ESTUDIO PROSPECTIVO DE APENDICITIS AGUDA EN LA INFANCIA EN LA UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL HOSPITAL ESCUELA

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1 56 REY MED POST UNAH Vol. 5 No. 1 Enero- Abril, ESTUDIO PROSPECTIVO DE APENDICITIS AGUDA EN LA INFANCIA EN LA UNIDAD MATERNO INFANTIL DEL HOSPITAL ESCUELA A PROSPECTIVE STUDY OF CHILDHOOD ACUTE APPENDICITIS IN THE METERNO INFANTIL UNIT OF THE HOSPITAL ESCUELA Gilmer Dubón-Merlo*, Samuel García-Díaz** RESUMEN. OBJETIVO. Este trabajo pretende demostrar que los infantes con apenaicitis aguda reúnen algunas características clínicas que asociadas a la evolución más rápida de la infección en esta edad, conduce a una mayor incidencia de perforaciones, peritonitis y complicaciones. MATERIAL Y MÉTODOS. Se presenta un estudio prospectivo de 73 niños entre 3 y 14.5 años de edad, con apendicitis aguda, intervenidos entre mayo y octubre de 1998 en la Unidad Materno Infantil del Hospital Escuela de Tegucigalpa, Honduras divididos en cuatro grupos de edad: grupo I (< de 3 años. n=0), grupo 11(3-5 anos; n=16), grupo 111(5-10 años. n=32) y grupo IV (10-17 años, n=23). Se compararon los resultados obtenidos en cuanto a clínica, pruebas complementarias, tipo de apendicitis y complicaciones. RESULTADOS. Los niños del grupo II presentaron mayor numero de apendicitis complicadas y mayor morbilidad que los del grupo III y IV. Se encontró una serie de características clínicas que configuran en cierto grado un cuadro atípico : como ser dolor abdominal predominantemente difuso en un 60%, utilización de medicamentos sin justificación; mayor número de complicación a su ingreso que en conjunto justifican el retraso en el diagnóstico y la mayor incidencia de peritonitis en este grupo de edad. CONCLUSIÓN. Vigilar la evolución clinica como la realización de exploración tísica hasta confirmar y descartar el diagnóstico, sobre todo si se traía de niños menores de tres años. PALABRAS CLAVE: Apendicitis. niños ABSTRACT. OBJETIVE, lo demónstrate that acule appendicitis in children has sanie clínica! characlerislics which, associated lo a fáster evolution in tliis group o/age, leads lo a greater incidence of perforation, peritonitis and other complicatiom. METHOD, A prospective stmly was realized with 71 children from 3 to 14.5years o/age with acule appendicitis, operated from May to Oclober 1998 al the Materno Infantil Unit of the Hospital Escuela in Tegucigalpa, Honduras. The palien ts were divided in four age groups: group 1 < 3 vean; N-Q), group II (3-5 years: N 16), group III (5-10years: N^-32) and group IV (10-17 years: N=23). The obtained results were compared about clínica! findings, complementar}' tests, type of appendicitis and complkalions. RESULTS. The children in group II had a larger number of complicated appendicitis and a higher morbidity that the groups 111 and IV. Residente de III año Postgrado de Pediatría Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

