GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR

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5 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Fidel Martínez Toribio Hospital Rodríguez Chamorro, Unidad de Tabaquismo. Zamora. Pablo Rebollo Riol Asociación Española contra el Cáncer. Valladolid. Juan Francisco Sáez Jiménez Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social, Unidad de Tabaquismo. Burgos. Fernando Martínez González Junta de Castilla y León, Comisionado Regional para la Droga. Valladolid. Ana Alvarez Requejo Junta de Castilla y León, Comisionado Regional para la Droga. Valladolid. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades

6 Edita: Junta de Castilla y León Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades Comisionado Regional para la Droga Diseño: BN Comunicación Imprime: Gráficas 81, s.l. Depósito Legal: VA-430/2004

7 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN INTERVENCIONES BÁSICAS Evaluación y diagnóstico del fumador Intervención básica 1: Fumadores que no desean abandonar el hábito en la actualidad 2.3. Intervención básica 2: Consejo y ayuda a los pacientes que quieren dejar de fumar 2.4. Intervención básica 3: Consejo mínimo para prevenir recaídas en pacientes que han dejado de fumar recientemente 3. INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS Motivación Prevención de recaídas Prevención de la ganancia de peso Grupos específicos de población Terapia de grupo BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Indice 5

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9 INTRODUCCIÓN

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11 INTRODUCCIÓN El hábito de fumar es una conducta bastante extendida en Castilla y León que en la última década ha experimentado una reducción superior al 20%. En el año 2000, el 35,2% de la población de 14 a 70 años de la Comunidad se declara fumadora a diario, con un consumo medio de 14 cigarrillos al día. El porcentaje de grandes fumadores, es decir, aquellos que consumen 20 ó más cigarrillos al día, se sitúa en el 12,1% y la proporción de ex fumadores en el 24,3%. Por otra parte, la población de no fumadores se mantiene estable desde 1992 en unas cifras próximas al 35% (1). En la población de estudiantes de 14 a 18 años, la prevalencia de fumadores diarios también es importante, alcanzando el 20,8% en 2000 y un consumo medio de 8 cigarrillos al día. A pesar del descenso en el consumo, la penetración del hábito de fumar en la población de más de 14 años de la Castilla y León sigue siendo muy considerable, ya que de modo estable más de un 60% de los encuestados admite que fuma o ha fumado (1,3, 4 y 5). Un dato positivo a tener en cuenta, es que la mayoría de los fumadores habituales no se encuentra a gusto con su hábito. En la población general, un 39% de los fumadores entrevistados en 2000 manifestó haberse planteado seriamente dejar de fumar en los últimos 6 meses y un 25% reconoció que lo había intentado (1). En la población de estudiantes, un 81% de los fumadores manifiesta tener intención de dejar de fumar y un 45% admite haberlo intentado (2). Todos estos datos indican bien a las claras que los fumadores son muy conscientes de los riesgos para la salud derivados del consumo habitual de tabaco y que un número muy importante de ellos podría beneficiarse de programas de ayuda para dejar de fumar. Introducción 9

12 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR En las dos últimas décadas se han realizado importantes esfuerzos de investigación sobre la dependencia del tabaco, lo que ha clarificado la naturaleza de esta enfermedad y ha permitido identificar estrategias de intervención eficaces para superar el tabaquismo. Hoy se sabe que la dependencia del tabaco presenta muchos de los elementos característicos de una enfermedad crónica. De hecho, los programas de tratamiento deben estar preparados para afrontar periodos cíclicos de abstinencia y de vuelta a fumar, preparando a los fumadores para considerar las recaídas como algo natural y no como un fracaso personal. Las recaídas, bien interpretadas, proporcionan información muy valiosa para prevenirlas y para hacerlas menos probables en el futuro. Como en toda enfermedad crónica es necesario que los programas de ayuda para dejar de fumar dispensen una atención continuada a las personas que la necesiten. Se estima que como mínimo un 70% de los fumadores visita al médico cada año, lo que sitúa a estos profesionales sanitarios en un lugar privilegiado para ayudar a sus pacientes a dejar de fumar (6). Por otra parte, los fumadores suelen citar el consejo médico como una motivación importante para intentar dejar de fumar. En Castilla y León, un 19% de los ex fumadores manifiesta que el motivo más importante por el que ha dejado de fumar es porque se lo había recomendado el médico (1). Tan sólo un 7% de los fumadores consigue dejar de fumar a largo plazo cuando lo intenta por sí sólo(6); el resto necesita algún tipo de ayuda profesional. En la actualidad puede tratarse con éxito la dependencia del tabaco, de modo que los índices de éxito a largo plazo pueden aumentar hasta un 30% si se aplican tratamientos eficaces. Los tratamientos más efectivos son el asesoramiento intensivo y los tratamientos farmacológicos, incluso un consejo médico tan breve como de 3 minutos puede incrementar significativamente los índices de abandono del tabaquismo. Muy frecuentemente el consejo sanitario efectivo para dejar de fumar no supone una mayor carga de trabajo, sino una forma sistemática y distinta de hacer las cosas en la que se aprovechan al máximo las oportunidades para la intervención que ofrece la práctica cotidiana. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las recomenda- 10 Introducción

