VIII JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 1 de diciembre del 2006

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. Dra. Valle García Sánchez Hospital Reina Sofía. Córdoba NO TODO ES EII Lo más frecuente son otros diagnósticos No todo es E.I.I. Lo más frecuente ante síntomas como dolor abdominal y diarrea son otros diagnósticos clínicos. Por lo tanto tenemos que saber hacer el diagnóstico de otras entidades, y esto implica no solo al médico de digestivo si no a otros como al cirujano, al radiólogo y al patólogos.

2 COLITIS ULCEROSA O ENFERMEDAD DE CROHN? A veces hablamos de Colitis Indeterminada Y a veces no sabemos si estamos ante una colitis ulcerosa o una enfermedad de Crohn y tenemos que dar un diagnóstico de colitis indeterminada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS ENTIDADES Hay una gran variedad de colitis que en determinadas circunstancias pueden mostrar características similares a la EC y CU, resultando a veces muy difícil hacer un diagnóstico diferencial. La principal por su prevalencia es la colitis infecciosa a la cual nos vamos a referir más adelante. En cuanto a las demás, algunas de estas colitis se pueden sospechar ante una historia clínica que incluya antecedentes o factores de riesgo determinantes, como es el caso de la colitis isquémica en personas mayores con antecedentes de patología cardiovascular o la colitis postirradiación en pacientes que han sido radiados previamente por patología neoplásica o enteropatía en relación a la toma de AINE o lesiones aftosas en pacientes que han tomado fosfato sódico para la preparación de la colonoscopia. Además en estos casos, la histología suele ser decisiva a la hora de dar una diagnóstico de certeza. Otros tipos de colitis crónica, tales como las colitis microscópicas, diverticulitis y colitis por derivación si pueden prestar en algunas ocasiones más confusión diagnóstica

3 Colitis infecciosas Otros diagnósticos: Colitis microscópicas. Colitis asociada a la enfermedad diverticular. Colitis por derivación. Colitis isquémicas. Colitis postirradiación. Enteropatía en relación a la toma de AINEs. Preparación para la colonoscopia con ingesta oral de fosfato sódico. Linfoma. Colitis isquémica. Necrosis semicircular en colon descendente. Signos de curación después de 8 días ya con el paciente casi asintomático. Colitis por AINEs Cambios erosivos en colon ascendente por AINES. úlcera solitaria en colon ascendente.

4 CASO CLÍNICO 1 Mujer de 27 años con dolor abdominal en fosa iliaca derecha de aparición brusca que acude a Urgencias. Tras una exploración física y exploraciones complementarias, el médico sospecha una Ileitis aguda Cuál sería el Diagnóstico Diferencial? Ileítis infecciosa 50% Yersinia 36% Salmonella 29% Anisaki 22% Ameba 7% Otros 6% Patología ginecológica 20%, 1/3 mujeres Enfermedad de Crohn del ileon 12,5% Otros diagnósticos López-San Roman, UEW 2006 El anisakis es un nematodo que en estado adulto parasita el estómago de mamíferos marinos. Los huéspedes intermediarios son todos los peces de consumo humano, y las personas se infectan a través de la ingesta de estos pescados parasitazos cuando están crudos o impropiamente cocinados (escabechados, ahumados, salado, etc). La larva puede asentar en diversas localizaciones, produciendo clínica variable a las 48 horas tras la ingesta en forma de dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, urticaria y edemas (en el caso de anidación gastroduodenal) o bien dolor abdominal, o incluso obstrucción intestinal (en caso de anidación en el intestino delgado). Con menos frecuencia anida en el colon provocando una reacción inflamatoria intensa. La importancia que reviste esta clínica reside en que muchas ocasiones estos pacientes son intervenidos en quirófano innecesariamente. El mecanismo fisiopatológico consiste en el contacto del parásito con la mucosa de la pared intestinal provocando edema, hiperemia y/o hemorragia, si la afectación es difusa puede simular una enfermedad inflamatoria intestinal, y si es local puede provocar una invaginación intestinal. Por tanto es importante el interrogatorio a los pacientes sobre sus hábitos alimenticios y en especial de la ingesta de pescado (siendo lo más frecuente la afección por ingesta de anchoas en vinagre). También se prestará atención a la aparición de eosinofilia, presencia de Ig E y la hiperglucemia. Se confirma el diagnóstico por radiología y presencia del parásito y se trata farmacológicamente con mebendazol y taibendazol además de extraerse el parásito por endoscopio, por lo demás es un cuadro autolimitado.