2 57 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 1 Enero-Abril, 2000 APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS... Ceriain clínica! chamcteristics founded show an atypical picture, like difjuse abdominal pain in 60% of cases, unjusufied use of medications, a greater mtrnber of complicaüons at admission ihat logether delays she diagnosis and thc higher meidence of peritonitis in this group. CONCLUSIÓN. To watch the clínica! course and the physical exploraüon til/ he diagnosis is confirmed or ruled out, especial 1 in chikiren under three years ofage. KEY WORDS: Appendicitis, Children. INTRODUCCIÓN La apendicitis es la patología quirúrgica abdominal más frecuente en la infancia. Las peculiaridades anatómicas y funcionales propias de esta edad originan con frecuencia, cuadros de presentación atípica que dan lugar a retrasos y errores diagnósticos entre 15-60% de los casos (1.2) Dicho retraso está directamente relacionado con el número de casos con perforación intestinal formación de abscesos intestinales, infección de las heridas quirúrgicas e incluso muerte (2). Esta patología es mucho menos frecuente en preescolares y excepcional por debajo de los dos años de edad, en todas las series publicadas (i). El porcentaje de "apendicectomía en blanco" es decir, falsos diagnósticos de apendicitis, oscila entre 15-30% (3). La finalidad del presente trabajo fue determinar las manifestaciones clínicas de los infantes con apendicitis aguda. MATERIAL Y MÉTODOS. Este trabajo está basado en el estudio de 71 casos de apendicitis aguda atendidos en la sección de Emergencia Pediátrica del Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa entre mayo y octubre de Todos los casos incluidos, requirieron confirmación anatomopatológica de apendicitis aguda. En este estudio se analizan las características de los infantes en cuanto a: 1. Comportamiento clínico; 2. Hallazgos mtraoperatorios; 3. Complicaciones. El total de los niños con apendicitis incluidos en este estudio fue dividido en grupos de edad: grupo I (0-3 años), grupo fl (3-5 años), grupo III (5-10 años), grupo TV (10-17 años). Se compararon los resultados obtenidos en los diferentes grupos de edad, en cuanto a tiempo de evolución, síntomas de enfermedad intercurrente, pruebas complementarias, tipo de apendicitis, incidencia de peritonitis, complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria. RESULTADOS El rango de edad de ios pacientes osciló entre los tres años y los 14.5 años, con una media 6 ± 2.3 años. Los grupos al final se conformaron así: En el grupo I (0-3 años, n=0); el grupo II (3-5 años, n=16), formado por 12 niños y 4 niñas; el grupo III (5-10 años, n=32), por 21 niños y 11 niñas, y el grupo IV (10-17 años, n=23), 16 niños y 7 niñas. El síntoma de inicio más frecuente (Cua-

3 58 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 1 Enero-Abril, 2000 APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS... dro 1) fue el dolor abdominal (93% en el grupo II y 100% en los mayores de 5 años) existiendo una diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la localización del dolor, de manera que en niños pequeños era predominantemente difuso (56% vrs. 13%) De igual forma la anorexia constituye uno de los principales síntomas en los diferentes grupos de edad, grupo II (81%), grupo III (87%), y grupo IV (82%). significativo mayor de leucocitos en un 75% de los casos. El análisis de orina resultó anormal en un 19.7% con predominio en el grupo III (10%). La diferencia entre los grupos no fue significativa al comparar los niños que habían recibido algún tipo de medicamento previo al ingreso (37%, 16%, 32%). Entre los estudios de imagen, la Radiografía de abdomen, no se efectuó en todos los casos únicamente en 21, encontrándose en 19% como hallazgo asa centinela. En cuanto a los hallazgos intraoperatorios en los grupos predominó la forma edematosa (Cuadro 2). El 75% de los niños del grupo II presentaron resistencia muscular, y 56% rebote generalizado durante la exploración. En los grupos de los niños mayores III y IV, hubo menos niños con resistencia muscular 37% y 56% respectivamente. En cuanto a la analítica los niños del grupo III y IV presentaron un número La distribución de los hallazgos histopatológicos por grupo de edad la forma Flemonosa predominó en todos los grupos y la Perforada en segundo lugar (Cuadro 3). En cuanto al tiempo de evolución o período comprendido entre el inicio de los síntomas y el momento del diagnóstico

4 59 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No. 1 Enero-Abnl, 2000 APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS... (Cuadro 4). En el grupo II el diagnóstico se realizó después de 24 horas en la mayoría de los niños, mientras en los grupos III y IV antes de las 24 horas. tiempo de evolución, (Cuadro 6) se encontró que el 42% era tipo flemonosa y su evolución es de menos de 24 horas, la apendicitis perforada se observó en un 14% pn un tiemnn mavnr He 48 horas El tiempo quirúrgico considerado desde el ingreso al acto operatorio. Se encontró que el número de niños operados antes de las 12 horas fue: grupo II 69%, grupo III 75%, grupo IV 65%. El número total de complicaciones fue de 17%, predominando el absceso de pared y peritonitis en todos los grupos (Cuadro 5). El tipo de apenaicitis en relación al Las complicaciones encontradas en el momento del ingreso fueron: En el grupo II: 19% peritonitis, 12.5% deshidratación, 12.5% neumonía, 12.5% Síndrome Diarreico Agudo; Grupo III: 22% peritonitis, 12.5% deshídratación, 9% SDA; Grupo IV: 8.6% peritonitis, 8.6% deshidratación, 8.6% SDA. Finalmente, el tiempo de estancia hospitalaria fue mayor de tres días en el grupo II 56%, grupo III 68% y el grupo IV 65%.

