VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

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1 FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

2 FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES) I. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se refiere a cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la intubación endotraqueal para ventilar al paciente. La aplicación de presión positiva en la vía aérea de forma no invasiva data de 1930, cuando Alvan Barach demostró que la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) era útil en el tratamiento del edema agudo de pulmón. La interfase entre el paciente y el ventilador es una máscara nasal, facial o similar. Un aspecto importante, antes de adentrarnos en la explicación de la VMNI, es qué entendemos por fallo respiratorio. Éste viene definido por la incapacidad para mantener un adecuado intercambio de gases, pudiendo ser esto constatado en el análisis de una muestra de gases arteriales. El fallo respiratorio hipoxémico, tipo I, se define por una PaO 2 < 60 mmhg, respirando aire ambiente, con una PaCO 2 normal. El fallo respiratorio hipercápnico, tipo II, se define por una PaO 2 < 60 mmhg acompañado de una PaCO 2 > 45 mmhg. El fallo respiratorio puede ser agudo, crónico o crónico agudizado. Esta distinción es particularmente importante en el fallo respiratorio tipo II: Fallo respiratorio agudo hipercápnico: el paciente no tendrá antecedentes de patología respiratoria y el estudio de gases sanguíneos arteriales mostrará una PaCO 2 elevada, ph bajo y bicarbonato normal. Fallo respiratorio hipercápnico crónico: el paciente tiene antecedentes de patología crónica respiratoria. Los gases arteriales mostrarán una PaCO 2 elevada, ph normal y bicarbonato elevado. Fallo respiratorio hipercápnico crónico agudizado: deterioro agudo de un paciente con fallo respiratorio crónico previo. En la gasometría arterial encontraremos una PaCO 2 elevada, un ph bajo y bicarbonato elevado. II. MODOS VENTILATORIOS EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA GENERALIDADES. Cómo respiramos?. Nosotros respiramos contrayendo la musculatura inspiratoria (diafragma y músculos accesorios) y como consecuencia creamos una presión negativa a la presión atmosférica en la pleura ( P=Patm-Ppl). Esta diferencia de presión P genera flujo de aire desde el exterior hacia nuestros alveolos. Este flujo tiene que vencer unas resistencias resistivas en la vía aérea y unas resistencias elásticas para expandir el pulmón. Para ello nos ayuda nuestra caja torácica. La Capacidad Residual Funcional es la suma del volumen residual más el volumen de reserva espiratorio. En ese punto, de reposo (al final de la espiración), iniciamos el volumen corriente Cuando por cualquier circunstancia se modifican las fuerzas resistivas o elásticas el sistema respiratorio tiene que funcionar en desequilibrio necesitando generar más presiones para 2

3 obtener el mismo volumen. En estos casos la aplicación de presión positiva en vía aérea nos acerca a la CRF donde las fuerzas se hallarán en equilibrio y el trabajo respiratorio será menor. Por ello necesitamos aplicar presión positiva en la vía aérea. Y aquí comienza en problema ante la enorme diversidad de siglas de modos ventilatorios distintos. MODOS VENTILATORIOS: En VMNI de Urgencias se utilizan con mas frecuencia los siguientes modos ventilatorios: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) PSV (Pressure Support Ventilation) BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) PAV (Proportional Assist Ventilation) 1. CPAP: La aplicación no invasiva de una presión positiva se remonta a la década de los treinta, cuando Barach y cols. demostraron que en el tratamiento del edema agudo de pulmón podía utilizarse una presión positiva contínua en las vías respiratorias (CPAP). Pero fue Gregory en 1971 quien le dá nombre y describe inicialmente aplicándola en distres respiratorio del recien nacido. Poco después Civetta y Falke describen sus ventajas en el adulto con insuficiencia respiratoria aguda en De los mencionados es el modo ventilatorio mas antiguo. El más utilizado, por su sencillez de aplicación, en pacientes con hipoxemia. Consiste en aplicar una presión contínua en la vía aérea en centímetros de agua sobre la presión atmosférica y dejar al paciente respirar espontáneamente. La CPAP no se debe confundir con otros conceptos parecidos. La EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), que se verá más adelante, aplicada de forma aislada administraría presión solo durante la espiración, mientras que en la CPAP, la presión positiva se aplicaría durante todo el ciclo respiratorio. Básicamente, el sistema de flujo continuo que emplearon es igual a los utilizados en la actualidad: Una fuente de oxígeno y aire que proporciona un débito gaseoso suficiente para las demandas inspiratorias del paciente, un mezclador, una bolsa reservorio de 5L y un tubo espiratorio sumergido en una botella de agua para generar la presión positiva deseada. La Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) fue diseñada para elevar la presión en la vía aérea (Paw) por encima de la presión atmosférica y así aumentar el volumen pulmonar y la oxigenación. Una presión positiva constante en la vía aérea administrada durante todo el ciclo respiratorio durante la respiración espontánea. Se propuso para disminuir el gradiente de presión entre la boca y el alveolo en pacientes con atrapamiento aéreo. Se diseñó para ayudar a la respiración espontánea en pacientes que conservan intacto el drive inspiratorio. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DE LA VMNI-CPAP EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA. Es el modo ventilatorio inicialmente descrito y actualmente el más frecuente utilizado en el tratamiento de pacientes con hipoxemia. Pueden determinarse los siguientes efectos en la mejora del control de la hipoxemia. A. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION Y VENTILACION. - La CPAP se aplica en pacientes con fallo respiratorio agudo para corregir hipoxemia. - Permite un mayor aporte de oxígeno durante la inspiración que otros métodos de oxígenación suplementaria. - Aumenta la presión media de la vía aérea. 3

