REVISIÓN REVISIÓN. Not for Publication INTRODUCCIÓN. Tomas Linkevicius, Peteris Apse, Simonas Grybauskas, Algirdas Puisys

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1 REVISIÓN Publication REVISIÓN Tomas Linkevicius Profesor Asistente Instituo de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius, Lituania Peteris Apse Profesor Departamento de Prostodoncia, Universidad de Riga Stravina, Letonia Simonas Grybauskas Consulta Privada Centro de Implantología de Vilnius, Lituania Algirdas Puisys Consulta Privada Centro de Implantología de Vilnius, Lituania Correspondencia a: Dr Tomas Linkevicius Instituto de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Vilnius, Zalgirio str. 115, LT-08217, Vilnius, Lituania Fax: linktomo@gmail.com Influencia del grosor del tejido blando en los cambios en el hueso crestal alrededor de los implantes: un estudio clínico controlado y prospectivo (1 año) Tomas Linkevicius, Peteris Apse, Simonas Grybauskas, Algirdas Puisys Palabras clave: anchura biológica, pérdida de hueso crestal, implantes dentales, microgap, grosor de la mucosa Resumen: El objeto de este ensayo clínico es la evaluación de la influencia del grosor del tejido gingival en la pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes dentales, tras un año de seguimiento. Materiales y métodos: se colocaron 46 implantes (23 test y 23 control) en 19 pacientes. Los implantes test se colocaron aproximadamente 2 mm en posición supracrestal y los implantes control se colocaron al nivel del hueso. Tras la cicatrización se realizaron prótesis ceramo-metálicas cementadas. En función del grosor del tejido, se dividieron los implantes test en dos grupos: A (finos) y B (gruesos). Se tomaron radiografías intraorales y se midieron los cambios en el hueso crestal en el momento de la colocación del implante y un año después. Resultados: la pérdida media de hueso en torno a los implantes del grupo A (mucosa fina) fue de 1,61 ± 0,24 mm (SE; rango, 0,9 a 3,3 mm) en mesial y 1,28 ± 0,167 mm (rango, 0,8 a 2,1 mm) en distal. La pérdida media de hueso en el grupo B (mucosa gruesa) de los implantes test fue de 0,26 ± 0,08 mm (rango, 0,2 a 0,9 mm) en el área mesial y de 0,09 ± 0,05 mm (rango, 0,2 a 0,6 mm) en el área distal. La pérdida media de hueso en torno a los implantes control fue de 1,8 ± 0,164 mm (rango, 0,6 a 4,0 mm) y de 1,87 ± 0,166 mm (rango, 0,0 a 4,1 mm) en mesial y distal, respectivamente. El análisis de la varianza reveló diferencias significativas en cuanto a la pérdida de hueso entre los grupos A (fino) y B (grueso) tanto en mesial como en distal. Conclusión: el grosor inicial del tejido gingival de la cresta puede considerarse una influencia significativa en la estabilidad del hueso marginal alrededor de los implantes. Si el grosor del tejido es igual o inferior a 2,0 mm puede perderse hasta 1,45 mm de hueso crestal, a pesar de la posición supracrestal de la interfase implante-pilar. INTRODUCCIÓN Hace más de dos décadas, Albrektsson y cols. 1 sugirieron el concepto de la pérdida temprana de hueso crestal tras la reconstrucción protésica de un implante. Desde entonces, se han identificado múltiples posibles causas de este fenómeno. La sobrecarga, 2 el microgap en la interfase implante-pilar, 3 los cuellos lisos de los implantes 4,5 y otros factores se han analizado exhaustivamente. Sin embargo, la estabilidad del hueso crestal sigue siendo un tema controvertido. Además, la influencia que el grosor de la mucosa y la mación de la anchura biológica ejercen en la pérdida de hueso crestal alrededor de los implantes ha comenzado a estudiarse recientemente y, en comparación con otros factores, 6,7 ha recibido poca atención. Se ha propuesto que para la mación de tejido conectivo epitelial estable son necesarios al menos 3 mm de 39

