REFLEXIONES EN TORNO A LOS RETOS DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD FRENTE AL PROBLEMA DEL ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO

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1 REFLEXIONES EN TORNO A LOS RETOS DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD FRENTE AL PROBLEMA DEL ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO RAQUEL ABRANTES PÊGO CLARA JUÁREZ RAMÍREZ

2 INSTITUTO DE GERIATRÍA INTRODUCCIÓN Este capítulo tiene como objetivo realizar un análisis en torno a los desafíos que impone el proceso de envejecimiento en sociedades marcadas por la desigualdad social y la pobreza, ambas características de los países de América Latina, entre ellos México. El envejecimiento plantea nuevos retos para el sistema de salud, tanto para la atención que otorgan los servicios de salud a esta población como para la seguridad social, más particularmente en lo que se refiere a pensiones y esquemas de cuidado. Por ello, en este documento sólo abordaremos dos puntos de gran relevancia para el seguimiento de la política pública en materia de salud y cuidados que se ha implementado en México para atender la situación de los ancianos. El capítulo está organizado de la siguiente manera: en un primer apartado se discuten algunos antecedentes relevantes para comprender la implementación de la política pública nacional respecto de la atención a los ancianos. En un segundo apartado se muestra la situación que hay en el país en términos de la atención pública a la salud. Un tercero aborda los aspectos de seguridad social y, finalmente, se comentan reflexiones en torno al problema del envejecimiento y recomendaciones breves de política pública. ANTECEDENTES Desde la década de los ochenta se han venido realizando una serie de reuniones internacionales sobre envejecimiento convocadas por los organismos vinculados a las Naciones Unidas, como un esfuerzo para debatir respecto de la necesidad de que los países enfoquen acciones para responder al problema que representa el envejecimiento de la población y la falta de políticas públicas orientadas a su atención. Sus recomendaciones encontraron poco eco en la región, si bien los gobiernos firmantes de la Declaración de Brasilia reconocieron avances desde la aprobación del Plan de Acción Internacional sobre Envejecimiento y su Estrategia de Implementación Regional (2003). De cualquier forma, el Plan de Acción sobre la salud de las personas mayores incluido el envejecimiento activo y saludable, de la OPS (2009), argumenta que la región carece de una visión integral con relación a la salud de las personas mayores y reconoce que hay mucho que hacer frente a la importancia del problema y la magnitud de sus consecuencias. México se encuadra en esa situación. Hasta el día de hoy no existe una política nacional de protección al adulto mayor y mucho menos una de salud que atienda las necesidades de una sociedad en proceso de envejecimiento, cuestión que ya forma parte de la agenda de investigación de diversas instituciones nacionales y es reconocida como un problema social tanto por el IMSS (Plan Gerontológico) como por el ISSSTE, y recientemente por el Consejo de Salubridad General (2008, p. 2) La llamada internacional se correspondió con la crisis económica de esa década que dio inicio a un proceso de reforma en la estructura organizacional de las instituciones públicas de salud. Dicha reforma fue presentada como una salida articulada a las necesidades de cambio que la crisis económica estaba imponiendo y al propio cambio epidemiológico y demográfico nacional que apuntaba en dirección a un aumento de las enfermedades crónicodegenerativas y una mayor presión sobre los sistemas de salud. La propuesta de reforma, basada en una lectura lineal de envejecimiento, aumento de enfermedades crónicadegenerativas, mayor demanda de atención y costos, abogaba por una mayor participación del mercado en la oferta de servicios de atención a la salud y por la redefinición del papel del Estado y de la salud pública en función del nuevo cuadro de problemas de salud. Se proponía transitar de un ámbito centrado en la previsión de servicios al papel de gestor del sistema para optimizar los escasos recursos de los sistemas de salud, frente a la demanda siempre creciente de servicios médicos y a la urgencia de la atención a las enfermedades crónico-degenerativas. Esa reforma fue presentada en algunos contextos por sus ideólogos como parte de la evolución natural de la sociedad y de los sistemas de salud hacia su modernización; bajo esos principios fueron propuestos cambios en la Ley de salud para permitir: a) sustituir la idea de gratuidad por la de cobro de servicios en búsqueda de nuevos recursos financieros mediante cuotas de recuperación; b) la descentralización de la provisión de los servicios de la Secretaría de Salud hacia los estados como parte de la estrategia de separar funciones y hacer de la Secretaría una instancia gestora del sistema; c) mejorar el acceso a los servicios médicos mediante esquemas de aseguramiento dirigido a la población pobre, 388