4 - Puede mejorar la ventilación en areas pulmonares colapsadas. El reclutamiento del pulmón infraventilado (Se denomina reclutamiento alveolar al aumento de la CRF secundaria a la ventilación de alveolos previamente colapsados), es parecido al aportado por la PEEP (Positive End Expiratory Pressure) en los pacientes ventilados mediante intubación endotraqueal, (La aplicación de presión positiva al final de la espiración asociada a ventilación con presión positiva en pacientes intubados se denomina PEEP). - La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio. La utilización de la VMNI-CPAP se apoya sobre el hecho de que el cierre progresivo de los alvéolos, y el shunt alveolo-capilar ocurren esencialmente al final de la espiración, cuando la capacidad residual funcional (CRF), y la presión transpulmonar es baja. La aplicación de una presión positiva mantenida al finalizar de la espiración (PEEP), permite: - Reducir el grado de colapso alveolar. - Apertura de los alvéolos parcialmente colapsados. - Mejora consecuentemente la oxigenación, especialmente en pacientes que no mejoraron inicialmente con tratamiento inicial con oxigenoterapia a alto flujo OAF. La presión positiva provoca un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), estabilización de alvéolos ya abiertos, y apertura de las unidades alveolares parcialmente colapsadas. Debe considerarse como un fenómeno dependiente del factor tiempo, y del nivel de presión positiva clínicamente eficaz aplicado. El reclutamiento alveolar, descrito en el apartado anterior, es uno de los objetivos principales de la utilización del modo CPAP en VMNI, tanto a nivel extra hospitalario (transporte sanitario), Urgencias Emergencias, y Unidades de Cuidados Críticos. Su aplicación básicamente permite aumentar el número de alvéolos disponibles, útiles para el intercambio de gases, además de una mejora de la compliance pulmonar. B. EFECTOS HEMODINAMICOS: La redistribución del agua extrapulmonar pulmonar es el mejor mecanismo por el que la CPAP mejora la función pulmonar. En presencia de edema pulmonar cardiogénico, o no cardiogénico, mejora la oxigenación y la función pulmonar gracias a los efectos de distribución del agua pulmonar. Así disminuye el fluido intraalveolar favoreciendo el paso de líquido al espacio intersticial perialveolar (entre el alveolo y el capilar donde se produce el intercambio gaseoso) y de ahí a zonas intersticiales peribronquiales y perihiliares que durante el aumento de la presión alveolar ofrecen menos resistencia siendo más distensibles. De esta forma mejora la oxigenación, la compliance pulmonar y la relación ventilación perfusión. El corazón funciona como una cámara de presión dentro de otra cámara de presión. El aumento de la presión intratorácica comprime la vena cava y reduce el retorno venoso. La distensión alveolar comprime los vasos alveolares con el aumento consecuente de las resistencias vasculares pulmonares y la postcarga del ventrículo derecho. El aumento de la presión en el VD empuja al septum interventricular que junto al aumento existente de la presión yuxtacardiaca del VI reduce la distensibilidad del VI. La postcarga del VI aumenta como consecuencia del efecto de la presión intratorácica en los vasos sanguíneos intratorácicos. Puesto que los pacientes están en respiración espontanea, la presión media intratorácica es menor y en consecuencia da lugar a una menor disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco que los inducidos por ventilación mecánica a presión positiva. 4

5 En resumen: Retorno venoso Precarga VD RVP Postcarga VD Vol VD Presión Yuxtac VI Compliance VI Precarga VI Postcarga VI La presión positiva con VMNI y modo CPAP aumenta la presión intratorácica, y presión pleural, lo que se traduce en una disminución potencial del retorno venoso, precarga de ambos ventrículos y gasto cardiaco (CO). Sobre el gasto cardiaco, los efectos son derivados de una disminución del volumen de eyección sistólico del ventrículo izquierdo, presión de llenado y del volumen tele-diastólico. La pre-carga ventricular, y el gasto sistólico del ventrículo izquierdo disminuyen por el descenso del retorno venoso. En pacientes con edema pulmonar cardiogénico y baja fracción de eyección ventricular izquierda o derecha pueden ser más evidentes estas alteraciones hemodinámicas, y ser motivo de empleo de fármacos vasoactivos y/ o modificación de los niveles de presión o modo ventilatorio. La repercusión extra cardiotorácica de este potencial deterioro hemodinámico es más susceptible en órganos con limitada o dependiente perfusión arterial sistémica, especialmente en órganos y sistemas con flujo capilar elevado, a nivel renal producen una reducción del flujo sanguíneo renal y filtración glomerular. C. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS: Los efectos sobre los músculos respiratorios (diafragma, músculos accesorios, esternocleidomastoideo), han sido descritos en estudios fisiológicos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica restrictiva con VMNI (insuficiencia neuromuscular, patología de caja torácica, cifoscoliosis). Los mecanismos de acción de la VMNI actúan al reducir el trabajo de los músculos respiratorios inspiratorios-espiratorios, mejorar el patrón respiratorio (actividad registrada por los músculos respiratorios por electromiografía de superficie), frecuencia respiratoria, volúmenes tidal, curvas de flujo, presión en vías aéreas, mejorando los signos de fatiga muscular al incrementar el nivel de presión positiva. Estos efectos alcanzados, son pues, proporcionales al nivel de presión positiva aplicada, y grado de sincronización del paciente-respirador alcanzado. La valoración clínica determina la evaluación del grado de control de estos parámetros, nivel de presión, tipo de interfase, modo ventilatorio, y tiempo de aplicación y retirada de la ventilación mecánica no invasiva. La CPAP descarga la musculatura respiratoria y reduce el trabajo respiratorio, aunque en pacientes con atrapamiento aéreo por obstrucción de la vía aérea cualquier incremento en el volumen pulmonar podría provocar efectos adversos en la función de la musculatura inspiratoria. En los fallos respiratorios debido a EPOC reagudizado, la anulación de la PEEP intrínseca mediante la aplicación de CPAP puede reducir el trabajo respiratorio reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando la respiración alveolar con el descenso consecuente de la PCO2. Aunque estos efectos podrían considerarse resultado de la asistencia respiratoria, la CPAP convencionalmente no se considera un soporte respiratorio y su principal indicación es la corrección de la Hipoxemia. 5

6 En pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a edema pulmonar cardiogénico, el trabajo respiratorio, esta aumentado en base a una reducción de la compliance, y un incremento de la resistencia de la vía aérea y junto a una reducción del aporte de oxígeno a los músculos respiratorios. El grado de descenso de la compliance está correlacionado con el grado de deterioro del intercambio de gases (hipoxemia/hipercapnia). En pacientes con isquemia miocárdica, donde existe un incremento de las demandas de oxigeno con una reducción en la capacidad de aporte, se produce un círculo vicioso: aumento de la demanda de oxigeno-aumento de la actividad de los músculos respiratorios - aumento de la isquemia cardiaca - fatiga muscular. Existe además una correlación con el grado de disnea y la actividad de los músculos inspiratorios y espiratorios. Consecuentemente, el grado de fatiga muscular respiración abdominal, grado de actividad de músculos accesorios, y finalmente hipoxemia con hipercapnia, es un hecho clínico final en pacientes con edema pulmonar cardiogénico. Los músculos respiratorios en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, pueden tener un patrón de afectación aguda (edema pulmonar, neumonía) por fenómenos de afectación directa o indirecta de mediadores sépticos o con características crónicas con deterioro en las reagudizaciones, como ocurre en el EPOC reagudizado por fenómenos de miopatia crónica ( esteroides, desnutrición). En un aspecto temporal, podría clasificarse el proceso de fatiga muscular en agudo (minutos, horas) o subagudo (días, semanas) o crónico (meses, años). Esta clasificación de afectación temporal de los músculos respiratorios, es útil desde el punto de vista clínico en varios aspectos: Metodológicos: Definir estrategia metodología adecuada de los músculos respiratorios y mecanismos de fatiga implicados en VMNI. Periodos de desconexión a la VMNI, cuando se decide la retirada, para evitar fenómenos de retirada ineficaz. Necesidad de niveles de presión aplicado. El grado de deterioro de la musculatura respiratoria y severidad de la fatiga muscular, son determinantes de los niveles de presión aplicada. Su optimización viene determinada por la respuesta y objetivos definidos al considerar el empleo de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Organizativos-asistenciales de la VMNI: Establecer y clasificar qué pacientes pueden requerir tratamiento tras la fase aguda, especialmente en pacientes con insuficiencia crónica restrictivos, neuromusculares, etc. Pacientes en los que se emplea VMNI tras weaning difícil en los que predomina un disbalance importante entre las demandas musculares. PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR: Presión, sensibilidad, presión negativa (en los de válvula de demanda), flujo basal y diferencial en los de flujo continuo o los disparados por flujo. TIPOS DE APLICACIÓN: Hasta hace relativamente poco tiempo se han utilizado dos tipos principales de sistemas de CPAP. Uno utilizaba una válvula de demanda que necesitaba abrirse para administrar gas al paciente. Esta válvula de demanda es abierta mediante trigger de presión o de flujo. Otro sistema especialmente diseñado utiliza un circuito externo en el que circula de forma continua, 6