2 1 2 3 Publication Fig. 1 Posición de los implantes test (izquierda) y control (derecha). Fig. 2 Medición del grosor de la mucosa en el momento de la colocación del implante mediante una sonda periodontal milimetrada. El colgajo lingual aún no se ha levantado para asegurar una medición más precisa. Fig. 3 Tejidos cicatrizados alrededor de los implantes test (izquierda) y control (derecha). Nótense las diferencias en la emergencia del pilar de cicatrización entre ambos implantes, así como la exposición del cuello liso del implante test. mucosa periimplantaria. 8 Esta extensión del tejido blando alrededor de los implantes se denomina anchura biológica, y actúa como mecanismo protector del hueso suacente. 9 Algunos autores han sugerido que si no se dispone de una dimensión mínima de tejido gingival puede producirse una pérdida de hueso para permitir el desarrollo de la anchura biológica correcta. 10 Esto concuerda con estudios previos sobre dientes que demostraron que tras el alargamiento de la corona dental, el establecimiento de la anchura biológica conlleva pérdida del hueso crestal. 11 La transición de la mucosa alveolar a los tejidos blandos periimplantares es un proceso difícil y complejo. Berglundh y cols. 12 han descrito la morfogénesis de la mucosa periimplantaria, sugiriendo que las características de los tejidos gingivales pueden tener importancia en dicho proceso. Sin embargo, existen pocos datos sobre la relación entre el grosor de la mucosa y la pérdida de hueso marginal alrededor del implante. En un experimento con animales, Berglundh y Lindhe 13 afirmaron que, en presencia de tejidos blandos finos, durante la mación del sellado periimplantario se puede provocar la pérdida del hueso crestal. Las conclusiones de otro estudio histológico muestran que los implantes rodeados por mucosa fina presentaban defectos angulares en el hueso, mientras que en los lugares de implantación con un patrón óseo regular, predomina un biotipo grueso. 14 Sin embargo, los resultados obtenidos en estudios bien diseñados en animales son escasos, lo cual dificulta la extrapolación de los mencionados resultados a la práctica clínica. 15 Además, no abundan las investigaciones clínicas sobre la influencia del grosor del tejido en la estabilidad del hueso alrededor de los implantes. En consecuencia, todavía no se sabe a ciencia cierta si el grosor del tejido gingival influye en la etiología de la pérdida temprana de hueso crestal. El objeto del presente estudio clínico es comprobar la influencia del grosor inicial del tejido gingival en la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes. Los autores mularon una hipótesis nula, presuponiendo que el grosor del tejido gingival, en el momento de la colocación del implante, no produciría ningún cambio sobre el hueso crestal alrededor de los implantes. 4a 4b 4c 4d Fig. 4a Radiografía implantes test en tejido grueso en la fase inicial del estudio. Fig. 4b Radiografía implantes test en mucosa gruesa en el seguimiento realizado al año. Fig. 4d Radiografía implantes test en mucosa fina en el momento del seguimiento, 1 año después. Nótese el nivel de hueso crestal (izquierda) alrededor de los implantes test en el biotipo de mucosa grueso y (derecha) alrededor de los mucosa finas. Fig. 4c Radiografía implantes test en mucosa fina en la fase inicial del estudio. 40 Periodoncia y Osteointegración

3 MATERIALES Y MÉTODOS PACIENTES Los sujetos fueron escogidos de entre los pacientes parcialmente edéntulos que acudieron al Centro de Implantología de Vilnius (Vilnius, Lituania) para someterse a tratamientos con implantes. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1. Presencia de hueso cicatrizado (al menos 4 meses tras las extracción del diente). 2. Ausencia de procedimientos de aumento de hueso previos o durante la colocación del implante. 3. Espacio edéntulo suficientemente grande como para colocar al menos dos implantes en cualquier región de la boca, con un mínimo de 3 mm de distancia entre implantes. 4. Ausencia de contraindicaciones médicas para la realización de la cirugía. 