UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGIA Prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente de Pregrado, Clínica Integral, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Período Proyecto de Investigación presentado como requisito parcial para aprobar el trabajo de titulación, para optar por el Título de: Odontólogo Autor: Dalila Elena Cruz Sánchez Tutor de Tesis: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres Quito, septiembre 2017 i

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Dalila Elena Cruz Sánchez, en calidad de autora del trabajo de investigación: PREVALENCIA DE PERIODONTITIS APICAL CRONICA EN DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE DE PREGRADO, CLÍNICA INTEGRAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, PERIODO , autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me/nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor(es) nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo/autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma: Dalila Elena Cruz Sánchez C.I. N ii

3 APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR Yo, Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres, en calidad de tutor del trabajo de titulación, PREVALENCIA DE PERIODONTITIS APICAL CRONICA EN DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE DE PREGRADO, CLÍNICA INTEGRAL FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, PERIODO elaborado por la estudiante Dalila Elena Cruz Sánchez, estudiantes de la Carrera de Odontología., Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico, en el campo epistemológico y ha superado el control anti plagio, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de mayo del 2017 Firma Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres DOCENTE-TUTORA C.I iii

4 APROBACIÓN DEL INFORME FINAL/TRIBUNAL El Tribunal constituido por la Dra. Guillen Guillen Raquel Esmeralda y Dra. Tapia Tapia Gabriela Nátaly Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontóloga presentado por la señorita Cruz Sanchez Dalila Elena Con el título: Prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente de Pregrado, Clínica Integral, Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador, Período Emite el siguiente veredicto: Fecha: Quito, 21 de septiembre del 2017 Para constancia de lo actuado firman: Nombre y Apellido Calificación Firma Presidente Dra. Guillen Raquel Vocal 1 Dra. Tapia Gabriela iv

5 DEDICATORIA A mis abuelitas, mi padrino, mi amigo Andrés y mi querido hermano Joselo, mis Ángeles en el cielo, por darme la oportunidad junto a Dios de ser valiente para seguir adelante; que al conocer sus ansias de superación las hice parte de mí. Gracias por ser parte fundamental de mi vida y ser fuente de inspiración, amor y amistad Dalila Elena Cruz Sánchez. v

6 RECONOCIMIENTO A Dios por darme la alegría de vivir y lo más hermoso que tengo mi familia por su lucha sin descanso para forjarme como una persona con valores morales, por ser mi inspiración y mi apoyo, no los defraudaré. A la Universidad Central Del Ecuador, Facultad de Odontología por darme la oportunidad de ser una profesional y en especial a mi Tutora Dra. Erika Espinosa por su compañía en estos años de estudio, sus concejos y sus conocimientos que permitieron la realización de esta investigación. A mi enamorado y amigos por su compañía y estar pendientes de mi durante todo este largo camino para llegar a ser profesional. Todos aquellos familiares y amigos que no recordé al momento de escribir esto. Ustedes saben quiénes son. Dalila Elena Cruz Sánchez vi

7 ÍNDICE DECONTENIDOS DERECHOS DE AUTOR ii APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR iii APROBACIÓN DEL INFORME FINAL/TRIBUNAL iv DEDICATORIA v RECONOCIMIENTO vi ÍNDICE DECONTENIDOS vii ÍNDICE DE FIGURAS xi ÍNDICE DE GRAFICOS xi ÍNDICE DE TABLAS xi ÍNDICE DE ANEXOS xii RESUMEN xiii ABSTRACT xiv INTRODUCCIÓN 1 CAPITULO I Planteamiento del Problema Justificación Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Hipótesis Hipótesis de Investigación (H1) Hipótesis Nula (H0) 8 CAPITULO II 9 vii

8 2. Marco teórico Antecedentes Patología pulpar Causas Vías de Invasión de la Microbiota Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Pulpitis Irreversible sintomática Pulpitis Irreversible Asintomática Pulpitis Irreversible asintomática ulcerosa Pulpitis Irreversible Asintomática Hiperplásica Necrosis pulpar Necrosis aséptica Necrosis séptica Patología Periapical Causas Microbiota más prevalente en las lesiones periapicales Fisiopatología de la lesión periapical Clasificación Patología Periapical según Asociación Americana de Endodoncistas Periodontitis Apical Sintomática Absceso Apical Agudo Periodontitis Apical Asintomática Periodontitis Apical Asintomática: granuloma apical, periodontitis apical crónica Periodontitis Apical Asintomática con formación de quiste: quiste radicular, periodontitis apical crónica con formación de quiste 25 viii

9 Absceso Apical Crónico Osteítis Condensante Correlación entre hallazgos Clínicos y Radiográficos Aspectos Radiográficos Radiografía Periapical Limitación de la Radiografía Periapical Características de una radiografía correcta Registros e Índices Periapicales Radiográficos Índice Periapical (IPA) Ventajas Inconvenientes Influencia de las Condiciones Patológicas de la pulpa sobre el periodonto Influencia del tratamiento endodóntico sobre el periodonto Directrices para la Realización del Tratamiento de Endodoncia _ Clínica Integral Historia Clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador Fundamentación Legal Clasificación Internacional De Las Enfermedades Odontológicas Ficha de Endodoncia 35 CAPITULO III METODOLOGÍA Tipo de Diseño de la Investigación Población de Estudio y Muestra Selección y Tamaño de la muestra Criterios de Inclusión y Exclusión 37 ix

10 3.3. Conceptualización De Variables Variable Dependiente Variable Independiente Definición Operacional de Variables Recursos Recursos humanos Recursos materiales METODOLOGÍA Técnica e instrumentos de recolección de datos Estandarización Calibración del observador Análisis estadístico Consideraciones bioéticas Análisis de Resultados Resultados esperados Recolección de resultados Registro de resultados Análisis de Resultados 57 CAPITULO V Discusión, conclusiones y recomendaciones Discusión Conclusiones Recomendaciones 68 Bibliografía 69 ANEXOS 74 x

11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 Principales vías de acceso de la Microbiota. 1: comunicación directa. 2: túbulos dentinarios. 3: vía periodontal. 4: filtraciones marginales. 5: contigüidad. 13 Figura 2Quiste en bahía y quiste verdadero 26 Figura 3 Negatoscopio Dental 42 Figura 4 Materiales de la investigación 42 Figura 5 Admisión de Clínica integral de primer nivel 43 Figura 6 Archivo Historias Clínicas 44 Figura 6 Colocación de Radiografías en papel milimetrado 45 Figura 7 Colocación de Radiografías en el Negatoscopio Dental 46 Figura 8 Ilustración gráfica con diferentes colores sobre el papel calco 47 Figura 9 Índice Periapical (IPA)Dag Ørstavik y Cols en ÍNDICE DE GRAFICOS Gráfico 1Frecuencia de Lesiones Periapicales según Índice Periapical 57 Gráfico 2. Relación de la Periodontitis apical con el género del paciente 58 Gráfico 3Relación del Índice Periapical (IPA)con el género del paciente 58 Gráfico 4 Relación de la periodontitis apical con la Edad del paciente 60 Gráfico 5 Relación del Índice Periapical (IPA)con la edad del paciente 60 Gráfico 6. Relación de la periodontitis apical con el órgano dental del paciente 61 Gráfico 7 Relación del Índice Periapical (IPA)con el órgano dental del paciente 62 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1Pulpitis Irreversible Asintomática Serosa y Purulenta 16 Tabla 2 Bacterias prevalentes en las lesiones periapicales 21 Tabla 3 Quiste verdadero y en bahía 25 Tabla 4 Influencia de la patología pulpar sobre el periodonto 33 Tabla 5 Influencia del tratamiento endodóntico sobre el periodonto 34 Tabla 6 Definición Operacional de Variables 39 Tabla 7 Valoración del Coeficiente Kappa 51 Tabla 8 Tabla de resultados 54 Tabla 9 Relación de la Periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con el género del paciente 58 Tabla 10 Relación de la periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con la edad del paciente _ 59 Tabla 11. Relación del periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con la ubicación de la pieza dental 61 Tabla 12 Prueba Chi-cuadrado de Pearson 63 xi

12 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1Historia Clínica Formato 033 del MSP Anexo 2Historia Clínica Formato 033 del MSP Anexo 3 Ficha de Endodoncia Anexo 4 Certificado de Veedoras Anexo Anexo 6 Solicitud para la realización del estudio en la Clínica Integral de pregrado Anexo 7Solicitud para la realización de la calibración del estudio en la Clínica Integral de pregrado Anexo 8Certificado de idoneidad y experticia del tutor Anexo 9 Certificado de idoneidad y experticia del autor Anexo 10Declaración de conflicto de intereses del tutor Anexo 11Declaración de conflicto de intereses del autor Anexo 12Hoja de registro de resultados Anexo 13Renuncia del trabajo estadístico Anexo 14 Certificado de Viabilidad ética Anexo 15Certificado de Antiplagio URKUND Anexo 16Certificado de abstract xii

13 TEMA: Prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente de Pregrado, Clínica Integral Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador, Período Autor: Dalila Elena Cruz Sánchez Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres Julio de 2017 RESUMEN Objetivo: Establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente, Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Período Abril-Agosto Métodos: se diseñó un estudio transversal, que incluyó a 60 radiografías periapicales de órganos dentarios tratados endodónticamente, pertenecientes a las historias clínicas de Clínica integral de Pregrado tenido en cuenta los criterios de selección definidos, fueron evaluadas con el Índice Periapical(IPA) para determinar la prevalencia de periodontitis apical crónica (PAC) y relacionarlo con variables como género, edad y órgano dentario. Previo al estudio el observador fue calibrado por medio del Índice de kappa de Cohen. Resultados: La periodontitis apical crónica (PAC) fue muy evidente en 83,33% de todos los órganos dentarios evaluados siendo el 63,33% al grado 4 y el 20% al grado 5. De estos el 43,33% perteneció al género femenino. Siendo los incisivos los órganos dentarios con mayor prevalencia de Periodontitis apical Crónica (PAC). De acuerdo con la edad los adultos jóvenes cuyas edades oscilan de 21 a 40 años de edad presentaron la periodontitis apical crónica en un 43,33%. Existiendo relación de la periodontitis apical crónica con la edad y género siendo estadísticamente significativa (p=0.03). Conclusiones: Este estudio determino que en esta población existe alta prevalencia de periodontitis apical crónica. Variables como edad y órgano dentario influyen en la presencia de la patología periapical (PAC). Es necesario, además de las radiografías, tener en cuenta otros hallazgos para un correcto diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: ENDODONCIA, EPIDEMIOLOGIA, PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA, PREVALENCIA, RADIOGRAFIA DENTAL xiii

14 TEMA: Prevalence of chronic apical periodontitis in endodontically treated teeth in undergraduate, Integral Clinic, School of Dentistry in the Central University of Ecuador, Period Autor: Dalila Elena Cruz Sánchez Tutor: Dra. Erika Elizabeth Espinosa Torres Julio de 2017 ABSTRACT To establish the prevalence of chronic apical periodontitis in endodontically treated teeth, undergraduate Clinic, School of Dentistry, Central University of Ecuador, and Period April-August Methods: a cross-sectional study was designed, where 60 periapical radiographs of dental organs treated endodontically were included, belonging to the clinical histories of Integral Clinic of Undergraduate, it taken into account the defined selection criteria. This sample was evaluated with Periapical Index (IPA) to determine the prevalence of chronic apical periodontitis (PAC) and to relate it with variables such as gender, age, Age and dental organ. Prior to the study, the observer was calibrated using the Cohen kappa index. Results: Chronic apical periodontitis (PAC) was very evident in 83.33% of all dental organs evaluated, being 63.33% to grade 4 and 20% to grade 5. Of these, 43.33% were female. The incisors was the dental organs with the highest prevalence of chronic apical periodontitis (PAC). According to age, young adults whose ages range from 21 to 40 years of age presented chronic apical periodontitis in 43.33%. There was a relationship between chronic apical periodontitis and age and gender was statistically significant (p = 0.03). Conclusions: This study determined that the population, there was a high prevalence of chronic apical periodontitis. Variables such as age and dental organ influence the presence of periapical pathology (PAC). It is necessary, in addition to the radiographs, the dentist take into account other findings for a correct diagnosis and treatment. Key words: CHRONIC APICAL PERIODONTITIS, ENDODONTICS, EPIDEMIOLOGY, PREVALENCE, DENTAL RADIOGRAPHY. xiv