7 gas presurizado a alto flujo desde el cual el paciente puede inspirar de forma espontánea. La ventaja del primer sistema es la mayor monitorización por parte del respirador pero a costa de un mayor trabajo respiratorio para abrir la válvula de demanda.. El sistema de flujo continuo fue incorporado a diferentes respiradores con la idea de combinar las ventajas de los sistemas previos. Así mediante un flujo constante ajustable de gas circulando por un circuito externo el respirador era capaz de medir el flujo tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria y calcular la diferencia entre ambas lo que le permitía saber en que fase del ciclo respiratorio se encontraba y ajustar el flujo administrado. 2. MODO VENTILATORIO DE DOBLE NIVEL DE PRESION. MODO BIPAP. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS: En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, los efectos de la EPAP (Expiratory positive Airway Pressure) o del modo CPAP, fueron más investigados como se ha determinado en el apartado anterior., que los estudios realizados por la aplicación de ayuda inspiratoria (PSV) o (IPAP) o doble nivel de presión (BIPAP) combinado con un nivel de EPAP variable. Similar al análisis del modo CPAP, pueden considerarse los siguientes efectos o acciones: A. MODO BIPAP EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION: Básicamente los respiradores actuales utilizados en BIPAP constan de una turbina que al girar aporta un flujo de aire contínuo hasta alcanzar un nivel de presión en la tubuladura. La presión será controlada por una válvula que permite modificar las distintas presiones en inspiración y espiración y que nosotros podremos graduar. Este flujo (flujo total) se repartirá entre el administrado al paciente (flujo paciente) el perdido por fugas perimascarilla (flujo fugas) y el que se pierde por el orificio (flujo orificio). En inspiración la válvula de presión permanecerá cerrada, abriendose para permitir la espiración hasta los niveles deseados de EPAP. El respirador pide un chequeo inicial para calcular el flujo orificio y compensar las fugas esperadas. El doble nivel de presión o modo BIPAP consiste en un sistema presumétrico donde nosotros pautamos la presión y el volumen depende del paciente. A la presión alcanzada durante la inspiración o inspiratory positive airway pressure se le denomina IPAP. A la presión pautada durante la espiración o expiratory positive airway pressure se le denomina EPAP. La presión de soporte (PSV) será la diferencial entre la IPAP y la EPAP. Diseccion de un ciclo respiratorio: Tras un tiempo prudencial de espiración no se deja espirar por debajo de la EPAP pero cuando el respirador detecta una caida de presión brusca y suficiente por debajo de la EPAP o un flujo inspiratorio lo suficientemente fuerte corta la espiración y comienza un nuevo ciclo. A esto se le llama Trigger y puede ser por presión o por flujo. Cuando el respirador no administra una inspiración tras un esfuerzo inspiratorio del paciente se ha producido un fallo de trigger que desemboca en disincronía y trabajo respiratorio desaprovechado. En algunas ocasiones de gran envergadura. Esto puede ser motivo de desadaptación del paciente a ventilación mecánica, fallo en el destete, etc. El flujo es inicialmente suficiente hasta alcanzar la presión pautada en inspiración (IPAP) que es constante durante toda la inspiración. Al llegar al nivel de presión pautada el flujo se hace desacelerado para mantener constante dicha presión inspiratoria. Cuando el flujo desciende hasta el 25% del inicial (flujo pico) se produce el CICLADO o paso de inspiración a espiración. 7

8 En los obstructivos se alarga la espiración tardándose en decrecer el flujo hasta el 25% del flujo pico produciendose un fallo en el ciclado. Para ello los respiradores modernos poseen una limitación de tiempo máximo para el ciclado (ciclado por tiempo). En los restrictivos ocurre lo contrario reduciendose el tiempo inspiratorio. Para ello se puede pautar un tiempo mínimo inspiratorio durante el cual no se produce el ciclado aunque se alcance el nivel de flujo. Disponible en los nuevos respiradores. Otra causa de fallo de ciclado pueden ser las fugas que alargarían la inspiración de forma ininterrumpida. El ciclado por tiempo puede minimizar este problema. B. EFECTOS SOBRE LA OXIGENACION-VENTILACION. Durante la ventilación mecánica a presión positiva, el nivel de la presión media en la vía aérea (PMVA), es el principal determinante de la oxigenación arterial. Puede ser determinada por la siguiente formula: IPAP x Ti/Ttot + EPAP x Te/Tot, donde Ti, Te y Ttot son los tiempos inspiratorios, espiratorios y total del ciclo respiratorio. Por lo tanto el agregar IPAP a la EPAP preestablecida, va a incrementar proporcionalmente la presión media en la vía aérea y se incrementaría la oxigenación arterial. La aplicación de IPAP generaría un aumento del volumen tidal (VT), que permitiría mejorar la ventilación, mientras que el administrar EPAP o CPAP reclutara alvéolos previamente colapsados, y evitaría fenómeno de desreclutamiento (como se describe en el modo CPAP), que se expresaría en una mejoría del intercambio de gases, por descenso de la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) y aumento de la presión arterial de oxígeno (PaO 2 ) y saturación arterial de oxígeno. Meduri y colaboradores determinaron que la ventilación minuto (VE), volumen corriente (VT), hipercapnia (PaCO2) e índice PaO2/FiO2 fueron similares, durante la ventilación controlada programada por volumen y ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con mascarilla facial después de la extubación, por lo tanto este estudio sugiere que los efectos fisiológicos pueden ser similares en ambas modalidades, en mejorar la oxigenación y desciende el trabajo de los músculos respiratorios. 3. MODO PRESION DE SOPORTE. Método de Ventilación limitada por presión y ciclada por flujo, en la cual cada inspiración debe ser disparada por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. En VMNI se denomina presión de soporte (PSV) a la diferencia entre IPAP y EPAP. Cuando esta diferencia es cero, estamos ventilando en CPAP. Cuando la EPAP es cero, estamos ventilando en PSV pura. En un Ciclo volumétrico lo que pautamos es el Volumen y la presión depende de las características fisiopatológicas del paciente. En un ciclo Presumétrico lo que pautamos es la presión y el volumen dependerá de las características fisiopatológicas del paciente. La presión de soporte, por tanto, será la diferencial entre la IPAP y la EPAP. CARACTERÍSTICAS: Presión de soporte. (MacIntyre 1986). El flujo es desacelerado y servocontrolado.. El trigger es por presión o flujo. (Mínimo que evite autociclado) El ciclado es por flujo. Limitada por presión. Paw Cte. Frecuencia controlada por paciente. Volumen dependiente de la mecánica del Sistema respiratorio. Sincronía. Disminuye Wob. 8