3 de carácter no obligatorio, de cobertura limitada, en el que predominan intervenciones con mejor relación costobeneficio, pero que antes eran atendidas gratuitamente por la Secretaría de Salud (González Block y Frenk, 1997, p. 288). REFLEXIONES EN TORNO A LOS RETOS DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD FRENTE AL PROBLEMA DEL ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO Los cambios fueron puestos en marcha durante las últimas décadas en las cuales se ha enfatizado la búsqueda de un nuevo marco organizacional. Sin embargo, todavía perduran varios problemas para el acceso, existen desigualdades e inequidades en las condiciones de salud que tienen los estados y los grupos sociales y, en el caso del Seguro Popular, hay dificultades para obtener las cuotas de recuperación (González Block et al., 2008). Adicionalmente, la reforma ha repercutido en los programas y acciones de salud pública, relegando a un segundo plano acciones tradicionales de salud pública, y la gestión del sistema continúa muy vertical y centralizada (Homedes y Ugalde, 2006). Estos antecedentes tienen relación directa con los retos que enfrenta el sector salud en México frente al envejecimiento. SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LOS ANCIANOS EN MÉXICO Los datos reportados en el conteo del Censo de Población 2005 señalaron que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución que atiende a más derechohabientes mayores de 60 años con un 37.3% del total de ancianos contados en el censo. El segundo lugar lo ocupa el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), que atiende a 8.7% de los ancianos, seguido por Petróleos Mexicanos (Pemex) (1.5%); por servicios privados de atención a la salud (1.5%), y el Seguro Popular con 6.6% de afiliados cuya edad es mayor de 60 años. Gráfico 1. Porcentaje de ancianos según institución de la salud que los atiende, en relación al total del conteo Fuente: II Conteo de Población y Vivienda En 2005, 44.1% de los ancianos no eran derechohabientes de ningún servicio de salud. La proporción por sexo era mayor en hombres (45.1%) que en mujeres (43.2%). Del análisis destaca que 46.9% de las personas de 75 años y más no tenía ninguna derechohabiencia; de este grupo, 46.8% eran hombres y 43.2% mujeres. Esto significa que casi la mitad de la población anciana mexicana estaba como población abierta ; es decir, que su opción de atención a la salud era la red de unidades hospitalarias que otorgan servicios públicos de la Secretaría de Salud (SS). Para atenderlos, la SS cuenta con un programa de atención al paciente crónico, que incorpora la atención del anciano cuando éste presenta un episodio agudo. Sin embargo, fue el ISSSTE la institución que en 2003 diseñó e implementó el Programa de Envejecimiento Saludable que, a través de los módulos de atención gerontológica, pretendía otorgar una atención especializada a los ancianos. Por otro lado, los ancianos también pueden recibir atención a la salud mediante su afiliación al Seguro Popular. El censo de 2005 reportó que del total de los ancianos censados, 6.6% estaba afiliado a ese sistema de protección social. A través de esa afiliación es posible acceder a un segundo nivel de atención y al fondo de gastos catastróficos (González Block et al., 2008); sin embargo, dado que el Seguro Popular no cubre ningún tipo de seguridad social, los ancianos afiliados a él tampoco cuentan con una pensión o prestaciones económicas. Cuadro 1. Porcentaje de ancianos según institución de atención a la salud en relación al total contados en Fuente: II Conteo de Población y Vivienda Otro dato relevante respecto de la situación de la atención a la salud de los ancianos es que dentro del 46.9% de población abierta se encuentran los ancianos indígenas, cuya condición los coloca en una situación de mayor vulnerabilidad social. Al respecto y de acuerdo con el cuadro 2, la mayoría del total de ancianos que declararon hablar 389