15 INTRODUCCIÓN La investigación analiza la relación de las lesiones periapicales de origen endodóntico con el Índice Periapical (IPA), de este modo conocer su prevalencia; de acuerdo con la observación de las radiografías periapicales que afectan a diferentes órganos dentarios a la distinta población que asiste a la Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador. Dentro de la salud pública se reconoce su importancia, estudios ya antes realizados en diferentes países involucran a la periodontitis apical como un proceso inflamatorio de los tejidos periapicales provocado por la infección microbiana persistente del tejido pulpar del órgano dentario afectado (1). En el ápice existe la interacción entre bacterias patógenas y mecanismos de defensa del hospedador, que se manifiestan en diferentes formas a la periodontitis apical, estas se llegan a diferenciar por hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos. Por consiguiente, la radiolucidez es un hallazgo radiográfico común en estas patologías. Por lo que se puede mencionar que síntomas como dolor e inflamación corresponde a lesiones agudas o sintomáticas, por el contrario, aquellas que no reflejen estos síntomas son consideradas crónicas o asintomáticas (2). En su inicio el diagnóstico y tratamiento está relacionado con la pulpa. Pero cuando se realiza el tratamiento endodóntico, el objetivo primordial es la prevención y erradicación de la infección en conductos radiculares que permite curar la periodontitis apical (1). Cabe mencionar que tanto los estudios epidemiológicos, como para el tratamiento endodóntico, es necesaria la valoración del estado periapical. En definitiva, para la epidemiologia se dispone de índices periapicales o registros periapicales que permiten facilitar su reproductibilidad (3). Si bien es cierto, para el diagnóstico endodóntico no deben utilizarse sólo las radiografías periapicales, estas son indispensables para determinar la etiología de los signos y síntomas presentes. Por 1

16 lo tanto, la elección del tratamiento usualmente depende de la valoración clínica y radiográfica de la lesión (4). La presente investigación está relacionada dentro del área de investigación: Salud Pública y Bioética, está dentro de línea de investigación: Perfil epidemiológico, dentro de la temática prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente, Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Período Abril- Agosto 2016 y estará estructurada en cinco capítulos donde el Capítulo I se plantea el problema existente, los objetivos de la investigación y justificación del desarrollo del mismo. El Capítulo II recopila las bases teóricas y experiencias previas de investigaciones relacionadas con el tema en estudio. En el Capítulo III se identificó la naturaleza de la investigación, el diseño, tipo, población, técnica e instrumento de recolección de datos, así como su validez; con el fin de dar respuestas en forma ordenada y sistemática, a las interrogantes planteadas. En el Capítulo IV se registrará los resultados obtenidos y el análisis de los mismos y finalmente en el Capítulo V se establecieron las conclusiones y recomendaciones. 2

17 CAPITULO I 1.1. Planteamiento del Problema La periodontitis apical se presenta como consecuencia de infección de la cámara pulpar y representa un problema salud pública. El conocimiento actual revela que la experiencia clínica es insuficiente para demostrar los procedimientos preventivos y terapéuticos en diversos parámetros que son esenciales para el estudio y la comprensión de enfermedades como son la distribución, prevalencia, gravedad y factores de riesgo. Es así que la epidemiología contribuye con observaciones científicas de condiciones asociadas con la enfermedad en cuestión, tales como tratamiento y pronóstico, teniendo en cuenta que la salud del tejido periapical está estrechamente relacionada con factores como la calidad del tratamiento de endodoncia, la eficacia de la restauración funcional coronaria y la ausencia de medios la retención dentro de la raíz. (5). La investigación a realizarse se basará esencialmente en información y datos obtenidos de las radiografías periapicales, que se encuentran dentro de las historias clínicas pertenecientes a pacientes atendidos dentro de la Clínica Integral, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Período Abril Agosto 2016;para de este modo cuantificar y analizar los datos obtenidos y dar a conocer la prevalencia de la periodontitis apical crónica (PAC) de acuerdo al Índice Periapical (IPA) y cuál fue el más frecuente según este índice por medio de la observación de la lesión periapical. El uso del Índice Periapical (IPA)de Dag Ørstavik y Cols en 1986 que se aplica en el siguiente estudio como método de análisis e interpretación radiográfica en una versión simplificada. Siendo así las radiografías periapicales como método auxiliar de diagnóstico o prueba complementaria para realizar el diagnóstico de las lesiones periapicales (6). Lo que permitirá al investigador establecer una relación entre las lesiones periapicales y las variables de edad, género, órgano dentario tratado; de este modo obtener la información y datos esenciales por parte de las historias clínicas 3

18 participantes se espera que los resultados obtenidos permitan realizar análisis epidemiológicos de la observación de las radiografías periapicales dentro de los tratamientos realizados por parte de los estudiantes encargados en las historias clínicas sean similares a el diagnóstico que establecieron. 4

19 1.2. Justificación Weine (1997) demostró que el 90 % de los pacientes que llega a requerir tratamiento para una dolencia de origen dental puede llegar a presentar problemas pulpares y/o periapicales lo cual es indispensable para realizar cualquier trabajo en la clínica odontológica (7). Siendo así cuando un proceso dental agudo no se haya resuelto con la atención pertinente evolucionará a un proceso crónico que estará relacionado con una gran cantidad de microorganismos. La periodontitis apical es una lesión inflamatoria aguda o crónica alrededor del ápice del órgano dentario afectado por una infección bacteriana ya sea del tejido pulpar o sistema de conductos radiculares, la inflamación de las células, entre otros efectos; causa la reabsorción del hueso de soporte adyacente (8). Radiográficamente se entiende por órganos dentarios portadores de lesiones periapicales aquellos que exhiben un área radiolúcida alrededor del ápex (9). Bender (1997) demostró que no siempre las radiografías periapicales permiten al observador revelar con precisión la normalidad o alteración, consecuentemente es dable padecer enfermedad perirradicular sin presentar hallazgo radiográfico de una lesión. Cuando una lesión perirradicular se detecta en las radiografías periapicales como resultado de la necrosis pulpar, el primer indicio de resorción ósea es la discontinuidad o pérdida de la lámina dura, al ser este cambio difícil de interpretar. Lo anterior representa para los clínicos desafíos diagnósticos y terapéuticos frente a estas lesiones (4). Debido a los cambios en la mineralización y estructura del hueso circundante del sitio de la inflamación, la valoración radiográfica es indispensable para la detección y monitoreo de la periodontitis apical crónica, esto puede llegar a ser difícil para los estudiantes debido a la falta de practica en radiográficos en el tema de lesiones periapicales, así como también en la poca relevancia de la enfermedad por parte de pacientes; y las ausentes investigaciones epidemiológicas en relación edad, género y órgano dentario afectado (10). 5

20 Hasta la actualidad el uso de las radiografías periapicales han sido claves para el diagnóstico de lesiones periapicales, es así que en base a estas radiografías se ha planteado el presente estudio para conocer y cuantificar la cantidad de casos de periodontitis apical crónica dentro de Clínica Integral de la Facultad de Odontología y establecer índices epidemiológicos por medio de la agrupación de las radiografías en base al índice a utilizarse, y su relación con factores predisponentes como género, edad y órgano dentario afectado en el Período Abril Agosto Conociendo la prevalencia de las lesiones se podrán establecer criterios tanto de prevención y pronóstico de futuros casos. Friedman y Mor (2004) mencionan que el éxito de un tratamiento endodóntico para órganos dentarios tratados con la patología es del 74% al 86%; en cambio los órganos dentarios sin patología periapical, el éxito está entre el 92% y 98%. (2). La ausencia de investigaciones referentes a la investigación a tratar dentro de la Facultad de Odontología y Ecuador. Esta investigación proporcionará al área de endodoncia de gran evidencia científica relacionada con los datos aportados por nuestra investigación tanto en el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, que aportará a la Facultad de Odontología con información científica, estadística y epidemiológica a los estudiantes y que estos tengan mayores conocimientos y preparación para abordar dentro de la práctica odontológica que haya mayor prevalencia dentro de las lesiones periapicales. A partir de los resultados obtenidos se podrán generar investigaciones futuras a pacientes asociadas a enfermedades sistémicas. 6

21 1.3. Objetivos Objetivo General Establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica en dientes tratados endodónticamente, Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador, Período Abril-Agosto Objetivos Específicos i.determinar qué tipo de lesión periapical es la más común según el grado del Índice Periapical (IPA). ii.establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica con relación al grupo de edad del paciente. iii.establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica con relación al género. iv.establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica con relación al grupo dentario. 7

22 1.4. Hipótesis Hipótesis de Investigación (H1) Existe prevalencia de periodontitis apical crónica depende de la edad, género y órgano dentario del paciente Hipótesis Nula (H0) Existe prevalencia de periodontitis apical crónica no depende de la edad ni género, ni órgano dentario del paciente. 8

23 CAPITULO II 2. Marco teórico 2.1. Antecedentes Hasta el siglo XVIII se acumularon conocimientos empíricos en relación a la Odontología. A partir del inicio de investigaciones por Pierre Fauchard, padre de la Odontología se realizó estudios referentes a la endodoncia (11). Entre 1876 a 1926 desarrollados temas como rayos x, así como los anestésicos locales. Por ese mismo tiempo en 1895 se realiza la primera radiografía dental por Walkhoff. Ya en 1909 los avances con respecto a la endodoncia se estancaron con la teoría de la infección focal por Billings provocando así la extracción de muchos órganos dentales. Ya en la época de la afirmación de la endodoncia Fisher describe las 4 zonas de infección: 1. Zona de infección. 2. Zona de contaminación. 3. Zona de irritación. 4. Zona de estimulación. Esto permite el avance de la Odontología y dentro de esto las alteraciones periapicales causadas por el desequilibrio de los microorganismos, la virulencia y de las defensas del hospedador (12). En 1943 se crea la Asociación Americana de Endodoncistas, y con esto la prevención de la enfermedad pulpar y periapical dándole su importancia dentro ADA a la endodoncia como una especialidad y con esto suben varios estudios que se contemplan como antecedentes dentro de la investigación (13). La Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) ante la necesidad de unificar la terminología del diagnóstico endodóntico, permitió el desarrollo del documento guía para el diagnóstico clínico para patologías pulpares y periapicales otorgado en el Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology, publicado en el 2009 (14). 9

24 Ante la necesidad de conocer por parte de la Universidad Central de Venezuela la prevalencia de patologías pulpares y periapicales diagnosticadas en el posgrado de endodoncia, enero , este estudio permitió establecer al estudiante Puente, A. que se registró mayor prevalencia de periodontitis apical crónica 41,4% del sexo masculino entre años, mediante la revisión de 918. historias clínicas (15). León, P. (2011) realizo un estudio similar evaluando la Frecuencia de Periodontitis Apical en tratamientos endodónticos de pregrado. Universidad de Chile, y su relación con éxito y fracaso, mediante el análisis de 292 dientes de pacientes se conoció la prevalencia siendo, en este estudio el sexo femenino de años de edad con periodontitis apical asintomática el predominante con un 75% y de los pacientes y un éxito de los tratamientos del 100% (2). Dentro de la Universidad San Francisco de Quito en Ecuador del posgrado de endodoncia, Naves Cadena Lisette Paulina evaluó 150 dientes para conocer la tasa de éxito de los tratamientos de endodoncia realizados por los alumnos de posgrado desde enero del 2011 hasta diciembre del 2012 y de esta muestra se eliminaron 23 dientes extraídos y 9 que recibieron tratamiento endodóntico quedando 118 la muestra que al estudiarse se conoció la tasa de éxito fracaso de estos órganos dentarios que recibieron tratamiento hace 2 años y 4 años. Es importante conocer que para realizar la calificación fue mediante el Índice Periapical (IPA)por dos examinadores (16). En 2014, Diogo Patricia evaluó con el estudio de prevalencia de periodontitis apical en una población adulta portuguesa, mediante la utilización del Índice Periapical (IPA)de una muestra de 157 entre 1 de enero de y el 30 de abril del 2011 de los órganos dentarios con tratamiento de endodoncia se conoció que la prevalencia de periodontitis apical era de 29.3% siendo el 70,7% presentaba un Índice Periapical (IPA)<3. Con una tasa de éxito de 70.4%. (5). 10