9 PARAMETROS QUE PODEMOS PAUTAR: - Nivel de presión. - Frecuencia mínima. - Trigger inspiratorio. - Trigger espiratorio o ciclado. - Velocidad de presurización (Rampa). - Límite de tiempo inspiratorio. - FiO2. - Alarmas sobre parámetros monitorizados. 4. MODO VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (PAV). La relación entre el esfuerzo inspiratorio y el aporte de volumen es anormal en pacientes ventilados con insuficiencia respiratoria.todos los modos respiratorios aplicados aumentan la ventilación independientemente del esfuerzo respiratorio realizado por el paciente. La PAV es un modo ventilatorio en el que el respirador amplifica el esfuerzo inspiratorio del paciente controlando los otros aspectos del ciclo respiratorio como el VT, duración del ciclo y patrones de flujo. En PSV o en BIPAP la presión será constante en cada diclo e idéntica entre los distintos ciclos. En PAV la presión cambiará de ciclo a ciclo, variable según las necesidades. FUNDAMENTOS. Para obtener flujo en una inspiración normal es necesario crear una diferencia de presión entre la presión atmosférica y la presión alveolar venciendo resistencias viscoelásticas (Pel) y resistivas (Raw). Para ello la actividad de los músculos respiratorios (Pmusc) se contraponen a las mencionadas fuerzas. Es a partir de esta relación entre presión muscular y presión en vía aérea cuando aparece la idea de que un sistema ventilatorio artificial que hiciera variar la Paw proporcionalmente al flujo y al volumen, conseguiría reducir la Pmusc requerida al mínimo. CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS. En el pulmón enfermo se produce un aumento de la elastancia (mas presión por cada unidad de volumen) así como un aumento de las resistencias (Mas diferencias de presiones para el mismo flujo) lo que requiere una mayor contracción muscular, mas tiempo y esfuerzo del paciente para obtener el mismo flujo, que se traduce en un excesivo trabajo respiratorio con disfunción de la musculatura respiratoria, inadecuada ventilación alveolar e hipoxia grave. VENTAJAS. - Mejora el control ventilatorio. - No necesidad de modificar ajustes. - No límite en grado de asistencia. - Mayor confort. INCONVENIENTES. - No se adapta a los cambios en mecánica del sistema respiratorio. - Elastancia. - Relación no linear con las resistencias. - Auto-PEEP. - Sobreasistencia. Cuando la ganancia es superior a la elastancia y resistencia del paciente. 9

10 III. INTERFASES. DEFINICIÓN DE INTERFASE Entendemos por interfase el sistema mediante el cual aplicamos la tubuladura del ventilador al paciente, facilitando así la entrada del gas presurizado en la vía aérea durante la VMNI. Se han propuesto diferentes tipos de interfase para su utilización en VMNI: mascarilla nasal, mascarilla facial (u oro-nasal), mascarilla facial total, olivas (pillow) nasales, pipeta bucal, y sistemas Helmet. Dentro de cada uno de estos tipos existen, a su vez, múltiples modelos comerciales. La correcta elección de una adecuada interfase paciente ventilador es esencial para el éxito de la VMNI, tal y como ha sido demostrado en pacientes hipercápnicos estables, en los que el uso de diversas interfases produjo diferencias significativas en el descenso de la PCO2 y en el volumen minuto obtenido, hecho que no se observó con los diferentes modos ventilatorios empleados. El confort del paciente durante la VMNI es un factor clave para el éxito de ésta, y viene determinado en gran medida por la interfase utilizada. En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso de la VMNI, mientras que una buena adaptación del paciente a ésta se ha relacionado con una respuesta favorable. Para conseguir la tolerancia y el confort del paciente también es imprescindible contar con personal adecuadamente formado y entrenado en la aplicación de la técnica. Se ha conseguido disminuir la tasa de intolerancia a la VMNI mediante programas de formación y entrenamiento del personal implicado, mientras que la severidad o el tipo de insuficiencia respiratoria no parecen influir sobre esta tasa. Una adecuada metodología de inicio (explicación, posición, ajuste) y una correcta selección de la interfase son mecanismos que mejoran la tolerancia a la técnica. INTERFASE IDEAL No existe por el momento una interfase ideal universal, variando entre los distintos pacientes e incluso para un mismo paciente en diversos momentos evolutivos de la aplicación de la VMNI. Se necesitan mejoras en el diseño de las interfases que aumenten el confort y reduzcan las complicaciones, y que, en consecuencia, permitan disminuir la tasa de intolerancia y de fracasos de la VMNI. Existen una serie de características idóneas, hacia las que deberían dirigirse los nuevos modelos de interfase que vayan apareciendo: Escasas fugas, incluso con altas presiones. Estable, permitiendo los movimientos del paciente. Poco traumática sobre la piel. Poco distensible, estructura no deformable. Ligera. Poco espacio muerto. Poca resistencia al flujo del gas. Sin látex. Reutilizable (fácil de limpiar) y duradera. Diversos tamaños. Mecanismo anti-asfixia. Permite interacción con el medio. Económica. Buen sellado sobre la piel, sin requerir excesiva tensión. Adaptador para sonda naso-gástrica. 10