13 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR ciones de los profesionales sanitarios tienen una alta credibilidad entre los pacientes y que su palabra puede determinar el inicio de un proceso que lleve a dejar de fumar o que incremente la motivación para intentarlo. Las condiciones son favorables si se tiene en cuenta que un 92% de los profesionales sanitarios españoles están muy o bastante preocupados por las consecuencias que el consumo de tabaco tiene sobre la salud y que un 80% también lo está por los perjuicios que ocasiona el humo ambiental en los no fumadores. Por lo que respecta al consejo sanitario antitabaco, los profesionales de atención primaria muestran una alta sensibilidad frente a esta forma de intervención: un 86% de los médicos y un 73% del personal de enfermería pregunta a sus pacientes sobre los hábitos de consumo de tabaco y aconsejan dejar de fumar, respectivamente, al 80% y al 74% de sus pacientes fumadores(7). La presente Guía pretende proporcionar a los profesionales sanitarios una herramienta ágil, sencilla y útil para que ayuden a sus pacientes a dejar de fumar. La Guía se estructura en tres apartados claramente diferenciados: Intervenciones básicas, entre las que se incluye la evaluación diagnóstica del hábito de fumar y tres tipos de intervenciones breves: consejo a pacientes que quieren dejar de fumar, consejo a fumadores que no se encuentran motivados en la actualidad para dejar el hábito, y consejo mínimo para prevenir las recaídas en fumadores que han dejado recientemente de fumar. Intervenciones complementarias. Dentro de este apartado se tratan aspectos relevantes en el proceso de dejar de fumar. Las intervenciones complementarias se agrupan en 5 fichas: 1) motivación, 2) prevención de recaídas, 3) prevención de la ganancia de peso, 4) grupos específicos de población y 5) terapia de grupo. Anexos. En este apartado se incluyen instrumentos de evaluación e información útil para que el profesional sanitario ayude a su paciente a dejar de fumar. Introducción 11

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15 INTERVENCIONES BÁSICAS

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17 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL FUMADOR El primer paso a establecer por el profesional sanitario es determinar en que fase se encuentra el fumador, mediante la realización de una serie de sencillas preguntas: Es usted fumador?. En caso de contestar que no: Felicitar y anotar en la historia clínica. Si el paciente fuma en la actualidad, pregunte y registre en la historia clínica los siguientes datos básicos en relación con el tabaco: Cuántos cigarrillos fuma a diario?, cuántas veces ha intentado seriamente dejar de fumar? y signos físicos relacionados con el consumo de tabaco. Asimismo, pregunte al paciente si piensa dejar de fumar, y en caso afirmativo: cuándo? Cuándo piensa dejar de fumar? Sí Fase de cambio En un plazo superior a 6 meses. Precontemplación En los próximos 6 meses. Contemplación Dentro del presente mes en los Preparación próximos días o semanas. En los fumadores que SÍ están dispuestos a dejar de fumar en los próximos días o semanas del presente mes (fase de preparación), hay que completar la evaluación, mediante la obtención de la siguiente información: Intervenciones básicas 15

18 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR ANAMNESIS TABÁQUICA - Edad de inicio. - Número de cigarrillos/día. - Intentos previos de dejar de fumar: Número, fecha del último intento, tiempo máximo de abstinencia, causas de recaída, tratamientos realizados. - Enfermedades relacionadas con el tabaco (principalmente respiratorias y cardiovasculares). 2. MOTIVACIÓN Y DEPENDENCIA Es muy importante que tanto el profesional sanitario como el propio fumador, sean conscientes de que el éxito para dejar de fumar a largo plazo está fuertemente condicionado por la motivación para dejar el tabaco y por el nivel de dependencia a la nicotina. La motivación de un fumador para abandonar el tabaco viene determinada por el conjunto de motivos que le han llevado a tomar ésta decisión. El sanitario, además de conocer esos motivos, debe indicar otros en los que quizá no haya reparado el fumador, y que pueden hacerle aumentar su motivación. Las principales motivaciones pueden ser las siguientes: mejorar enfermedades ya diagnosticadas, prevenir problemas de salud, motivos laborales, ahorro económico, dar buen ejemplo y mejorar la salud de los hijos, mal aliento y mal olor de la ropa, eliminar la sensación de dependencia, presión social, etc. El grado de motivación se puede evaluar de una forma sencilla mediante el Test de Richmond (ver Anexo 1). La dependencia a la nicotina va a provocar que, ante la supresión de su administración (dejar de fumar), el fumador pueda experimentar los síntomas del síndrome de abstinencia: irritabilidad, nerviosismo, tristeza, melancolía, frustración, cansancio, dificultad de concentración, aumento del apetito, ganancia de peso, trastornos del sueño, deseo fuerte y urgente de fumar, estreñimiento, etc. El fumador debe tener conocimiento de la probable aparición de estos síntomas, de que existen tratamientos para hacerlos más llevaderos y de que desaparecerán en pocas semanas. 16 Intervenciones básicas

19 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR El grado de dependencia a la nicotina se puede valorar mediante el Test de Fagerström modificado (Ver Anexo 2). 3. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO (opcional) El método más empleado, por su sencillez y bajo coste, es la determinación de monóxido de carbono en aire espirado: cooximetria. Una gran ventaja de éste método es que resulta de gran utilidad en el seguimiento para confirmar de forma objetiva la abstinencia y como un elemento motivador para el propio paciente. ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO DESDE UN SERVICIO PRIMARIO DE SALUD Paciente que acude a un servicio primario de salud Si Fuma actualmente? No No Desea dejar de fumar en la actualidad? Si Ex-fumador <3 meses Ex-fumador >3 meses No fumador Intervención Básica 1 Evaluación Diagnóstica Intervención Básica 3 Felicitar y animar a seguir sin fumar Intervención Básica 2 Intervenciones básicas 17

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21 INTERVENCIÓN BÁSICA 1 FUMADORES QUE NO DESEAN ABANDONAR EL HÁBITO EN LA ACTUALIDAD Con los fumadores que aún NO están dispuestos a intentar dejar de fumar (fases de precontemplación o de contemplación), la actuación irá encaminada a aumentar la motivación. Ello se realiza mediante la denominada intervención breve motivacional, que debe reunir las siguientes características: 1. ANIMAR DE FORMA CLARA, FIRME Y PERSONALIZADA A ABANDONAR EL CONSUMO DE TABACO. La información motivacional tiene más impacto si es personalmente relevante para el sujeto, ya sea por su estado de salud, enfermedad o de riesgo; por su situación familiar o social (por ejemplo, tener niños en casa) o por otras circunstancias (preocupación por la salud, edad, sexo, intentos anteriores de dejar de fumar, etc). Para personalizar la intervención breve motivacional, se puede vincular el consejo con los siguientes elementos motivacionales: Síntomas o patologías relacionadas con el tabaco que se hayan podido detectar. Pruebas diagnósticas específicas que se hayan solicitado. La exposición a otros factores de riesgo que inciden en las mismas enfermedades producidas por el tabaco. La existencia de no fumadores en su entorno cercano: niños, personas enfermas, etc. Intervenciones básicas 19

