SÍNDROME UVEOMENÍNGEO DE VOGT-KOYANAGI-HARADA. Sesión clínica, Servicio de Medicina Interna 11 de Mayo de 2010

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1 SÍNDROME UVEOMENÍNGEO DE VOGT-KOYANAGI-HARADA Sesión clínica, Servicio de Medicina Interna 11 de Mayo de 2010

2 CASO CLÍNICO 1 ANTECEDENTES Varón de 20 años Reside en Mungia. Estudiante. Vive con sus padres. No datos epidemiológicos relevantes. Deportista. No fumador, consumo ocasional de bebidas alcohólicas (fin de semana). Asma bronquial leve desde la infancia, en tratamiento broncodilatador (Terbasmin, Symbicort); reagudizaciones con la práctica deportiva. Meningitis linfocitaria en 1996, etiología no filiada. Meningitis meningocócica en ENFERMEDAD ACTUAL Cefalea frontal pulsátil de días de evolución, acúfenos. Una semana más tarde: Dolor ocular izquierdo, con enrojecimiento ocular, con sensación de fotofobia y visión borrosa y 48 horas después escotoma central; horas después sintomatología similar en ojo derecho. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLÓGICA Dentro de la normalidad, no signos meníngeos ni manifestaciones focales neurológicas, exploración cutánea normal

3 CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OJO DERECHO: Córnea transparente Hiperemia ciliar ++/+++ Tyndall +++/++++ OJO IZQUIERDO: Córnea transparente Hiperemia ciliar +/- Tyndall ++/++++ VITRITIS BILATERAL DESPRENDIMIENTO SEROSO DE RETINA BILATERAL

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8 CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OJO DERECHO: Córnea transparente Hiperemia ciliar ++/+++ Tyndall +++/++++ OJO IZQUIERDO: Córnea transparente Hiperemia ciliar +/- Tyndall ++/++++ VITRITIS BILATERAL DESPRENDIMIENTO SEROSO DE RETINA BILATERAL PANUVEÍTIS BILATERAL AGUDA CON DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA

9 CASO CLÍNICO 2 ANTECEDENTES Mujer de 24 años Reside en Bilbao. Estudiante. Vive con sus padres. No datos epidemiológicos relevantes No hábitos tóxicos No antecedentes médico-quirúrgicos de interés ENFERMEDAD ACTUAL Uveítis anterior crónica bilateral de >8 años de evolución Tratamiento tópico oftalmológico prácticamente continuo, nunca tratamiento sistémico No manifestaciones extraoculares EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLÓGICA Dentro de la normalidad, no signos meníngeos ni manifestaciones focales neurológicas, exploración cutánea normal EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA Uveítis granulomatosa anterior bilateral sinequiante Fondo de ojo con imagen de sunset glow

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN PATRÓN CLÍNICO UVEÍTIS ANTERIORES UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA RECIDIVANTE UNILATERAL UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA NO RECIDIVANTE UNILATERAL UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA BILATERAL UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA UVEÍTIS INTERMEDIA PARS PLANITIS (UVEÍTIS PERIFÉRICA, CICLITIS CRÓNICA) UVEÍTIS POSTERIORES CORIORRETINITIS UNILATERAL CORIORRETINITIS BILATERAL VASCULITIS DE RETINA PANUVEÍTIS PANUVEÍTIS CON CORIORRETINITIS PANUVEÍTIS CON VITRITIS PANUVEÍTIS CON VASCULITIS DE RETINA PANUVEÍTIS CON DESPRENDIMIENTO EXUDATIVO DE RETINA (~2%) Síndrome uveomeníngeo de Vogt-Koyanagi-Harada (75-80%)