5 Pruebas diagnósticas: Analítica con PCR. Test de embarazo. Serología de yersinia, Ig E anisaki, coprocultivo, examen de huevos y parásitos en heces. Ecografía y/o TAC abdominal. Colonoscopia ± ileoscopia y/o tránsito intestinal. Test de Mantoux. Repetir a las 4 semanas: serología de yersinia, Ig E anisaki y coprocultivo. El tratamiento de las formas gastrointestinales es conservador si no se consigue la extracción de la larva, pudiendo incluso ser necesaria la cirugía en aquellos casos de perforación y peritonitis. En los cuadros cutáneos y/o anafilácticos, el tratamiento se basará en la actuación médica inmediata y el uso de adrenalina, antihistamínicos y corticoides parenterales de igual modo que se trataría una reacción anafiláctica secundaria a cualquier otra etiología. CASO CLINICO 2 Hombre de 33 años con diarrea sanguinolenta y dolor abdominal de 7 días de evolución. Analítica con PCR elevada, coprocultivo negativo y endoscopia con inflamación de la mucosa del colon izquierdo con erosiones milimétricas. Estudio histológico no compatible con EII. Se pautó tratamiento antibiótico y la evolución fue buena. A los 3, 6, 12, 48 y 72 meses no vuelve a presentar sintomatología. Tiene este paciente una Colitis Ulcerosa? Consideraciones En primer lugar, hacer dos determinaciones por persona. En segundo lugar, se debe hacer una buena toma de muestras. Recoger un volumen adecuado de heces pastosas entre 1-2 gramos o si son líquidas de 3-5 ml, mediante una cucharilla o espátula y depositarlas en un frasco de plástico limpio y cerrado herméticamente y trasportarla al laboratorio al menos antes de las 2 horas desde la emisión, si se procesa en este tiempo puede mantenerse a temperatura ambiente, si no se trasporta en este tiempo debería de contenerse en un frasco de medio de trasporte y refrigerado a 4-6ºC. En caso de que el paciente no pueda producir una muestra en un momento crítico o no pueda movilizarse, o por otra razón, se tomará una muestra mediante escobillado

6 rectal, asegurándose que se recoge un mínimo de materia fecal y para evitar su desecación, siempre deben incluirse en un medio de transporte, que generalmente incorporan. En tercer lugar se deben de utilizar cultivos selectivos dependiendo del germen que queramos buscar. Hay algunos que necsitan algunas consideraciones especiales. P.ej. la yersinia enterocolítica crece muy lentamente a la temperatura habitual (37ºC) por lo que podríamos mejorar su rendimiento si la incubamos a 25ºC. En cuanto al Campylobacter, no todos los métodos de cultivo selectivos permiten aislar toda la gama de C, por lo que la ausencia de aislamiento en las heces no descarta su presencia. La E.Coli enterohemorrágica no crece en los medios de cultivo selectivos utilizados de rutina en los laboratorios de muchos hospitales, por lo que en caso de sospecha (coprocultivos negativos, toxina de CD negativos, clínica de diarrea sanguinolenta persistente), no es la mejor técnica para detectar este germen, como ya vemos podemos utilizar otros métodos. Y en cuanto a la Shigella se trata de una bacteria muy lábil y se destruye si no se pasa rápidamente a medios de conservación. Determinados microorganismos enteropatógenos pueden detectarse mediante el estudio de sus respectivas toxinas específicas. Entre ellos el CD. La determinación de su toxina A o B en heces, mediante el test de ELISA, proporciona resultados en 2 ó 4 horas, con buena especificidad y aceptable sensibilidad, siendo el método diagnóstico más empleado. Se recomienda hacer dos determinaciones. También se puede determinar la toxina B en cultivos tisulares. Otro germen que podemos identificar mediante estudio de su toxina es la E. Coli enterohemorrágica, esta bacteria produce la toxina Shiga-like que podemos demostrar tanto en heces como en cultivo tisular, y es un método más sensible que el coprocultivo. Esta determinación se haría en casos de sospecha clínica (historia de síntomas diarreicos, viajes, tt ATB, donde los coprocultivos hayan sido negativos y toxina CD también). El 40-60% de los coprocultivos serán negativos en colitis infecciosas si no hacemos un estudio microbiológico adecuado Dos muestras Buena toma de muestras Trasportarla al laboratorio al menos antes de las 2 horas desde la emisión El 40% de los pacientes que acuden por diarrea sanguinolenta de < 1 mes, muestran lesiones sugestivas de CU que no se corrobora con los estudios histológicos, microbiológicos ni con la evolución del proceso y que finalmente son diagnosticados de colitis infecciosa. Ileitis terminal relacionada con Yersinia