25 Las investigaciones analizadas son pertenecientes a diferentes lugares de Europa y Latinoamérica, incluyendo un estudio realizado en Ecuador, las mayorías establecen que las prevalencias de periodontitis apical están relacionadas con género, edad y que existe mayor prevalencia a mayor edad. Siendo sus investigaciones de tipo transversal, en clínicas dentro de instituciones públicas y privadas, por medio de recolección de datos, en su mayoría utilizando el Índice Periapical (IPA), por lo cual el investigador del presente estudio se ha basado en estas variables incluyendo el órgano dental. Aunque los estudios realizados anteriormente fueron basados en periodontitis apical aguda, el estudio a realizarse será de la periodontitis apical crónica que de igual manera se espera la relación con la edad, género y órgano dental. 11

26 2.2. Patología pulpar Causas Grossman (1973) clasificó los factores etiológicos de las lesiones pulpares en tres grandes grupos (17): Físicos (mecánicos, térmicos y eléctricos) Químicos Bacterianos De acuerdo con factores térmicos como son el calor y el frio, se transmiten a la pulpa por lo general cuando existen grandes restauraciones metálicas sin una protección pulpar entre la obturación y tejido pulpar, produciendo dolor, y si el estímulo es prolongado e intenso, provoca una pulpitis; los cambios térmicos moderados pueden estimular la formación de dentina de reparación (18). En cuanto a los factores químicos, esta se produce no sólo en una pulpa expuesta a la cual se le aplicó un medicamento irritante, sino también en las pulpas intactas que se encuentran debajo de cavidades profundas o moderadamente profundas dentro de las cuales se inserta un material irritante de obturación, y va a haber penetración de sustancias irritantes dentro del tejido pulpar por vía de los túbulos dentinarios, sin embargo, en muchas ocasiones la pulpa puede responder a la irritación formando dentina de reparación (18). El potencial eléctrico de una acción galvánica generada entre una obturación de plata y otra de oro puede ser causa suficiente para producir una reacción transitoria de la pulpa. La mayoría de los autores concuerdan en que la causa más frecuente de las lesiones pulpares es la invasión bacteriana mencionadas a continuación (18) Vías de Invasión de la Microbiota Estas son las distintas vías de infección que los microorganismos pueden llegar a la pulpa o tejidos periapicales: 12

27 Figura 1 Principales vías de acceso de la Microbiota. 1: comunicación directa. 2: túbulos dentinarios. 3: vía periodontal. 4: filtraciones marginales. 5: contigüidad. Fuente: Liébana, José, ) Túbulos dentinarios A través de los túbulos dentarios existe la comunicación entre la dentina cariada con la pulpa dentaria siendo esta la causa más común de infecciones (19). Encontrándose la dentina expuesta debido a traumatismos o por falta cemento, esta llega a convertirse en un medio para la colonización de microrganismos (20). Las bacterias invaden por medio a los túbulos dentarios debido a su mayor diámetro y densidad que presentan; cuya permeabilidad dentinaria, es mayor cerca a la pulpa debido al mayor diámetro y densidad de los túbulos. Las bacterias invaden más rápido por los túbulos dentinarios de un órgano dentario no vital que en uno vital. Por lo que, en los órganos dentarios vitales, la salida de líquido dentinarios y el contenido tubular, alterando la permeabilidad dentinaria y así retrasando la entrada de bacterias. Por el contrario, en una pulpa necrótica, los túbulos dentinarios permiten la rápida colonización debido a su alta permeabilidad (21). 2) Comunicación directa de la cavidad oral con la pulpa: Causada esencialmente por caries, traumatismos dentoalveolares o fracturas de esmalte, atracción por bruxismo, oclusión traumática, reabsorción interna o externa o iatrogenias que exponen el tejido pulpar (19). 13

28 3) Vía periodontal: Por medio del ligamento periodontal, los microrganismos pueden ingresar ya sea por los conductos laterales y accesorios o el foramen apical hacia la pulpa (21). Por tal razón aun es discutible que la enfermedad periodontal sea una causa directa de la enfermedad pulpar. Según Liébana (2002), a consecuencia de la enfermedad periodontal esta puede llegar a exponer conductos laterales, provocando así la lesión pulpar (19). 4) Extensión o contigüidad: Es causada por procesos infecciosos adyacentes provocando así la infección de la pulpa, también es provocada por osteítis, osteomielitis o presencia de quistes apicales (19). 5) Filtraciones marginales Se da a lugar debido a la existencia de una interface entre el material restaurativo y el órgano dentario. Estas discrepancias se provocan por errores en la técnica operatorio, dadas por el material restaurativo y la estructura dentinaria (19) Pulpitis reversible Se los define como la inflamación de tejido pulpar con capacidad reparativa, siendo esta una respuesta frente a irritantes externos que causan exposición de túbulos dentinarios (21). Ante estos irritantes el tejido pulpar inflamado se repara, también es conocido como hiperemia pulpar. Frente a la exposición de los túbulos dentarios se ha establecido (20): TEORÍA HIDRODINÁMICA La pulpa presenta axones mielínicos (fibras A y en especial las A delta que actúan en la sensibilidad dentaria) y las amielínicas (fibras C). En 1963 Brannstrom planteo debido a que la dentina carece de nervios o prolongaciones odontoblásticas en la mitad periférica, al encontrarse el líquido dentario y debido al movimiento del este se produce una respuesta ante el estímulo (22). El aumento de flujo provoca un cambio de presión en la dentina, activando las fibras A delta, debido al movimiento dado por atracción capilar, provocará así la apertura de los túbulos dentinarios y exponiéndolos (12). 14

29 Cuadro Clínico Sus síntomas son pocos significantes, pero cuando se producen síntomas es debido a estímulos térmicos. Se presenta con dolor intenso, provocado; este no dura más de un minuto, cesa al quitar el estímulo. El dolor está relacionado con el tiempo e intensidad que los provocan. Existe también ausencia de dolor a la percusión o palpación (23). Aspectos radiográficos Se observa en las radiografías caries o restauraciones extensas o profundas sin comprometer el tejido pulpar. Radiográficamente normal, lámina dura intacta (23). Tratamiento y Pronóstico Tratada precozmente por medio de técnicas conservadoras de vitalidad pulpar; llega a recuperar su normalidad hística como son la protección pulpar directa o indirecta. El pronóstico es favorable tanto para el tejido pulpar como para el órgano dental (6) Pulpitis irreversible Se define como la inflamación del tejido pulpar ausente de capacidad reparativa, pese a que cese el estímulo externo (6). De acuerdo con la existencia o no se síntomas se presenta dos formas clínicas: Pulpitis Irreversible sintomática Cuadro clínico Presenta un dolor agudo, no espontaneo, localizado y de larga duración (23). Los estímulos térmicos como frío y calor, así como también los eléctricos intensifican el dolor y no cesa al suprimir estos. Se presenta con sensibilidad al morder o con presencia o ausencia de dolor a la percusión (6). El tejido pulpar se encuentra en un proceso inflamatorio irreversible debido a la presencia de exudado inflamatorio, por lo que odontoblastos son destruidos, el 15

30 exudado seroso pronto será seguido de formación purulenta, si bien esta es la continuación de la otra es muy difícil distinguirla clínicamente (24). Por lo que anteriormente Canalda (2014) lo dividía en (6): Tabla 1 Pulpitis Irreversible Asintomática Serosa y Purulenta Seroso Dolor agudo espontaneo, de larga duración y continuo, al frio y calor. Llega a incrementar el dolor decúbito, por la noche y con el esfuerzo. Purulento Dolor intenso y espontaneo, de larga duración, pulsátil, reflejo, intenso al calor y calma brevemente al frio. Fuente: Canalda Sahli, Carlos, 2014 Elaboración: Dalila Elena Cruz Sánchez Aspectos radiográficos Se observa la presencia de caries extensa. Si la inflamación se extiende a zona periapical provocando así el aumento del espacio periodontal y la lámina dura intacta (24). Tratamiento y Pronóstico La realización de biopulpectomía total es importante para aliviar los síntomas. El pronóstico es favorable para el órgano dental (24) Pulpitis Irreversible Asintomática Es la consecuencia o evolución de una pulpitis asintomática no tratada en la que la fase aguda ceso (6). Clínicamente según Leonardo en 2005 las divide en: Pulpitis Irreversible asintomática ulcerosa Cuadro clínico Se presenta a cualquier edad, siendo capaz de resistir a un proceso infeccioso de modo crónico; puede evolucionar a necrosis ausente de síntomas. Presenta en el 16

31 fondo de una caries abierta una ulcera superficial expuesta con dolor imperceptible o tolerable, aunque exista comprensión de restos alimenticios, dolor espontaneo en ocasiones y localizado (6). Aspectos radiográficos Se observa exposición pulpar, el ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado (20). Tratamiento y Pronóstico Después de remover la ulcera se realiza una biopulpectomía total. El pronóstico es favorable al órgano dental (23) Pulpitis Irreversible Asintomática Hiperplásica Se presenta en pacientes de edad joven con una gran cámara pulpar y una amplia cavidad de caries. También conocido como pólipo pulpar. Siendo está causada por la intensa proliferación de tejido vascular (25). Cuadro clínico Con ausencia de dolor, a veces presenta dolor leve, sordo, provocado, localizado y de poca duración (25). Aspectos radiográficos Se observa una comunicación directa con la cámara pulpar. Periodonto normal o ligeramente ensanchado (25). Tratamiento y Pronóstico Biopulpectomía total. El pronóstico llega a ser favorable al órgano dental (23). En las 2 formas clínicas antes mencionadas los estímulos térmicos y eléctricos son disminuidos, demostrando degeneración en la zona apical de los órganos dentarios afectados en sus fibras nerviosas esto fue mencionado por Piskin y cols. (6). 17

32 2.3. Necrosis pulpar La necrosis pulpar se produce debido a la inflamación del tejido pulpar que se encuentra dentro de la dentina, la cual es una pared muy rígida, esta no presenta irrigación colateral, por lo que aumentada la presión tisular del paquete vasculonervioso esto producirá un colapso de los mismos. Esta patología se presenta con evolución lenta o rápida; causada por una pulpitis irreversible sintomática o asintomática (21). Villena (2001) menciona que se puede considerar dos situaciones (24): Necrosis aséptica En esta no participan microorganismos. Su causa es por traumatismos debido a la ruptura del paquete vasculonervioso al nivel del foramen apical, debido a la perdida de irrigación, es así como se produce la necrosis. Otra causa puede ser una oclusión traumática (24). Cuadro clínico Posterior a la fractura dentaria esta presenta movilidad e inclusive extrusión por avulsión. La corona se presenta de color rojizo por causa de hemorragia interna y ante pruebas de vitalidad pulpar su respuesta es negativa (24). Aspectos radiográficos No presenta patología periapical (24). Tratamiento y Pronóstico Ante la pérdida de vitalidad pulpar se realiza necropulpectomía total. Si se realiza un pronto tratamiento como la ferulización se puede esperar la recuperación de la vitalidad pulpar o calcificación total. Pero frecuentemente solo es favorable para el órgano dental, mas no para el tejido pulpar (24). 18

33 Necrosis séptica Debido a la invasión bacteriana del tejido pulpar resultante de caries dentaria o pulpitis irreversible no tratada llega a comprometerse todo el sistema de conductos provocando la muerte pulpar (24). Cuadro Clínico Presenta una caries profunda que afecta a la cámara pulpar, la respuesta es negativa frente a pruebas de vitalidad pulpar. En ocasiones los síntomas pueden ser severos o intensos y espontáneos, agravándose si el calor prolonga su duración. Esta reacción puede deberse a restos de líquidos o gases del conducto pulpar que se expanden y extienden a tejidos periapicales (20). A la palpación del fondo de vestíbulo presenta dolor al igual que a la percusión. Este dolor puede cesar con la apertura cameral provocando alivio como consecuencia de la liberación de presión de estos restos (24). Aspectos radiográficos Radiográficamente se observa caries o restauraciones extensas o profundas con compromiso del tejido pulpar, inclusive ensanchamiento del ligamento periodontal (24). Pronóstico y Tratamiento Favorable para el órgano dental. Control de la sintomatología y necropulpectomía (23). 19