11 SÍNDROME UVEOMENÍNGEO DE VOGT-KOYANAGI-HARADA ESO EXISTE?

12 ETIOLOGÍA DE LAS UVEÍTIS IDIOPÁTICAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS DE ETIOLOGÍA AUTOINMUNE - INFLAMATORIA: Espondiloartropatías: Espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis psoriásica Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa Vasculitis: Enfermedad de Behçet, enfermedad de Kawasaki, PAN, granulomatosis de Wegener Enfermedades del tejido conectivo: Lupus eritematoso sistémico, Síndrome de Sjögren Artritis crónica juvenil Policondritis recidivante Sarcoidosis Síndrome de nefritis tubulointersticial y uveítis Esclerosis múltiple Uveítis inducidas por fármacos: Sulfonamidas, rifabutina Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada INFECCIONES: Virales: VIH, VHS, VVZ, CMV Bacterianas: Tuberculosis, lepra, sífilis, enf. de Lyme, enf. de Whipple, leptospirosis, arañazo de gato Parásitos: Toxoplasma, Toxocara Hongos: Candidiasis, histoplasmosis SÍNDROMES PRIMARIAMENTE OCULARES: Uveítis anteriores oftalmológicas: Ciclitis heterocrómica de Fuchs Crisis glaucomatociclíticas Uveítis facogénicas Uveítis postquirúrgicas: Infecciosas (Propionibacterium acnes) y asociadas a lentes intraoculares. Pars planitis idiopática Retinocoroidopatías oftalmológicas: Coroidopatía serpinginosa Coroidopatía en perdigonada Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal Coroiditis multifocal con panuveítis Coroidopatía punteada interna Síndrome de los puntos blancos múltiples evanescentes Epitelitis pigmentaria retiniana aguda Retinopatía externa zonal aguda Síndrome de fibrosis subretiniana y uveítis Síndrome de coroiditis multifocal y panuveítis Necrosis retiniana aguda Oftalmía simpática SÍNDROMES DE ENMASCARAMIENTO Neoplasias: Linfoma, leucemia, melanoma de úvea, retinoblastoma, metástasis Vasculopatías: Enfermedad venooclusiva, síndrome antifosfolipídico Oftalmológicos: Retinitis pigmentosa, desprendimiento de retina regmatógeno periférico crónico, síndrome de dispersión pigmentaria

13 HISTORIA Vogt (1906) y Koyanagi (1929): Uveítis anterior bilateral, vitíligo, poliosis, alopecia y disacusia Harada (1926): Uveítis posterior, desprendimiento de retina y pleocitosis de LCR Años 30-40: reconocimiento de una única entidad, el síndrome de Vogt-Koyagi-Harada o síndrome uveomeníngeo

14 DEFINICIÓN Proceso inflamatorio granulomatoso multisistémico Etiología desconocida BASE GENÉTICA: Mayor asociación con grupos étnicos de piel morena (asiáticos, indios, hispanos, amerindios, nativos de Oriente Medio) y rara en caucásicos La pigmentación no lo es todo: Rara en africanos subsaharianos Asociación a diferentes haplotipos HLA: HLA-DR4 HLA-DR1 HLA DRB1*0405 HLA DRB1*0410 DESENCADENANTE AMBIENTAL: Se ha sugerido que la sensibilización a antígenos melanocíticos en personas con susceptibilidad genética podría producirse como consecuencia una lesión cutánea o de una infección. Caracterizada por una respuesta autoinmune mediada por linfocitos T y dirigida contra antígenos melanocíticos del ojo (retina e iris), piel, sistema nervioso y oído interno Posibles dianas antigénicas: Tirosinasa, proteína S

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16 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FASE PRODRÓMICA (días - semanas): Cuadro pseudogripal Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%) Manifestaciones neurológicas: Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia Manifestaciones auditivas (hasta 30%): Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica): Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemiaedema de nervio óptico, engrosamiento coroideo Puede existir uveítis anterior FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses años después de fase aguda): Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada ( sunset glow ) Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura) Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses años después de la fase aguda): No en todos los pacientes Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente Puede existir afección de polo posterior asociada

17 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FASE PRODRÓMICA (días - semanas): Cuadro pseudogripal Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%) Manifestaciones neurológicas: Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia Manifestaciones auditivas (hasta 30%): Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica): Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemiaedema de nervio óptico, engrosamiento coroideo Puede existir uveítis anterior FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses años después de fase aguda): Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada ( sunset glow ) Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura) Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses años después de la fase aguda): No en todos los pacientes Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente Puede existir afección de polo posterior asociada

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19 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FASE PRODRÓMICA (días - semanas): Cuadro pseudogripal Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%) Manifestaciones neurológicas: Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia Manifestaciones auditivas (hasta 30%): Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica): Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemiaedema de nervio óptico, engrosamiento coroideo Puede existir uveítis anterior FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses años después de fase aguda): Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada ( sunset glow ) Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura) Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses años después de la fase aguda): No en todos los pacientes Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente Puede existir afección de polo posterior asociada

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22 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FASE PRODRÓMICA (días - semanas): Cuadro pseudogripal Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%) Manifestaciones neurológicas: Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia Manifestaciones auditivas (hasta 30%): Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica): Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemiaedema de nervio óptico, engrosamiento coroideo Puede existir uveítis anterior FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses años después de fase aguda): Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada ( sunset glow ) Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura) Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses años después de la fase aguda): No en todos los pacientes Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa bilateral crónica o recurrente Puede existir afección de polo posterior asociada