5. Consentimiento inmado por escrito para la participación en el estudio y permiso para utilizar los datos obtenidos con fines de investigación. Un total de 22 pacientes participaron en el estudio. Tres sujetos fueron excluidos porque las imágenes radiográficas de sus implantes no eran lo suficientemente paralelas como para calcular correctamente los cambios en el hueso crestal. La muestra final incluía a 19 pacientes (11 hombres y 8 mujeres) con una media de edad de 45,6 años (rango, de 23 a 71 años) al comienzo del experimento. DISEÑO DEL ESTUDIO Se inició un estudio clínico prospectivo controlado. Se colocaron dos implantes a cada paciente (uno test y otro control) adyacentes entre sí. El implante test se colocó 2 mm supracrestal y el implante control se colocó en la cresta ( Fig. 1). Se usó la fecha de nacimiento de los pacientes para determinar cuál de los implantes se colocaría de ma supracrestal: si el año de nacimiento de un paciente terminaba en un número par (por ejemplo 1970), el primer implante era designado como test y colocado 2 mm por encima del hueso crestal. Si el año de nacimiento era impar (1971), el primer implante se colocaba en la cresta y hacía las veces de implante control. COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES La colocación de los implantes se planificó tras llevar a cabo los exámenes clínicos y radiográficos. Se midió la cantidad de hueso para comprobar que se podría colocar un implante de al menos 9 mm de longitud sin necesidad de aumentar el hueso. Un cirujano experimentado colocó los implantes con exágono interno (Prodigy; BioHorizons) en una sola fase (técnica no sumergida). Los pacientes recibieron una dosis profiláctica de antibióticos (2 gr amoxicilina, Ospamox; Biochemie) 1 hora antes de la intervención. Tras la administración de una solución de articaína al 4% (Ubistein; 3M ESPE) como anestesia local, se practicó una incisión en el centro de la cresta edéntula. El colgajo se elevó en dos fases: Se despegó el colgajo bucal y el grosor de la mucosa del colgajo palatino-lingual, todavía adherido, se midió con una sonda periodontal (Hu-Friedy) a nivel de la cresta ósea, en el centro del futuro lecho receptor del implante ( Fig. 2). Se levantó el colgajo palatinolingual para exponer el sitio de implantación. El área de la osteotomía se midió para permitir un espacio mínimo de 3 mm entre los implantes. Los implantes control se colocaron en la cresta y los implantes test se colocaron 2 mm por encima del nivel del hueso. La posición del implante se verificó con una sonda. Tras la inserción del implante se colocaron pilares de cicatrización y se cerraron los colgajos con suturas interrumpidas de 5/0 (Polysorb; USS-DG). Inmediatamente después de suturar, se tomaron radiografías empleando películas periapicales RVG Windows Trophy 5.0 (Trophy Radiologie) de alta Fig. 5 Imagen radiográfica excluida. Nótese la falta de paralelismo de los ejes de los implantes. Publication resolución. Se pidió a los pacientes que se enjuagaran dos veces al día durante una semana con una solución al 0,12% de digluconato de clorhexidina (Fresenius Kabi Norge). Para el control del dolor se prescribió a los pacientes 400 mg de ibuprofeno (Ibumax; Vitabalans Oy), para tomar en caso necesario. Se recomendó a los pacientes el minimizar el trauma en el sitio quirúrgico; no se recomendó ninguna dieta especial. Las suturas se eliminaron entre 7 y 10 días después de la intervención. Se recomendó a los pacientes la limpieza de los pilares de cicatrización con un cepillo de dientes extrafino. PROCEDIMIENTOS RESTAURATIVOS Los procedimientos protésicos se iniciaron tras dos meses de cicatrización en la mandíbula y cuatro meses en el maxilar (Fig 3). Se tomaron radiografías intraorales antes de efectuar la primera desconexión de los pilares de cicatrización, en el momento de ajustar la estructura metálica y tras la inserción de la prótesis. Las impresiones se realizaron empleando la técnica de cubeta abierta. En caso de ser necesaria la construcción de una dentadura parcial fija, las impresiones se unían con resina de autofraguado (Pattern Resin; GC). Para obtener una impresión en un solo tiempo, se usó un material de corrección junto a una masilla de polivinilsiloxano (Flexitime; Heraeus Kulzer), con la cubeta individual cubierta con adhesivo. Se construyeron restauraciones fijas de porcelana fundida sobre metal, cementadas con un cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (Fuji Plus; GC) sobre pila- 41