22 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR 2. RECORDAR LOS PRINCIPALES EFECTOS DEL TABACO SOBRE LA SALUD, Entregando para ello folletos informativos y estimulando al paciente a que identifique las posibles consecuencias negativas en su caso particular. Una relación de riesgos agudos, a largo plazo y ambientales se incluye en el Anexo RESALTAR LAS PRINCIPALES VENTAJAS DEL ABANDONO. El profesional sanitario puede indicar y destacar al paciente los beneficios que le reportaría dejar el tabaco, invitándole a que piense en ellos y a que identifique otras posibles ventajas que en su caso se asociarían a dejar de fumar. Ejemplos de beneficios son los siguientes: mejorar la propia salud y la de las personas con las que convive en lugares cerrados, sentirse mejor físicamente, ahorrar dinero, sentirse libre de una adicción, ser un buen ejemplo para sus hijos, mejorar el aliento y los sentidos del gusto y del olfato, sentirse mejor con uno mismo, reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas, etc. 4. SOLICITAR QUE SE IDENTIFIQUEN Y SE CUESTIONEN LOS PRINCI- PALES OBSTÁCULOS PARA DEJAR DE FUMAR. El profesional sanitario debe solicitar al paciente que identifique y cuestione los impedimentos para dejar de fumar. Las barreras más frecuentes suelen ser las siguientes: síntomas de abstinencia, temor al fracaso, ganancia de peso, falta de apoyo, depresión y gusto por el tabaco. Una relación de argumentos para rebatir los obstáculos que percibe el fumador se encuentra en el Anexo ENTREGAR UNA GUÍA PRÁCTICA PARA DEJAR DE FUMAR. 6. OFRECER ASESORAMIENTO Y COLABORACIÓN PARA UNA FUTU- RA DESHABITUACIÓN 20 Intervenciones básicas

23 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Idealmente, esta intervención motivacional debería repetirse cada vez que el paciente no motivado visita el centro sanitario. La probabilidad de que las intervenciones motivacionales tengan éxito aumenta cuando el profesional sanitario se pone en el lugar del fumador, es decir, se muestra empático; fomenta la autonomía del paciente; evita las discusiones y apoya la capacidad percibida del paciente para dejar de fumar. Intervenciones básicas 21

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25 INTERVENCIÓN BÁSICA 2 CONSEJO Y AYUDA TERAPÉUTICA A LOS PACIENTES QUE QUIEREN DEJAR DE FUMAR 1. CONSEJO SANITARIO MÍNIMO Diagnosticado y evaluado correctamente el fumador, y comprobado que se encuentra motivado para dejar de fumar (fase de preparación), el profesional sanitario proporcionará un consejo sanitario mínimo claro, firme y personalizado para dejar de fumar. Ejemplos de consejo claro son los siguientes: Creo que es importante que usted deje de fumar ya. Yo le ayudaré. Fumar menos mientras se encuentre enfermo no es suficiente. Ejemplo de consejo firme es el siguiente: Como médico suyo, debo informarle que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. Criterios y elementos motivacionales para personalizar el consejo sanitario mínimo se incluyen en la intervención básica PLAN PARA DEJAR DE FUMAR Además del consejo sanitario mínimo, se ayudará al paciente a establecer un plan para dejar de fumar. Este plan incluirá las siguientes actuaciones: Intervenciones básicas 23

26 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR 2.1. Elaborar una lista de motivos para dejar de fumar El propio fumador deberá redactar una lista, lo más amplia posible, de las razones por las que quiere dejar de fumar. Es conveniente que relea la lista con frecuencia. 2.2 Señalar una fecha para dejar de fumar Idealmente, el plazo debe ser inferior a dos-tres semanas y, si es posible, debe coincidir con algún día señalado (aniversario, cumpleaños, etc). A partir de ese día la abstinencia de fumar debe ser total. Ni una sola calada después de la fecha de dejar de fumar Acciones en los días previos. (Es aconsejable proporcionar por escrito esta información). Registrar el consumo de cigarrillos, anotando en una tabla el día y la hora de cada cigarrillo consumido, así como la suma al final del día. Este registro ayudará al fumador a conocer su hábito tabáquico. Un modelo de registro se incluye en el Anexo 5. Identificar las situaciones y actividades que más se asocian o invitan a fumar. La información recogida con esta actividad servirá para evitar situaciones de riesgo en el futuro. Retrasar 10 minutos los cigarrillos más deseados (principalmente los de después de las comidas), intentando siempre realizar alguna actividad. Con esta práctica el fumador comprobará que las ganas de fumar suelen pasar en pocos minutos. Solicitar ayuda a las personas con las que habitualmente convive (familiares, compañeros y amigos) para que no le ofrezcan tabaco ni fumen en su presencia. Repasar frecuentemente la lista de motivos por los que ha decidido dejar de fumar. La noche previa al día señalado, eliminar todo el tabaco que quede y retirar de la vista los utensilios relacionados con el mismo (encendedores y ceniceros) Recomendaciones para el día señalado. (Es aconsejable proporcionar por escrito estas recomendaciones). Levantarse minutos antes de lo habitual. Pensar que hoy no va a fumar. No pensar que no se volverá a fumar nunca. 24 Intervenciones básicas