4 INSTITUTO DE GERIATRÍA Cuadro 2. Población que habla lengua indígena y derechohabiencia según censo de Fuente: II Conteo de Población y Vivienda una lengua indígena en el conteo del censo 2005 no era derechohabiente (70.3%), es decir, que la mayoría de esta población también se atiende en los servicios de la SS. El envejecimiento poblacional en México resulta un problema por donde se mire. Si analizamos el caso de los ancianos contados en 2005, podemos ver que 44.1% no eran derechohabientes de ningún servicio de salud, siendo la proporción más alta en hombres (45.1%), que en mujeres (43.2%). En el gráfico 2 destaca que 46.9% del grupo de 75 años y más no tenían ninguna derechohabiencia, lo que significa que son las personas de mayor edad quienes se encuentran en una situación de mayor inseguridad. Por eso es relevante que la SS no cuente con un plan de atención al anciano dentro de las unidades de primer nivel de atención; ello significa que no se está abogando por una atención preventiva y de promoción del autocuidado para evitar caídas y otras complicaciones propias de la situación de fragilidad o de enfermedades relacionadas con la vejez. La asistencia se ofrece dentro del programa de atención al paciente crónico, pero no existe uno dedicado exclusivamente a promover el bienestar y a aumentar la calidad de vida del anciano. Gráfico 2. Porcentaje de población no derechohabiente por grupo de edad y sexo (México, 2005). Fuente: II Conteo de Población y Vivienda Otro dato importante sobre el envejecimiento y la asistencia de salud que necesita esa población tiene que ver con la condición de género. Revisando los datos respecto de la institución de afiliación y el porcentaje de asegurados por sexo, tenemos cifras muy parecidas (gráfico 3). No obstante, si observamos en general el dato de afiliación, destaca que de los ancianos derechohabientes reportados en el censo 2005, 56.4% eran mujeres y 54.6% hombres. 390

5 Gráfico 3. Derechohabiencia por afiliación institucional y sexo. Fuente: II Conteo de Población y Vivienda Este dato también nos ayuda a considerar las necesidades de los ancianos según su sexo, ya que si bien se han reportado resultados de investigación que señalan que las mujeres tienen una mejor calidad de vida que los hombres debido a los roles de género, habría que tomar en cuenta que en la actualidad existen cada vez más mujeres que llegarán a la vejez sin hijos. REFLEXIONES EN TORNO A LOS RETOS DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD FRENTE AL PROBLEMA DEL ENVEJECIMIENTO EN MÉXICO y políticas actúan sobre el proceso salud-enfermedadatención y condiciona las formas en que los ancianos en la sociedad mexicana enferman y mueren. En el caso de México, el Programa Oportunidades otorga a las familias un apoyo mensual de 305 pesos para alimentación por cada anciano mayor de 70 años. Si bien el monto puede parecer muy bajo en relación al costo de los productos, tiene un gran valor para ellos, ya que es un ingreso que les permite colaborar en los gastos de la unidad doméstica. Por otro lado, es necesario replantear la revisión del modelo de atención, cuestión presente en la agenda sectorial desde los años setenta, ya que las reformas recientes no lograron cambiar su naturaleza, enfocada en aspectos curativos y medicalizados, más que preventivos. En suma, el enfoque actual está pensado más para la población joven que para los ancianos (Suárez, 2009). La atención actual a los ancianos se realiza en gran parte en función de compromisos asumidos en el pasado, lo cual significa que no se están considerando los cambios ocurridos en la sociedad contemporánea que han afectado la dinámica de estratificación social y las oportunidades de acceso a los recursos, ni el aumento importante de enfermedades crónicas debido a los nuevos patrones epidemiológicos que existen en el país por los cambios demográficos. Cuadro 3. Población derechohabiente total por sexo. Fuente: II Conteo de Población y Vivienda Por otro lado, a nivel micro, el problema del envejecimiento tiene un impacto importante al interior del hogar, ya que la presencia de ancianos obliga a la familia (en el mejor de los casos) a organizar las actividades en función de la condición de salud del anciano. Estudios recientes han señalado que la participación de la familia en el cuidado es un aspecto que puede ayudar al sistema de salud a hacer más eficiente la atención a ese tipo de pacientes, pero para ello se requiere de un programa específico de apoyo al anciano que incluya la capacitación a los familiares que podrían hacerse cargo de proporcionar la ayuda (Nigenda et al., 2005). SEGURIDAD SOCIAL PARA LOS ANCIANOS De acuerdo con los datos anteriores, es evidente la ausencia de un sistema de seguridad social que diferencie la situación de los grupos más vulnerables, como es el caso de los ancianos, ya que las condiciones sociales, ambientales En 2005, la Comisión de los determinantes sociales de la salud formada por la OMS mostró que las instituciones públicas de salud y de seguridad social son producto de la historia y de las relaciones Estado-sociedad que han hecho posible la coexistencia de diferentes arreglos institucionales. Las diferentes coberturas y servicios obedecen a patrones determinados por la posición social de los grupos políticos que han sustentado el poder del Estado en México. A lo largo del siglo pasado ese marco institucional logró desarrollar diferentes aspectos en beneficio de la sociedad mexicana e impactó positivamente los indicadores de salud. Sin embargo, la sociedad mexicana cambió a lo largo de dicho siglo. Al respecto concordamos con Robles Silva (2006, p. 142) sobre la necesidad de pensar estos cambios sociales, sus relaciones con el proceso salud-enfermedad-atención y las pautas que se introducen en la sociedad debido a esas nuevas dinámicas. Un ejemplo claro de los cambios en la estructura demográfica es lo que se refiere a la pirámide de edades, la 391