4 res estándar modificados. La línea de preparación de los pilares nunca se situó más de 0,5 mm por debajo del margen de la mucosa. Previamente a la cementación de la prótesis, los pilares se ajustaron a los implantes mediante una llave de torque ajustada a 30 N/cm_. No se efectuó el sondaje del tejido blando para prevenir su disrupción. Todo el tratamiento protésico fue llevado a cabo por el mismo prostodoncista. Tras la cementación se tomaron radiografías para comprobar el asentamiento de los pilares, así como la posible presencia de residuos de cemento. Una vez finalizado el tratamiento protésico, se instruyó a los pacientes en la limpieza de las restauraciones implanto-soportadas. EXÁMENES DE SEGUIMIENTO Se examinó a los pacientes a los 6 y 12 meses posteriores al tratamiento protésico. En cada visita se evaluó la movilidad de las restauraciones, la higiene oral, las condiciones del tejido blando periimplantario y la satisfacción del paciente. Se tomaron radiografías intraorales para evaluar posibles cambios en el hueso ( Fig. 4). MEDICIÓN Y EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Las radiografías intraorales se tomaron en alta resolución, empleando la técnica paralela con un porta-películas Rinn. Los ajustes generales que se siguieron para las radiografías fueron los siguientes: voltaje, 70 kv; intensidad 4 ma; tiempo de exposición, programa normal 7. Se emplearon unos ajustes convencionales en todas las radiografías y el tiempo de exposición se especificó manualmente dependiendo de la localización del implante, variando entre 0,110 y 0,189 segundos. Este ajuste aseguraba que tanto la interfase implante-pilar como las espiras del implante resultaran claramente visibles. Antes de la medición se evaluó el paralelismo de todas las radiografías intraorales. Las imágenes radiográficas de tres de los casos fueron excluidas al no ser consideradas lo suficientemente paralelas como para permitir un cálculo preciso de los cambios en el hueso (Fig. 5). Los implantes test (colocados 2 mm supracrestalmente) fueron divididos en dos grupos, en función del grosor de la mucosa en el momento de su inserción. Los pacientes con un grosor gingival igual o menor a 2,0 mm fueron asignados al grupo A (mucosa fina; 9 pacientes) y los pacientes cuyo grosor gingival era superior a 2,5 mm fueron asignados al grupo B (mucosa gruesa; 14 localizaciones). La asignación de los dos grupos se realizó siguiendo la metodología de un experimento animal que había arrojado resultados similares (12). La medición y la evaluación radiológicas fueron efectuadas por uno de los examinadores, que empleó el programa inmático de medición RVG Windows Trophy 5.0 (Trophy Radiologie) con una magnificación de 6X. Se seleccionaron dos imágenes para calcular los cambios en el hueso crestal: (1) posterior a la colocación del implante y (2) un año después de la restauración. Antes de calcular los cambios en el hueso crestal se calibraron las imágenes RVG con el programa de calibración incluido en el software Trophy RVG. El diámetro de los implantes se usó como referencia para la calibración. Para los cálculos, se escogió la interfase implante-pilar como punto de partida, al ser un punto fácilmente identificable. En la primera medición se calculó la distancia entre la unión implante-pilar y el hueso crestal en las zonas distal y mesial inmediatamente después de la colocación de los implantes. La segunda medición evaluó la misma distancia tras 12 meses de seguimiento. La diferencia entre los valores obtenidos en ambas mediciones representa la pérdida de hueso. Las mediciones se volvieron a realizar un mes después. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se analizaron empleando el programa de estadística SPSS versión 15.0 para Windows. Cada implante fue tratado como una unidad estadística. Inicialmente, se calculó para cada variable si la distribución de los parámetros era normal y podrían aplicarse tests estadísticos paramétricos. Como la distribución de las variables parecía normal, se calcularon las frecuencias. Se calculó el coeficiente de correlación de Publication Pearson para explorar la dirección y la fuerza de la relación entre las zonas mesial y distal de cada implante. Seguidamente se realizó un análisis bidireccional de la varianza (ANOVA) para evaluar las diferencias medias dentro de cada grupo. Para comparar las variables continuas se calcularon las medias y los errores típicos de las medias. A continuación, se efectuó una prueba t pareada con el objeto de evaluar las diferencias medias entre los grupos test y control. Las diferencias medias se consideraron estadísticamente significativas cuando P = 0,05, con un intervalo de confianza de 95%. Para visualizar las diferencias, se determinaron intervalos de confianza de 95%. El acuerdo intraexaminador se determinó mediante una segunda medición realizada tras un intervalo de un mes. La diferencia media entre mediciones fue de 0,1 ± 0,16 mm. Todas las mediciones se reprodujeron con una diferencia de ± 0,5 mm. RESULTADOS Se colocaron un total de 46 implantes (23 test y 23 control). Cada par de implantes (uno test y uno control) se consideró un único caso. El grupo mandibular estaba mado por 20 sujetos (40 implantes; 87% de la muestra) y tres pacientes recibieron implantes en el maxilar (6 implantes;13%). Los implantes se distribuyeron en diferentes cuadrantes del siguiente modo: cuadrante I, un paciente (4,3%); cuadrante II, dos pacientes (8,7%); cuadrante III, 11 pacientes (47,8%); y cuadrante IV, 9 pacientes (39,2%). Los 46 implantes se integraron satisfactoriamente. Se construyeron 6 coronas unitarias (23,1%), 12 prótesis parciales fijas de dos unidades (46,2%) y 8 prótesis parciales fijas de tres unidades (30,7%). La tasa de éxito de los implantes tras un año de funcionamiento, en los grupos test y control, fue del 100%. No se observaron complicaciones protésicas en las visitas de seguimiento. La pérdida media de hueso (± error estándar) alrededor de los implantes test del grupo A (mucosa fina) fue de 1,61 ± 0,24 mm (rango, 0,9 a 3,3 mm) en mesial y de 1,28 ± 0,167 mm (rango, 0,8 a 2,1 mm) en distal. De este 42 Periodoncia y Osteointegración

5 modo, la pérdida media de hueso por cada implante del grupo A fue de 1,45 ± 0,55 mm. La pérdida media de hueso alrededor de los implantes test del grupo B (mucosa gruesa) fue de 0,26 ± 0,08 mm (rango, 0,2 a 0,9 mm) en la cara mesial y de 0,09 ± 0,05 mm (rango, 0,2 a 0,6 mm) en la cara distal. Según estos datos, la media total de pérdida de hueso para los implantes de este grupo fue de 0,17 ± 0,19 mm. La pérdida media de hueso alrededor de los implantes control fue de 1,80 ± 0,164 mm (rango, 0,6 a 4,0) en mesial y de 1,87 ± 0,166 mm (rango, 0,0 a 4,1 mm) en distal. La media total de pérdida de hueso fue pues de 1,83 ± 0,70 mm por implante. El grosor medio de la mucosa alrededor de los implantes del grupo A fue de 1,95 ± 0,3 mm; en cuanto al grupo B, el grosor medio fue de 3,32 ± 0,76 mm. El test de correlación de Pearson mostró una relación positiva significativa entre las pérdidas de hueso de las zonas mesial y distal de los implantes control (r = 0,596; P =,003) y de los implantes test (r =0,853; P=,000). El análisis bidireccional ANOVA reveló una diferencia media significativa en términos de la pérdida de hueso entre los grupos A y B test tanto en mesial (F[1,21] = 38,7; P =,001) como en distal (F[1,21] = 34,0; P =,001). Estas diferencias se ilustran en las Figs. 6 y 7. La prueba t pareada no reveló diferencias significativas entre el grupo A (tejidos finos) test y el grupo control ni en mesial (t[8] =,752; P =,474) ni en distal (t[8] =,859; P =,415). Por el contrario, se registró una diferencia significativa en la pérdida media de hueso crestal entre el grupo test B (tejidos gruesos) y el grupo control, tanto en mesial (t[13] = 8,624; P =,000) como en distal (t [13] = 5,880; P =,000). DISCUSIÓN Se rechazó la hipótesis nula propuesta, al demostrarse que el grosor del tejido afectaba a la estabilidad del hueso crestal alrededor de los implantes. El presente estudio se centró en la influencia que el grosor gingival, en el momento de la intervención, pudiera tener en los cambios en el hueso crestal alrededor Pérdida media de hueso (mm) (95% CI) Fino Grupo test Grueso de implantes no sumergidos, tras un año de seguimiento. El principal hallazgo fue que el colocar un implante 2 mm supracrestalmente no evita la pérdida de hueso periimplanterio si en el momento de su instalación el tejido blando era fino. Todos los implantes del grupo control A, que inicialmente presentaban tejidos finos, sufrieron una pérdida adicional de hueso, tanto en mesial como en distal. Por el contrario, los implantes del grupo test B (tejido grueso) mostraron una pérdida de hueso significativamente inferior en comparación con el grupo test A (tejido fino) o con el grupo control. Además, no se registró una diferencia estadísticamente significativa entre los implantes test y los implantes control, en presencia de tejidos finos. Era previsible que se produjera la pérdida de hueso alrededor de los implantes control, ya que la presencia del micrograp y del cuello pulido del implante a nivel de la cresta pueden ocasionar pérdidas del hueso marginal. La decisión de dividir los implantes test en dos grupos tomando como punto de referencia los 2,0 mm de grosor del tejido gingival se basó en los resultados de un estudio animal que había constituido el primer intento de analizar la influencia que el grosor de mucosa ejerce en la estabilidad del hueso. 12 En dicho experimento, el grosor medio de mucosa en el grupo test era de 2,0 mm; por ello éste fue el valor que se empleó para establecer la distinción entre la mucosa fina y la gruesa. Pérdida media de hueso (mm) (95% CI) Fino Publication Grupo test Grueso Fig. 6 Pérdida media de hueso alrededor de los implantes test en mesial, en ambos grupos (ANOVA, F [1,21] = 38,7; P =,001). Fig. 7 Pérdida media de hueso alrededor de los implantes test en distal, en ambos grupos (ANOVA, F [1,21] = 34,0; P =,001). 7 El análisis de la literatura científica sobre la pérdida de hueso marginal ayudó a los autores a determinar el diseño de su estudio (las diferentes posiciones apico-coronales de los implantes). Se identificaron los dos factores principales que provocan la pérdida temprana de hueso crestal, a saber: el microgap y los cuellos pulidos de los implantes. Si el microgap se localiza a nivel del hueso o en subcrestal, se produce una infiltración de células inflamatorias en el tejido conectivo en la unión implante-pilar. Las células inflamatorias provocan la mación de osteoclastos, lo que resulta en pérdidas de hueso alveolar. 16 Otro factor asociado al microgap es la inestabilidad de la interfase implante-pilar. Se ha sugerido que los micro movimientos de los pilares están relacionados con la pérdida de hueso alrededor de los implantes. 17 En implantes sin carga, el cuello pulido puede estimular la pérdida de hueso crestal. Por ello, el cuello debe colocarse por encima del nivel del hueso. Dado que recientes estudios histológicos 18,19 y clínicos han cuestionado la función de la oclusión de la etiología de la pérdida temprana de hueso crestal, en el presente estudio no se tomó en cuenta la oclusión. Este estudio se centró en la medición del grosor de la mucosa a nivel de la cresta, en el momento inmediatamente anterior a la inserción del implante. Este diseño de estudio permitió a los autores comprobar la influencia del grosor del tejido gingival, aislando, en la medida de lo posible, el 43

