Acepta suscribir las siguientes Condiciones Particulares del Beneficio Especial Dental Nueva Masvida, con don (doña):

Transcripción

1 Isapre Nueva Masvida S.A., considerando: a) Que el afiliado ha suscrito un Contrato de Salud con Isapre Nueva Masvida o que mantiene uno vigente con el total de sus cotizaciones legales y adicionales al día, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N.. Acepta suscribir las siguientes Condiciones Particulares del Beneficio Especial Dental Nueva Masvida, con don (doña): CONTRATANTE : R.U.T. : DIRECCIÓN : COMUNA: CIUDAD: 1. BENEFICIOS: 1.1 COBERTURA: El presente beneficio especial opera totalmente independiente del Plan Complementario de Salud y ara aquellas prestaciones de tipos odontológicas, incluidas y valorizadas en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA, que se detallan en el Anexo Tabla Detalles de Beneficios Macros y en la Red de Clínicas Dentales que MV Clinical Health CAre SpA disponga para ese efecto y según las especialidades odontológicas de cada una de las clínicas, ubicadas en las Regiones Metropolitana, de Valparaíso, del Libertador General Bernardo O Higgins, del BíoBío, de la Araucanía, de los Lagos. 1.2 BENEFICIOS CONTEMPLADOS: Los Cotizantes y sus cargas (beneficiarios) que contraten el presente beneficio especial y que cumplan con todas las condiciones aquí establecidas, recibirán el siguiente beneficio: Prestaciones Dentales Sin Tope Anual por Beneficiario. Las prestaciones detalladas tendrán un beneficio variable consistente en un descuento especial, que fluctúa entre el y 90%, según se detalla en Anexo 2 Tabla Detalles Beneficios Macros, correspondiendo un pago al beneficiario, también variable, que oscila entre un 38% y 10%, pago que corresponde a la diferencia que se produce entre el valor estipulado en el Arancel Dental Particular de MV Clinical Health Care SpA, en las prestaciones cubiertas por este Beneficio Dental y el descuento especial que otorga este Beneficio. La responsabilidad de pago del porcentaje del costo de la prestación es del beneficiario, y queda excluida de toda responsabilidad Isapre Nueva Masvida S.A., pudiendo el cotizante hacer uso de los excedentes para ello, si los posee. La cobertura para radiología oral y máxilo facial se efectuará en los centros de atención en convenio que cuenten con los equipos para realizarla. 2. EXCLUSIONES DEL BENEFICIO Se exceptúa del beneficio anteriormente señalado: (A) Aquellas Prestaciones que están indicadas en el Anexo Nº 1 Tabla Detalle Exclusiones de Beneficio. (B) Todo tipo de gastos de Laboratorio. (C) Radiología Oral y Máxilo Facial fuera de los centros en convenio de Red MV Clinical Health Care SpA. (D) Prestaciones no contempladas en el Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile (UCO). (E) Prestaciones odontológicas realizadas fuera del territorio nacional. (F) Prestaciones Odontológicas realizadas en centros, clínicas y/o prestadores que no estén en convenio. (G) El beneficio de laboratorio ni de metales en Prótesis Fija Plural. Para mayor información ver Anexo Nº 1 Tabla Detalle Exclusiones de Beneficios o bien comunicarse al o en la página Web de la Isapre. 3. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR EL BENEFICIO ODONTOLOGICO Para solicitar atención dental el beneficiario deberá llamar desde red fija y/o celular al de lunes a jueves de 9:00 a 18:00 horas y Viernes de 9:00 a 17:00 horas. Una vez efectuada la llamada una ejecutiva de cuentas atenderá al beneficiario, quien podrá acceder a los siguientes servicios posterior identificación de que beneficiario tiene contratado este beneficio dental. Es imprescindible que cliente presente su Cédula de Identidad a la clínica y/o prestador dental, a fin de que ésta pueda verificar la autenticidad de la persona. En ningún caso, la clínica y/o prestador dental prestara sus servicios sin la debida autenticación del beneficiario. Toma de Horas. Orientación para el uso correcto de este Beneficio Plan Dental. Correcta derivación a prestadores de salud, acorde a las necesidades y ubicación geográfica del cliente en Red Dental de MV Clinical Health Care SpA habilitada para estas prestaciones. Revisión de presupuesto, en caso de ser necesario. Página 1

