LA ENFERMEDAD CELÍACA HOY

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1 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 1 LO QUE VD. DEBE SABER SOBRE LA ENFERMEDAD CELÍACA HOY APRENDE A VIVIR SIN GLUTEN Patricia García Egido (Trabajadora Social) ASOCIACIÓN CELÍACA DE CASTILLA Y LEÓN

2 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 2 Imprenta Rubin, S.L. - LEÓN - Depósito Legal: LE ISBN: Autora: Patricia García Egido (Trabajadora Social) Diseño portada: Beatriz Hernández Hernández Valladolid, Impresión: Caja España 2

3 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 3 PRESENTACIÓN: La Enfermedad Celíaca, es una patología cada vez más frecuente en la población. Por eso, aumenta el nº de personas que acuden a las Asociaciones para recibir información. Cuando el celíaco acude a estos servicios, presentan un gran desconocimiento de la enfermedad y de la dieta que debe seguir. Desde las Asociaciones de celíacos, se desarrollan campañas de información y sensibilización sobre la E. C., como esta guía, basada en estudios y en la experiencia acumulada tras años de trabajo con celíacos, para proporcionar una herramienta útil para llevar a cabo un adecuado diagnóstico y tratamiento de E. C. La misión de esta pequeña guía, es acercar la realidad de la Enfermedad Celíaca y la dieta sin gluten a toda la población, celíaca o no, aumentando así la sensibilización hacia este colectivo y disminuyendo las limitaciones que pueden llegar a impedir el correcto desarrollo de determinadas actividades cotidianas a quienes la padecen, logrando una integración total de los/as celíacos/as en la sociedad. 3

4 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 4 I - LA ENFERMEDAD CELÍACA: A.- CONCEPTO La Enfermedad Celíaca es una intolerancia permanente al gluten, proteína que podemos encontrar en cereales como la avena, la cebada, el trigo, el centeno, el triticale, el kamut y la espelta, éstos últimos poco conocidos en nuestro país hasta hace unos años. Su consumo en personas con esta intolerancia produce una atrofia de las vellosidades intestinales impidiendo la correcta absorción de los nutrientes. Es la enfermedad crónica intestinal más frecuente en España, de hecho, afecta, según los últimos datos, a 1 de cada personas, y su base genética explica la existencia de varios individuos celíacos dentro de una misma familia. (La falta de estudios sobre la incidencia de la enfermedad celíaca en la población, hace que éstos valores sean orientativos). La Enfermedad Celíaca es una afección inflamatoria del intestino delgado mediada inmunológicamente por linfocitos T e inducida por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos. 4

5 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 5 B.- HISTORIA SOBRE LA E.C. El término celíaco procede de la palabra griega koliakos que significa aquellos que sufren del intestino. La E.C. fue descrita por primera vez por Areteaus de Capadocia en el siglo II a.c., que hacía referencia a sujetos desnutridos, con deposiciones abundantes y malolientes, que empeoraban cuando ingerían trigo, uno de los productos que fueron la base de la alimentación de la Humanidad. Sin embargo, pasaron muchos siglos antes de determinar la importancia de esta patología, pues hasta el S. XIX, no se traduce su obra. El primero en hacerlo es el médico inglés Francis Adams. En 1884, Louis Dühring describe por primera vez la Dermatitis Herpetiforme, pero hasta 1960, los dermatólogos no la relacionan con la Atrofia Vellositaria. Samuel Gee (FOTO), en 1888 describe la E.C. clásica tal y como se conoce hoy, mencionando incluso, la importancia de una dieta adecuada como único tratamiento posible, además hace referencia a la enfermedad en niños y adultos. 20 años después Verter publica un libro sobre la EC en los niños, siendo su obra una de las primeras dedicadas a esta patología. Hasta la actualidad, esta enfermedad se ha conocido con nombres como: diatésis celíaca, enfermedad del vientre, síndrome de Gee-Herter, Esprúe celíaco, Esprúe no tropical En el s. XX, comienzan a aparecer nuevos investigadores como Sir Frederick Still y Hass que van definiendo los pormenores de la dieta. 5

6 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 6 En los años 50, el Dr. Dicke establece unas recomendaciones básicas para tratar la enfermedad, especialmente relacionadas con la alimentación, tras descubrir que el gluten era el agente tóxico para los celiacos, publicando los resultados obtenidos en su estudio a pacientes celíacos durante más de 5 años. Tras estos descubrimientos, la Dra. Charlotte Anderson logra extraer diferentes componentes de la harina de trigo, definiendo el gluten como la parte dañina. El Dr. Paulley, explica cómo en los pacientes celíacos existe una anomalía en la mucosa del intestino delgado, definiéndose desde ese momento la atrofia de las vellosidades intestinales como el factor más importante para el diagnóstico de la enfermedad. La segunda Guerra Mundial, juega un papel importante en estos descubrimientos, pues se producen importantes modificaciones en la dieta durante la posguerra debido a la escasez de recursos. En 1969, la European Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutritin (ESPGHAN) denomina a la enfermedad celíaca Enteropatía Sensible al Gluten y establece los criterios bajo los cuales puede y debe ser diagnosticada: 1. Daño severo en la mucosa intestinal o mucosa plana. 2. Respuesta clínica a la supresión del gluten. 3. Normalización de las lesiones del intestino delgado tras la eliminación del gluten. 6

7 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 7 4. Reaparición del daño en la mucosa intestinal tras la reintroducción del gluten, acompañado o no de recaída clínica. También la ESPGHAN, define un modelo de 3 biopsias que con el paso del tiempo queda obsoleto. Actualmente, la E.C., representa un modelo de interacción entre factores ambientales, genéticos e inmunológicos. Todos estos cambios ayudan a explicar los diferentes criterios existentes a la hora de establecer un diagnóstico sobre la enfermedad, pues no existe un protocolo claro y unificado que resuma las diferentes actuaciones a seguir desde el momento en el que existe una sospecha de E.C. en un paciente, hasta que se establece un diagnóstico, así como las pautas a seguir para el correcto seguimiento de la enfermedad y del paciente. C.- DIAGNOSTICO: Existen numerosos síntomas que apuntan a una E.C.: pérdida de apetito y/o peso, diarrea crónica, distensión abdominal, alteraciones del carácter, retraso del crecimiento en niños, cólicos de gases... o no manifestar ningún tipo de síntomas, lo cual dificulta su identificación. El diagnóstico hoy por hoy se basa en concurrencia de sospecha clínica, serología y biopsia intestinal compatibles con la E.C. Ninguna de las pruebas por sí sola confirma el diagnóstico. 1. Serología: Se ha demostrado que existen estos anticuerpos en sangre en pacientes celíacos: 7