6 resto de factores que pudieran intervenir en la perdida de hueso periimplantario. Las mediciones radiográficas revelaron variaciones en la pérdida de hueso entre los zonas mesial y distal alrededor de los implantes test y control. Estas diferencias pueden explicarse por el hecho de que no siempre se contaba con una cresta alveolar plana en el lecho de implantación, de modo que algunos de los implantes se colocaron en la cresta alveolar ascendente. Como consecuencia, se observaron diferentes posiciones de la unión implante-pilar al nivel del hueso en sentido mesio-distal; sin embargo, la correlación entre las zonas distal y mesial se reveló significativa. Los resultados de este estudio clínico concuerdan con los de un estudio animal que mostró la capacidad de los tejidos finos para provocar la pérdida de hueso crestal durante el proceso de mación de la anchura biológica. 12 En dicho experimento, durante la segunda fase de instalación de los pilares en los implantes test, la mucosa periimplantaria se rebajó hasta alcanzar aproximadamente 2 mm de grosor, mientras que los pilares de cicatrización de los implantes control se insertaron sin alterar el grosor del tejido. El examen histológico demostró que en el caso de los implantes test se produjo una reabsorción notable del hueso tras la cicatrización del tejido blando, mientras que el tamaño total de la anchura biológica no mostraba diferencias estadísticamente significativas entre los implantes test y control. Este hallazgo se explicó en base al hecho de que no existía una dimensión mínima de anchura biológica y que la reabsorción del hueso permitió que se mara la adhesión de tejido blando. Sin embargo, en dicho experimento animal no se registraron los valores exactos de la pérdida de hueso, lo que dificulta las comparaciones con el presente estudio. Es de destacar que Abrahamsson y cols. 14 expresaron sus sospechas de que las localizaciones de implantación con tejidos blandos eran propensas, tras la cicatrización, al desarrollo de defectos angulares alrededor de los implantes. Los hallazgos del presente estudio contradicen la asunción de que el colocar la unión implante-pilar por encima del nivel del hueso puede evitar la migración apical del hueso. 6,17,23 El estudio muestra que el hueso crestal mantuvo la estabilidad únicamente en los sitios que contaban con tejidos gruesos. Es posible que estos hallazgos contradictorios se deriven de la ausencia del registro inicial del grosor de la mucosa, en el momento de la implantación, que se ha dado en otros estudios sobre la influencia del microgap. 16,17,23-29 Si se hubiera considerado la mucosa como un factor determinante, la interpretación de dichos estudios hubiera podido ser diferente. Existen pocos estudios clínicos de similares características. Kan y cols. 30 evaluaron las diferencias entre los biotipos fino y grueso de la mucosa periimplantaria mediante el sondaje de implantes restaurados, posicionados en el sector anterior. Sin embargo, no registraron los valores de la anchura primaria de la mucosa antes de la inserción. Tampoco hay referencias a la pérdida de hueso ni a la posición de la interfase implante-pilar respecto a la cresta ósea. Cardarapoli y cols. 7 midieron el grosor gingival previo a la colocación de los implantes y calcularon la pérdida de hueso tras un año de seguimiento. Sin embargo, el diseño de su estudio no descarta la influencia que pudiera tener el microgap, ya que todos los implantes se insertaron al nivel del hueso. Por ello, sus resultados no pueden compararse con los obtenidos en el presente estudio. Berglundh y cols. 12 analizaron el proceso de mación de la anchura biológica alrededor de los implantes, en un estudio con perros. Los autores observaron que la morfogénesis de la mucosa periimplantaria implicaba cierta pérdida de hueso marginal. Empleando la técnica no sumergida, colocaron implantes de dos piezas (ITI Dental Implant System, Straumann) con cuello pulido de 2,8 mm. La parte pulida del implante y la platama protésica del pilar se dejaron por encima de la cresta ósea. Los perros que se emplearon en su estudio pueden presentar un mucosa fina, como se desprende de múltiples estudios anteriores. 