11 La interfase lleva asociado un sistema de fijación, que también debe cumplir unos requisitos: Estable. Fácil de colocar y quitar. Transpirable. Diferentes tamaños. Ligero. Poco traumático, agradable al contacto. Reutilizable. Antes de describir los diferentes tipos de interfase, hay que mencionar dos aspectos que van a ser claves a la hora de seleccionar un tipo u otro: las FUGAS, y las LESIONES CUTANEAS. FUGAS Por definición, en la VMNI carecemos de aislamiento y protección de la vía aérea. Debido a esto, parte del flujo de gas suministrado por el ventilador no llega a la vía aérea del paciente, produciéndose las FUGAS. Las fugas tienen varios efectos nocivos sobre la eficacia de la VMNI, siendo los más evidentes la disminución de la ventilación alveolar efectiva, la ausencia del apoyo deseado a los músculos respiratorios y la interferencia en el ciclado del respirador, pudiendo dar lugar a asincronía paciente-ventilador. Son una de las principales causas de fracaso de la técnica. En el paciente agudizado son de especial importancia las fugas ORALES. A ellas se debe el que las mascarillas nasales (las mejor toleradas y empleadas habitualmente en la ventilación domiciliaria crónica y en el Síndrome de Apnea del Sueño) tengan poco papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situación, los pacientes, con gran trabajo respiratorio y poco colaboradores, tienen habitualmente una respiración bucal, produciéndose una elevada fuga oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincronización. Por otro lado, el paso de un alto flujo de aire por la orofaringe, produce una gran sequedad mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a la VMNI. También existen las fugas PERIMASCARILLA, que se producen en la zona de contacto entre la mascarilla y la piel. Dependen en gran medida de una correcta elección del tamaño de la mascarilla y una adecuada fijación. Además del impacto sobre la efectividad de la VMNI, pueden ser también responsables de problemas de asincronía y de tolerancia, especialmente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el ojo, originando conjuntivitis. LESIONES CUTÁNEAS Son debidas a la presión mantenida de las zonas de contacto de la interfase sobre la piel del paciente. En ocasiones pueden llegar a producirse auténticas úlceras cutáneas, siendo la zona afectada con mayor frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina, se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza de tracción del arnés se ejerce sobre una superficie muy pequeña. Estas lesiones pueden obligar a suspender la VMNI. Son más frecuentes en pacientes que usan la VMNI de forma crónica, o por lo menos prolongada más de 48-72h, pero también pueden aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h. En pacientes agudizados es habitual que la duración de la VNI no sea tan larga como para llegar a ocasionar estas úlceras, pero se recomienda prevenir la aparición de estas lesiones, cubriendo la zona de contacto con sistemas de protección cutánea local (Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares). Otra estrategia preventiva que se puede emplear es alternar diversas interfases, con distintos puntos de apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los que la VMNI se prolongue. 11

12 Los factores que influyen en la aparición de lesiones cutáneas durante la VMNI son: La correcta higiene y conservación de las mascarillas. La tensión del sistema de fijación. Debe ser firme pero sin apretar excesivamente. Una exagerada tensión, con la finalidad de eliminar al máximo las fugas perimascarilla, facilitará la aparición de lesiones y será perjudicial para el éxito de la técnica. Es preferible transigir con una fuga tolerable, que no comprometa la ventilación ni la sincronización con el ventilador, y evitar lesiones cutáneas que imposibiliten seguir con la VMNI. El material de la mascarilla; más importante en la VMNI crónica. La calidad de la piel del paciente; los ancianos, con la piel más fina, o los pacientes malnutridos tienen más posibilidades de desarrollar lesiones. La colocación correctamente alineada, que implica una adecuada distribución de la presión. El tamaño adecuado de la mascarilla; una mascarilla demasiado grande obliga a una sujeción excesivamente firme para que no haya fugas. Se eligirá el menor tamaño posible que resulte confortable al paciente. En los últimos años se están comercializando sistemas alternativos a las clásicas mascarillas, que apenas presentan problemas de lesiones cutáneas, como pueden ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas nasales. TIPOS DE INTERFASE Clásicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados: nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido apareciendo sistemas alternativos para superar los problemas que presentan los modelos tradicionales. No existen trabajos que realmente hayan probado de forma concluyente que un sistema sea superior a otro o que el éxito de la VMNI dependa de una u otra interfase. Es posible que un mismo paciente requiera diversos tipos de interfase en su evolución. 1. MASCARILLAS NASALES Estas mascarillas se caracterizan por abarcar únicamente el contorno nasal del paciente, desde el borde superior del labio superior hasta el puente nasal. Tienen un armazón rígido triangularcónico, de material plástico transparente, y posteriormente una estructura blanda que puede ser de diversos materiales y que forma un sello de aire sobre la piel del paciente. En la parte superior tienen un sistema de almohadillado o espaciador, para adaptarse correctamente a la anatomía de la zona y evitar en lo posible la aparición de úlceras cutáneas. Son las que se utilizan para tratamientos crónicos domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica y, sobre todo, en el Síndrome de Apnea del Sueño. La alta prevalencia de esta patología ha ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas, de las que existen multitud de modelos comerciales. También se han empleado mascarillas nasales confeccionadas artesanalmente a medida para cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel (especialmente en agudizaciones), debido a la gran variedad y calidad de los productos comerciales. Los modelos clásicos (ej Contour, Respironics ; Mirage, Resmed...) son de policarbonato, y el sellado lo realizan mediante una estructura de silicona. En los últimos años se están empleando materiales más caros, de mejor calidad y más confortables, que minimizan las lesiones cutáneas, como gel de silicona (Gold Seal, Respironics ) o incluso gel termomoldeable (Profile Light, Respironics ) que se adapta a la cara del paciente tras un proceso de calentamiento-enfriamiento. Debido a su coste, estos materiales no se suelen emplear en una situación aguda, y se reservan para tratamientos crónicos domiciliarios. 12

13 Existen también mini mascarillas nasales, que se caracterizan por un volumen muy reducido y que engloban únicamente la nariz del paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia con estas mascarillas en situaciones de Insuficiencia Respiratoria Aguda. Las mascarillas nasales tienen una serie de ventajas con respecto a las oro-nasales: Más confortables y mejor aceptadas por el paciente. Menor espacio muerto (aproximadamente 100 cc de media, para un tamaño mediano). Menos superficie de contacto con la cara (y por tanto menos fugas peri-mascarilla). Permiten la comunicación verbal, la eliminación de secreciones bronquiales y el vómito. Sin embargo todas estas ventajas se ven anuladas por su gran limitación para el uso en agudizaciones: las FUGAS ORALES. Los enfermos agudizados, disneicos, poco colaboradores y frecuentemente con alteración del nivel de conciencia, tienden a un patrón de respiración bucal. Se produce una gran fuga oral que compromete el éxito de la VMNI al disminuir el volumen minuto alveolar efectivo, no dar reposo a los músculos respiratorios y generar asincronía paciente-ventilador. Existen factores anatómicos como el edentulismo que también favorecen la fuga oral. Se ha demostrado que la incapacidad de minimizar la fuga oral, ya sea por el patrón respiratorio bucal, por edentulismo o por exceso de secreciones, predice el fracaso de la VMNI nasal. Otro factor que limita su uso en un contexto de fracaso respiratorio agudo es el elevado flujo que se requiere en las agudizaciones y que produce a su paso por las fosas nasales, un aumento de la resistencia nasal, dificultando la ventilación. Problemas anatómicos a nivel nasal (desviación tabique, pólipos, sinusitis etc...) pueden también imposibilitar la ventilación nasal, porque producen una gran resistencia al paso del gas. En general se considera que una resistencia nasal >5 cm/l/seg hace ineficiente el uso de este tipo de interfases. Pese a todo esto, en el único ensayo clínico comparativo nasal versus oro-nasal en fracaso respiratorio agudo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a mejoría de signos vitales, mejoría gasométrica, necesidad de intubación o mortalidad. La tasa de intolerancia a la interfase fue mayor en las nasales, debido a las fugas orales. Esto implica que una de las principales ventajas teóricas de las nasales (confort) desaparece en el contexto de una agudización. Por el contrario, en pacientes hipercápnicos estables (estudio en el que también se comparaban las olivas nasales), se ha visto que las mascarillas nasales consiguen un peor manejo del volumen minuto y menor descenso de la PaCO2 que las faciales, aunque son mejor toleradas en situaciones de estabilidad. En cualquier caso, no existe evidencia firme que nos avale la superioridad de un tipo de interfase sobre otro. Las bases teóricas fisiopatológicas y los datos que se disponen hasta ahora apoyan el concepto de que las oro-nasales son preferibles en una situación aguda. Las nasales pueden ser idóneas en casos muy seleccionados, menos graves, con buen nivel de conciencia y capacidad de colaboración. Otra posible indicación de estas interfases es la VMNI prolongada, en la que los modelos arriba mencionados son mal tolerados. 13