6 INSTITUTO DE GERIATRÍA tasa de fertilidad, la relación cambio/ciudad, la composición de la población económicamente activa por sectores y regiones, los niveles educativos, la composición étnica y la organización de las familias. Hoy tenemos un panorama muy distinto en términos de acceso al cuidado de la salud, de servicios de rehabilitación, de atención especializada para una persona anciana que vive en una zona urbana, rural o rural indígena. En la misma perspectiva está la diferenciación por género. Por otro lado, la jubilación en las décadas de los setenta y ochenta no representa los mismos beneficios que jubilarse en la actualidad en un sistema de cuentas individuales. Hoy las personas viven más tiempo y los vínculos familiares son de otra naturaleza, al igual que los intercambios intergeneracionales (Larralde Corona, 2005). REFLEXIONES FINALES Es imperativo ampliar el debate público en torno a la cuestión del envejecimiento para crear condiciones y valores que estén en consonancia con las exigencias de una sociedad comprometida con un proyecto de justicia social, en el cual el derecho a la salud y a una vida digna constituya la base de la estructuración de los servicios públicos de salud bajo el principio de universalidad, obligatoriedad, unidad de beneficios y solidaridad. Un esfuerzo sistemático con vistas a garantizar el acceso a la salud a todos los mexicanos independientemente de la edad, sexo, raza y condición socioeconómica como parte de un proyecto de justicia social. Un esfuerzo que incluya el conocimiento que vincula la falta de acceso y la baja cobertura de las instituciones públicas de salud con fenómenos sociales tales como la pobreza, la desigualdad social, los intereses económicos y políticos de grupos, y también con el modelo de atención y estructura organizacional de los servicios de salud cuya característica principal es la desigualdad en las prestaciones y servicios ofertados. que tener salud es mucho más que velar por el acceso a los servicios médicos y que el papel de un sistema de salud no es sólo atender la enfermedad, sino apostar por una mejor calidad de vida, lo cual implica luchar contra el sufrimiento, el dolor y la muerte. REFERENCIAS Alfonso, J.C. y Mena, M., Envejecimiento. Un reto adicional. Apuntes para su estudio en América Latina. En: M. Bronfman y R. Castro, coords., Salud, cambio social y política: perspectivas desde América Latina. México: Edamex. Consejo Salubridad General, Hacia una política de Estado para un envejecimiento social saludable. Borrador para discusión. México. González Block M. A., Frenk J. et al., Experiencias de reforma a los sistemas de salud en el mundo. En: J. Frenk, ed. Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas. México: Fundación Mexicana para la Salud. González Block M. A., Nigenda López G. et al., Sistema de Protección Social en Salud. Evaluación de procesos administrativos. Cuernavaca: INSP-SSA. Homedes, N. y Ugalde, A., eds., Decentralizing Health Services in Mexico. A case study in state reform. La Jolla, California: Center for U.S. Mexican Studies, UCSD. Larralde Corona, S., El impacto de la jubilación. Trabajadores del IMSS y sus familias en la ciudad de México. Tesis de doctorado en Antropología Social. México: Centro de Investigaciones y Estudios Superiores de Antropología Social. Nigenda G., Matarazzo, C., y López Ortega, M Los cuidados a la salud en el hogar: tendencias e inequidades. Análisis desde una perspectiva de género. México: SSA-Funsalud. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Plan de acción sobre la salud de las personas mayores incluido el envejecimiento activo y saludable. Washington, OPS/OMS. Parent, J.M., La muerte y la eutanasia. En: Martínez, V.J. y Huitrón, B.G. (comps). Salud y sociedad. Sus métodos cualitativos de investigación. Toluca, Estado de México. UAEM, pp Robles Silva, La vejez: Nuevos actores, relaciones sociales y demandas políticas. Relaciones, 105 ( XXVII), pp Suárez, J.M., Universalidad con equidad en salud. Desafíos para América Latina en el siglo XXI. Primer Congreso de Medicina y Salud, UNAM, Ciudad de México, 22 a 24 de abril. La estructura organizacional y el modelo de atención deben cambiar de uno centrado en atender la enfermedad a otro que promueva la salud y el bienestar de los ancianos (Parent, 2001) y que garantice su autonomía mediante la puesta en práctica de políticas que reconozcan sus necesidades específicas. Es importante que el sector salud comprenda 392