13,18 A la luz de los resultados del Publication presente experimento se puede aventurar que la reducción del nivel del hueso marginal se produjo como consecuencia de la presencia de una mucosa fina. El presente estudio adolece de ciertas limitaciones. El pequeño tamaño de la muestra, especialmente en el grupo test con tejidos blandos (9 pacientes), puede haber afectado negativamente a los resultados. Sin embargo, la selección de pacientes y la colocación de los implantes se realizaron de modo aleatorio, por ello, el número de pacientes en cada grupo test no pudo ser incrementado o reducido por los investigadores. Además, la exclusión de algunos pacientes por no ajustarse a los criterios establecidos para las radiografías contribuyó a que el tamaño de la muestra se redujera aún más. Por otra parte, diversos estudios clínicos publicados previamente, y ampliamente citados, han empleado muestras de un tamaño similar 30,31 o incluso menor, 6 de modo que el tamaño de la muestra del presente estudio parece aceptable. Las radiografías se obtuvieron mediante la técnica paralela de cono largo, con porta-películas. No se construyeron dispositivos individuales para cada implante. En estudios prospectivos previos se había empleado una técnica similar, con lo que dicha técnica puede considerarse adecuada para llevar a cabo la medición de la pérdida de hueso. Además, Cameron y cols. 34 han demostrado que la posición del film no desempeña una influencia significativa en la precisión de la medición, siempre y cuando la cabeza del cono se mantenga a menos de 20 grados de la perpendicular al eje del implante. Por tanto, se realizó un análisis concienzudo de las imágenes, para asegurar la clara visibilidad de la interfase implante-pilar y de los ejes, siendo tres pacientes excluidos del estudio. El grosor de la mucosa se midió directamente con una sonda periodontal. En comparación con la medición radiográfica o por ultrasonidos, este método puede considerarse novedoso, pero resulta adecuado para la evaluación del grosor de los tejidos. Lawson y Jones 35 han demostrado que la visibilidad directa, que se alcanzó en el presente estudio, es crucial para lograr una medi- 44 Periodoncia y Osteointegración

7 ción precisa. Además, el uso de sondas se considera un procedimiento fiable para la evaluación de los tejidos blandos periodontales y periimplantares. CONCLUSIÓN A pesar de las mencionadas limitaciones, las implicaciones teóricas y prácticas del presente estudio son significativas. Los resultados obtenidos indican que los tejidos inicialmente finos pueden causar pérdida de hueso crestal tras la colocación del implante, en un período de un año. Si el grosor inicial del tejido es inferior a 2,5 mm, durante el primer año de función puede producirse la pérdida de hasta 1,45 mm de hueso. En casos de mucosas gruesas (2,5 mm o superior), puede evitarse la perdida del hueso marginal si se coloca la unión implante-pilar aproximadamente 2 mm sobre el nivel del hueso, aunque puede producirse una pérdida de Publication hueso insignificante (en torno a 0,2 mm). Por todo esto, los autores recomiendan evitar la colocación supracrestal de los implantes si el sitio de implantación presenta un biotipo mucoso fino. Además, la medición del grosor gingival debería realizarse de ma rutinaria en cualquier evaluación de la pérdida de hueso marginal. Por último, es necesario considerar el grosor de la mucosa fina con anterioridad a la colocación de los implantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1: Misch CE, Dietsh-Misch F, Hoar J, Beck G, Hazen R, Misch CM. A bone quality-based implant system: First year of prosthetic loading. J Oral Implantol 1999;25: Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 2000;71: Wiskott HW, Belser UC. 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