8 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 8 Los anticuerpos anti-gliadina, con moderada sensibilidad y especificidad. Los anticuerpos anti-endomisio, pobre sensibilidad en menores de 2 años e individuos con déficit selectivo de IgA. Su isotipo IgA goza de una especificidad cercana al 100%. La transglutaminasa tisular, reconocido por anticuerpos anti-endomisio. En algunos casos se ha observado un déficit aislado de IgA. Todos estos anticuerpos tienden a negativizarse con la dieta de exclusión de gluten. 2. Biopsia: Existen diferentes métodos: La cápsula de Crosby: Con ella hay que hacer el seguimiento con rayos X para conocer su posición a lo largo del tubo digestivo y sólo se puede tomar una biopsia cada vez. No requiere anestesia ni sedantes, aunque se puede emplear. El endoscopio: Es el sistema de la cámara y el tubo flexible. Y según donde se use el mismo recibirá diferentes nombres, así la gastroscopia es para tracto digestivo alto, y la colonoscopia para tracto digestivo bajo. En este caso se trata de acceder al tubo digestivo alto (gastroscopia), para conseguir llegar al duodeno, lugar en el cual se tomará la biopsia, mediante un accesorio del endoscopio. 8

9 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 9 a. Protocolo de las 3 biopsias: En 1969 la ESPGHAN fijó los criterios diagnósticos de Enfermedad Celiaca (EC), conocidos como criterios de Interlaken, recomendando 3 biopsias intestinales para el diagnóstico de E.C: La 1ª, en el momento del diagnóstico, demostrativa de la atrofia vellositaria. La 2ª, durante la dieta para evaluar la normalización de la biopsia intestinal y la 3ª tras la reintroducción del gluten en la dieta para verificar si ocurre reaparición de la atrofia vellositaria. La ESPGHAN, en Mayo 1990, en vista de los nuevos tests serológicos revisó los criterios diagnósticos para la EC, según los cuales si los síntomas (típicos o atípicos) y la serología son sugestivos, se realiza una sola biopsia, y si se observa mejoría con la dieta, se considera confirmado el diagnóstico. La nueva revisión en Boston (WCPGHN) en 2000, ratificó dichos criterios. Imagen extraída de: w3.cnice.mec.es/.../cuidacuerpo/intestinod.htm 9

10 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 10 Por lo tanto, para establecer un diagnóstico claro de E.C., es necesario realizar una biopsia intestinal y una vez que ésta confirma que el paciente es celíaco, puede comenzarse la dieta sin gluten. La biopsia de la mucosa intestinal permite visualizar al microscopio el estado de las vellosidades intestinales. a y c: mucosa intestinal normal. Las largas vellosidades se aprecian bien individualizadas, como dedos. b y d: mucosa intestinal afectada por la enfermedad celíaca. Aparece una gran infiltración de células que "hinchan" el epitelio y borran la individualidad de cada vellosidad, que termina por desaparecer. El contenido alimenticio digerido en el intestino no puede entrar en contacto con la vellosidad ni ser absorbido. 10

11 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Estudio genético: Se conoce la implicación del sistema HLA (cromosoma 6), que se encarga de vigilar que las células del organismo sean propias; está implicado en las enfermedades autoinmunes (ej: artritis reumatoide) y en la histocompatibilidad para realizar trasplantes. No se trata de un gen que si está mutado hay intolerancia y si está normal no. El HLA presenta innumerables variaciones (igual que cada persona tiene una cara diferente, puede decirse que cada persona tiene HLA diferente). Hay una serie de variaciones del HLA que predisponen a padecer cierta enfermedad. Así, el HLA DQ2 se presenta en 95% de los celíacos, lo cual no implica que tener el HLA DQ2 signifique desarrollar la celiaquía (de hecho los celíacos son sólo un 2-5% de los portadores del HLA DQ2). Cerca del 5% restante de celíacos presentan HLA DQ8. El HLA puede obtenerse con un análisis de sangre. Conocerlo puede ayudar para contrastar los HLA de los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos), para conocer si hay más miembros susceptibles de desarrollar la intolerancia. ( Establecer un diagnóstico temprano puede evitar que consecuencias negativas para la salud del celíaco como: malnutrición, depresión, infertilidad, abortos de repetición e incluso un mayor riesgo de padecer determinados tipos de cáncer. 11

12 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 12 D.- TIPOS DE ENFERMEDAD CELÍACA: Existen muchas razones para pensar que la E.C. es un trastorno inmunológico, aunque la causa última que la desencadena no se conoce. Los anticuerpos antigliadina (AAG), antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa tisular humana recombinante (ATG) son marcadores serológicos cuya positividad permite SOS- PECHAR la posible existencia de EC. El estudio genético, a su vez, permite identificar a los sujetos con riesgo de padecerla. Cuando estos marcadores son positivos, es obligatorio hacer la biopsia intestinal, siendo cada vez más los casos de personas sin síntomas (asintomáticas) que son diagnosticadas de E.C. El valor predictivo de los anticuerpos antigliadina disminuye de forma paulatina a partir de los dos años de vida, por lo que puede llegar a ser negativo a pesar de observarse lesiones en la mucosa intestinal. Este dato es muy importante, pues existe un alto porcentaje de población en la que se descarta la E.C. tras un resultado negativo de estos anticuerpos, dada la creencia generalizada de que su negatividad indica ausencia de E.C., por ello no hay que olvidar que pueden ser una pista para sospechar que el paciente puede padecer E.C. pero no es la prueba definitiva. Es muy importante tener en cuenta que ninguno de estos marcadores sustituye en la actualidad a la biopsia intestinal, que sigue siendo fundamental para el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Sin embargo son muy importantes para: 12