27 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Realizar inspiraciones profundas para empezar a ventilar los pulmones. Prolongar la ducha y finalizarla con agua fría. Iniciar el día aumentando la actividad física habitual (ir al trabajo andando, subir escaleras, dar largos paseos) Recomendaciones para los primeros días/semanas sin fumar. (Es aconsejable proporcionar por escrito estas recomendaciones). Evitar aquellas situaciones que más invitan a fumar. Recomiende, por ejemplo, que después de las comidas se intente realizar algún tipo de actividad. Diga a su paciente que no debe preocuparse, que éstos cambios son sólo transitorios y que en poco tiempo volverá a realizar su vida habitual. Aumentar el ejercicio físico, si es posible a diario. Dejar de fumar es un buen momento para emprender un régimen de vida saludable. Además, el ejercicio físico contribuirá a reducir o evitar la ganancia de peso. Cuidar la alimentación: agua y zumos abundantes; dieta rica en fibra; caramelos sin azúcar; evitar los dulces y las grasas excesivas. Con todo ello evitará el estreñimiento y la ganancia de peso. Evitar el café y el alcohol durante las primeras semanas. Repasar frecuentemente la lista de motivos por los que ha decidido dejar de fumar, así como folletos sobre tabaquismo y guías prácticas. Recuperar aficiones positivas que ayuden a rellenar de modo saludable los períodos de ocio. Identificar y valorar los efectos beneficiosos del abandono del tabaco, que empiezan a aparecer desde el primer día, y a los que previamente no se les había dado importancia (mejoras en el gusto, olfato y función respiratoria, desaparición de olores a tabaco en casa, en la ropa y en el coche, etc) Recomendaciones para cuando el deseo de fumar sea intenso. (Es aconsejable proporcionar por escrito estas recomendaciones). Pensar que las ganas intensas de fumar remiten siempre en 1-2 minutos, y que éstas situaciones serán cada vez menos frecuentes e intensas. Intervenciones básicas 25

28 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Relajarse, realizando inspiraciones profundas o utilizando otras técnicas de relajación. Ingerir agua, zumos o fruta. Masticar caramelos o chicles sin azúcar. Cambiar la actividad que se esté realizando en ese momento. 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO A los fumadores con una dependencia a la nicotina media o alta (puntuación en el test de Fagerström igual o superior a 5) se les debe proponer realizar tratamiento farmacológico (salvo situaciones especiales: gestantes, madres en período de lactancia, adolescentes o contraindicaciones médicas). El tratamiento deberá cumplir las siguientes premisas: Debe ser prescrito y controlado por un médico y valorado conjuntamente con el paciente. La elección debe basarse en las características y predisposición del paciente, tratamientos previos realizados, probable adherencia al tratamiento, experiencia previa del profesional sanitario. Antes de iniciarlo, explicar claramente en qué consiste, efectividad, forma de administración, posibles efectos adversos y duración. Los dos tratamientos farmacológicos de primera línea existentes en la actualidad son la Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) y el Bupropion TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Concepto: Consiste en la administración de nicotina para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero por una vía distinta al consumo de cigarrillos y en dosis que no provoquen dependencia y que sean progresivamente decrecientes. Modalidades: La TSN se puede administrar en chicles, parches, nebulizador nasal, inhalador bucal y caramelos. Las dos más utilizadas en nuestro país son el parche y los chicles. Contraindicaciones: Aunque no las hay absolutas, hay que extremar precauciones en enfermedades cardiovasculares graves y durante el embarazo. Se debe remarcar que durante el tratamiento no se debe fumar. 26 Intervenciones básicas

29 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Efectos adversos: Irritación local, según la vía de administración, e insomnio. Posologia: Muy variable. A determinar por el médico según las características del paciente, evolución y modalidad elegida. Una posible posología se puede consultar en el Anexo 6. Duración: Entre 8 y 12 semanas. La reducción no se debe iniciar antes de las cuatro semanas BUPROPION Concepto: Es un antidepresivo que ha demostrado aumentar las tasas de abstinencia, disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia y disminuir la ganancia de peso. Contraindicaciones: Antecedentes de convulsiones o enfermedades que las faciliten; trastornos de la alimentación; embarazo; tratamientos con IMAOs; insuficiencia renal o hepática grave. Efectos adversos: Insomnio, sequedad de boca, cefalea, nauseas, prurito. Posologia: Un comprimido de 150 mgrs. por la mañana durante 6 días. Posteriormente, un comprimido por la mañana y otro 8 horas después. Duración: 8 semanas, por término medio. 4. SEGUIMIENTO Es aconsejable realizar sesiones de seguimiento programadas. El primer contacto debería producirse poco después de la fecha señalada para dejar de fumar, preferiblemente durante la primera semana. Es aconsejable un segundo contacto de seguimiento durante el primer mes, por ejemplo, en la cuarta semana desde la fecha de cese. A partir del primer mes los contactos pueden ir distanciándose, por ejemplo, a los tres, seis y doce meses. Dependiendo de cada caso, algunos de los contactos pueden ser telefónicos. También se debe procurar que el paciente tenga fácil acceso (físico o telefónico) al profesional sanitario para solucionar problemas que puedan surgir entre dos sesiones. La finalidad de los contactos de seguimiento es reforzar el consejo antitabaco, aumentar la motivación y solucionar los problemas que surjan. Intervenciones básicas 27

30 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Algunos de los puntos más importantes a valorar durante el seguimiento son: - Reforzar la abstinencia. Una vez confirmada la abstinencia, dar la enhorabuena de forma inmediata. Opcionalmente se puede medir el monóxido de carbono en aire espirado para confirmar la abstinencia y reforzar la motivación. - Cumplimiento de las pautas establecidas: medicación, control estimular y apoyo externo. Preguntar cuáles han sido las mayores dificultades y los peores momentos. Sugerir estrategias para evitarlos en el futuro. Si realiza tratamiento farmacológico, valorar el cumplimiento y tolerancia del mismo con el fin de variar las dosis o de suspenderlas. - Estado físico. Valorar la presencia de síntomas de abstinencia y reacciones adversas para intentar mitigarlas. Control del peso (ver apartado específico en intervenciones complementarias). - Estado psicológico. Valorar la confianza para mantener la abstinencia y para superar las situaciones de riesgo para volver a fumar. - Si el paciente ha fumado, revisar las circunstancias y suscitar un nuevo compromiso para no fumar. Recordar que una recaída es una experiencia de aprendizaje que permite identificar los problemas surgidos y anticipar soluciones para el futuro inmediato. - Cierre de la sesión. Las sesiones de seguimiento deben terminar con afirmaciones de apoyo, aclarando dudas de forma positiva y programando la próxima sesión. 5. DERIVACION Según la complejidad del paciente, complicaciones añadidas o fracasos previos, debe plantearse la posibilidad de derivación a un tratamiento más intensivo y especializado. En la actualidad existen unidades y programas especializadas en el tratamiento del tabaquismo (ver Anexo 7). Aunque no es fácil concretar objetivamente cuales son los pacientes que deben ser derivados, en general se pueden englobar en cuatro grupos: 28 Intervenciones básicas