14 2. MASCARILLAS ORO-NASALES (O FACIALES) Preferimos emplear el término oro-nasal para así distinguirlas claramente de la facial total, que será descrita más adelante. Su diseño y estructura es similar a lo descrito para las nasales, pero cubriendo tanto nariz como boca del paciente. Son las que con más frecuencia se han empleado para la VMNI en fase aguda. Su mayor ventaja es que superan el problema de las fugas orales, y además tampoco se ven comprometidas por las elevadas resistencias nasales. Sin embargo presentan mayor espacio muerto (250 cc para el tamaño mediano) y mayores fugas perimascarilla (sobre todo en pacientes edentúleos), generan más claustrofobia, imposibilitan la expectoración, y aumentan el riego de aspiración en caso de vómitos (aunque algunos modelos incorporan sistemas de seguridad que permiten una retirada inmediata en caso necesario). Esta última posibilidad debe ser especialmente tenida en cuenta si usamos presiones mayores de 20 cm H2O, que abren el cardias. Son muy poco recomendables para la VNI crónica, por mala tolerancia a largo plazo. Al hablar de las mascarillas nasales ya se han comentado los resultados de los estudios en los que se han comparado ambos modelos, tanto en fracaso respiratorio agudo, como en pacientes hipercápnicos estables. 3. MASCARILLA FACIAL TOTAL Aunque ya fue presentada por el grupo de Criner en 1994, es en los últimos años cuando se está difundiendo su uso. Se diseñó con la intención de superar los problemas de tolerancia y lesiones cutáneas de las oro-nasales, manteniendo las ventajas ya descritas en el apartado anterior. Abarca todo el perímetro facial del paciente, sellándolo mediante una fina membrana laxa, sin ningún contacto directo de estructuras rígidas con la piel de la cara del paciente. Presentan un sellado muy bueno, sin apenas fugas peri-mascarilla, incluso con una sujeción bastante tolerante. Si se coloca bien, no debe haber puntos de contacto con la cara, y por tanto no produce lesiones cutáneas. En contra de lo que pudiera parecer, los pacientes la notan más confortable, menos claustrofóbica y la toleran mejor que las oro-nasales. Como puntos negativos hay que mencionar el mayor espacio muerto (que puede generar importantes problemas de asincronía, además de favorecer el rebreathing), el peligro de aspiración en caso de vómitos y la imposibilidad de expectorar. 4. OLIVAS NASALES Consisten en 2 pequeñas piezas de goma o material siliconado, que se introducen directamente en las fosas nasales. El circuito continua por encima del tabique nasal siguiendo la línea media hacia le región posterior de la cabeza. Hay poca experiencia con su uso en VMNI en agudizaciones. Se han empleado mucho más para el tratamiento crónico con CPAP en el Síndrome de Apnea del Sueño. En pacientes hipercápnicos estables han demostrado disminuir la PaCO2 en mayor medida que la mascarilla nasal. Tienen como principales ventajas el mínimo espacio muerto, la ausencia de lesiones cutáneas faciales (ya que no apoyan sobre la cara) y la poca sensación de claustrofobia que generan. Permiten incluso portar gafas y la lectura. Presentan los mismos problemas que la mascarilla nasal (fugas orales, edentulismo, problemas anatómicos), así como una sujeción menos estable. 5. PIPETAS BUCALES: Se han usado clásicamente para ventilación crónica diurna de enfermos neuromusculares. En estos casos se usan modelos tipo pipeta de nebulizador que permiten un uso intermitente, y que puede combinarse con la ingesta, comunicación etc... El propio paciente lleva la pipeta anclada a la silla de ruedas y la introduce en la boca según sus necesidades. Estos sistemas no son válidos para su uso nocturno o en fracaso respiratorio agudo. En estas situaciones se emplean otros modelos, con boquilla tipo lip-seal, que incluye un sello de material siliconado 14

15 alrededor de la boquilla, para proporcionar un ajuste hermético, y que es sujetada por un arnés. Es necesario además cerrar las fosas nasales del paciente con tapones de algodón. Evidentemente, no permiten un uso a demanda de las necesidades ventilatorias del paciente. Se han empleado fundamentalmente en enfermos neuromusculares, pero en general existe poca experiencia en agudizaciones. Presentan problemas importantes de hipersalivación y deformidades orales (uso crónico). 6. SISTEMA HELMET Consiste en un casco transparente de PVC que engloba la totalidad de la cabeza del paciente, sin ningún contacto directo con la piel de la cara. Es sujetado por dos cintas que se cruzan por debajo de las axilas y se unen a sendos ganchos situados anterior y posteriormente en un anillo rígido en la porción inferior del Helmet. Este mismo anillo integra las conexiones para la tubuladura del ventilador y por su parte interna une el Helmet con una membrana laxa fenestrada, por la cual se introduce la cabeza del paciente. Al presurizar el sistema, esta membrana sella el Helmet en torno al cuello y hombros del paciente, evitando las fugas. Está generando enorme interés fundamentalmente en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica con CPAP. Los primeros estudios muestran mejor tolerancia, menos complicaciones locales y la posibilidad de un tratamiento más prolongado que la mascarilla oronasal. Tiene por el momento menor papel en el fracaso hipercápnico, en el que parece ser menos efectivo que ésta (corrección de la acidosis y descenso de la hipercapnia más lentos). Permite una gran interacción del paciente con el medio: hablar, leer, toser e incluso alimentación a través de sonda naso-gástrica (que cuenta con una conexión específica para su paso en el anillo rígido). Facilita una mejor relación entre el paciente y el personal médico. No hay problemas de fugas (si se ha elegido el tamaño adecuado) ni de lesiones cutáneas ni conjuntivitis, es bien tolerado y apenas precisa colaboración por parte del paciente, ni se ve inutilizado por anomalías cráneo-faciales. Tiene como principales inconvenientes el ruido (aunque se van añadiendo dispositivos ideados para minimizarlo) y la elevada temperatura que se generan en su interior, el elevado espacio muerto (superior a 10 litros, con la cabeza del paciente dentro), problemas de desincronización paciente-ventilador y la posibilidad de claustrofobia. Se han descrito lesiones de oído medio, así como lesiones nerviosas y vasculares de EESS (por los arneses de fijación). CONEXIÓN CON EL VENTILADOR Dependiendo del tipo de equipo que utilizemos empleemos, la tubuladura que conecta el ventilador a la interfase puede ser de doble rama (inspiratoria y espiratoria) o de una sola rama. Si es doble (ventiladores clásicos de UVI por ejemplo), las interfases que usemos no deben tener orificio espiratorio, ya que todo el aire exhalado es desviado por la rama espiratoria del circuito, y un orificio en la mascarilla solo nos ocasionaría una mayor fuga. Sin embargo los equipos diseñados específicamente para VMNI tienen un circuito con un solo tubo que ejerce de rama inspiratoria y espiratoria. En este caso, ya sea en la propia mascarilla (la facial total por ejemplo, a ambos lados de la conexión para el circuito), o ya sea en el circuito (integrada de fábrica o acoplando una pieza específica), debe haber una salida espiratoria para el aire exhalado por el paciente. Lo ideal es que esta salida se encuentre lo más cerca posible del paciente, para minimizar la reinhalación de CO2. Se ha demostrado menor reinhalación de CO2 con una mascarilla oro-nasal con el puerto espiratorio integrado en ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; a su vez ambas posibilidades producen menos reinhalación que la mascarilla facial total (debido a su elevado espacio muerto). Existen comercializadas conexiones espiratorias con un mecanismo anti-reflujo específico para disminuir esta posibilidad de reinhalación (válvula Plateau). En pacientes con VMNI domiciliaria 15