13 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 13 Seleccionar pacientes a los que realizar la biopsia intestinal. Para controlar el cumplimiento de la dieta sin gluten una vez diagnosticada la EC. Ante sospecha de EC en formas atípicas o asintomáticas. Hoy, el concepto de E.C. es más amplio, pues existen diferentes niveles en los que puede afectar el gluten al organismo. Todo esto ha permitido comprobar que, los enfermos con síntomas clásicos de E.C son sólo la punta del iceberg de todos los sujetos realmente afectados. La siguiente imagen muestra cómo sólo una mínima parte de la población susceptible de padecer enfermedad celíaca muestra síntomas y por lo tanto es diagnosticada, mientras, un elevado porcentaje de personas pertenecientes a los diferentes grupos de riesgo, pueden estar desarrollando E.C. y no saberlo debido a la ausencia de síntomas. El porcentaje de celiacos no diagnosticados es mayor en población adulta. Fuente: Medwave. Año VI Nº 6. Julio

14 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 14 Los propios familiares de celíacos rehúsan a hacerse las pruebas por temor a ser diagnosticados y se niegan a reconocer la posibilidad de padecer la E.C., especialmente en casos asintomáticos. Cuando el paciente, por el contrario reconoce una serie de síntomas que podrían relacionarse con la enfermedad, la tendencia es a negar los síntomas de los que, hasta el momento, se venía aquejando. A continuación se explican brevemente los diferentes tipos de E.C. (ver tabla). E. C. Clásica: Casos de enteropatía sensible al gluten con sintomatología clínica, típica o no, y biopsia intestinal alterada, en individuos genéticamente predispuestos. E. C. Potencial: Individuos que pudiendo tener una predisposición genética a padecer la enfermedad no tienen ningún dato real para el diagnóstico. E. C. Silente: Casos de enteropatía sensible al gluten sin sintomas y con la mucosa intestinal alterada en la biopsia y la genética sea positiva (ejemplo: familiares de celíacos). E. C. Latente: Incluye a las personas genéticamente predispuestas cuya biopsia es normal aunque estén tomando gluten, a aquellos que previamente fueron diagnosticados de E.C con una biopsia, cuya lesión se recuperó o que se les hizo un estudio previo que demostró que no eran celíacos, pero en los que, posteriormente aparece la lesión típica de la E.C. 14

15 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 15 TIPO DE E. C. SÍNTOMAS ANTICUERP. BIOPSIA GENÉTICA CLÁSICA POTENCIAL SILENTE LATENTE + + ANTERIOR ACTUAL + + E.- RELACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES: La E.C. puede asociarse a otras enfermedades crónicas (diabetes, artritis reumatoide, estomatitis aftosa, nefritis, anemia perniciosa, fibrosis quística, psoriasis, lupus eritematoso sistémico, vitíligo, alopecia areata ) A continuación se explica brevemente algunas de estas enfermedades: 1. Dermatitis herpetiforme: Es una afección de la piel en la que se produce erupción crónica caracterizada por grupos de vesículas, pápulas y lesiones semejantes a las urticarias, intensamente puriginosas y cuyos pacientes suelen presentar, en la mayoría de los casos, una lesión severa de la mucosa intestinal semejante a la de las personas con E.C., por lo que el tratamiento es el mismo en ambos casos. 2. Intolerancia a la lactosa: La leche se compone de proteínas, grasas, minerales, vitaminas e hidratos de carbono como la lactosa. Las 15

16 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 16 células que recubren las vellosidades intestinales tienen lactasa, que es una enzima que digiere la lactosa. Cuando ésta no se absorbe queda en el intestino provocando diferentes trastornos: diarrea, dolor abdominal Esto es normal teniendo en cuenta que los celíacos pueden presentar unas células inmaduras con escaso contenido en lactasa recubriendo las paredes intestinales producto de la enfermedad celíaca. 3. Enfermedad Hepática: Cuando la lesión hepática es una esteatosis o una hepatitis reactiva inespecífica, los niveles de transaminasas suelen normalizarse al eliminar el gluten de la dieta. 4. Infertilidad: Esta enfermedad no tratada, puede provocar alteraciones hormonales relacionadas con la fertilidad: retraso en la aparición de la primera regla, menopausia prematura, retrasos en la menstruación, abortos de repetición, lactancia materna más reducida, hijos con poco peso al nacer que se corrigen con el seguimiento adecuado de la dieta. A veces es el embarazo el que desencadena la aparición de los síntomas de la enfermedad celíaca. Pero no sólo es la mujer la que sufre estas alteraciones, también el hombre se puede ver afectado por una disminución de la fertilidad. 16

17 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Enfermedades de Tiroides: Un 14 % de los celíacos son diagnosticados de hipertiroidismo o hipotiroidismo. 6. Diabetes Mellitus tipo I. 7. Déficit selectivo de IgA. 8. Síndrome de Down (prev. 16 %) F.- LA ENFERMEDAD CELÍACA EN EL ADULTO: Hasta hace relativamente pocos años, la E.C. era considerada por muchos una enfermedad de la primera etapa de vida, es decir, que la pedecían los niños. Sin embargo, existen ya numerosos avances en el conocimiento de la E.C. en el adulto. Generalmente se trata de casos no diagnosticados en la infancia por el desconocimiento en la época de la enfermedad o por ausencia de síntomas. Incluso, hoy, existen dificultades para su diagnóstico, pues parece ser que en pocos años su patrón clínico ha variado y cada vez son más los casos que se presentan con manifestaciones atípicas y no con las clásicas. Además no hay que olvidarse de las formas de presentación derivadas de las complicaciones o procesos asociados a la enfermedad celíaca. Las formas de presentación celíaca en adulto son: 1. Forma Clásica: Se manifiesta por astenia, pérdida de peso, flatulencia, dolor abdominal y diarrea con deposiciones líquidas o semiformadas, oleosas y de fuerte olor fétido o ácido. A veces aparece también estreñimiento asociado a los anteriores. 2. Formas silentes: La enfermedad llega a cursar varios años sin síntomas, aparentes. Se da sobre todo en parientes 17