31 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR a) Enfermedades que puedan interferir en el tratamiento (cardiovasculares, endocrinas, neurológicas y psiquiátricas). b) Grupos especiales: Embarazadas, madres en lactancia y adolescentes. c) Fumadores con intentos fallidos repetidos. d) Todos aquellos que el profesional sanitario considere oportuno por otros motivos. Intervenciones básicas 29

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33 INTERVENCIÓN BÁSICA 3 CONSEJO MÍNIMO PARA PREVENIR RECAÍDAS EN PACIENTES QUE HAN DEJADO RECIENTEMENTE DE FUMAR Debido a la naturaleza recidivante de la dependencia del tabaco, el profesional sanitario debe ofrecer consejo a aquellos pacientes que han dejado recientemente de fumar (menos de 3 meses). El consejo mínimo para prevenir recaídas en estos pacientes debe realizarse de acuerdo con las siguientes características: Felicitar al ex fumador que se mantiene abstinente, animándole de forma convincente para seguir sin fumar. Revisar los beneficios (incluidos los potenciales beneficios para la salud) que el ex fumador está consiguiendo o puede obtener al dejar de fumar. Para revisar estos beneficios se puede formular una pregunta abierta como la siguiente: cómo le ha ayudado haber dejado de fumar?. Reforzar los éxitos que el paciente haya alcanzado en su objetivo de dejar el tabaco, por ejemplo: tiempo sin fumar, reducción de los síntomas de abstinencia, evitación de las situaciones de riesgo, etc. Resolver cualquier problema con el que su paciente se esté encontrando o anticipe que se puede encontrar por haber dejado de fumar. Por ejemplo: depresión, aumento de peso, alcohol, otros fumadores en el domicilio. Intervenciones básicas 31

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35 INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS

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37 MOTIVACIÓN La motivación es un elemento fundamental en todo el proceso. El profesional sanitario puede ayudar al paciente a mantener alta su motivación. Para ello, conviene tener en cuenta varios aspectos que intervienen en la misma: Voluntad: entendida como el deseo que tiene el individuo de conseguir el objetivo que se ha propuesto. Conviene aclarar al fumador que no se trata de fuerza de voluntad, sino simplemente de que sepa lo que quiere o desea conseguir. Si no existe una motivación o deseo claro de dejar de fumar, es mejor que demore su intento para cuando así sea. Hábito: entendido como repetición de una determinada conducta. Se trata de cesar en el hábito de fumar e iniciar, al menos transitoriamente, otros hábitos que sean agradables y que faciliten alcanzar el objetivo. Los nuevos hábitos tienen que ver con el autocuidado, tanto a nivel físico como psicológico. Incentivo: entendido como toda consecuencia o beneficio inmediato (refuerzo) de cualquier acto. En este sentido, conviene tener en cuenta que los incentivos de la conducta de fumar para el fumador son de aparición inmediata y segura (obtención de placer, evitación del síndrome de abstinencia) y que la mayor parte de sus inconvenientes (daños para la salud) son percibidos como probables y a largo plazo. Por el contrario, el fumador que se plantea dejar de fumar contrapone una serie de inconvenientes (síndrome de abstinencia) seguros y a corto plazo, con una serie de beneficios sólo probables y a largo plazo. Es imprescindible focalizar la atención del fumador en los aspectos positivos e inmediatos del abandono del hábito tabáquico, así como en aquellos hábitos agradables que pueda ir desarrollando en su lugar. Este "enfoque" premeditado convie- Intervenciones complementarias 35

38 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR ne realizarlo antes de decidir el día del abandono, para disponer ya en ese momento de un entrenamiento adecuado. Teniendo en cuenta los tres aspectos antes reseñados, existen diversas posibilidades 1. OBJETIVOS: Mantener un alto grado de motivación. Facilitar la consecución del objetivo (dejar de fumar). Incrementar la percepción de autocontrol y de autoeficacia. Disminuir o incluso suprimir el síndrome de abstinencia. Desarrollar hábitos positivos. 2. CÓMO HACERLO: Se plantean a continuación posibles pasos que ha de dar el fumador para los que se requiere tiempo y atención y no fuerza de voluntad como generalmente se suele pensar. El papel del profesional consiste principalmente en: Informar de los pasos a dar. Reforzar positivamente cada logro. Recordar y resaltar la importancia del abandono del tabaco. Mostrar su ayuda y apoyo en todo el proceso CÓMO TRABAJAR LA MOTIVACIÓN: Para tomar una decisión es preciso reflexionar sobre las ventajas e inconvenientes de cada una de las opciones disponibles: Opción A = dejar de fumar. Opción B = seguir fumando. A la hora de tomar una decisión hay que tener en cuenta que la mayor parte de las veces la opción elegida es la que resulta más convincente. Por lo general, el "grado de convencimiento" no suele ser del 100% para ninguna de las opciones, porque cada una de ellas resulta atractiva en algún sentido. Por consiguiente, las decisiones suelen tomarse sin estar absolutamente seguros. Es normal que el fumador, después del tiempo que lleva fumando, tenga dudas a la hora de tomar la decisión de dejar de fumar. Lo importante no es que tenga dudas, sino que las dudas no le impidan seguir adelante. 36 Intervenciones complementarias