7 Colitis por Salmonella enteritidis Colitis de colon derecho que comienza en la válvula ileocecal. Erosiones circunscritas en colon derecho, caso relativamente leve. COLITIS MICROSCÓPICAS (CM) Colitis colágena (CC) y colitis linfocítica (CL). Diarrea acuosa crónica. Endoscopia sin lesiones mucosas. Histología característica. A veces, el diagnóstico diferencial con EII es difícil: o Los patrones histológicos de CC y CL se pueden presentar en biopsias de mucosa aislada de pacientes con EII. o Una proporción pequeña de pacientes con CM pueden mostrar alteraciones endoscópicas e histológicas que simulan una EII. o Pacientes con CM pueden mostrar anormalidades en el ileon. Dos entidades clinicopatológicas Síndrome clínico -Patrones histológicos de CC y CL tales como el engrosamiento de la capa colágena subepitelial que se puede presentar en biopsias de la mucosa aisladas de pacientes con EC o CU. De hecho, en algunos casos de EII las biopsias iniciales pueden solo mostrar características de CC y CL. -Una % pequeña de pacientes con CM pueden mostrar alteraciones endoscópicas y/o mucosas y características que simulan una EII. -Además, pacientes con CC o CL pueden mostrar anormalidades en el ileon tales como linfocitosis intraepitelial, vellosidades romas y depósito de colágeno subepitelial.

8 COLITIS ASOCIADA CON LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y SU RELACIÓN CON LA EII Características generales La enfermedad diverticular del colon izquierdo: Asintomática. Sintomática. Colitis crónica en la mucosa interdiverticular (CAD). Es común en personas de edad avanzada. Divertículos y EII pueden coexistir en un mismo paciente. Los pacientes con EII tienen mayor riesgo de diverticulitis. Los pacientes con diverticulitis tienen mayor riesgo de desarrollar una EII. Diverticulos en colon izquierdo Areas parcheadas de mucosa enrojecida con edema leve. El patrón vascular esta oscurecido pero todavía discernible Caso de diverticulitis moderada. Inflamación en un segmento largo del colon, la mucosa está enrojecida, edematosa con pérdida del patrón vascular normal y con un diverticulo en el fondo. Diverticulitis grave, estenosis e inflamación de la luz.

9 Diagnóstico diferencial entre EII y CAD Distinguir CU de CAD. Afectación rectal. CAD y CU coexisten desde el inicio. CAD induce la CU (estasis fecal, sobrecrecimiento bacteriano). Distinguir EC de CAD. El 50% de los pacientes con EC tienen divertículos y la presencia de ambos empeora el pronóstico Cuando la enfermedad diverticular se complica puede simular una EC. Evidencias colaterales: afectación alta o ileal, afectación segmentaria del colon, hallazgos histológicos de EC en áreas distales a resecciones de colon izquierdo por divertículos. CAD y CU: en pacientes no tratados la no afectación del recto puede ayudar con frecuencia a diferenciar estas 2 enfermedades. Pero es verdad que hay casos de CAD de colon izquierdo en los que posteriormente desarrollan una CU con afectación del recto. En este contexto, no está claro si CAD y CU coexisten desde el inicio o la CAD induce la CU por crear un ambiente luminal caracterizado por éstasis fecal y crecimiento bacteriano, que induce a desarrollar CU en personas genéticamente susceptibles. CAD y EC: más del 50% de los pacientes con EC tienen divertículos y la presencia de ambos empeora el pronóstico comparado con las que tiene sola una. Cuando la enfermedad diverticular se complica puede simular una EC. De hecho, algunos estudios han mostrado que la mayoría de los pacientes quienes se piensan que coexisten EC y CAD simplemente representan casos de diverticulitis complicada en el seguimiento. A veces hay que evaluar otras evidencias colaterales como la presencia o ausencia de enfermedad alta o ileal, afectación segmentaria del colon. Además en la resección del colon izquierdo, los hallazgos de características histológicas de EC en áreas distales de los divertículos inflamados es de ayuda en sugerir un diagnóstico combinado. COLITIS POR DERIVACIÓN Características generales Enfermedad inflamatoria crónica que se desarrolla en los segmentos intestinales excluidos del tránsito fecal. Desaparece a los 3-6 meses después de reconstruir el tránsito. La mayoría de los pacientes están asintomáticos. Etiología desconocida.