18 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 18 de primer grado de celíacos, por lo que su seguimiento médico es fundamental. Los anticuerpos antiendomisio, son actualmente, unos buenos marcadores para controlar la enfermedad. 3. Formas insidiosas: La agudización de un cuadro de diarrea crónica o intermitente con disminución del apetito y pérdida de peso, pueden indicar una E.C.. En estos casos se recomienda hacer la biopsia. 4. Formas monosintomáticas: Son las formas atípicas. Cada vez son más las personas diagnosticadas bajo este tipo de E.C. En esta enfermedad, el comienzo clínico puede ser extraintestinal, pues depende al órgano al que pertenezca dicho síntoma. 5. Formas aisladas: La enfermedad celíaca puede estar enmascarada de diversas formas y constituir uno o más síndromes clínicos o biológicos: Síndrome anémico: La anemia puede ser ferropénica, macrocítica, megaloblástica, o hemolítica. La más frecuente es la 1ª, debido a la falta de absorción del hierro y la pérdida por descamación celular. También puede darse falta de ácido fólico y vitamina B12. Deficiencia selectiva de IgA: Suele ser asintomática, pero si puede justificar la presencia de infecciones recurrentes. Edemas: Originados fundamentalmente por malabsorción proteica y por aumento de la secreción intestinal de proteínas. Enfermedad ósea metabólica: Se suele manifiestar por osteomalacia u osteoporosis. Diatesis hemorrágica: Se debe a la malabsorción de la vitamina K. Aunque suele manifestarse con hemorragias 18

19 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 19 cutáneas, a veces, se manifiesta con formas más graves: hemartrosis, metrorragias o hematomas retroperitoneales. Pérdida de peso: Puede ser la forma clínica inicial junto con la distensión abdominal. Aftas recurrentes y glositis: Pueden deberse a la falta de ácido fólico. Enfermedad cutánea: Eczemas atópicos, dermatitis herpetiforme, vitíligo y áreas de alopecia. Infertilidad, alteraciones menstruales y abortos: Son frecuentes cuando la E.C. no está tratada y se corrigen con la dieta. Se puede dar menarquia retrasada o menopausia precoz. Hipoesplenismo: Supone una trombocitosis con anticuerpos Howel-Jolly que no mejora con la dieta, por lo que puede no asociarse con el estado de la mucosa yeyunal. Síntoma gastrointestinal inespecífico: Hay celíacos diagnosticados de Colon irritable. Cualquier cuadro funcional con alguna alteración bioquímica de malabsorción puede hacer sospechar una posible E.C. Pericarditis recurrente: Es poco frecuente, pero cuando se produce como manifestación de la E.C. responde a la dieta sin gluten. Alteraciones de la personalidad: Son frecuentes las depresiones y neurosis. También la E.C. en el adulto puede presentarse como manifestación de un proceso asociado que constituye una complicación, como el linfoma intestinal u otros tumores, la yeyunoileítis o síntomas neurológicos. 19

20 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 20 En el caso de los ancianos, la E.C. era considerada como poco posible, sin embargo, se ha detectado que entre los años, puede llegar a más de un 25 % de los casos del adulto. A partir de los 70 años, puede darse de forma aislada. En estos casos, la respuesta ante la dieta no es tan positiva. NIÑOS ADOLESCENTES ADULTOS Deposiciones Frecuentementes Frecuentemente blandas sin síntoma sin síntomas Falta de apetito Deposiciones blandas Deposiciones blandas Vómitos Dolor abdominal Dolor abdominal Dolor abdominal Dolores articulares Dolores articulares Irritabilidad Cefaleas Cefaleas Apatía Irregularidades Irregularidades menstruales menstruales Tristeza Menarquia tardía Menarquia tardía Distensión abdominal Distensión abdominal Malnutrición Malnutrición Debilidad muscular Pérdida de peso Raquitismo Baja talla Baja talla Disminución Aftas orales Edemas en de masa muscular miembros inferiores Anemias mixtas Hipoplasia Miopatías periféricas en esmalte dental Artritis Osteoporosis Osteopenia Osteopenia Anemia ferropénica Anemia ferropénica 20

21 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 21 El cuadro anterior, resume los síntomas y signos de E.C. más frecuentes en cada etapa del desarrollo. Algunos de ellos son comunes, sin embargo, otros se van modificando con el paso de los años y en función del grado de afectación o lesión que padece el organismo desde la primera sospecha de enfermedad celíaca hasta que ésta es diagnosticada. Todos estos síntomas o signos que hacen sospechar E.C. no son exclusivos de estas etapas, pudiendo aparecer cualquiera de ellos en otra fase del desarrollo. En la mayoría de los casos, el seguimiento de la dieta reduce de forma significativa su presencia, pudiendo llegar incluso a la desaparición de algunos de ellos ante el adecuado y riguroso seguimiento de la dieta sin gluten. II. TRATAMIENTO: El único tratamiento posible en la actualidad consiste en seguir durante toda la vida una estricta dieta sin gluten, basada en alimentos naturales, evitando los productos elaborados y/o envasados que podrían contener gluten o contaminarse en el mismo proceso de producción. La ingestión de pequeñas cantidades de gluten de forma continuada puede causar importantes trastornos, por lo que debemos aumentar nuestro esfuerzo en seguir la dieta lo más estricta posible. Hay que prestar mucha atención a las trazas de gluten, pues aunque son pequeñas cantidades de 21

22 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 22 gluten, su ingesta continuada puede suponer un verdadero riesgo para la salud del celíaco. A veces estos productos, pueden estar identificados como Sin Gluten, e incluso, llevar el sello acreditativo a nivel internacional, lo cual hace más difícil su identificación. A.- LA DIETA SIN GLUTEN: 1. Pueden consumirse todo tipo de alimentos naturales exentos de gluten por su propia naturaleza como: carnes, pescados, frutas, hortalizas, legumbres, huevos, leche, tubérculos, verduras, grasas comestibles, azúcar y cereales sin gluten ( arroz o maíz). 2. Eliminar de la dieta cualquier producto que pueda contener entre sus ingredientes: trigo, avena, cebada, centeno, kamut (1), espelta (2) y triticale (3). 3. Eliminar de la dieta los productos a granel, los elaborados artesanalmente y los que no están etiquetados. Hay que prestar especial atención a aquellos productos que puedan aparecer como exentos de gluten que no se vendan en lugares especializados. 22