39 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Pregunte a su paciente cuál es su verdadero deseo, qué es lo que realmente quiere hacer con el tabaco. La pregunta puede ser: A pesar de los inconvenientes, quiere dejar de fumar en este momento? Hacer un listado escrito, en positivo, y con frases breves de los motivos por los que el fumador quiere dejar de fumar, suele ser muy útil. Es importante que el listado esté formulado en términos positivos. Por ejemplo, quiero dejar de fumar para evitar enfermedades, es un enunciado negativo. Transformado en términos positivos, enunciados alternativos pueden ser los siguientes: "quiero dejar de fumar para respirar bien;...para eliminar mi adicción;...para recuperar mi libertad;...para mantener mi salud;...para no fatigarme;...para realizar más ejercicio, etc. Una vez hecho el listado positivo, se trata de fotocopiarlo y colocarlo en diferentes lugares visibles para el sujeto: en casa, en el trabajo, en la cartera, en el coche, etc. Esta tarea permitirá enfocar la atención en los aspectos personales positivos de dejar de fumar. Conviene que el paciente los lea y revise mentalmente varias veces al día. Muchas personas que dejan de fumar incluyen dentro de estos motivos el de recuperar la libertad: mientras fumaban dominaba el tabaco; al dejarlo son ellos quienes le dominan y controlan su propia vida. Informe a su paciente, que una vez tomada la decisión, no debe darle más vueltas; lo que ahora procede es plantearse cómo hacerlo. Es importante que el fumador se repita a lo largo del día, y sobre todo cuando aparezcan las dudas, mensajes como los siguientes: Ya he tomado mi decisión. Es lo que quiero hacer. Lo voy a hacer para cuidarme. Voy a recuperar mi libertad. 2.2 COMO TRABAJAR EL HÁBITO Ya se ha comentado que los hábitos consisten en la repetición de determinadas conductas. Por tanto, para modificarlos se trata de: a) cambiar progresivamente el hábito de fumar; b) generar, también progresivamente, hábitos positivos a base de repetir otras conductas; y c) eliminar el hábito. Intervenciones complementarias 37

40 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Modificación del hábito de fumar Para modificar progresivamente el hábito de fumar realice a su paciente las siguientes recomendaciones: Anotar todos y cada uno de los cigarrillos que fuma en el día. Con ello estará prestando atención a su hábito. Demorar la acción de encender algunos cigarrillos a lo largo del día. Simplemente se trata de no encenderlo de inmediato, no de pasarlo mal. Paulatinamente deberá incrementarse más el tiempo de demora. A partir de un día concreto, disminuir en un determinado porcentaje el número de cigarrillos/día. Cada paciente deberá elegir su número. Conviene que este porcentaje no sea muy alto, pero que tampoco sea inferior al 10% de la cantidad total. Una buena reducción se puede mover entre el 10% y el 15%. Por ejemplo, si fuman 20 cigarrillos al día, habrá que eliminar 2 ó 3/día. Recomiende comenzar por los más sencillos. Romper asociaciones. Las asociaciones consisten en unir conductas que en principio no tienen nada que ver entre sí. Por ejemplo, terminar de comer, tomar café y encender un cigarrillo. Trabajar esta asociación consiste inicialmente en separar las conductas: tomar el café y a continuación salir de casa y fumar en la calle. O bien, fumar el cigarrillo al terminar de comer y tomar el café fuera de casa, (sin cigarrillo esta vez). Si se detecta que el hábito incluye la conducta de fumar unida a la de hablar por teléfono, recomiende retirar el paquete de tabaco de las proximidades del teléfono, poniendo en su lugar algo para juguetear con los dedos, por ejemplo, lápices o bolígrafos. Recomiende fumar cuando termine la conversación telefónica. Con el tiempo, el fumador también asocia la conducta de fumar con estados de ánimo o con sentimientos. Por ejemplo, fumar cuando está aburrido o esperando a alguien. Es conveniente que el paciente lleve algo para cuando esto suceda, un libro, alguna revista de crucigramas, la radio, etc. La mayor parte de los fumadores fuman más cuando se sienten nerviosos. Anime a su paciente a pensar en qué otras conductas distintas de fumar realiza ya, o puede comenzar a hacer para manejar su nerviosismo; por ejemplo: andar deprisa, hablar con alguien, relajación, siempre existen alternativas, lo que sucede es que hasta ahora siempre se respondía de la misma forma: encendiendo un cigarrillo. 38 Intervenciones complementarias

41 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Como formas de reducir el consumo diario de cigarrillos se pueden sugerir las siguientes: Fumar algún cigarrillo sin hacer ninguna otra cosa, prestándole toda la atención. Fumar sólo cuando se decida conscientemente. Eliminar los cigarrillos que se enciende automáticamente. Decir no a los ofrecimientos. Consumir sólo los propios cigarrillos. Comprar (o llevar) sólo la cantidad necesaria para cada día. Mantener el tabaco, el encendedor y cuanto esté relacionado con el hábito de fumar fuera de la vista. Usar cada uno de estos utensilios el tiempo necesario y después volver a retirarlo. Mantener el humo en la boca, sin inhalarlo, en alguna ocasión. Recomiende aumentar la frecuencia de esta conducta Generar hábitos positivos. Conviene hacer esta fase al mismo tiempo que la anterior. Se trata de generar conductas agradables o placenteras. Como en cualquier otro momento del proceso es necesario que el individuo les dedique tiempo y atención. Destaque a su paciente que este esfuerzo será siempre una buena inversión. Haga las siguientes recomendaciones: Realizar alguna actividad placentera, por ejemplo "aquella" que se ha estado pensando desde hace tiempo: natación, pasear, cine, lectura, etc. A veces resulta útil simplemente hacer cosas distintas: cambiar el itinerario habitual, utilizar otro tipo de ropa, conocer lugares y personas nuevas, etc. Incrementar las actividades que ya se hacían anteriormente y que resultaban agradables. Contactar con amistades, especialmente con las que se estaba distanciado. Hacer un listado de actividades que realmente se desea realizar. Invite a su paciente a dejarse llevar por sus apetencias y a que después decida cuáles puede realizar ahora. Como puede comprobar en los puntos anteriores, el objetivo es que el paciente se preste tiempo y atención a si mismo. A esto se le puede llamar autocuidado, tanto en lo físico como en lo psíquico. Anime a su paciente a disfrutar de ello. Intervenciones complementarias 39