34 2.4. Patología Periapical Causas Entre los factores asociados al desarrollo de lesiones periapicales, se describen los agentes biológicos y no biológicos: químicos y físicos. Con respecto a los biológicos, se ha demostrado que en la cavidad oral existen aproximadamente unas 600 especies bacterianas, de las cuales 50 a 150 pueden estar relacionadas con esta alteración. En cuanto a los factores no biológicos, la irritación de los tejidos perirradiculares durante el tratamiento endodóntico, instrumentación y obturación más allá de los limites anatómicos, se encuentra directamente relacionada con la aparición de estos hallazgos (4) Microbiota más prevalente en las lesiones periapicales En las infecciones endodónticos los microorganismos más predominantes son las bacterias, de acuerdos a los nutrientes, la presencia o no de oxígeno, la vía de infección o la interacción que existe va a ser crucial para saber que especie domina. Es así se provoca un proceso no homogéneo en las infecciones de conductos radiculares, ya que diferentes bacterias dominaran según la fase del mismo. Como ya se es sabido la tensión de oxigeno dentro del conducto radicular, llegando a cambiar durante la infección, siendo las primeras que predominen las bacterias facultativas, aquellas que realizan sus procesos metabólicos ya sea con o sin oxígeno (21). La disminución de oxígeno va a crear un entorno anaerobio, conforme progrese la necrosis pulpar, siendo las bacterias anaerobias estrictas las más frecuentes. se menciona que ciertos síntomas son relacionados con especies como Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis o Fusobacterium nucleatum causan una infección más grave que otras (19). 20

35 Tabla 2 Bacterias prevalentes en las lesiones periapicales Fuente: Liébana, José, Fisiopatología de la lesión periapical Los microorganismos invaden el tejido pulpar por medio de caries de la microflora bucal, incitando así los fenómenos (26). Según Raspall (2000) el incremento del flujo sanguíneo y aumento de la permeabilidad de los capilares dentro del tejido pulpar es causado por la infección, debido que se encuentra encerrado dentro de una cavidad no distensible provocando el aumento de la presión tisular, lo cual desencadena una respuesta inmunitaria ya sea celular u humoral (27). Esta respuesta inmunitaria en un inicio controla el proceso infeccioso, pero debido a la comunicación de la pulpa con la cavidad oral permite el ingreso de microorganismo en el tejido pulpar necrosado estas bacterias consolidad su colonización, por lo que a medida que las bacterias avanzan por el sistema de conductos, lo cual infecta a los tejidos periapicales como productos patológicos en 21

36 forma de gérmenes, células inflamatorias, detritos celulares, anticuerpos y fibrina. Es así que el hospedador activa sus mecanismos de defensa que, aunque no logre eliminar la fuente de la infección podrá mantenerla en equilibrio. Si esto no se produce, llegaría a causar una septicemia u osteomielitis. (26) (28) Clasificación Patología Periapical según Asociación Americana de Endodoncistas Periodontitis Apical Sintomática Es caracterizada por la inflamación de la membrana periodontal (24). Esta patología puede estar o no asociada a una patología pulpar o necrosis, también. Canalda (2014) también la denomina Periodontitis apical irreversible sintomática serosa (6). La asociación al dolor se debe a la distención de las fibras del ligamento periodontal debido al exudado e infiltrado celular provocador por la inflamación periapical (25). Esto nos permite identificar claramente la patología periapical. Cuadro clínico Se caracteriza con el dolor, siendo este patognomónico que va desde una hipersensibilidad leve hasta dolor intenso por la oclusión dentaria o también al rozarlo con la lengua (29). También presenta dolor a la palpación y percusión. Presenta ligera movilidad o la sensación de extrusión dentaria. A las pruebas de vitalidad pulpar su respuesta es variable. Siendo esta negativa ante dientes necrosados y positiva cuando se manifiesta pulpitis. También se caracteriza con dolor intenso a la palpación periapical (24). Aspectos radiográficos No presenta destrucción del hueso cortical, pero si presenta ligero ensanchamiento del ligamento periodontal (24). Tratamiento y pronóstico Si es debido a hiperoclusión es óptimo la realización ajuste de oclusión (24). No tratada oportunamente, esta patología puede llegar a evolucionar a absceso apical 22

37 agudo y periodontitis apical asintomática, siendo así su pronóstico desfavorable, esto va a depender a la relación que exista entre los microorganismos y el huésped con sus respectivas defensas (6). Es importante el tratamiento de conductos oportuno, necropulpectomía, con abundante hipoclorito de sodio para que de este modo sea favorable el pronóstico del órgano dentario (24) Absceso Apical Agudo Canalda (2014) también la denomina Periodontitis apical irreversible sintomática purulenta. Siendo así la inflamación de tejidos periapicales, con colección purulenta en el tejido osteoalveolar (6). Cuadro clínico El dolor puede llegar a ser insoportable, intenso, pulsátil e irradiado, acompañándolo con tumefacción extra oral e intraorales. Ante pruebas de vitalidad pulpar su respuesta es negativa, también existe dolor tanto a la percusión horizontal y vertical, así como a la palpación apical o incluso existirá movilidad dentaria (24).También suele acompañarse de trismus y dificultad en la apertura bucal. Casos exageradamente graves afecta sistemáticamente al paciente con fiebre, rubor y postración (20). Análisis radiográfico Se llega a observar una lesión de imagen radiotransparente muy visible. También se presenta el ensanchamiento del ligamento periodontal, por la acumulación de exudado purulento, a 10 días de iniciado el dolor (20). Tratamiento y Pronóstico Requiere atención inmediata, con medicación analgésica y antibiótica con la apertura cameral y el drenaje de urgencia son suficientes para disminuir inmediatamente la sintomatología. Es recomendable esperar la remisión de la sintomatología, después de realizar el tratamiento de urgencia y médico, para llevar a cabo todo el tratamiento completo de conductos. El pronóstico para el órgano dentario es favorable, si no se atiende rápido en la fase aguda el paciente puede 23

38 adaptar un cuadro crónico. La evolución del absceso apical agudo no tratado conduce a una periodontitis apical crónica asintomática (6) Periodontitis Apical Asintomática Periodontitis Apical Asintomática: granuloma apical, periodontitis apical crónica Cuadro clínico En condiciones normales no presenta sintomatología la presente patología, no obstante, si esta presenta es debido a la reagudización produciéndole un absceso fénix. Ante las pruebas de vitalidad pulpar, los órganos dentarios tienen una respuesta negativa tanto para la percusión vertical u horizontal es ausente de dolor y la corona se presenta de color oscurecido por la necrosis pulpar; aunque a la palpación apical si presenta síntomas de dolor. el paciente puede llegar a sentir de diferente manera (6). Análisis radiográfico Se observa una imagen radiolúcida perirradicular como osteítis rareficante circunscrita (23). Tratamiento y Pronóstico Es importante realizar una cobertura antibiótica, también realizar el tratamiento de conductos oportuno mediante Instrumentación corono apical. El pronóstico es favorable para el órgano dental, eso sí realizando una instrumentación adecuada (6). Es necesario realizar controles semestrales, con esto se podrá evidenciar si hubo o no disminución de la imagen radiolúcida. No obstante, si no existe mejoría se volverá a realizar el tratamiento de conductor y controles al mes y 3 meses. Y si aun así no existen mejorías se procederá quirúrgicamente y por consiguiente estudio anatomopatológico (20). 24

39 Evolución Cohen (2011) menciona que esta periodontitis da lugar a: Después de tratamiento de conducto radiculares se da la reparación de los tejidos perirradiculares. una destrucción amplia del tejido periapical, exacerbación aguda, absceso con tracto sensual de drenaje intraorales o extra oral celulitis importante (20) Periodontitis Apical Asintomática con formación de quiste: quiste radicular, periodontitis apical crónica con formación de quiste A partir del tejido de granulación se puede desarrollar una cavidad llena de líquido, revestida de epitelio y con una cápsula fibrosa que sería el denominado quiste apical (30). Histológicamente se presenta dos formas diferentes: Tabla 3 Quiste verdadero y en bahía Quiste verdadero Es una lesión inflamatoria crónica en el periápice que contiene un revestimiento epitelial con una cavidad patológica cerrada. Se halla totalmente encerrado en un cordón epitelial. Quiste en bahía El tejido epitelizado se abre al orificio apical. El quiste periapical en bolsa es un quiste radicular que contiene una cavidad patológica revestida por epitelio la cual está abierta al conducto radicular de un diente afectado. Fuente: Canalda Sahli, Carlos, 2014 Elaboración: Dalila Elena Cruz Sánchez 25

40 Figura 2Quiste en bahía y quiste verdadero Fuente: Canalda Sahli, Carlos, 2014 Cuadro clínico Los quistes de origen inflamatorio son de evolución silenciosa, generalmente asintomático; pero cuando alcanzan un gran tamaño se presenta con asimetría facial, debido al gran tamaño que presenta provoca la elevación de la tabla ósea, a la palacio rebote, movilidad del órgano dental, debido a la patología quística (24). No presenta fistula, pero si el proceso patológico se reagudiza presentará el cuadro clínico de las periodontitis apicales sintomática; así mismo no responde a pruebas de vitalidad pulpar, como a la percusión vertical u horizontal o a la palpación apical (23). El diagnóstico certero de un quiste lo realiza mediante un estudio anatomopatológico (20). Análisis radiográfico Presenta una imagen osteolítica bien definida mayor a 5 cm radiolucidez bien marcada con una línea periférica continua y radiopaca, en incisivos puede observarse una separación periapical, aunque en rarefacciones de gran tamaño exista la relación entre la imágenes radiográficas y estudio histopatológico, pero en lesiones de menor tamaño no se ha encontrado la misma correlación (6). Cohen menciona que la prevalencia de los quistes radiculares en órganos dentarios extraídas varía entre el 15 y el 20% (20). 26

41 Tratamiento y pronóstico El tratamiento adecuado es el tratamiento de conductos de forma corono apical. Leonardo (2005) menciona como un tratamiento adecuado la necropulpectomía II. Si se conociese que es un quiste periápice el tratamiento inmediato seria tratamiento de conductos, ya en la misma sesión; la exeresis del quiste, apicectomía y obturación retrograda. Cabe mencionar que un quiste en bolsa tendrá mayor tendencia a la reparación, debido a que se eliminó la fuente de infección, mientras que un quiste verdadero tiene crecimiento autosuficiente, que probablemente no se curará (6) Absceso Apical Crónico Puede llegar a ser la consecuencia de un absceso apical agudo que pasa por un período de latencia o fase crónica (24). Canalda (2014) también la denomina Periodontitis apical irreversible asintomática supurada (6). Esta denominación se da debido a su contenido purulento. Cuadro clínico Esta patología rara vez presenta sintomatología a consecuencia de una necrosis pulpar, con una corona oscurecida. Ante las pruebas de vitalidad pulpar es negativa; no presenta dolor a la percusión vertical u horizontal, así como también a la palpación apical no (23). El órgano dentario normalmente no está sensible al morder, pero el paciente puede «notarlo diferente» a la percusión (6). También se puede observar un tracto fistuloso que permite el drenaje del exudado hacia el exterior. esta fistula (14). Se observa en la mucosa de la vecindad como la parte vestibular, o periapical en la parte palatina de incisivos laterales superiores y molares superiores. Esto se puede comprobar mediante la técnica diagnóstica que el operador usa la punta de gutapercha calibre 30, se inserta por el orificio y se comprueba mediante la radiografía. La movilidad es variable, porque depende de la cantidad de tejido óseo de soporte (6). 27

42 Análisis radiográfico Presenta en la zona periapical un área radiolúcida difusa compatible con este cuadro patológico, y también reabsorción ósea (24). Tratamiento y Pronóstico El pronóstico es favorable para el órgano dentario, si se realiza una cobertura antibiótica, así como el tratamiento de conductos, de manera corono apical, necropulpectomía II (23). Es aconsejable hacerlo en 2 sesiones cuando ya haya cesado la infección. Lo indispensables es realizar controles a los 3, 6 meses y al año para verificar si se aprecia reparación periapical (reducción de la radiolucidez periapical) (6). Cabe mencionar que tanto el absceso, quiste y granuloma son difíciles de identificar clínicamente, no obstante, si mediante la realización del estudio histopatológico (24) Osteítis Condensante Canalda (2014) también la denomina Periodontitis apical irreversible asintomática u osteomielitis apical esclerosante focal. Cohen (2011) la menciona dentro de las periodontitis apicales asintomáticas Con Formación De Hueso Reactivo (20). Cuadro clínico Principalmente afecta a pacientes jóvenes y el primer molar, presenta una amplia cavidad de caries, aunque puede ser vital o no, no presenta síntomas (20). Análisis radiográfico Se observa como una masa radiopaca densa bien o mal definida, puede estar asociado a un órgano dental ya endodonciado. La lámina dura perirradicular se mantiene intacta (20). El tamaño o extensión puede ser variable, los limites ya que sean estos bien definidos o difusos se unen con las trabecular del hueso que esta alrededor (31). 28