23 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Consultar la forma de elaboración y los ingredientes de cada plato siempre que se coma fuera de casa, ya que cualquier producto puede contaminarse en el proceso de elaboración. 5. Cuidado con los productos importados, pues sus ingredientes pueden variar de un país a otro. 6. Comprobar las etiquetas de los productos y evitar aquellos sospechosos: gluten, cereales, almidón, harina, almidón modificado, sémola, fécula, fibra, espesante, proteína, malta, jarabe o extracto de malta, levadura o extracto de levadura, especias, aromas, hidrolizado de proteína, proteína vegetal, amiláceos... B.- LA COCINA EN LA DIETA CELÍACA: Es fundamental seguir una dieta estricta durante toda la vida. Para ello, hay que seguir las normas anteriores y las siguientes recomendaciones a la hora de cocinar sin gluten: 1. Evitar trigo, avena, cebada, centeno, triticale y sus derivados tales como harinas, almidones, sémolas No freír los alimentos en aceite donde se hayan frito alimentos con gluten. 3. No usar cubitos para caldos o sopas ni cremas en sobre o lata. 4. No usar postres preparados: flanes, arroz con leche, natillas, mousse... 23

24 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Evitar los productos a granel. 6. Utilizar siempre superficies y utensilios limpios para evitar la contaminación. Es fundamental que se garantice totalmente el seguimiento de las normas anteriores y de estas recomendaciones al ofrecer alimentos SIN gluten, dado que la ingestión de pequeñas cantidades de gluten puede provocar importantes trastornos. A la hora de cocinar alimentos aptos para celiacos puede ser suficiente con sustituir unos productos por otros, a veces no es necesario hacer diferentes comidas, sino que pueden evitarse los ingredientes sospechosos o con gluten y poner en su lugar otros garantizados. C.- ALIMENTOS MANUFACTURADOS Y GLUTEN Desde hace más de 300 años, el gluten es aislado del resto del cereal y se le da una finalidad muy variada en la industria alimentaria, especialmente en la panificación, pues permite una mayor cohesión y elasticidad de la masa, cualidad casi única entre los cereales y sus harinas. El gluten, además tiene otras finalidades dadas sus características, aporta mejoras en el aspecto de los ali- 24

25 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 25 mentos, es barato y resistente. A pesar de esto, no aporta nutrientes esenciales o de los que no pueda prescindirse en la dieta. Muchas veces los productos que contienen gluten no lo declaran en su etiquetado, lo que hace potencialmente peligrosos alimentos que en principio deberían poder tomarse con normalidad, por ello, se publica la directiva 2003/89/CE, que obliga a los fabricantes a declarar en sus etiquetas los alergenos que pueda contener cada producto. A pesar de ello, se sigue ocultando el gluten en muchos productos manufacturados y la falta de mecanismos de control impiden el adecuado desarrollo de dicha legislación. Por estos motivos, los celiacos se ven obligados a limitar su cesta a productos de primera calidad, a alimentos controlados y especiales elaborados por empresas cualificadas y a pagar un coste excesivo por ellos, convirtiendo los alimentos más básicos en productos de lujo fuera del alcance de un importante sector de la población. Todo esto supone importantes inconvenientes para el celíaco, que además de pagar un precio excesivo no se le puede garantizar la ausencia total de gluten en esos productos. Más adelante se explican algunos aspectos relacionados con la falta de legislación. 25

26 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 26 D.- CLASIFICACION DE LOS ALIMENTOS: Conocer los alimentos que pueden o no consumir los celíacos independientemente de sus marcas, presentación... etc, puede facilitar en gran medida la elaboración de menús aptos para celíacos, por eso se especifican a continuación: 1. Alimentos que siempre contienen gluten: * Pan, harina... de trigo, avena, cebada, centeno, triticale, kamut y espelta. * Pasta alimenticia: macarrones, fideos... * Productos de repostería: Bollos, pasteles, tartas, galletas... * Higos secos. * Bebidas malteadas, destiladas y/o fermentadas a partir de cereales. * Productos manufacturados en cuya composición aparezcan los ingredientes citados. En este apartado se especifican los alimentos de consumo general, pues algunos pueden ser sustituidos por otros especiales. Como pauta general deben evitarse los productos a granel, artesanales... y los que no estén etiquetados. 26

27 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Alimentos exentos de gluten: * Frutas, verduras, hortalizas, legumbres, tubérculos y frutos secos naturales. * Huevos. * Leche y derivados. * Azúcar y miel. * Aceites y mantequillas. * Todas las carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural. * Pescados y mariscos frescos y congelados sin rebozar, en conserva al natural o en aceite. * Sal, vinagre de vino, especias en rama, en grano y naturales. * Café en grano o molido, infusiones, zumos naturales y refrescos de cola, naranja y limón. * Arroz, maíz, tapioca, y derivados. * Todos los vinos y bebidas espumosas. Cuando hablamos de estos productos, nos referimos generalmente a la ausencia de gluten en estado natural, pero hay que prestar mucha atención a su elaboración y manipulación. 27

28 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página Alimentos dudosos: Pueden contener gluten Son los productos que podrían contener gluten dependiendo no sólo de los ingredientes que los componen, sino también del proceso de elaboración por el que han pasado hasta convertirse en producto final. Antes de consumir estos alimentos es muy importante comprobar su etiquetado y comprobar si figura en los listados de alimentos facilitados por las Asociaciones, pues son una herramienta útil, aunque orientativa, a la hora de seguir la dieta. El seguimiento de la dieta exenta de gluten no es fácil, pues a pesar de los listados, de comprobar las etiquetas y de adquirir productos específicos sin gluten, podemos encontrarnos algunas dificultades a la hora de eliminar el gluten totalmente. Hay productos etiquetados como exentos de gluten cuyo análisis permite comprobar que realmente tienen una cantidad de gluten mayor a la permitida. Algunos de ellos, llevan el símbolo internacional de Sin Gluten, desaconsejado en España, y otras un logo específico diseñado por la propia empresa. Por eso se recomienda el consumo de productos controlados, sin perder de vista que la dieta 100 % exenta de gluten es prácticamente imposible. Ante cualquier duda, es mejor evitar el consumo del producto y se aconseja comprar desde el principio aquellos productos que nos ofrecen mayor garantía. Por otro lado, se puede acudir a las asociaciones a pedir información, incluso la Federación puede informarnos sobre gran parte de los productos, aunque, en todo caso serán recomendaciones basadas en los informes y análisis realizados a las muestras de dichos productos. 28