2 Para los horarios fuera de oficina, días festivos y fines de semana en las ciudades de Viña del Mar, Santiago, Rancagua, Concepción y Puerto Montt se deberá llamar al número y en la ciudad de Temuco al número , el cual brindará el servicio de toma de solicitud de hora dental, la cual será entregada el primer día hábil siguiente al día de la solicitud. Para las emergencias dentales se ocupa el mismo procedimiento descrito anteriormente pero asignándole al paciente máxima prioridad de atención. Para conocer la red de prestadores actualizada sólo deberá comunicarse al o a la página web de la isapre. 4. REQUISITOS DE INGRESO Que el afiliado suscriba un Contrato de Salud con Isapre Nueva Masvida o que mantenga uno vigente, con el total de sus cotizaciones legales y adicionales al día, y que todas sus cargas se encuentren individualizadas en el F.U.N.. 5. VIGENCIA Y TÉRMINO DEL BENEFICIO 5.1. VIGENCIA Los beneficios a que da lugar la presente forma, entrarán en vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente a aquel en que se firmó el F.U.N. que forma parte de la formalización a la contratación del presente beneficio especial. Este beneficio especial tendrá una duración de 12 meses contados desde la fecha de contratación, el que será renovado automáticamente por períodos anuales, sin perjuicio de las causales expresadas en el Punto 5.2 para su término. En la eventualidad de una modificación del Contrato de Salud, la Isapre ofrecerá al afiliado la opción de revisar su alternativa de permanencia en el Beneficio Especial. Para los casos en que se mantenga, no variará la duración del beneficio por efecto del cambio de Plan Complementario de Salud. 5.2 TERMINO DEL BENEFICIO El beneficio pactado en la forma que da cuenta estas condiciones particulares, caducará ante la concurrencia de cualquiera de las siguientes causales: A. Por término del Contrato de Salud Previsional, ya sea por parte de Isapre NUEVA MASVIDA o del afiliado. El beneficio dental regirá hasta el último día de vigencia del Contrato de Salud Previsional. B. Por decisión del afiliado, debiendo éste notificar personalmente o por carta certificada a Isapre NUEVA MASVIDA en cualquiera de sus oficinas, con 30 días de anticipación. C. ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A. puede poner término a este Beneficio Especial optativo en la eventualidad que las condiciones que lo originan no puedan ser mantenidas, sin expresión de causa y en cualquier época mediante carta enviada al último domicilio registrado por dicha persona y/o mediante correo electrónico enviado a la dirección registrada en la Isapre, con al menos treinta días de anticipación a la fecha de su término. D. En el caso de trabajadores dependientes frente a la falta de pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el contratante deberá demostrar que la cotización por concepto de este beneficio pactado fue debidamente cancelada a través de su empleador mediante la exhibición de la liquidación de remuneraciones original del mes. De persistir la falta de pago, dará origen a las acciones de cobranza pertinentes y al término definitivo del beneficio, de no ser regularizado dentro del plazo de 30 días contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre. E. En el caso de trabajadores independientes, voluntarios o dependientes en situación de cesantía frente a la falta del pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el contratante deberá demostrar que la cotización por concepto de este beneficio pactado fue debidamente cancelada mediante la exhibición de la planilla de pago de cotizaciones. De persistir la falta de pago, dará origen a las acciones de cobranza pertinentes y al término definitivo del beneficio, de no ser regularizado dentro del plazo de 30 días contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de la Isapre. F. Impetrar formalmente u obtener indebidamente beneficios para el contratante o alguno de sus beneficiarios que no les corresponda, fundados en documentos falsos o adulterados o actos que, mediante simulación o engaño, lleven a obtener este servicio. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato. 6. OBLIGACIONES DEL BENEFICIARIO Deberán usar debida y correctamente el procedimiento descrito en el Punto Nº 3 No podrán, mediante simulación o engaño, obtener el beneficio que otorga este plan dental. Si el beneficiario, cuando por errores, omisiones o información incompleta o falsa relevante en los datos personales clínicos mórbidos u otros, proporcionados por él y/o terceros, en el momento de la afiliación o al solicitar la atención, y sufriera lesiones, daños o perjuicios de cualquier naturaleza por el uso de este beneficio especial, el beneficiario liberará de cualquier responsabilidad a Isapre Nueva Masvida S.A. Página 2

3 7. FINANCIAMIENTO El precio de este Beneficio Especial será de: 0,21 U.F. Mensual por Cotizante, incluidas sus cargas individualizadas en el F.U.N. Este beneficio se pagará conjuntamente con la Cotización Mensual del Plan Complementario de Salud. El valor de la UF será el del último día del mes anterior al del pago de la cotización. ISAPRE NUEVA MASVIDA se reserva el derecho de modificar el precio de este beneficio una vez cumplido un año de vigencia dando aviso al cotizante, con a lo menos tres meses de anticipación al vencimiento de su anualidad del contrato de salud previsional. El Afiliado Titular deberá pronunciarse a este respecto hasta el último día del mes en que se cumple la anualidad de su Contrato de Salud Previsional. Ante el silencio, se entenderá que el cotizante acepta dicha modificación. Si el afiliado titular no acepta el nuevo precio deberá dar término al beneficio comunicando a la Isapre a más tardar el último día hábil del mes anterior al mes de su anualidad. El cotizante, autoriza expresamente a Isapre Nueva Masvida S.A. para el manejo y tratamiento de su base datos y la de sus beneficiarios incluidos en esta forma, muy particularmente en relación a la información que contenga datos sensibles, consintiendo en su entrega y transferencia, por medios seguros a MV Clinical Health Care SpA., pero sólo con motivo u ocasión de los beneficios de que trata este convenio y durante la vigencia del mismo. 8. IDENTIFICACION CARGAS INDIVIDUALIZADAS EN EL F.U.N RUT NOMBRE Firma Representante de la Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado N DE FUN: FECHA: Página 3