43 Tratamiento y pronóstico El pronóstico es favorable para el órgano dental. Siempre que se realice el tratamiento adecuada es el de conductos radiculares a la esclerosis ósea periapical (6).Con una instrumentación adecuada. Evolución La mayoría de estas lesiones periapicales tienen una reparación periapical después del tratamiento de conductos, remodelándose hasta obtener el aspecto normal (20) Correlación entre hallazgos Clínicos y Radiográficos El estudio radiográfico, así como pruebas de vitalidad pulpar, percusión y palpación signos y síntomas clínicos todos en conjuntos son la base para darse un diagnóstico clínico que es provisional, mientras que un estudio histopatológico representa un diagnóstico definitivo para la patología a la que se enfrenta el odontólogo o especialista (32). Por lo cual se puede comprender que el estudio radiográfico y su análisis solo permite detectar cambios patológicos a nivel de los tejidos, mas no a nivel celular. La radiografía por más avances tecnológicos que ha logrado tener no puede detectar células inflamatorias. Es así como la radiografía no puede diferencia patologías como el granuloma y quiste radicular, se conoce que la escasa relación entre sala radiografía y la histopatología, así como también la clínica (20). De hecho, la ausencia de signos radiológicos o la ausencia de signos y síntomas clínicos; no representan la ausencia de la patología periapical, ni el éxito del tratamiento endodóntico después de realizarlo, ni conocer la curación histológica completa de la patología periapical. Las pruebas utilizadas para el tratamiento endodóntico a nivel histopatológico son insuficientes ya que estas solo permiten conocer las funciones de nervios nociceptivos, mas no de los cambios histopatológicos del tejido pulpar o periapical (20). 29

44 2.5. Aspectos Radiográficos Radiografía Periapical Se conoce como a la radiografía periapical a aquella técnica intraoral que nos permite observar la imagen de los órganos dentarios y los tejidos de su alrededor de manera individual (33). Dentro de la rama de la endodoncia ha llegado a ser muy importante debido a que es una gran ayuda para realizar un tratamiento endodóntico, dentro del diagnóstico para la planificación del tratamiento, ya que nos permite observar si hay presencia o no de lesiones periapicales, la anatómica radicular y estructuras a su alrededor (32) Limitación de la Radiografía Periapical Compresión de la Anatomía Tridimensional Las radiografías apicales muestran solo una imagen bidimensional de una anatomía tridimensional por la presenta razón su eficacia es dudosa. Aunque mediante el principio de paralelismo, aunque este permita la separación de las raíces, no se puede identificar estructuras anatómicas relevantes o patologías mediante el uso de varias radiografías (32). Distorsión Geométrica Abella (2013) da a conocer que estudios previos realizados por Foserg informan que la técnica paralela es ideal y precisa en comparación con la técnica de la bisectriz ya que geométricamente son menos exactas. Debido a esto se concluye que las radiografías no ceden con información exacta de la anatomía a evaluarse debidos a la complejidad de las estructuras de maxilofaciales (32). Ruido Anatómico Estructuras anatómicas pueden ocasionar en la imagen radiográfica sombras radiopacas como el arco cigomático o radiolucidez como el seno maxilar que dificultan el análisis radiográfico esto se conoce como ruido anatómico (32). 30

45 Características de una radiografía correcta El órgano dental a analizarse debe encontrarse en la mitad de la película radiográfica. Debe incluir toda el área de interés para el operador. La cara oclusal o el borde incisal debe encontrarse cerca y paralelo al borde de la película radiográfica. El ápice de la pieza a analizarse debe encontrarse en el centro a 3 mm del borde de la película radiográfica. Contraste y densidad adecuada. Contornos bien definidos sin distorsión de sus estructuras. No encontrarse elogando ni con escorzo. Que no existan manchas, ni ralladuras, tampoco impresiones radiográficas (31) Registros e Índices Periapicales Radiográficos Índice Periapical (IPA) Desarrollado en 1986 por Dag Ørstavik y Cols., la cual señala que existen 5 rangos que varía desde hueso normal (PAI 1) hasta periodontitis apical severa (PAI 5) estos fueron tomados en base a estudios antes realizados por Brynolf (3). Siendo el más utilizado actualmente en estudios epidemiológicos sobre periodontitis apical y en el análisis de los resultados del tratamiento endodóntico (3) Ventajas Se destaca la importancia que tiene el observador, ya que, al no permitirse los juicios clínicos durante la evaluación, la periodontitis apical se diagnostica usando solamente referencias visuales, lo que disminuye la subjetividad. Esto facilita la reproducibilidad de los métodos de registro radiográfico y, por tanto, es más fácil comparar los resultados de los distintos estudios (3). El PAI nos permite que en caso de duda se le asignara el valor más alto tomando como referencia los estudios de Brynolf que mostraban que la histología revela 31

46 siempre un mayor grado de inflamación del que se aprecia en las radiografías periapicales. Marmary y cols., han demostrado que las lesiones periapicales pueden diagnosticarse en radiografías orales periapicales, incluso estando rodeadas por hueso sano. Estudios realizados sobre la evaluación de la reparación apical postendodóntica han demostrado que el PAI puede detectar la curación de la periodontitis apical a partir de las 12 semanas post-tratamiento, exactamente igual que los métodos basados en la densitometría ósea (3) Inconvenientes El PAI se basó en estudios realizados por Byrfnolf siendo este de material autópsico, con técnicas adecuadas de toma de radiografías periapicales, así como el paralelismo, esto puede llegar a ser más complicado en un paciente para obtener una radiografía optima, pese a que los equipos radiográficos son más actuales (3). Es importante considerara que los estudios previos del PAI fueron realizados solamente en incisivos, y es discutible su validez en órganos dentarios caninas, premolares y molares. También dado que las estructuras de un maxilar a otro varían y nos podrían confundir al realizar el diagnóstico esto se da en cualquier estudio radiográfico ya que las estructuras propias anatómicas podemos confundirlas con una patología (3). Cuando se adapta el PAI a la situación clínica y se usa como criterio para determinar el éxito o fracaso de un tratamiento endodóntico, pueden surgir dudas a la hora de decidir si existe la necesidad de tratamiento o retratamiento en algunos casos concretos. Por ejemplo, si se asigna un valor 3, el tratamiento que estaría indicado, si se trata de un órgano dentario no endodonciado, es la endodoncia. Pero si este mismo valor 3 se le asigna a un órgano dentario ya tratado, el retratamiento no tiene porqué está indicado, ya que en el momento de la evaluación puede ser que la situación del área periapical no esté todavía estabilizada después de haber recibido tratamiento endodóntico. Sólo cuando este valor 3 persiste en el tiempo indica que no se ha resuelto la patología, por lo que en este caso si estaría indicado el retratamiento del caso. Por tanto, son 32

47 necesarias varías evaluaciones postratamiento para obtener una idea exacta de cómo evoluciona la lesión inicial (3) Influencia de las Condiciones Patológicas de la pulpa sobre el periodonto Mientras un proceso patológico de la pulpa se mantenga vital las afecciones al periodonto será entre el engrosamiento del espacio periodontal o una lámina dura periapical difuminada, pero si esta patología pulpar llega a cronificarse los cambios son más notorios (34). Las lesiones pulpares van a poder afectar al periodonto a través de dos rutas principales: Tabla 4 Influencia de la patología pulpar sobre el periodonto Canales laterales No muy frecuente, pueden causar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivel de las furcas de los órganos dentarios multirradiculares. Ápice Se genera un Proceso supurativo con una fistula en el espacio del ligamento periodontal lo que aumenta la profundidad de sondaje en un punto alrededor del órgano dentario o en la furca de órganos dentarios multirradiculares. Absceso periapical puede llegar a penetrar el hueso cortical cerca del ápice separando el periostio incluido de la superficie del hueso por lo cual este drena hacia el surco o bolsa periodontal. Puede observarse en la zona vestibular. Fuente: Sanz Sánchez, 2008 Elaboración: Dalila Elena Cruz Sánchez Influencia del tratamiento endodóntico sobre el periodonto Debido a una irritación mecánico y /o químico se da lesiones inflamatorias por el tratamiento endodóntico. Ya sea por irrigantes, tratamientos endodoncia deficientes, perforaciones radiculares, etc. (34). 33

48 Tabla 5 Influencia del tratamiento endodóntico sobre el periodonto Perforaciones Fracturas verticales Paredes laterales de la raíz El suelo de la cámara pulpar en dientes multirradiculares. Presencia de dolor a la masticación leve de larga duración y repetitivas infecciones. Puede dar como resultado una bolsa periodontal debido a la reacción inflamatoria en el lugar de la perforación, si ésta está localizada a nivel marginal. La aparición tractos sinuosos, tumefacción gingival y bolsas periodontales estrechas, profundas y aisladas. El descementado repentino de un perno antiguo. Fuente: Sanz Sánchez, 2002 Elaboración: Dalila Elena Cruz Sánchez 2.6. Directrices para la Realización del Tratamiento de Endodoncia Clínica Integral La Clínica Integral de Pregrado, entidad que presta servicios a pacientes externos, como practicas pre profesionales, dentro de esta entidad se realiza atención odontológica a partir de los 15 años en adelante, pacientes menores de edad firman sus padres, tutor o representante legal Historia Clínica del Ministerio de Salud Pública del Ecuador Fundamentación Legal La historia clínica odontológica usada en la Clínica Integral de Pregrado de la Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador por parte del ministerio de salud pública es el formulario 033. (Ver anexo 1, 2) La Clínica Integral de Pregrado está conformada por la Clínica de Primer Nivel y Tercer Nivel. 34

49 Clasificación Internacional De Las Enfermedades Odontológicas A efectos de estandarización, y para la facilitación del control estadístico la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), correspondiendo a las enfermedades odontológicas los rubros K00 a K99 (14). Dentro de las patologías pulpares y periapicales se mencionan las siguientes: Pulpitis reversible K04 Pulpitis irreversible K04.03 Hiperplasia Pulpar K04.05 Necrosis K04.1 Periodontitis apical asintomática K04.5 Periodontitis apical sintomática K04.4 Absceso agudo K04.7 Absceso crónico K04.6 Osteítis condensante K Ficha de Endodoncia La Clínica Integral de Pregrado de la Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador menciona que para realizar cualquier tratamiento de endodoncia con protocolos señalados en la misma hoja. (ver Anexo 3) 35

50 CAPITULO III 3. METODOLOGÍA 3.1. Tipo de Diseño de la Investigación La presente investigación es de tipo transversal Transversal: Su característica fundamental es que todas las mediciones técnicas e instrumentos de recolección de datos se hacen en una sola ocasión, por lo que no existen períodos de seguimiento. De acuerdo, con este diseño, el estudio se efectuó en un período determinado; describiendo las variables de edad, género y órgano dentario involucrado y analizar la prevalencia de la enfermedad o evento de interés (46). Es una investigación es corte transversal ya que se efectuó en un período determinado Población de Estudio y Muestra Universo: consta de 803 endodoncias ingresadas, tratamiento a término y radiografía periapical pertenecientes a las historias clínicas de Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador dentro del Período Abril-Agosto Selección y Tamaño de la muestra Muestra: El presente estudio se realiza por selección de muestra no probabilística, por conveniencia tomando como base el estudio de: Patricia Diogo, Paulo Palma, Francisco Caramelo e João Miguel Marques dos Santos, Estudio de la prevalencia de periodontitis apical en una población adulta portuguesa, Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina dentaria y Cirugía Maxilofacial. 2014; volumen 55 N 1 (5). 36

51 Tamaño de la muestra: 60 radiografías periapicales obtenidas de las historias clínicas pertenecientes a la Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador dentro del Período Abril-Agosto 2016 con endodoncia ingresada al sistema clínico, tratamiento a término y radiografía periapical y en el diagnostico periapical presenten algún tipo de lesión periapical. La presente muestra va a cumplir los criterios de inclusión y exclusión establecidos Criterios de Inclusión y Exclusión CRITERIOS DE INCLUSION Historias clínicas de pacientes del género masculino y femenino. Historias clínicas de todos los pacientes mayores a 15 años de edad. Historias clínicas de pacientes registrados en la Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador dentro del Período Abril-Agosto 2016 con endodoncia ingresada al Sistema Clínico, tratamiento a término y radiografía periapical que presente lesión periapical dentro del diagnóstico periapical en la ficha endodoncia. CRITERIOS DE EXCLUSION Historias clínicas de pacientes menores a 15 años de edad. Historias clínicas de pacientes que no estén registrados dentro del período establecido no contenga endodoncia a término, sin radiografía periapical o diagnostico periapical sin presencia de lesión periapical. Historias clínicas de paciente que tengan ficha de endodoncia de pieza temporal y/o tercer molar ( ). Radiografías periapicales mal tomadas (no cumplan los criterios de una buena radiografía), en mal estado (doblada, rayada o manchada) o que no se encuentren dentro de la historia clínica. 37