42 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Eliminar el hábito de fumar. La eliminación completa del hábito de fumar requiere un tiempo. No es posible realizarlo de la noche a la mañana. Haga ver a su paciente que si ya ha dado alguno de los pasos anteriores no se encuentra en el punto de partida, sino algo más adelante. Sugiera adoptar los siguientes cambios: Elegir un día para llevar a cabo la decisión de dejar de fumar. Recomiende evitar complicaciones y elegir el día que se prevea más sencillo. Eliminar los posibles estímulos relacionados con el tabaco (cigarrillos, ceniceros, encendedores, etc.), poniendo en su lugar estímulos agradables (ambientadores, objetos, velas, luces, etc.). Tirar todos los cigarrillos que se puedan tener. Es muy importante no disponer de tabaco, en ningún lugar. Recuerde a su paciente que los no fumadores no tienen tabaco, no lo precisan. Centrar la atención en el presente. Advierta a su paciente que el proceso no va a durar toda la vida y que ahora es importante que se centre en el presente para conseguir su objetivo. Dígale que utilice mensajes que comiencen por la palabra hoy y que piense a menudo que está haciendo algo realmente importante para cuidar de sí mismo, que está consiguiendo su objetivo y que su salud está mejorando. Por ejemplo: hoy no voy a fumar, hoy respiro mejor, etc. Pensar en cómo va a ser el mañana es una de las peores trampas que tiende el tabaco. No se debe pensar que se va a estar toda la vida sin fumar, tan sólo hay que preocuparse por el presente. Para conseguir eliminar definitivamente el tabaco hay que ir día a día, "sumando días"; de esta forma se va haciendo el mañana". Insista a su paciente que se mantenga en el hoy. Los primeros días hay que incrementar el tiempo que se dedica a realizar actividades agradables (ver el apartado anterior dedicado a generar hábitos positivos). Revisar a menudo la hoja de "motivos por los que se quiere dejar de fumar". Prestar atención a los cambios y mejorías en la salud, para incluirlos en los mensajes positivos diarios. Empezar y terminar cada día con algún mensaje positivo centrado en el presente. 40 Intervenciones complementarias

43 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Seguir el camino que resulte más sencillo, buscando las situaciones que ayudan a conseguir el objetivo de mantenerse sin fumar y evitando las que lo pueden dificultar. Conviene recordar que lo que se está haciendo es para dejar de fumar, no para demostrarse nada a uno mismo ni a los demás CÓMO TRABAJAR EL INCENTIVO Ya se ha comentado anteriormente que el fumador suele pensar que al dejar de fumar va a tener que enfrentar de forma inmediata los inconvenientes de su decisión y que las ventajas, si aparecen, serán a largo plazo. Por tanto, es importante que el paciente genere sus propios refuerzos. Es una tarea que, de nuevo, requiere tiempo y atención. Para que los refuerzos funcionen adecuadamente han de ser frecuentes e inmediatos. Además, es ahora cuando tienen sentido. Una de las principales causas de fracaso es precisamente caer en el desánimo o en la impotencia porque el sujeto sólo percibe los inconvenientes de dejar de fumar y no las ventajas. Y el tabaco está siempre a mano. Haga a su paciente las siguientes recomendaciones: Comprar dos huchas. Una es para guardar el dinero que antes se gastaba en tabaco (también puede ser un recipiente transparente que permita comprobar como suben los ahorros). Otra, para los mensajes positivos escritos cada día ( hoy he conseguido mi objetivo, hoy he cuidado de mí, etc.). Es conveniente que el paciente escriba al menos un mensaje diario. También es importante utilizar las dos huchas diariamente (advierta que no vale acumular), finalizando el día haciendo las aportaciones correspondientes. Diga a su paciente que se regale algo que le apetezca y a ser posible que pueda tocar con frecuencia. De esta forma, cada vez utilice el regalo, le recordará que está consiguiendo un logro importante en su vida. Más adelante, y con el dinero de la hucha, su paciente podrá hacerse algún regalo de más valor. Hágale ver que con lo que ahorra cada día no comprando tabaco puede alcanzar una cantidad importante en un año. Dígale que antes era dinero quemado, que además le hacía daño, y que ahora se lo puede gastar en salud, física y psíquica. Si su paciente piensa hacerse un regalo a largo plazo, recomiéndele que se compre algo periódicamente aunque sea de pequeña cuantía. Intervenciones complementarias 41

44 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR Repetirse mentalmente mensajes positivos. Cuanto más frecuentes mejor. Como mínimo tres veces al día: nada más levantarse, a mediodía e inmediatamente antes de acostarse. Prestar atención a las posibles mejorías que pueden aparecer: respirar mejor; mayor capacidad física; desaparición de síntomas o molestias presentes durante mucho tiempo (tos al levantarse, dolores de cabeza, cansancio frecuente, molestias de estómago, calambres en las piernas); recuperación de los sentidos del gusto y del olfato; etc. Si es importante que no pasen desapercibidas las mejorías anteriores, también es importante valorar que se está consiguiendo el objetivo de dejar de fumar. No basta sólo con darse cuenta, es imprescindible valorarlo, apreciando que es algo que no se hace todos los días. Diga a su paciente que está recuperando su libertad, la que durante muchos años, y sin que se diera cuenta, le había arrebatado el tabaco. Compartir los logros con amigos y seres queridos. Comente a su paciente que aquellas personas que le estimen se alegrarán mucho de lo que está haciendo. Regalarse tiempo y disfrutarlo haciendo actividades que resulten agradables. Leer a menudo, y tener muy presente, el listado de motivos por los que se quiere dejar de fumar. Evitar pensamientos de todo o nada. Los logros no se suelen alcanzar de la noche a la mañana. El proceso de dejar de fumar es una transición y se hace por pasos, de una forma progresiva. 42 Intervenciones complementarias