16 crónica, esta válvula no parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos espiratorios tradicionales. Puede ser de más utilidad en situaciones agudas. Algunas mascarillas diseñadas para VNI solo sirven para sistemas de flujo continuo, ya que presentan una válvula que en caso de no haber flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el paciente respire aire ambiente. No sirven por tanto para sistemas de flujo a demanda. Uso de broncodilatadores asociados a VMNI Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados fundamentalemente) precisan además seguir con tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente ha pasado la fase crítica, se deben aprovechar momentos de descanso de la VMNI para nebulizar los fármacos. Pero inicialmente, no se debe suspender el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos fármacos, podemos recurrir a la vía parenteral, pero también es posible seguir empleando la más recomendable vía inhalada. Para ello se inserta entre mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se acople el depósito de nebulización o el cartucho MDI del broncodilatador. Hay que accionar el cartucho coincidiendo con el inicio de la inspiración del paciente. La dosis que llega a vía aérea distal es muy errática y difícilmente cuantificable, pero permite un efecto broncodilatador. No existe una dosificación concreta recomendada en esta situación. Oxigenoterapia Lo ideal es disponer de equipos que proporcionen una FiO2 regulable (BIPAP VISION...), pero muchas veces trabajamos con sistemas que funcionan con aire ambiente. En este caso, para enriquecer la mezcla gaseosa con oxígeno, se conecta un tubo de oxígeno a unas tomas que muchos modelos de mascarilla llevan incluidas y que también pueden servir para la monitorización de las presiones. Otros sistemas llevan la toma de oxígeno incorporada a la tubuladura, o requieren que se acople un tubo en T a ésta (algunos puertos espiratorios llevan incluida una toma para oxígeno, de forma que una misma pieza cumple las dos funciones). Teóricamente sería aconsejable añadir el oxígeno lo más próximo posible al equipo, de forma que el circuito haga función de reservorio. RECOMENDACIONES PRACTICAS Pese a la ausencia de evidencia firme en este sentido, las opciones más recomendables inicialmente para tratar una situación aguda son las mascarillas oronasal y la facial total. En los pacientes en los que se prolongue la ventilación, hay que intentar pasar a mascarilla nasal. Un pequeño porcentaje de casos podrían usar esta interfase de inicio. Los sistemas Helmet probablemente vayan ganando importancia, sobre todo en el fracaso respiratorio hipoxémico. En la elección del tipo de interfase hay que tener en cuenta: o o o o o o o La severidad del cuadro clínico. El nivel de conciencia y grado de cooperación. La posibilidad de fugas orales. Edad. Factores anatómicos: edentulismo, obstrucción nasal, alteraciones craneofaciales, calidad de la piel (estado nutricional)... La tolerancia y comodidad del paciente con la interfase elegida. La sincronización paciente-ventilador. Usar el tamaño adecuado: una interfase muy pequeña será mal tolerada por incomodidad; una muy grande tendrá más fugas, requerirá apretar más el arnés y producirá lesiones cutáneas. 16

17 Un mismo paciente puede beneficiarse de usar distintos tipos de interfase en diversos estadíos evolutivos de la reagudización. (Por ejemplo para evitar lesiones cutáneas, o ante una mejoría que posibilite pasar a mascarilla nasal). Debemos disponer de un mínimo abanico de posibilidades diferentes y estar bien familiarizados con las que tengamos a nuestra disposición. La sujeción de la interfase debe ser adecuada: ni muy laxa, ni muy apretada. Además debe estar colocada simétrica y sin producir incomodidad. El confort del paciente con la interfase es esencial para el éxito de la VMNI. IV. INDICACIONES DE LA VMNI Nos centraremos en los dos cuadros en los que se han obtenido los mejores resultados con el empleo de la VMNI: Edema agudo de pulmón cardiogénico y EPOC agudizado. Otras indicaciones como el fallo respiratorio agudo secundario a neumonía, trauma torácico, síndrome de distrés respiratorio agudo, enfermos inmunocomprometidos, constituyen indicaciones, en pacientes adecuadamente seleccionados, para el empleo de VMNI, aunque existe disparidad en los resultados obtenidos, por lo que no los vamos a comentar. V. BIPAP EN EL PACIENTE EPOC EN EL ÁREA URGENCIAS. La ventilación no invasiva (VNI) modalidad BIPAP con máscara facial, se utiliza desde hace algunos años, en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, en los pacientes con enfermedad obstructiva crónica (EPOC), al estar demostrada su utilidad en la reducción del esfuerzo ventilatorio. Los estudios realizados, han demostrado que la VNI es una alternativa a la intubación endotraqueal en las situaciones de hipercapnia, con una mayor supervivencia, escasas complicaciones, mayor confort y disminución de costos. CONCEPTO DE EPOC Obstrucción crónica y poco reversible del flujo aéreo (disminución FEV1 y de la relación FEV1/FVC) como respuesta inflamatoria anómala de la vía aérea frente al humo del tabaco. CONCEPTO DE HIPOXIA HÍSTICA (HIPOXEMIA) Aporte de oxígeno a los tejidos insuficiente, en esta situación, la obtención de energía mediante la producción de ATP, no puede efectuarse por mecanismos aerobios a través de la respiración mitocondrial. Tipos de hipoxemia: 1. -Circulatoria: déficit regional o sistémico del flujo sanguíneo. Ej. : Shock o fallo orgánico múltiple por sepsis. 2. -Anémica: déficit cuantitativo o cualitativo de la hemoglobina. Ej. : Hemoglobinopatías o intoxicación por CO. 3. -Disóxica: utilización inadecuada de oxígeno por las mitocondrias. Ej. : Intoxicación por cianuro. 17