52 Historias clínicas de pacientes edentulos Conceptualización De Variables Variable Dependiente Periodontitis apical. Mediante el uso del Índice Periapical(IPA): Grado 1: estructuras apicales normales. Grado2: cambios pequeños en estructura del hueso (0.5mm). Grado 3: cambios a estructuras del hueso con pequeña perdida del mineral (0.5mm mm)-periodontitis apical Aguda. Grado 4: periodontitis con área radio lucida bien definida (2-4mm)- Periodontitis apical Crónica. Grado5: periodontitis severa (5mm>) - Periodontitis apical Crónica. Tamaño de la lesión: para el cálculo del tamaño la lesión, se utilizó la fórmula matemática conocida para el cálculo de área de superficies: base o diámetro multiplicado por altura o longitud y luego dividido en dos, teniendo como punto de referencia el área de perdida de continuidad de la lámina dura (4). base altura Variable Independiente = Área de superficie de la lesión Fuente: Osorio-Cabarcas, Guisella Género, edad y órgano dentario involucrado al grupo que pertenece. 38

53 Dependiente Definición Operacional de Variables Tabla 6 Definición Operacional de Variables Variable Conceptualización Tipo Clasificación Indicador Escala Grado 1: estructuras apicales Periodontitis apical La periodontitis apical es una enfermedad inflamatoria de etiología microbiana que se debe a una infección del sistema de conductos radiculares en la que se observan cambios al examen radiográfico, y se puede clasificar en periodontitis apical aguda (sintomática) o crónica (asintomática). (20). Cualitativa Ordinal Se registrará la presencia de periodontitis apical mediante el Índice Periapical (IPA)desarrollado por Dag Ørstavik y Cols en (35). Datos obtenidos por radiografías periapicales. normales. Grado 2: cambios pequeños en estructura del hueso (0.5mm). Grado 3: cambios a estructuras del hueso con pequeña perdida del mineral (0.5mm-1.00 mm) =Periodontitis Apical Aguda. Grado 4: periodontitis con área radio lucida bien definida (2 a 4 mm) = Periodontitis Apical Crónica. Grado 5: periodontitis severa con (>5mm) = Periodontitis Apical Crónica. 39

54 Independien te Independiente Independiente Género Condición orgánica que diferencia a los humanos según el órgano sexual. Cualitativa Nominal Femenino Masculino F M Edad Condición orgánica que diferencia a los humanos según el tiempo de vida. Cuantitativa Nominal Grupo etario Joven = años de edad. Adulto joven =21-40 años de edad. Adulto = años de edad. Adulto mayor=mayores a 61 Órgano dentario Órgano dentario afectado en la radiografía periapical observada. Cualitativa Nominal Incisivos Canino Premolares Molares Incisivo = Canino= Premolar= Molar= Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 40

55 3.4. Recursos Recursos humanos Tutor: Dra. Erika Espinosa Investigador: Dalila Elena Cruz Sánchez 2 Veedores especialistas en Endodoncia que certificaron su participación (ver Anexo 4): Dra. Alejandra Aguilar Ortiz Dra. Elena Mantilla Jácome Personal estadístico para el análisis de los resultados Recursos materiales EQUIPOS La investigación a realizarse se necesitará los equipos que serán nombrados a continuación: Negatoscopio Dental MATERIALES Para lo cual se detallan los materiales a utilizarse y la obtención de historias clínicas previas. Hoja de papel calco Hoja de papel milimetrado Lápiz Borrador Esfero Cinta adhesiva Aislante de luminosidad 41

56 Figura 3 Negatoscopio Dental Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz Figura 4 Materiales de la investigación Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 42

57 3.5. METODOLOGÍA Técnica e instrumentos de recolección de datos Las historias clínicas fueron obtenidas por Clínica Integral de Pregrado Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador; los tratamientos endodónticos registrados dentro de la clínica fueron por motivos ajenos a la investigación previo a la obtención de las radiografías se obtuvo permisos tanto para la calibración como para la investigación por parte de la Directora de Clínica Integral, Dra. Marina Dona. (ver anexo 6 y 7) Las historias son tomadas del archivo de Clínica Integral tanto de primer nivel como de tercer nivel ya que los pacientes registrados son mayores a 15 años de edad. Se selecciona las historias clínicas de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, se escoge la radiografía periapical que presente las características ideales para una radiografía correcta. Figura 5 Admisión de Clínica integral de primer nivel Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 43

58 Figura 6 Archivo Historias Clínicas Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz Se selecciona las historias clínicas de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, se escoge la radiografía periapical que presente las características ideales para una radiografía correcta. 1. Las radiografías fueron colocadas sobre una hoja de papel milimetrado y sobre esta una hoja papel calco. Previamente se anotó el número de radiografía, género, edad, órgano dental para evitar confusiones. Estos datos se colocarán dentro de una hoja de cálculo ya realizada. 44

59 Figura 7 Colocación de Radiografías en papel milimetrado Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 45

60 2. Se coloca, la hoja de papel milimetrado con las radiografías y la hoja de papel calco, en el negatoscopio dental para la observación en conjunto con el aislante de luminosidad. Figura 8 Colocación de Radiografías en el Negatoscopio Dental Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 3. Se dibuja la sombra radiolúcida presente representada por la patología se procede a medir con exactitud; utilizado la fórmula matemática antes mencionada se verifica la medida y de este modo saber en qué grado del Índice Periapical (IPA)se encuentra. 46

61 Figura 9 Ilustración gráfica con diferentes colores sobre el papel calco Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz base altura 2 = Área de superficie de la lesión = 4 mm corresponde al grado 4 ( Periodontitis apical Crónica) 47

62 = 20mm corresponde al grado 5 ( Periodontitis apical Crónica) Fuente: Osorio-Cabarcas, Guiselle Mediante una cámara fotográfica se almacenarán las fotografías de cada una de las radiografías periapicales de los 60 pacientes en las historias clínicas durante los meses determinados como constancia del proceso de obtención información. Para la observación tomaremos en cuenta que el observador debe asignar a cada órgano dental una puntuación de IPA del 3 al 5 tomando en cuenta la referencia radiográfica dada por Dag Ørstavik y Cols. en (35), ya que se tomara en cuenta solo radiografías con lesión periapical. Una puntuación mayor a IPA 3 se considera como indicativo de patología periapical incluyendo tanto la Periodontitis Apical Aguda o Periodontitis Apical Crónica, ya sea granuloma, absceso, quiste periapical. 48

63 Periodontitis apical aguda Periodontitis apical crónica Periodontitis apical crónica Figura 10 Índice Periapical (IPA)Dag Ørstavik y Cols en Fuente: Diogo, Patricia, 2014 Fuente: Ingle, John,

64 Estandarización Dentro del análisis, se fijará un proceso estándar para la toma de datos, básicamente se estandarizará el proceso de medición, para lo cual se empleará el protocolo definido por, Ørstavik y Cols. (36) quienes crearon un «atlas estándar de oro» consistente en una muestra de 60 radiografías periapicales, para las que han determinado mediante consenso la puntuación del estado periapical «verdadero». La evaluación del estado periapical, una vez calibrado el observador, debe realizarse mediante comparación visual con radiografías patrón de referencia en presencia de 2 evaluadores especialistas en el área de endodoncia. Ante la duda sobre 2 valores se deberá asignar el mayor valor en el caso de órganos dentarios multirradiculares se otorga un resultado individual a cada una de las raíces, y se le asigna la puntuación más alta por la raíz más severamente afectada representa la calificación del diente Calibración del observador Previo a la realización de la investigación el observador en conjunto con la tutora Dra. Erika Espinosa Torre; la cual participó en la calibración del Índice Periapical (IPA), el cual consistió en 60 radiografías periapicales provenientes de las historias clínicas de la Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central del Ecuador; para lo cual se contó con la previa autorización de la Coordinación de Clínica Integral (ver anexo 7). Dichas radiografías periapicales fueron tomadas; de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. Tanto el tutor como el observador realizaron observaciones independientes de acuerdo con el Índice Periapical (IPA)dado por Dag Ørstavik y Cols. en (35). Cada radiografía utilizada en la calibración fue asignada una puntuación de 1 al 5 una puntuación de IPA 3, fue considerada signo de patología periapical. Ya obtenida la puntuación de cada de cada radiografía con su respectivo órgano dental, los resultados fueron comprados por, Ørstavik y Cols. (36) quienes crearon un «atlas estándar de oro» y el nivel de precisión ínter observador fue dado por valor kappa de cohen. El índice de kappa de Cohen nos permite establecer el nivel de 50

65 concordancia del operador y el experto, siguiendo la escala valórica de Landis y Koch, 1977 (37). Tabla 7 Valoración del Coeficiente Kappa Fuente: Landis JR, Koch GG, 1977 Por lo que se realizó la calibración en la primera examinación utilizando 30 radiografías siendo el valor de kappa de Cohen fue calculado de (p=0.0001). Una semana, después de la primera examinación, el observador fue recalibrado junto al tutor repitiendo el procedimiento con el Índice Periapical (IPA) utilizando 30 radiografías distintas a la primera examinación; el valor de kappa de Cohen entre los observadores fue de (p=0.0001) se trataría de una concordancia casi perfecta. Además, se rechaza que las coincidencias se deban únicamente al azar con un valor de probabilidad muy menor a En conclusión, se realizó la calibración a 60 radiografías provenientes a las historias clínicas ya mencionadas Análisis estadístico Se aplicó estadística inferencial y descriptiva con el fin de determinar prevalencia a través de distribución de frecuencias, conjuntamente la prueba del Chi cuadrado para determinar la asociación entre las variables, sea esta la periodontitis apical y cada variable independiente. Cuyo nivel de significancia será considerado significativo si p 0,05 y p a 0,06 no significativo. Ya obtenidos los resultados se codificará la información en una hoja de cálculo en Microsoft Excel 2016 haciendo constar: la pieza examinada, el índice de periodontitis apical, el género, edad y órgano dentario del paciente. 51

66 La base de datos, así diseñada, se importó al programa estadístico SPSS en su versión 23 en español, gracias al cual se estimaron las frecuencias simples y conjuntas Consideraciones bioéticas La presente investigación se realizará previa a la autorización de Dirección de Clínica Integral de la Facultad de Odontología, la cual no quebranta la respectiva confidencialidad de los pacientes, ya que su objetivo será observacional de las radiografías periapicales. Los datos obtenidos serán únicamente con fines investigativos. Así como también respeta la autonomía de la historia participante, la información y radiografías obtenida por los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte del investigador y el único objetivo será para garantizar la veracidad de la investigación. La investigación pretende aportar a la Universidad Central del Ecuador con información científica estadística y epidemiológica en el campo de la odontología, en el área de endodoncia, dar a conocer la prevalencia de periodontitis apical crónica. Así como también generar futuras investigaciones del estudio a realizarse. 52

67 CAPITULO IV 4. Análisis de Resultados 4.1. Resultados esperados Fruto de la investigación se espera determinar la prevalencia de periodontitis apical crónica en todos los pacientes con historia clínica que han recibido tratamiento endodóntico, en la Clínica Integral de Pregrado, Facultad de Odontología, Universidad Central, Período Abril-Agosto 2016 y su relación con factores predisponentes como: género y edad del paciente, así como órgano dentario y tipo de lesión periapical Recolección de resultados Previene se recolecto los resultados mediante el uso de una hoja realizada en Excel donde consta N de historia clínica, género, edad y órgano dentario afectada ( ver Anexo 12).Se utilizó una hoja de Excel 2016 y el software estadístico SPSS V 23 de IBM, los mismos que permitieron procesar y analizar los resultados de la investigación, mediante estadística descriptiva (cuadros y gráficos) y mediante la estadística inferencial (pruebas de significancia estadística como Chi cuadrado y correlación lineal) Registro de resultados 53