10 Aparece entre los pocos meses a muchos años después de la cirugía. Salvo cuando aparecen colitis graves donde refieren dolores o calambres abdominales y moco o sangre en las heces. El déficit de ácidos grasos de cadena corta, derivados de la fermentación de los almidones de la dieta por la flora colónica pueden estar implicados. Diagnóstico diferencial entre EII y colitis por derivación Características histológicas muy similares. La exclusión del tránsito fecal puede acelerar o exacerbar una EII subyacente. En pacientes con EII previa, se aconseja tomar muestras de mucosa del segmento de colon que va a ser excluido previo a la Cirugía. La respuesta a la reconstrucción orienta al diagnóstico. Para tener una análisis de base del estado de esta área de colon. En casos de duda, la mejoría después del restablecimiento del tránsito fecal va a ser una evidencia a favor de esta causa de enfermedad, mientras que la falta de una mejoría indica normalmente una EII subyacente. Moderado enrojecimiento y pérdida del patrón vascular con leve edema en colon derecho.

11 COLITIS ULCEROSA O ENFERMEDAD DE CROHN? A veces hablamos de Colitis Indeterminada Y a veces no sabemos si estamos ante una colitis ulcerosa o una enfermedad de Crohn y tenemos que dar un diagnóstico de colitis indeterminada. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE CU Y EC En la mayoría de las ocasiones estas enfermedades pueden ser distinguidas cuando exhiben características histológicas clásicas. Sin embargo, algunos pacientes con EII muestran solapamiento de características patológicas de CU y EC, las cuales hacen que la distinción definitiva sea difícil y con frecuencia demos un diagnóstico de CI.

12 Una correcta clasificación en pacientes que requieren cirugía es importante ya que los pacientes con CU son candidatos a colectomía total y IPAA. Esto crea un reservorio funcional el cual mantiene la función del esfínter anal. La EC está considerada una contraindicación para esta intervención debido al riesgo de complicaciones asociadas al reservorio. Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa.

13 Enfermedad de Crohn. Largas úlceras serpingionsas del colon izquierdo paralelas típicas del Crohn. COLITIS INDETERMINADA (CI) Un 5% (1-20%) de los pacientes con EII son dificiles de clasificar dentro de CU o EC porque algunas muestras de resección muestran características histológicas de solapamiento. En estos casos se diagnostican de CI hasta que datos clínicos, patológicos o de seguimiento están disponibles. En la mayoría de los casos, la verdadera naturaleza de la colitis subyacente se hace evidente más tarde en el curso de la enfermedad del paciente. (80% son reclasificados como CU o EC en los años siguientes de los cuales solo el 10-40% son EC).