45 PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Una vez tomada la decisión, cualquier cigarrillo o una sola calada puede servir para perder la motivación o como excusa para retomar el hábito. Por tanto, es muy importante tratar de evitar que esto suceda, lo que se consigue entendiendo que el proceso aún no ha terminado aquí y manteniendo alta la motivación. Ahora bien, dada la elevada frecuencia con que se producen las recaídas es muy importante entender por qué se suceden para evitar "tirar todo por la borda" cuando se produzcan. OBJETIVOS Evitar volver a fumar una vez tomada la decisión. Reconceptualizar los deslices y continuar el proceso. Mantener la motivación. Superar el síndrome de abstinencia. Adquirir una actitud de vigilancia ante las situaciones de riesgo. Desarrollar conductas de afrontamiento para las situaciones de riesgo. Entrenar la utilización de técnicas de autocontrol. Manejar adecuadamente los deslices y las recaídas. Tras tomar la decisión de dejar de fumar es necesario diferenciar entre lo que es un desliz y lo que es una recaída. El desliz es un acontecimiento puntual, es fumar un cigarrillo o dar una o varias caladas en una ocasión determinada y después de un tiempo sin haber fumado. La recaída consiste en retomar el hábito, volver a consumir cigarrillos de forma habitual. Lo importante es diferenciar claramente que un desliz no implica una recaída, siempre y cuando se vuelva a la abstinencia y se retome el proceso de abandono del hábito. Conviene aprovechar un posible desliz para analizar lo ocurrido y evitar que vuelva a ocurrir; aún se está a tiempo de buscar soluciones para prevenir la recaída. Ante Intervenciones complementarias 43

46 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR todo consumo puntual el primer paso consiste en reconocer que ha sido un error, lo que no significa que todo el esfuerzo se haya echado a perder. El segundo paso es aprender de lo sucedido y retomar el objetivo, es decir, volver a cero cigarrillos. Para aprender de un desliz, puede ayudar la pregunta siguiente: la próxima vez que me vea en la misma situación, qué es lo que voy hacer?, cuál es la solución?. Conviene pensar en varias alternativas, y entrenarlas si es posible. Para evitar un desliz o una recaída puede ayudar tener en cuenta las situaciones en las que existe un mayor riesgo. Tener en cuenta estas situaciones sirve para estar atento a ellas y adelantarse en lo posible a las mismas. Es decir, se trata de imaginarlas y pensar en conductas concretas a realizar para no fumar. Puede ayudar hacer un listado de alternativas a la conducta de fumar en estas situaciones. Así, si se presenta alguna de ellas ya estará prevista y será más fácil superarla. MODELO DE PREVENCIÓN DE RECAÍDAS DE G.A. MARLATT La prevención de recaídas (PR) es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos a afrontar los problemas de recaída en el proceso de abandono de las conductas adictivas. El objetivo del modelo de PR es ayudar a las personas a saber anticipar y afrontar las posibles situaciones de riesgo que les pueden llevar a una recaída. Mientras el individuo se mantiene abstinente, aparece una sensación de control de la situación que va aumentando con el tiempo. Este control percibido continuará hasta que aparezca una situación de alto riesgo, es decir, cualquier situación que represente una amenaza para esa percepción de control y que aumente el riesgo de recaída. Las situaciones de riesgo se pueden incluir en alguno de los siguientes cuatro grupos: a) Crisis vital. Son situaciones altamente estresantes o que provocan estados emocionales negativos, especialmente si se presentan de forma súbita: frustración, ira, ansiedad, depresión, aburrimiento, muerte de un ser querido, enfermedades propias o ajenas, procesos de separación o divorcio, etc. b) Situación laboral: ya sea porque es inestable, por encontrarse en paro, por realizar un trabajo estresante, por dificultades en las relaciones laborales, por desmotivación, etc. 44 Intervenciones complementarias

47 GUÍA DE PROFESIONALES SANITARIOS PARA AYUDAR A SUS PACIENTES A DEJAR DE FUMAR c) Presión social. Entendiendo por tal situaciones favorables a fumar en las que se está bajo la influencia de otras personas o de un grupo; por ejemplo, ambientes en los que se fuma; acontecimientos sociales importantes, como bodas o festejos; la partida de cartas; etc. d) Conflictos interpersonales originados por dificultades o discusiones con cualquier persona, familiar o amigo, pero especialmente con la pareja. Cuando aparece alguna de estas situaciones, el individuo puede reaccionar de dos maneras: Si tiene preparada y ejecuta una conducta de afrontamiento eficaz que sea alternativa a fumarse un cigarrillo, la probabilidad de recaída disminuye, ya que aumenta la sensación de control, que a su vez se asocia con la expectativa de ser capaz de afrontar con éxito otras situaciones de riesgo que se presenten en el futuro. Si no se tiene preparada la conducta de afrontamiento y el individuo no es capaz de afrontar las situaciones de alto riesgo que se vayan presentando, esto hace que disminuyan las expectativas de afrontar satisfactoriamente situaciones futuras, con lo que la probabilidad de recaída aumenta. El no tener prevista una conducta de afrontamiento eficaz puede deberse a varias causas: Que el paciente no posea la habilidad en su repertorio de conductas. El objetivo, entonces, es desarrollar la habilidad. Que el paciente no sea capaz de reconocer la situación como de alto riesgo, lo que es improbable si previamente ha analizado su hábito. Que disminuya o desaparezca la motivación; de ahí la importancia de trabajarla, como se ha visto en el apartado correspondiente. Además, si la situación de alto riesgo incluye un estrés importante, también la tentación de fumar para amortiguarlo, ya que el paciente lleva mucho tiempo fumando para reducir el estrés. En esta situación el paciente anticipará las consecuencias positivas a corto plazo de encender un cigarrillo, sin tener en cuenta en ese momento los beneficios positivos a largo plazo del abandono del hábito. Es importante por tanto generar nuevas formas de enfrentar el estrés. Una vez que se ha producido un desliz, el sujeto experimentará una disminución de la autoeficacia, asociada a una sensación de desamparo e impotencia, y a una Intervenciones complementarias 45