29 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 29 E. PRODUCTOS APTOS: IDENTIFICACION Qué significa?: La marca "CONTROLADO POR FACE" indica que el producto que la lleva ha cumplido con los requisitos que F.A.C.E. establece respecto a niveles máximos de gluten, controlados a través de laboratorios acreditados por ENAC, mediante el control de los sistemas de Análisis de Peligros y Puntos de Control Críticos (APPCC), que garanticen que los productos verificados son aptos para el consumo por celíacos. La FACE firma un acuerdo con las empresas de alimentos que lo solicitan, por el cual éstas se comprometen a que dichos productos tengan menos de 10 ppm de gluten. Qué significa? Este símbolo no sólo indica que el producto que lo lleva, en principio se acoge a las últimas propuestas del Codex Alimentario, pudiendo contener hasta 200 ppm. de gluten. Nota: Hasta hace poco el símbolo que identificaba a los productos controlados por FACE era este hexágono. Este símbolo ya no es válido. 29

30 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 30 F. DIFICULTADES PARA ELIMINAR EL GLUTEN: Existen numerosas razones por las que es prácticamente imposible, eliminar totalmente el gluten de nuestra dieta. Esto es contradictorio pues el tratamiento de los celíacos es una dieta sin gluten y no una dieta con poco gluten. El sector de la industria alimentaria, utiliza frecuentemente ingredientes declarados como alérgenos. La falta de controles y de legislación ha obligado al colectivo a sustituir el término de producto sin gluten por el de producto apto para celíacos según la cantidad de partículas de gluten por millón (ppm) que se detecta al analizar cada alimento. En el mercado, casi el 80 % de los productos manufacturados lleva gluten, por lo que la dieta del paciente se limita a un 20 % de esos alimentos. No siempre se trata de ingredientes básicos, sino de complementos cuya función nada tiene que ver con mejorar el valor nutricional del producto que lo lleva y del que se podría prescindir totalmente o sustituir, en la mayoría de los casos, por otro apto para las personas con esta intolerancia. En el cuadro siguiente podemos ver las diferentes estrategias que utiliza el sector alimentario que hacen que sus productos no sean aptos para celíacos. 30

31 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 31 INDUSTRIA ALIMENTARIA: ESTRATEGIAS * Etiquetados incompletos: - Gluten, Cereales, Harina, Fécula, Fibra - Almidón / Almidón modificado / Amiláceos - Proteína / Proteína vegetal / Hidrolizado de proteína * Gluten oculto (Ingredientes compuestos aditivos): - Nomenclaturas (E 1420) y Soportes - Emulgentes Estabilizantes Espesantes Agente de acabado Agente de formulación * Nuevas tecnologías ( Proteínas de trigo ) - Productos cárnicos y Sustituto extractos de carne - Sustituto de proteínas animales y lácteas - Agente espumante y Antiapelmazante - Recubrimiento - Productos crujientes: Arroz inflado, turrón * Productos especiales sin gluten : - Codex Alimentario Sin gluten - Ausencia de un método oficial de análisis. - Problemas de contaminación - Elevado precio de los productos * Productos contaminados en el proceso de producción: 31

32 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página III. OBSTÁCULOS AL TRATAMIENTO: La E.C. no debería suponer ningún obstáculo para desarrollar una vida normal, aunque implique algunas limitaciones que residen, generalmente no tanto en la propia E.C., sino en aspectos sociales, legislativos y económicos: A.- PROBLEMAS SOCIALES: En algunas ocasiones el celíaco se ve discriminado dada la falta de información y sensibilización de la población en general ante la E.C. Algunos problemas más frecuentes son: - Problemas en el etiquetado de algunos productos derivados de los etiquetados incompletos, gluten oculto, nuevas tecnologías, productos contaminados... - Comer fuera de casa, supone un problema a la hora de ir de vacaciones, salir con los amigos, reuniones profesionales, viajes por causa laboral... - Falta de puntos de venta de comida sin gluten. - Poca variedad de productos específicos sin gluten e inexistencia de productos alternativos. - Comedores escolares: En muchos comedores Escolares no admiten a niños celíacos o se pide a los padres que lleven su propia comida, pero nadie se responsabiliza generalmente si el celíaco toma algo con gluten (coger algo de otro niño).

33 libro celiacos 6/6/08 08:49 Página 33 En Castilla y León, se comenzaron a tomar medidas para evitar estas situaciones de discriminación, así, la ORDEN EDU/1752/2003, de 19 de diciembre, que se regula el servicio de comedor en los centros docentes públicos dependientes de la Consejería de Educación, establece la obligatoriedad de ofrecer un menú adecuado a las personas que por enfermedad, deban seguir una dieta determinada (art. 14.3). - Falta de Ayudas de la Administración Pública. (Los celíacos pagan el 100% del precio de sus alimentos. Otras enfermedades tienen subvencionado su tratamiento) - Tomar la Primera Comunión puede suponer un problema para un celíaco, pues en algunas ocasiones no se ha permitido comulgar con la oblea de maíz. La sensibilización social es un aspecto clave para la superación de la mayoría de estos problemas. B.- PROBLEMAS ECONÓMICOS: Es cierto que hay una amplia gama de alimentos que por su naturaleza no contienen gluten, pero existen muchos otros no aptos para celiacos que forman parte de la dieta diaria. Estos productos han sido sustituidos por otros que aparecen como exentos de gluten, pero el problema real es el elevado precio de los mismos. 33

34 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 34 El coste de mantener una dieta equilibrada exenta de gluten, puede suponer un importante gasto adicional, de modo que consumir determinados productos de primera necesidad, se convierte para el celiaco en un lujo. En Castilla y León no existe ningún tipo de ayuda económica para los celíacos, ni productos subvencionados por la seguridad social. En otras Comunidades Autónomas, la Administración se ha hecho cargo de esta situación y ha puesto en marcha unas ayudas económicas que contribuyen a paliar estos gastos. Todos los gastos deben ser sufragados por el celíaco, lo cual hace que alguno de estos pacientes no pueda hacer frente al elevadísimo coste de estos productos sin gluten y no hay que olvidar que el no - seguimiento de la dieta supone un riesgo importante para su salud. 34

