incidencia se ha reportado entre 33 a 56% en diversas causas de uveítis. 20 El tratamiento del edema unilateral incluye la inyección periocular (subtenon o transeptal) de 40 mg de acetónido de triamcinolona. 21, 38 Además se pueden emplear esteroides intravítreos, tanto de depósito como de liberación pronolongada. 47 En casos como inflamación macular bilateral; pacientes esteroide-reactivos o aquellos que no quieran la inyección de esteroides, se debe administrar predniso- 54

8 Libro 7. Uveítis Figura 6-5. Opacidad de la cápsula posterior. na oral (0.5 a 1.0 mg/kg/día). Además, se debe incluir al régimen, antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., nepafenaco c/8 h) o acetazolamida sistémica (250 mg c/12 h) por uno a tres meses. 21 La formación de membranas epirretinianas es más frecuente en pacientes con uveítis por inflamación del segmento posterior y por edema macular quístico, que son factores de riesgo para su desarrollo. 48 La prevalencia de las mismas varía de 15 a 56%. 39 El tratamiento consiste en la delaminación de la membrana por medio de una vitrectomía posterior vía pars plana. 48 Otras complicaciones menos frecuentes, pero graves son el desprendimiento de retina y la hipotonía. 40, 44 La hipotonía posoperatoria puede deberse a la producción deficiente de acuoso por los procesos ciliares debido a inflamación o a un desprendimiento traccional del cuerpo ciliar secundario a formación de membrana ciclítica. También puede deberse a desprendimiento de retina. La hipotonía posoperatoria puede evolucionar a ptisis bulbar. 34 Ambas complicaciones deben atenderse de manera inmediata por medio de vitrectomía posterior y retinopexia en el caso de desprendimiento de retina y remoción de la membrana ciclítica e inyección de esteroides perioculares y/o intravítreo en el 34, 35, 45 caso de la membrana ciclítica. Referencias y lecturas recomendadas 1. Meier FM, Tuft SJ, Pavésio CE. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin N Am 2002; 15: franceschetti A. Heterochromic cyclitis (Fuchs syndrome). Am J Ophthalmology 1995; 39(4 Pt II) liesegang TJ. Clinical features and prognosis in Fuchs uveitis syndrome. Arch Ophthalmology 1982; 100: Kaufman AH, Foster CS. Cataract extraction in patients with pars planitis. Ophthalmology 1993; 100: urban Jr. RC, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol 1986; 31: foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Am Acad Ophthalmol. Focal Points 1994; 12: foster CS, Vitale AT. Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am 1993; 6: foster RE, Lowder CY, Meisler DM, et al. Combined extracapsular extraction, posterior chamber intraocular lens implantation and pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg 1993; 24: BenEzra D, Cohen E. Cataract surgery in children with uveitis. Ophthalmology 2000; 107: foster CS, Barrett F. Cataract development and cataract surgery in patients with juvenile rheumatoid arthritis-associated uveitis. Ophthalmology 1993; 100: Skarin A, Elborgh R, Edlund E, Bengtsson-Stigmar E. Long-term follow-up of patients with uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: a cohort study. Ocul Immunol Inflamm 2009; 17: foster CS, Rashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: rojas B, Foster CS. Cataract surgery in patients with uveitis. Curr Opin Ophthalmol 1996; 7: Sabri K, Saurenmann RK, Silverman ED, Levin AV. Course, complications, and outcome of juvenile arthritis-related uveitis. J AAPOS 2008; 12: Vidovic-Valentincic N, Kraut A, Hawlina M, et al. Intermediate uveitis: long term course and visual outcome. Br J Ophthalmol 2009; 3: loschpe P, Kwitko I, Roehe D, Kwitko S. Potential acuity meter accuracy in cataract patients. J Cataract Refract Surg 2000; 26: cuzzani OE, Ellant JP, Young PW, Rydz M. Potential acuity meter versus scanning laser ophthalmoscope to predict visual acuity in cataract patients. J Cataract Refract Surg 1998; 24: Byrne S, Green R. Ultrasound of the eye and orbit. 2nd edition. St Louis (MO): Mosby; 2002; pp de Laey JJ. Fluorescein angiography in posterior uveitis. Int Ophthalmol Clin. 1996; 35: Belair ML, Kim SJ, Thorne JE, et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2009; 148: rothova A. Corticosteroids in Uveitis. Ophthalmol Clin N Am 2002; 15: Van Staa TP. The pathogenesis, epidemiology and management of glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 79: Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster JS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel. Am J Ophthalmol 2000; 130: durrani OM, Tehrani NN, Marr JE, Moradi P, Stavrou P, Murra PI. Degree, duration, and causes of visual loss in uveítis. Br J Ophthalmol 2004; 88: Jancevski M, Foster CS. Cataracts and Uveitis. Current Opinion in Ophthalmology 2010, 21: Meacock WR, Spalton DJ, Bender L, et al. Br J Ophthalmol 2004; 88: rodriguez A, Power WJ, Neves RA, Foster CS. The management of recurrent herpetic keratouveitis with long-term systemic acyclovir. Doc Ophthalmol 1995; 90: najjar DM, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. EDTA chelation for calcific band keratopathy: results and long-term follow-up. Am J Ophthalmol 2004; 137: Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología 55

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