68 Tabla 8 Tabla de resultados Número Género Grupo Etario Edad pieza # Órgano dental IPA Periodontitis Apical 1 Masculino Adulto joven 34 años 23 canino Grado 4 Crónica 2 Femenino Adultez 49 años 23 canino Grado 4 Crónica 3 Femenino Adulto mayor 65 años 23 canino Grado 4 Crónica 4 Masculino Adultez 56 años 23 canino Grado 4 Crónica 5 Masculino Adultez 43 años 43 canino Grado 5 Crónica 6 Masculino Adultez 56 años 23 canino Grado 4 Crónica 7 Masculino Adulto joven 28 años 23 canino Grado 3 Aguda 8 Femenino Adultez 58 años 33 canino Grado 4 Crónica 9 Masculino Joven 15 años 11 incisivo Grado 3 Aguda 10 Masculino Joven 19 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 11 Femenino Joven 17 años 11 incisivo Grado 3 Aguda 12 Masculino Adulto joven 37 años 11 incisivo Grado 3 Aguda 13 Femenino Adulto joven 21 años 21 incisivo Grado 3 Aguda 14 Femenino Adulto joven 37 años 11 incisivo Grado 5 Crónica 15 Femenino Adulto joven 29 años 21 incisivo Grado 5 Crónica 16 Femenino Adulto joven 29 años 22 incisivo Grado 5 Crónica 17 Masculino Adulto joven 26 años 12 incisivo Grado 5 Crónica 18 Masculino Adulto joven 40 años 22 incisivo Grado 5 Crónica 19 Femenino Adulto joven 29 años 21 incisivo Grado 5 Crónica 20 Femenino Adulto joven 29 años 22 incisivo Grado 5 Crónica 21 Masculino Adulto joven 36 años 21 incisivo Grado 5 Crónica 22 Femenino Adulto joven 32 años 22 incisivo Grado 4 Crónica 23 Femenino Adulto joven 24 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 24 Femenino Adulto joven 33 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 54

69 25 Masculino Adulto joven 21 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 26 Femenino Adulto joven 35 años 12 incisivo Grado 4 Crónica 27 Femenino Adulto joven 21 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 28 Masculino Adulto joven 39 años 31 incisivo Grado 4 Crónica 29 Femenino Adulto joven 33 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 30 Femenino Adulto joven 27 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 31 Femenino Adulto joven 27 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 32 Masculino Adulto joven 29 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 33 Masculino Adulto joven 29 años 22 incisivo Grado 4 Crónica 34 Masculino Adulto joven 29 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 35 Femenino Adultez 49 años 12 incisivo Grado 4 Crónica 36 Femenino Adultez 41 años 12 incisivo Grado 4 Crónica 37 Femenino Adultez 41 años 12 incisivo Grado 4 Crónica 38 Femenino Adultez 42 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 39 Masculino Adultez 51 años 32 incisivo Grado 4 Crónica 40 Femenino Adultez 45 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 41 Femenino Adultez 52 años 21 incisivo Grado 4 Crónica 42 Masculino Adulto mayor 75 años 31 incisivo Grado 5 Crónica 43 Masculino Adulto mayor 72 años 32 incisivo Grado 4 Crónica 44 Femenino Adulto mayor 66 años 11 incisivo Grado 4 Crónica 45 Masculino Adulto joven 26 años 37 molar Grado 4 Crónica 46 Masculino Adulto mayor 78 años 26 molar Grado 4 Crónica 47 Femenino Adulto mayor 60 años 47 molar Grado 3 Aguda 48 Masculino Joven 19 años 16 molar Grado 3 Aguda 49 Masculino Adulto joven 28 años 24 premolar Grado 4 Crónica 50 Femenino Adulto joven 26 años 25 premolar Grado 5 Crónica 51 Masculino Adulto joven 78 años 26 premolar Grado 3 Aguda 55

70 52 Femenino Adultez 54 años 45 premolar Grado 4 Aguda 53 Femenino Adultez 49 años 35 premolar Grado 5 Aguda 54 Femenino Adultez 58 años 44 premolar Grado 4 Crónica 55 Femenino Adultez 51 años 25 premolar Grado 3 Aguda 56 Masculino Adultez 56 años 24 premolar Grado 4 Crónica 57 Femenino Adulto mayor 66 años 14 premolar Grado 4 Crónica 58 Femenino Adulto mayor 66 años 15 premolar Grado 4 Crónica 59 Masculino Adulto joven 37 años 12 incisivo Grado 4 Crónica 60 Masculino Adultez 41 años 14 premolar Grado 3 Aguda Fuente: Dalila Cruz Elaboración: Dalila Cruz 56

71 4.4. Análisis de Resultados La muestra estuvo conformada por 60 radiografías periapicales que hayan cumplido los criterios de inclusión y exclusión. Del total de radiografías estudiadas 33 casos (55%) pertenecieron al género femenino y 27 casos (45%) al género masculino entre edades comprendidas de 19 a 78 años. Con fines descriptivos se organizó el grupo etario en cuatro rangos de acuerdo con la OMS (Organización Mundial de Salud): de 16 a 20 años (6,7%) como Joven, 21 a 40 años (48,3 %) como Adulto Joven, 41 a 60 años (33,3%) como Adulto mayor a 61 años (11,7%). Se determinó que el 61,7% de los casos perteneció al grupo dentario incisivo, el18,3% al premolar, el 13,3% a canino y 6,7% a molares. En cuanto al Índice Periapical (IPA), 10 casos (16,7%) correspondieron al grado 3; 38 casos (63,3%) al grado 4 y otros 12 más (20%) al grado 5. Gráfico 1 Frecuencia de Lesiones Periapicales según Índice Periapical Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Las siguientes tablas permiten observar la relación entre las variables en estudio 57

72 Tabla 9 Relación de la Periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con el género del paciente Periodontitis apical Género Aguda Total Crónica Total Total Grado 3 Aguda Grado 4 Grado 5 Crónica General Femenino 6,67% 6,67% 37,67% 11,67% 48,33% 55,00 % Masculino 10,00% 10% 26,67% 8,33% 25,00% 45,00% Total general 16,67% 16,67% 63,33% 20,00% 83,33% 100,00% Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Gráfico 2. Relación de la Periodontitis apical con el género del paciente 60,00% 50,00% 48,33% 40,00% 35,00% 30,00% Aguda 20,00% 10,00% 6,67% 10,00% Crónica 0,00% Femenino Masculino Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Gráfico 3 Relación del Índice Periapical (IPA)con el género del paciente 40,00% 36,67% 35,00% 30,00% 26,67% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 6,67% 11,67% 10,00% 8,33% Aguda - Grado 3 Crónica - Grado 4 Crónica - Grado 5 5,00% 0,00% Femenino Masculino Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua 58

73 Se observó una tendencia particular en relación con el género, de la periodontitis apical crónica en pacientes de género femenino con el 48,33%, el grado 4 fue más frecuente (36,67%) y grado 5 (11,67%), en tanto que en el género masculino se presentó con el 35% este nivel solo en el 26,67% de grado 4 y 8,33% de grado 5. En cuanto a la periodontitis apical aguda se presentó más en pacientes de género masculino 10%; seguidos por el género femenino con 6,67%. La prueba de chi cuadrado no encontró relación entre estas variables (p =0,697). Por medio del test Chi-cuadrado de Pearson, afirma que no existe una relación de dependencia entre las variables analizadas, esto quiere decir que la prevalencia de Periodontitis apical no depende o no se relacionada con el género. Tabla 10 Relación de la periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con la edad del paciente. Periodontitis apical Grupo Aguda Total Crónica Total Total Etario Grado 3 Aguda Grado 4 Grado 5 Crónica General Adultez 3,33% 3,33% 23,33% 3,33% 26,67% 30,00% Adulto 6,67% 6,67% 28,33% 15,00% 43,33% 50,00% joven Adulto 1,67% 1,67% 10,00% 1,67% 11,67% 13,33% mayor Joven 5,00% 5,00% 1,67% 0,00% 1,67% 6,67% Total general 16,67% 16,67% 63,33% 20,00% 83,33% 100,00% Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua 59

74 Gráfico 4 Relación de la periodontitis apical con la Edad del paciente 50,00% 45,00% 43,33% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 26,67% 11,67% 6,67% 5,00% 3,33% 1,67% 1,67% Adultez Adulto joven Adulto mayor Joven Aguda Crónica Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Gráfico 5 Relación del Índice Periapical (IPA)con la edad del paciente 30,00% 28,33% 25,00% 23,33% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 15,00% 10,00% 6,67% 5,00% 3,33% 3,33% 1,67% 1,67% 1,67% 0,00% Adultez Adulto joven Adulto mayor Joven Aguda - Grado 3 Crónica - Grado 4 Crónica - Grado 5 Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Se observó una tendencia particular en relación con la edad, la periodontitis apical crónica fue más prevalente con 43,33% en el grado 4 fue más probable en el grupo 60

75 de Adulto joven (28,33%) y el grado 5 (15%). Del mismo modo con la Periodontitis apical Aguda más probable en el grupo de Adulto Jóvenes (6,67%). La prueba de chi cuadrado encontró relación entre estas variables (p =0,033). Por medio del test Chi-cuadrado de Pearson, afirma que existe una relación de dependencia entre las variables analizadas, esto quiere decir que la prevalencia de Periodontitis apical depende o se relacionada con la edad del paciente. Tabla 11. Relación del periodontitis apical e Índice Periapical (IPA)con la ubicación de la pieza dental Periodontitis Apical Órgano Aguda Total Crónica Total Total dental Grado 3 Aguda Grado 4 Grado 5 Crónica General Canino 1,67% 1,67% 11,67% 1,67% 13,33% 15,00% Incisivo 6,67% 6,67% 38,33% 15,00% 53,33% 60,00% Molar 3,33% 3,33% 3,33% 0,00% 3,33% 6,66% Premolar 5,00% 5,00% 10,00% 3,33% 13,33% 18,33% Total General 16,67% 16,67% 63,33% 20,00% 83,33% 100,00% Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Gráfico 6. Relación de la periodontitis apical con el órgano dental del paciente 60,00% 55,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 11,67% 13,33% 6,67% 1,67% 3,33% 3,33% 5,00% canino incisivo molar premolar Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Aguda Crónica 61

76 Gráfico 7 Relación del Índice Periapical (IPA)con el órgano dental del paciente 45,00% 40,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 15,00% 10,00% 10,00% 6,67% 5,00% 3,33% 3,33% 3,33% 1,67% 1,67% 0,00% canino incisivo molar premolar Aguda - Grado 3 Crónica - Grado 4 Crónica - Grado 5 Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua Se observó mediante la investigación la existencia de prevalencia de periodontitis apical crónica en órganos dentarios incisivas con el 53,33%; dentro del índice periapical, el grado 4 fue más frecuente en órganos dentarios incisivas 38,33%, seguida por el grado 5 con el 15%. El grado más leve (grado 3) estuvo presente con mayor frecuencia en incisivo 6,67% y menos frecuente en órganos dentarios caninas 1,67%. La prueba de chi cuadrado encontró relación entre estas variables (p =0,030). Por medio del test Chi-cuadrado de Pearson, afirma que existe una relación de dependencia entre las variables analizadas, esto quiere decir que la prevalencia de Periodontitis apical depende o se relacionada con el órgano dental. 62

77 Tabla 12 Prueba Chi-cuadrado de Pearson Detalle Periodontitis Apical * Género Periodontitis Apical * Edad Periodontitis Apical * Tipo de diente Prueba Estadístico Chi-cuadrado de Pearson Chi-cuadrado de Pearson Chi-cuadrado de Pearson Valor gl Significación asintótica (bilateral) 0,152 a 1 0,697 8,733 a ,938 a 3 0,030 Fuente: Ing. Darío Ligua Elaboración: Ing. Darío Ligua 63