4 ANEXO 1: TABLA DETALLE EXCLUSION DE BENEFICIO Trabajos de Laboratorios Insumos de injertos Insumos de ortodoncia Insumos de implantologia Radiografía A.T.M.Bilateral (3 posiciones) Laterales de maxilares o mandíbulas Senos Maxilares Sialografía Tomografía A.T.M. 4 posiciones Radiografía de mano Análisis computarizado Senos Paranasales Tomografía convencional maxilar por zona (prestación realizado en Moneda, La Concepción, Rancagua, Concepcion) Cavum rinofaringeo Atlas axis Set de fotos clinicas senos maxilares ATM Transcraneal Análisis cefalométrico computarizado Tratamiento de Invisible Tratamiento de Lingual Sedacion Endovenosa o de cualquier tipo Toma de Sangre para Plasma Rico en Plaquetas o Fibrina Tratamiento grandes quistes o Tumor máxilo facial con injertos Exéresis de gl. submaxilar Resección marginal quiste o tumor con reconstrucción Resección radical quiste o tumor con reconstrucción Maxilectomía con reconstrucción (no incluye toma injerto) Hemimandibulectomía con reconstrucción (no incluye toma injerto) Mandibulectomía con reconstrucción (no incluye toma de injerto) Tratamiento Médico quirúrgico. De celulitis cervicofacial bilateral Tratamiento quirúrgico de panflegmones Tratamiento quirúrgico fractura. máxila o mandib complic. Tratamiento. quirúrgico fracturas faciales complejas tipo Le Fort Tratamiento quirúrgico fractura macizo facial, abordaje múltiple. Implante cigomático y otros extra alveolares Implante subperióstico (no incluye implante) Reconstrucción de mandíbula post resección compleja Reconstrucción de mandíbula post resección bilateral Toma de injerto extraoral (cresta iliaca, calota, tibia, etc.) Implante haloplástico (malar, mentón, frontal) Meniscopexia Tratamiento quirúrgico de la anquilosis ATM Reconstrucción de la ATM Reconstrucción de la ATM con reemplazo total Tratamiento quirúrgico de la fractura de cóndilo uni o bilateral Osteotomía correctora del cigoma Osteotomía segmentaria del maxilar Osteotomía Le Fort I Osteotomía segmentaria de mandíbula Osteotomía mandibular en cuerpo Osteotomía vertical de rama mandibular Osteotomía sagital de rama mandibular Osteotomía de rama. Abordaje cutáneo Genioplastía Cirugía ortognática combinada (doble) Cierre primario de fisura lateral (macrostomía) Cierre primario de fisura maxilopalatina (1º tiempo) Cierre primario de fisura maxilopalatina o cierre maxilar (2º tiempo) Cierre secundario de fisura maxilopalatina Cierre labio fisurado unilateral primario Cierre labio fisurado unilateral secundario Cierre labio fisurado bilateral primario Cierre labio fisurado bilateral secundario Cierre fístula buconasal Faringoplastía Uvuloplastía Plastía nasal parcial Osteotomía Le Fort II Osteotomía Le Fort III Cirugía de craneosinostosis Tratamiento ortopédico fractura maxila o mandíbula simple Distracción osteogénica alveolar Distracción osteogénica mandibular Distracción osteogénica maxilar Distracción osteogénica del recién nacido Distracción osteogénica craneofacial Glosoplastía Reconstrucción de mandíbula post resección simple ANEXO 2: TABLA DETALLE DE BENEFICIOS MACROS DESCUENTOS ESPECIALES BENEFICIO DENTAL NUEVA MASVIDA Especialidad Blanqueamiento y Estética Cirugía Disfuncion y Algias Endodoncia Implantología Odontología General Odontopediatría Operatoria Prevención e Higiene Rehabilitación % Descuento Página 4

5 PRESTACIONES CON MAYOR BENEFICIO Especialidad Prestación % Descuento Implantología Operatoria Prevención e Higiene Rehabilitación ***Scanner Cone Beam 2 Maxilares RX Aleta Mordida bilatera Adulto Digital RX Aleta Mordida Unilateral Adulto Digital Instalación Quirurgica de Implantes Oseo Integrables Valor Unitario Base Cavitaria Bandas con tubo de arco recto de 2 bandas Instalación Aparato Fijo Cerámico Programada Superior o Inferior por Arcada Instalación Aparatos Fijos Metálicos Programada Inferior, Superior por arcada 99 Retiro de aparatos Fijos por aparatos fijos por Arcada Desprogramación Mediante JIG Estudio Cefalométrico 50 Examen Clínico, estudio de modelos Radiográficos, diagnóstico más plan de tratamiento. Montaje en Artículador 50 Evaluación PostTerapeutica con periodontograma Final Sesión de control de higiene oral y o evaluación de higiene Aplicación Fluor gel Total Niños y Adultos Provisorio Doctor 70% 76% 76% 67% 91% 69% 66% 73% 70% 72% 72% 87% 78% 96% ***Sólo disponible en Santiago, Concepción y Rancagua Para mayor información comunicarse al o en la página Web de la Isapre, una vez que usted haya adquirido este Beneficio Especial. Página 5