18 4. -Hipoxémica: se produce por diferentes mecanismos patogénicos, pero en la clínica diaria pueden coexistir varios mecanismos dentro de un mismo cuadro clínico: Hipoventilación alveolar Transtorno de la difusión alveolocapilar de oxígeno Alteraciones de la relación ventilación-perfusión (V/Q): PAPEL DE LA VNI EN EL EPOC Areas en las que una parte considerable de la perfusión se distribuye en unidades alveolares mal ventiladas Shunt intrapulmonar Areas en que un porcentaje variable de la ventilación alveolar se sitúa en unidades escasamente perfundidas Espacio muerto. - Agudización / insuficiencia respiratoria hipercápnica (hipoventilación): -disminución trabajo respiratorio -especial mecánica respiratoria -ventilación ineficaz - Situaciones que cursan con shunt pulmonar (relación V/Q) Concepto de IPAP y EPAP. -IPAP (Presión inspiratoria positiva en la vía aérea): -Aumento de la presión media en la vía aérea -Volumen Tidal e intercambio gaseoso -Frecuencia respiratoria -Actividad diafragmática -EPAP (Presión espiratoria positiva en la vía aérea) -EPAP + IPAP INDICACIONES -Reclutamiento alveolos hipoventilados -Mejoría del intercambio gaseoso -Mejoría del intercambio gaseoso -Reducción del trabajo respiratorio -Mayor confort para el paciente EPOC que ingresaron en UCI con insuficiencia respiratoria hipercápnica grave que a pesar del tratamiento convencional (American Thoracic Society 1995), persistía acidosis respiratoria severa. Insuficiencia respiratoria hipercápnica grave: Por criterios gasométricos: ph < 7.33, pco 2 > 55 mmhg y CO 3 H 2 > 30 mmhg 18

19 Por criterios clínicos: disnea progresiva FR > 30 x y/o utilización musculatura accesoria o incoordinación toraco-abdominal CONTRAINDICACIONES Criterios mayores IET Brochard : paro respiratorio; gasping con nivel conciencia; agitación psicomotriz que imposibilita tratamiento; FC < 50 por min + nivel conciencia; inestabilidad hemodinámica y TAS < 70 mmhg. DISPOSITIVOS 1.- BIPAP S/T-D (20-30) Respironics Inc, modalidad S (espontánea) todos los ciclos ventilatorios son desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente. - Parámetros inicio BIPAP: IPAP 8-12 cm H 2 O y EPAP 2-3 cm H 2 O que fueron ajustadas hasta conseguir V T > 400 ml y FiO 2 para mantener Sat O 2 90% pulsioximetría. - Se mantuvo forma continua 1 eras 8 h y fue retirada 3 veces/ día coincidiendo con las comidas. - Parámetros retirada BIPAP: normalización del ph. 2.- Máscara facial Spectrum desechable de tres tamaños. 3.- Sistema de sujeción con arnés de gorra (Respironics ). 4.- Parches protectores nasal y frontal tipo Algoplaque para prevenir lesiones por abrasión. Resultados Muestra = 207 pacientes Edad media = 67.9 ± 10.7 años (rango: años) Hombres = 74.9 % (155 pacientes) Antecedentes: 24.4% (50 pacientes): portadores de O 2 domiciliario 32.2% (65 pacientes): habían sido tratados con BIPAP en UCIAS 11.9% (24 pacientes): habían sido VM en UCI Equilibrio ácido-base y FR seriada: Flujo O 2 (l/min) PH pao 2 (mmhg) paco 2 (mmhg) Llegada 1.6± ± ± ±12 UCI (42-140) Inicio 3.5± ± ± ±13 BIPAP (51-130) ± ± ± ±13 horas (40-131) 24 horas 3.2± ± ± ±12 (41-105) Final 3.1± ± ± ±10 BIPAP (34-115) CO 3 H 2 (mmol/l) O 2 Sat (%) FR (x ) 33.61± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±3 Tiempo instauración BIPAP desde la llegada a UCI: 7.56 ± 8.5 h Duración media BIPAP = ± 21 h (rango:1-130 h) Estancia media hospitalaria = 14.8 ± 9.4 días 19

20 Complicaciones mascarilla facial: - Intolerancia a la mascarilla por disconfortabilidad = 5.79 % (12 pacientes) No requirieron otras medidas. - Incidencia de lesiones en piel: - Úlceras nasales = 6.7 % (14 pacientes) - Abrasión nasal = 5.7 % (12 pacientes) - Abrasión frontal = 4.3 % (9 pacientes) - Úlcera frontal = 0.4 % (1 paciente) La BIPAP no fue efectiva = 8,69 % (18 pacientes): Requirieron VM: 4.3 % (13 pacientes) de la muestra que fueron trasladados a la UCI: 6 pacientes con NEH 5 pacientes con infección bronquial 1 paciente con ICI 1 paciente sin causa de descompensación conocida No se instauró VM: 2.4 % (5 pacientes) porque su situación respiratoria basal no aconsejaba medidas agresivas. Mortalidad de la muestra total al alta hospitalaria = 6.2% - Pacientes patologías potencialmente recuperables: 1.44% (3 pacientes que fallecieron en la UCI) - Pacientes enfermedad crónica muy evolucionada: 4.8 % (10 pacientes = 5 en SOU y 5 en UH por nueva agudización) Conclusiones EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica grave, la combinación IPAP + EPAP normaliza el ph y PaCO 2. Normalización ph < 48 h y signos encefalopatía evitan necesidad IET morbilidad y nº ingresos UCI mejor relación coste-beneficio. Fracasos BIPAP: - Proporción de IET y VM = resto de series publicadas - Índice de mortalidad = más bajo En nuestra experiencia, cuatro son los aspectos básicos para el éxito de la utilización de la BIPAP en UCIS: 1.- Criterios de selección del paciente (trastorno ventilatorio) 2.- Protocolización estricta de la aplicación, uso y monitorización de la técnica 3.- Seguimiento evolutivo del paciente valorando datos clínicos (FR, FC, TAS, V T, Sat O 2 pulsioximetría y escala encefalopatía) y analíticos (ph y PaCO 2 por equilibrio venoso) 4.- Retirada de la BIPAP al normalizarse el ph 20