35 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 35 ESTUDIO COMPARATIVO DE PRECIOS PRODUCTO CON GLUTEN SIN GLUTEN (PRECIO/KG.) (PRECIO/KG.) MACARRONES, FIDEOS... 1, LASAÑA PRECOCIDA BASES DE PIZZA HARINA PAN DE MOLDE PAN TOSTADO BAGUETTE PAN BARRA (con miga) PAN RALLADO BISCOTTES CORN FLAKES GALLETAS GALLETAS CHOCOLATE MEDIAS NOCHES SNACKS CHOCOLATE MAGDALENAS TARTAS (10 RACIONES) DONUTS 0.60 UD 1.10 UD PASTAS TÉ NAPOLITANAS PALMERITAS CERVEZA FUENTE: ASOCIACIÓN CELÍACA DE CASTILLA Y LEÓN. DICIEMBRE,

36 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 36 C.- LEGISLACIÓN: Actualmente no existe una normativa legal sobre etiquetado de alimentos que ofrezcan al celíaco consumidor una información certera y fiable sobre el contenido en gluten de los productos: - No hay legislación alimentaria sobre productos sin gluten ni en España ni en Europa. - Las normativas actuales sobre el etiquetado de productos de consumo ordinario propician etiquetados inseguros que pueden suponer un riesgo. - Las contaminaciones cruzadas en ingredientes libres de gluten por naturaleza dificultan el seguimiento de una dieta estricta sin gluten. En 2007, el Ministro de Sanidad, aceptó la posibilidad de aprobar una nueva Ley del etiquetado y un Plan de Ayudas para los celíacos españoles. Sin embargo, al no existir ninguna similar en otros países de la Unión Europea, se ha visto ralentizada su aprobación, teniendo que debatirse diferentes aspectos claves reclamados por las asociaciones de afectados como: límite de gluten permitido, establecimiento de mecanismos de control e inspección, método de análisis común, productos de importación 36

37 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 37 En cuanto a los controles analíticos para la detección de gluten en alimentos susceptibles de contener gluten y en los elaborados especialmente para celíacos, la ausencia de una rutina de control analítico, ha llevado a la Federación de Asociaciones de Celíacos de España (FACE) a crear la Marca de Garantía Controlado por FACE. Los productos acreditados con este símbolo tienen mayores garantías de ser aptos para celíacos, pues pasan auditorias y controles para certificar que la cantidad de gluten está dentro de los límites permitidos. El hecho de que no exista un método analítico fiable o que éste no sea compartido por todos los científicos y profesionales de este ámbito, ha supuesto un freno importante para conocer qué productos podían o no incluirse en la dieta del celíaco. Hasta ahora, los métodos más utilizados han sido el Elisa R5 Sandwich, que permite comprobar la cantidad de gluten que contiene un producto, aunque proceda de distintas fuentes de cereal y el Elisa Competitivo R5, que detecta la proteína aunque haya sido sometida a varios procesos de manipulación industrial. Ambos sistemas están basados en el anticuerpo R5, que reacciona y se une a las moléculas que reconoce como potencialmente tóxicas para los celiacos. IV. ALGUNOS MITOS SOBRE LA E.C.: ES FALSO QUE... La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad poco frecuente en España. EN REALIDAD... Se estima que la prevalencia de la EC en nuestro país es igual a la del resto de Europa, esto es, un celiaco por cada 120 nacidos vivos. 37

38 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 38 ES FALSO QUE... La EC se presenta solo en niños. EN REALIDAD... La EC puede presentarse a cualquier edad a lo largo de toda la vida. Con síntomas claros es fácil sospechar su existencia, confirmándola mediante biopsia intestinal. ES FALSO QUE... La única pauta dietética que el celíaco debe seguir es evitar la ingesta de trigo y sus derivados. EN REALIDAD... El tratamiento, para que sea efectivo, consiste en una dieta estricta sin gluten de por vida, de la que el celíaco ha de estar concienciado. El gluten se encuentra en el trigo, cebada, centeno, avena y el triticale (trigo y centeno), así como en los productos derivados de dichos cereales. Muchas comidas elaboradas y/o envasadas contienen gluten, por lo que es necesaria una buena información dietética para que el celíaco mantenga un buen estado de nutrición sin ingierir gluten. ES FALSO QUE... La EC no es hereditaria. EN REALIDAD... La EC tiene una base genética y se nace con riesgo de padecerla; pero no siempre se expresa clínicamente. El papel de la genética en la patogénesis de la EC ha resultado evidente tras comprobar la elevada concordancia en gemelos monocigotos, su 38

39 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 39 mayor prevalencia en los familiares asintomáticos de primer grado de los pacientes celiacos y su importante asociación con determinados antígenos del sistema HLA. Sin embargo, la forma de herencia genética en la EC sigue sin conocerse con exactitud. Para expresar la EC se precisa la coincidencia de factores genéticos y ambientales. ES FALSO QUE... La EC es una alergia al gluten. EN REALIDAD... La EC es una intolerancia permanente al gluten. No tienen nada que ver la una con la otra, ya que el mecanismo a través del cual el gluten es tóxico para los pacientes celiacos es totalmente diferente que en la alergia al gluten. ES FALSO QUE... Un celíaco sin diagnosticar siempre presenta diarrea. EN REALIDAD... La diarrea es el síntoma más frecuente de la EC y suele ser el primer motivo de consulta al médico; sin embargo, la EC se caracteriza por su múltiple sintomatología y la diarrea no siempre está presente a la hora del diagnóstico. ES FALSO QUE... La EC se diagnostica fácilmente con un simple análisis de sangre. EN REALIDAD... La EC se puede confundir fácilmente ya que puede presentarse con estreñimiento, dolor abdominal, anemia, etc. Y no con los clásicos síntomas (diarrea, pérdida de apetito, retraso del peso y la talla en el niño y malnutrición). Por otro lado, los análisis de sangre incluyendo los marcadores séricos inmunológicos (anticuerpos antigliadina y antiendomisio y antitransglutami- 39