14 *Hasta que hay datos clínicos, patológicos o de seguimiento disponibles para emitir un diagnóstico cierto que en la mayoría de los casos se hace evidente años más tarde (80% a los 8 años, la mayoría CU). 1.C fulminante. Formas graves de colitis asociadas a toxicidad sistémica y a veces dilatación del colon. Con frecuencia estas muestras de resección muestran ulceración extensa que generalmente afecta al colon derecho y transverso más gravemente que al colon distal, y con frecuencia involucra más del 50% de la superficie de la mucosa en áreas afectas. En muchos casos, la colitis es difusa y continua, pero algunos pueden mostrar un recto relativamente o absolutamente respetado por la inflamación. Las ulceraciones son con frecuencia grandes y pueden tener fisuras que se extienden hasta dentro de la muscularis mucosa. Estas úlceras están también asociadas con inflamación linfoide transmural y estas pueden confundir el diagnostico a EC. 2.Hay una gran variedad de escenarios clínicos en los cuales el término de CI es usado en la comunidad general de patólogos. 3. La inflamación activa crónica del ileon, la presencia de agregados linfoides transmurales en áreas de mucosa intacta, la profundidad de las úlceras que se extienden dentro de áreas distales de MM, segmentos no afectos del colon en pacientes no tratados previamente y la presencia de granulomas epitelioides no asociados con ruptura de las criptas. Son características que fuertemente se asocian a a EC. Desafortunadamente el reconocimiento de estas características pude ser difícil, particularmente cuando los hallazgos son limitados o enmascarados por la extensión de las úlceras.

15 4. Estas muestras son superficiales y aportan poca información en cuanto a la profundidad de la actividad de la enfermedad, la presencia o no de inflamación transmural o el tipo de úlceras presentes. Desafortunadamente, las características de EC o CU son con frecuencia indistinguibles. De hecho, las características típicamente asociadas a a EC, tales como la restricción absoluta o relativa del recto, áreas salteadas y la inflamación ileal activa, puede también ocurrir en CU como veremos más adelante. Solo la presencia de granulomas epiteliodes no asociados con rotura de criptas y/o ileitis activa crónica son características altamente sugestivas de EC en el análisis de las biopsias de la mucosa. VARIANTES MORFOLÓGICAS DE CU Enfermedad discontínua: Efecto curativo de los tratamientos orales o tópicos. Presentación inicial de la CU en pediatría. Participación de colon derecho o del apéndice en pacientes con colitis izquierda. Ileítis por reflujo Prevalencia del 17%. Leve, superficial y afectación de los 2-3 cm distales. Etiología: o Reflujo (la mayoría). o No reflujo (infecciones, sobrecimiento bacteriano, efectos de la preparación, participación primaria el ileon, drogas). Hay muchas características en las cuales las características clásicas de CU pueden estar ausentes o alteradas. Naturalmente, la presencia de estas características EC-like pueden causar un diagnóstico de confusión o elevar la posibilidad de CI si se reconoce en una muestra de resección 1. En contraste con los adultos, los niños que se presentan inicialmente con CU, previo al tratamiento, pueden mostrar una participación parcheada o respetando el recto de forma absoluta o relativa en las biopsias del colon. 2. Respetando el colon transverso, algunos han sugerido que este patrón de afectación usualmente progresa a pancolitis 3. Se considera parte del espectro de CU: ocurre en un paciente en el cual todas las características clínicas, radiológicas sugieren un dx de CU 4. Reflujo, en la mayoría de los casos, por enfermedad grave que afecta a la válvula permitiendo su incompetencia pudiendo dar lugar a flujo retrogrado de contenido colónico en el ileon distal e inflamación 5. No reflujo, no hay afectación valvular ni del ciego, otros factores pueden estar implicados como infecciones,

16 Ileilitis por reflujo en Colitis ulcerosa. Ileitis terminal en Enfermedad de Crohn. VARIANTES MORFOLÓGICAS DE EC o El 50% de los pacientes con EC tienen afectación del colon y un 20% solo colitis sin afectación de tramos más altos. o En estos casos es frecuente que falten características típicas de EC tales como inflamación transmural, estenosis y fístulas. o La evaluación de biopsias de ileon distal y colon para buscar características típicas, combinadas con características endoscópicas y clínicas, pueden ayudar a establecer un diagnóstico más preciso.

17 RESUMEN A veces, el diagnóstico diferencial de la EII es una tarea difícil. En la mayoría de los casos no existen datos clínicos ni endoscópicos típicos. La enteritis infecciosa es el diagnóstico más probable y el coprocultivo el test diagnóstico más fiable. La reducción del diagnóstico de colitis indeterminada debe ser un objetivo de los médicos implicados en el diagnóstico de la EII. Conocimiento de las características clásicas y de las variantes morfológicas de esta enfermedad son de suma importancia.