23 MANIFESTACIONES CLÍNICAS FASE PRODRÓMICA (días - semanas): Cuadro pseudogripal Cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo (hasta en el 70%) Manifestaciones neurológicas: Meningismo: Meningitis linfocitaria en el 80% de los casos Raramente focalidad: Neuropatías craneales, hemiparesia, mielitis transversa, afasia Manifestaciones auditivas (hasta 30%): Disacusia central (frecuencias altas), acúfenos, sordera neurosensorial FASE UVEÍTICA AGUDA (unos días después de la fase prodrómica): Afección predominante en polo posterior: Desprendimiento exudativo de retina, hiperemiaedema de nervio óptico, engrosamiento coroideo Puede existir uveítis anterior FASE CRÓNICA O DE CONVALECENCIA (3 meses años después de fase aguda): Despigmentación uveal progresiva con coloración rojo-anaranjada ( sunset glow ) Atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Vitíligo perilímbico (signo de Sugiura) Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE (meses años después de la fase aguda): No en todos los pacientes Generalmente en forma de uveítis anterior granulomatosa Puede existir afección de polo posterior asociada PACIENTE 1 PACIENTE 2

24 DIAGNÓSTICO Clínico + exploración oftalmológica Funduscopia, angiografía, OCT Criterios diagnósticos

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29 DIAGNÓSTICO Clínico + exploración oftalmológica Funduscopia, angiografía, OCT Criterios diagnósticos

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33 DIAGNÓSTICO Clínico + exploración oftalmológica Funduscopia, angiografía, OCT Criterios diagnósticos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Uveítis + manifestaciones neurológicas Uveítis + meningitis

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36 TRATAMIENTO Ninguna evidencia de estudios controlados Corticoides: Fundamentales en fase aguda para evitar AV Tópicos Triamcinolona intravítrea Sistémicos a dosis altas Pulsos de metil-prednisolona Inmunosupresores: Azatioprina, ciclosporina A Triple terapia: Prednisona + Azatioprina + Ciclosporina A Biológicos: Bloque TNF: Infliximab, adalimumab Complicaciones: Neovascularización coroidea: Fotocoagulación con láser Bevacizumab intravítreo Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) Otras: Glaucoma, catarata...

37 Y QUÉ HICIMOS CON NUESTROS PACIENTES?

38 PACIENTE 1 1. CORTICOIDES: Pulsos de METIL PREDNISOLONA (1g x 3 /48 horas, L-X-V) PREDNISONA oral mg/24 horas (en total, 5 semanas) 2. CICLOSPORINA A: Como inmunosupresor de mantenimiento y ahorrador de corticoides 100 mg/12 horas y pendiente de control la semana que viene Evolución: FAVORABLE, con REMISIÓN COMPLETA

39 01/03/10

40 24/03/10

41 PACIENTE 1 1. CORTICOIDES: Pulsos de METIL PREDNISOLONA (1g x 3 /48 horas, L-X-V) PREDNISONA oral mg/24 horas (en total, 5 semanas) 2. CICLOSPORINA A: Como inmunosupresor de mantenimiento y ahorrador de corticoides 100 mg/12 horas y pendiente de control la semana que viene Evolución: FAVORABLE, con REMISIÓN COMPLETA PACIENTE 2 1. Se ha propuesto tratamiento inmunosupresor sistémico (AZA o MTX) dada la actividad persistente en cámara anterior 2. Ha pedido una segunda opinión ante la discrepancia diagnóstica y continúa únicamente con tratamiento tópico esteroideo

42 CONCLUSIONES Proceso inflamatorio granulomatoso multisistémico Respuesta inmune mediada por linfocitos T y dirigida contra antígenos melanocíticos presentes en: Ojo (retina e iris) Piel y faneras Sistema nervioso (meninges) Oído interno Curso clínico característico: FASE PRODRÓMICA Cuadro pseudogripal, cefalea, dolor orbitario, hiperalgesia de cuero cabelludo Manifestaciones neurológicas (meningismo) Manifestaciones auditivas FASE UVEÍTICA AGUDA Panuveítis con desprendimiento exudativo de retina FASE CRÓNICA Despigmentación uveal ( sunset glow ), atrofia coriorretiniana, fibrosis subretiniana Despigmentación cutánea (vitíligo, poliosis), alopecia FASE CRÓNICA RECURRENTE Uveítis anterior granulomatosa bilateral

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