78 CAPITULO V 3. Discusión, conclusiones y recomendaciones 5.1. Discusión Este estudio transversal fue dirigido a investigar la prevalencia de Periodontitis apical Crónica, considerando que la periodontitis apical es una patología muchas veces asintomática, este diagnóstico es basado fundamentalmente en exámenes radiográficos de rutina, si esto se da en un momento oportuno, permite optimizar el pronóstico de la terapia endodóntica (36). Se demostró estadísticamente que existe prevalencia de periodontitis apical crónica entre los pacientes que fueron atendidos dentro de la Clínica Integral con relación a la edad y órgano dentario (p = 0,03), por lo tanto, es de gran importancia conocer el pronóstico de los órganos dentarios y el estado de salud del paciente; para así evitar posibles complicaciones. En el presente estudio se evaluaron 60 radiografías con sus respectivos órganos dentarios 83,3% representan a periodontitis apical crónica, según el Índice Periapical (IPA) 63,3% corresponde al grado 4 y 20% al grado 5%. Porcentaje mayor a estudios realizados por Luna y Cols. (38) en Pasto, Colombia, 2009 de una muestra de 49 órganos dentarios evidenció que el 79,6% presentó periodontitis apical crónica, León y Cols. (2) en Chile, 2011 de una muestra de 292 fichas endondónticas presentó el 77,8% de patologías Crónicas, Gaviria y Cols. (9), en Colombia, 2012 demuestra que de 302 historias clínicas que del 46% de las patologías periapicales el 45% correspondían a patologías crónicas. Abella y Cols. (32) en Barcelona, España, 2013 mediante el uso de tomografías computarizadas Cone-Beam se presentó de 202 raíces examinadas,137 con patologías crónicas, resultados que coinciden con nuestra investigación. 64

79 Diogo y Cols. (36), en Coímbra Portugal, 2014 presento menor porcentaje de lesiones crónicas estando presente la Periodontitis apical aguda en un 70,4% de una muestra de 157 radiografías de pacientes. Estos resultados se asemejan a los de Correira-Sousa y Cols. (8), en Oporto Portugal, 2015 presento menor porcentaje las lesiones periapicales siendo mayor la grado 3 de 8.7%, estos estudios discrepan con nuestra investigación. Los estudios presentados difieren entre sí; debido a los métodos de diagnóstico, siendo algunos solamente clínicos, otros radiográficos sean estos por radiografías periapicales o Tomografías computarizadas Cone-Beam, y también estudios previamente realizados utilizaron todos estos métodos en conjunto. En el estudio presentado, la investigación utilizó variables que son las radiográficas periapicales. De acuerdo al género 55% representa al género femenino siendo el 48,33 que presenta periodontitis apical crónica del total de la población estudiada; estudios en los que predominaron el género femenino como León y Cols. (2) que fue del 75 %, Gaviria y Cols. (9) del 55,7% y Diogo y Cols. (5) con el 57% estos estudios presentan coincidencia con la presente investigación.por lo contrario, existen estudios en los cuales se presentan con mayor relevancia el género masculino como son Luna y Cols. (38) con 56,4% y Sousa Correira y Cols. (8) fue igualmente más prevalente. 2,82% con patologías periapicales. Esta predominancia en el género femenino puede ser debido a que la mujer presenta mayor preocupación frente a su estado de salud ya sea general u oral, siendo esa la razón por la que acuden con mayor frecuencia a la clínica, aun así, el género femenino es más propenso a la patología crónica que también podría ser explicada debido a que las mujeres tienen mayores responsabilidades por ejemplo la maternidad; anteponiendo el estado de salud de otros antes que el de ellas. De acuerdo con la edad en nuestro estudio los adultos Jóvenes cuyas edades oscilan de los 21 a 40 años de edad presentan más lesiones periapicales siendo el 43,33% de la población que presenta Periodontitis apical crónica. Gaviria (9) presenta en rangos de edad entre los años y años de edad cuyos porcentajes son de 65

80 18,5 y 32,1 % respectivamente.la mayor frecuencia de pacientes Adulto Jóvenes podría deberse al estado socioeconómico y cultural que presentan, siendo así los que más acuden a citas de salud oral, además de poseer mayor órganos dentarios. Según el órgano dental más examinado fueron los incisivos con un 61,7% de las cual el 53,33% presentó periodontitis apical crónica, siendo el grado 4 el más frecuente con el 38,33% y el grado 5 con el 15%; estos datos se relacionan con Luna y Cols. (38) con el 46,7% fueron incisivos, al igual que Diogo y Cols. (36) los incisivos se presentaron con mayor prevalencia en casi el 20 %. Esta predominancia en los incisivos es debido a que los órganos dentarios premolares como los molares presentan un grado de dificultad superior para realizar el tratamiento endodóntico, así como también debido al ruido anatómico no permite visualizar adecuadamente la morfología radicular de tales órganos dentarios, cuyas variaciones deben tomarse en cuenta para realizar el tratamiento endodóntico y conocer el futuro pronóstico. Nuestros resultados nos permiten concluir que existe una alta prevalencia de Periodontitis apical Crónica dentro de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, período Abril-Agosto 2016 dato importante para conocer cuál sería el tratamiento más conveniente en estos casos, así como el pronóstico. De acuerdo con estos datos existe la necesidad de realizar el seguimiento de estos pacientes tratados dentro de la clínica para así conocer o verificar la evolución de los tratamientos realizados. El desarrollo de esta patología es influido directamente por el diagnóstico clínico y radiográfico, conocimiento de la morfología dentaria y radicular e incluso habilidad del operador. 66

81 5.2. Conclusiones Se determinó estadísticamente que existe mayor frecuencia del grado 4 con el 63,3% seguido por el grado 5 de 20%.de los casos de acuerdo con el Índice Periapical (IPA). Se evidencio estadísticamente la relación de la prevalencia de periodontitis apical crónica de acuerdo con la edad; siendo el grupo adulto joven cuyas edades son comprendidas entre los 21 a 40 años de edad que corresponden a un 43, 33% del total de casos. Se logró establecer la prevalencia de periodontitis apical crónica de acuerdo con el género, siendo el más frecuente con el 48, 33% el género femenino, aunque no se pudo evidenciarse estadísticamente. Por medio de los resultados se estableció que el 53,33 % de la muestra pertenecen a órganos dentarios incisivos y están correlacionados estadísticamente con la prevalencia de periodontitis apical crónica. La prevalencia de periodontitis apical crónica en órganos dentarios tratados Endodónticamente de la Clínica integral de pregrado Facultad de Odontología Universidad Central del Ecuador período Abril-Agosto 2016 es alta con el 83,3%; dependiendo de la edad y órgano dental, siendo poco significativa en género. 67

82 5.3. Recomendaciones Se recomienda seguir los protocolos y normas para la realización de la historia clínica del Ministerio de Salud Pública, así como también de la ficha endodóntica. Verificar el diagnostico pulpar, así como el diagnostico periapical, de este modo se podrá realizar un adecuado tratamiento endodóntico, así como también establecer pronostico. La correcta toma radiográfica llegara a permitir que muchos estudiantes puedan realizar correctamente sus análisis y de este modo conseguir un diagnóstico adecuado. Capacitar continuamente a los estudiantes de la Facultad de Odontología dentro del análisis radiográfico, no solo en radiografías periapicales, también en tomografías computarizadas Cone Beam, ya que estas permiten un mejor diagnóstico sin distorsión de sombras anatómicas. Se recomienda que futuros estudios puedan ser realizados no solo radiográficamente, sino también clínicamente en una mayor cantidad de pacientes; esto permitirá que posteriormente se realice estudios de éxito-fracaso de tratamientos endodónticos realizados en la Clínica Integral ya sea de Pregrado o Posgrado. 68

83 Bibliografía Enríquez FJJ. Análisis de las lesiones periapicales de origen endodóncico en 1. pacientes de la Facultad de Odontología de Tijuana. Tesis Universidad de Granada. Granada:, Departamento de estomatología; León P. Frecuencia de periodontitis apical en tratamientos endodónticos de pregrado.. Revista Clínica De Periodoncia Implantología Rehabilitación Oral. 2011; 4(3): p Jiménez Pinzón A. Valoración clínica y radiológica: registros e índices periapicales. ENDODONCIA Octubre-Diciembre; 21(4): p Osorio-Cabarcas G. Análisis radiográfico de lesiones periapicales en pacientes sometidos a tratamiento de conductos radiculares. Revista Nacional de Odontología enero-junio; 10(18): p Diogo P. Estudio de la prevalencia de periodontitis apical en una población adulta portuguesa. Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina dentaria y Cirugía Maxilofacial. 2014; 55(1): p Canalda C. Endodoncia: técnicas clínicas y bases científicas Barcelona España: Masson; Bertrán Herrero G. Lesiones pulpares y periapicales en la consulta de urgencia estomatológica Clínica Felipe Soto Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2013; 13(1): p Correira-Sousa J. Periodontitis apical y factores de riesgo relacionados: estudio transversal.. Revista Portuguesa de Estomatología, Medicina Dentaria y Cirugía Maxilofacial. 2015; 56(4): p Gaviria A. Prevalencia de lesiones pulpares en pacientes tratados con endodoncia en la clínica odontológica de la Escuela de Odontología de la 69

84 Universidad del Valle. Revista Colombiana de Investigación en Odontología. 2012; 3(7): p ØRSTAVIK SH&D. Radiological aspects of apical. Endodontic Topics. 2002; 1: p Valdés AA. Prevalencia de las enfermedades periapicales agudas según edad. Policlínico Universitario Managua. Municipio. Revista portal médico Marzo. 12. Muñoz PDRR. Notas para el estudio de Endodoncia. [Online].; 2013 [cited 2017 Abril 16. Available from: Ingle J. ENDODONTICS6 Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; Marroquín TY. Guía de Diagnóstico Clínico para Patologías Pulpares y periapicales. Versión Adaptada y Actualizada del Consensus conference Recommended Diagnostic Terminology, Publicado por la Asociación Americana de Endodoncia (2009). Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. 2015; 26(2). 15. Puente A. Patologías pulpares y periapicales diagnosticadas en el Postgrado de Endodoncia de la Universidad Central de Venezuela en el periodo Enero Marzo Tesis Acta de grado. Caracas: Universidad Central de Venezuela ; Naves L. Estudio de la tasa de éxito de los tratamientos de endodoncia realizados por los alumnos de postgrado de la Universidad San Francisco de Quito desde enero del 2011 hasta diciembre del Tesis Universidad San Francisco de Quito. Quito:, Colegio de Ciencias de la Salud; L. G. Práctica Endodóntica. 3rd ed. Buenos Aires: Editorial Mundi; Shaffer W HMLByTC. Tratado de Patología Bucal.. 4th ed. México: Interamericana S.A.;

85 19. Liébana J. Microbiología Oral Madrid: McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA; Cohen S. Vías de la pulpa Barcelona: Elsevier; Torebinejad M,WR. Endodoncia. Principios y práctica. Barcelona: Elsevier; Amaro IMR. Teorías y Factores Etiológicos Involucrados en la Hipersensibilidad. Acta Odontológica Venezolana. 2009; 47(1). 23. Leonardo MR. Endodoncia:tratamiento de conductos radiculares: principios técnicos y biológicos Sao Paulo : Artes Médicas Latinoamerica ; Villena H. Terapia Pulpar Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia ; Marcos JFL. Clasificación y Patogenia de la Patología. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9: p Jiménez Enríquez FJ. Análisis de las Lesiones Periapicales de Origen Endodóntico en Pacientes de la Facultad de Odontología de Tijuana, Baja California (México). Tesis Doctoral. Granada: Universidad de Granada, Departamento de Estomatología; Raspall G. Cirugía oral e Implantología Buenos Aires : Editorial Panamericana ; Pires DA. Formación de los granulomas y quistes radiculares: Una revisión de los aspectos inmunopatológicos. Revista ADM Mayo-Junio ; 64(3): p Monteza NRT. Prevalencia de Tratamientos de Conductos Radiculares en Piezas Dentarias Permanentes en la Clínica Estomatológica USS Tesis. Pimentel: Universidad Señor de Sipan, Escuela Academico Profesional De Estomatología;

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87 39. Reynoso TEV. Plasma Rico en Factores de Crecimiento Aplicados al Tratamiento de. Tesis Doctoral. Toluca: Universidad autonoma del Estado de México, Centro de Investigación y estudios avanzados en tecnología;

88 ANEXOS Anexo 1Historia Clínica Formato 033 del MSP 74

89 Anexo 2Historia Clínica Formato 033 del MSP 75

90 Anexo 3 Ficha de Endodoncia 76

91 Anexo 4 Certificado de Veedoras 77

92 78

93 Anexo 5 79

94 Anexo 6 Solicitud para la realización del estudio en la Clínica Integral de pregrado. 80

95 Anexo 7Solicitud para la realización de la calibración del estudio en la Clínica Integral de pregrado 81

96 Anexo 8Certificado de idoneidad y experticia del tutor 82

97 Anexo 9 Certificado de idoneidad y experticia del autor 83