40 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 40 nasa tisular) pueden servir para sospechar la existencia de la enfermedad cuando son positivos. Sin embargo, su normalidad o negatividad no descartan la enfermedad. Por tanto, la única prueba fiable es la biopsia intestinal mientras el paciente esté tomando gluten. ES FALSO QUE... La biopsia intestinal es una intervención quirúrgica compleja y necesita anestesia general. EN REALIDAD... La biopsia intestinal es una técnica muy sencilla, aunque algo molesta, pero no dolorosa. Cuando es realizada por un equipo cualificado, es una prueba segura y tolerada con mínimas molestias sin requerir anestesia alguna, incluso en niños de cualquier edad. ES FALSO QUE... La única ventaja de la dieta sin gluten es mantener un buen estado de nutrición. EN REALIDAD... La mayoría de los celíacos no se dan cuenta de lo que es sentirse bien hasta que siguen la dieta sin gluten durante un tiempo y recobran su bienestar físico y metabólico. El seguimiento correcto de la dieta sin gluten puede prevenir complicaciones propias de la EC sin tratar. Además, seguir una dieta estricta durante toda la vida previene la aparición del linfoma intestinal. 40

41 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 41 ES FALSO QUE... En una persona obesa puede descartarse el padecimiento de la E. C. EN REALIDAD... La obesidad y el sobrepeso son compatibles con la E.C. También se creía que los celíacos son de talla baja, cuando en realidad también los hay con una altura superior a la media. ES FALSO QUE... Una alimentación sin gluten puede perjudicar el desarrollo normal del niño. EN REALIDAD... El gluten no es indispensable y puede ser sustituido por otras proteínas animales o vegetales. El celíaco que sigue una dieta sin gluten, variada a base de carne, pescados, frutas, verduras, legumbres, huevos y cereales sin gluten, normalmente come mejor y de forma más equilibrada y sana que la población general. ES FALSO QUE... Las repercusiones a largo plazo del no seguimiento de una dieta sin gluten para una persona con DH no son las mismas que las de un celíaco. EN REALIDAD... El paciente con DH se comporta igual que el celíaco y sus repercusiones pueden ser las mismas. ES FALSO QUE... La EC no tiene relación con la dermatitis herpetiforme (DH). 41

42 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 42 EN REALIDAD... La DH es denominada enfermedad celíaca de la piel. Personas con DH pueden presentar claros síntomas de la EC o también estar asintomáticas pero, en más del 90% de los casos, presentan una lesión de la mucosa intestinal semejante a la que presentan los pacientes celíacos. Por tanto, todo paciente con DH confirmada mediante biopsia tomada de piel sana debe ser sometido a una biopsia intestinal y posteriormente a una dieta estricta sin gluten de por vida. El tratamiento con sulfona permite controlar rápidamente las lesiones cutáneas, especialmente el prurito. La dieta sin gluten en estos pacientes permite la normalización de la mucosa intestinal y evita las complicaciones anteriormente descritas. ES FALSO QUE... El tratamiento con sulfona es suficiente para tratar DH en personas sin síntomas gastrointestinales. EN REALIDAD... En la DH se complementan los tratamientos de sulfona con dieta exenta de gluten. La dieta sin gluten permite reducir la cantidad de sulfona o, incluso en muchos casos su suspensión en el futuro. Por otro lado, el tratamiento con sulfona no tiene acción alguna sobre la mucosa intestinal que solo se normalizará con una dieta exenta de gluten. 42

43 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 43 ES FALSO QUE... Estoy en provocación y no tengo ningún síntoma; estoy curado. EN REALIDAD... La recaída clínica no suele darse durante la provocación con gluten, ni tampoco es habitual presentar esteatorrea. El único criterio diagnóstico definitivo es la reaparición de la lesión histológica con o sin sintomatología clínica o funcional. Por ello, la ausencia de síntomas durante la provocación no descarta en absoluto la EC. ES FALSO QUE... Si la EC es para toda la vida, no tiene sentido la provocación con gluten. EN REALIDAD... Es necesaria la provocación con gluten y la realización de una segunda biopsia para el establecimiento del diagnostico definitivo, ya que la EC, por su variadísima sintomatología, puede ser confundida con otra u otras enfermedades. Además, los hallazgos del estudio de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia no son específicos de esta enfermedad. Lo que sí es específico es la atrofia severa de la mucosa intestinal que presenta el celíaco consumiendo gluten. Dicha lesión desaparece al suprimir el gluten de la dieta y vuelve a aparecer al reintroducir el gluten en la alimentación. Es obligado realizar una primera biopsia intestinal consumiendo gluten y una segunda biopsia intestinal después de al menos 2 años de haber suprimido el gluten de la dieta. Esta segunda biopsia intestinal permite además, confirmar que la dieta 43

44 libro celiacos 6/6/08 08:50 Página 44 se esté haciendo correctamente. No existe contraindicación para realizar la provocación con gluten ni complicaciones con la misma. Realiza o no una provocación con gluten es una decisión que el médico tiene que tomar junto con el paciente y los padres en caso de que se trate de un niño y debe indicarse de modo individualizado. ES FALSO QUE... Ante la sospecha de la Enfermedad Celiaca debe instaurarse una dieta sin gluten, sin ser necesario realizar una biopsia previa. EN REALIDAD... Retirar el gluten de la dieta antes de realizar la primera biopsia intestinal, puede suponer un riesgo por prolongar el tiempo necesario para llegar al diagnóstico definitivo. Con esta dieta, las lesiones de la mucosa mejoran y pueden desaparecer los síntomas durante largos periodos de tiempo, incluso al reintroducir el gluten en la alimentación. Hay pacientes que pueden tener una respuesta clínica a la dieta por razones distintas a EC y, a la inversa, algunos celíacos pueden tener una respuesta cuestionable a la dieta, debido a que existan otras situaciones además de la intolerancia al gluten (intolerancia a la lactosa, sobredesarrollo de la flora intestinal, etc.) que requieran otro tratamiento de modo temporal junto con la retirada del gluten de la dieta pudiendo mantenerse durante toda la vida. ES FALSO QUE... Una vez confirmado el diagnóstico e instauración de la dieta, el celíaco puede considerarse curado y no necesita más supervisión médica o dietética. EN REALIDAD... Es absolutamente imprescindible el acudir a revisiones periódicas con los especialistas para comprobar el buen estado del paciente. Algunos síntomas, como la anemia por falta de hierro, pueden necesitar tratamiento. 44