5 60 Rev Med Post UNAH Vol. 5 No.! Enero-Abril, 2000 APENDTCITIS AGUDA EN NIÑOS. DISCUSIÓN. La apendicitis aguda continua siendo la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia en la edad pediátrica (3,4). Aunque la mortalidad es prácticamente inexistente en la actualidad, la morbilidad es un importante problema en los pacientes con esta patología (5,6). A pesar de todo, la incidencia de complicaciones oscila aun entre el 6.8% y 22% (7). En esta serie la incidencia de complicaciones en general 17%, superior a la esperada; mientras el absceso de pared e intraabdominal 4.2%, son similares a la referidos en otros trabajos (6,7). La apendicitis, aunque puede aparecer a cualquier edad afecta con menos frecuencia a los niños menores de cinco años, muy rara en niños de tres años y excepcionalmente en menores de dos años (5%) (8,9). Los resultados obtenidos al comparar los diferentes grupos de edad de esta serie, los niños del grupo II presentaron mayor número de apendicitis complicada y mayor morbilidad que los del grupo III y IV. Esto concuerda con lo comunicado por otros autores (3,10). En la serie estudiada pudimos comprobar la existencia de algunas características comunes a los niños pequeños, (3,8) que en conjunto configuran un cuadro clínico atípico (Cuadro 1), en ios niños del grupo II la localización del dolor abdominal fue con mayor frecuencia difusa, recibieron algún tipo de medicamento a su ingreso que nos podría dar diagnósticos erróneos, previamente al ingreso hospitalario. Al analizar de que manera estaba relacionado el tiempo de evolución con los hallazgos intraoperatorios, se encontró que había una repercusión directa de aquel en la incidencia de apendicitis complicada, es decir, a mayor tiempo de evolución mayor incidencia de apendicitis complicada (U). Se admite que en los niños pequeños el epipíón mayor es más corto y difunde peor la región cecoapendicular, además la pared apendicuíar es más fina y la respuesta a la infección es más intensa (3,12). Esto podría explicar porqué la apendicitis complicada se encontró con más frecuencia en los niños menores de 5 años. Por lo anterior concluímos: Es importante el mantenimiento de un alto índice de sospecha en los casos de diagnóstico incierto, especialmente si se trata de niños pequeños. En tos casos de dudas debe ejecutarse el ingreso hospitalario para vigilar la evolución clínica, así como la realización de exploraciones físicas frecuentes hasta confirmar y descartar el diagnóstico, sobre todo si se trata de niños pequeños. Evitar que una apendicitis inicialmente no complicada, evolucione hacia una complicada, a través de la intervención inmediata si el cuadro focalizado tiene signos persistentes y progresivos por un período superior a 6 horas.

6 61 Rev Mcd Poat UNAH Vol. 5 No. 1 Enero-Abril, 2000 APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS... BIBLIOGRAFÍA 1. F.Calvo Rigual, S. Valor de la proteina C reactiva en el diagnóstico de la apendicitis aguda en el niño. Ann. Esp. Pediatr. 1998; 48: J. Sánchez Echaniz. Valor diagnóstico de la Proteína C Reactiva en las sospechas de apendicitis aguda en la infancia An Esp Pe diatr. 1998,48: M. Alvarez Bernaldo de Quiros y col. Estu dio prospectivo de 288 pacientes con apen dicitis aguda en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. Ann Esp Pediatr. Vol. 46 No. 4, 1997 pag Carlos J- Sivit MD. Imágenes diagnósticas en niños con dolor agudo en el cuadrante in ferior derecho. Clínicas pediátricas de Nor teamérica ed. en español, 1997, vol. 3 p: Davenport M, Acute abdominal pain in chil dren. BMJ Feb. 24, 332 (7029): MV. Mazziotti y col. Histopathologic analysis of interva! appendectomy specimens. Support for the role of iníerval appendec tomy. Journal of Pediatric Surgery vol.32, No. 6junio 1997, pag Frazee RC; y col. Laparoscopic appendicectomy for complícated appendicitis. Arch Sur 1996 May; 131(5):509-ll, pag Bliss DP Jr. Coffin CM y col. Mesenteric cyst in children. Surgery-, 1994 May; 115 (5): Chande VT; y col. Role of the primary care provider in expediting care of children with acute apendicitis. Arch Pediatr Aolesc Med M 150(7) Hu-Xi Weesson-DE; Logsetty-S; Spencer LJ. Functionally limitations and recovery in children with severa! trauma: a one year follow up. J.Trauma Aug; 37(2): ll.windsor J. Laparoscopic appendicectomy Br. J. Surg 1997 May; 84 (5) Jean D, Brender y col. Children appendicitis factors associated with perforation. Pediatrics. Vol. 76 No. 2; August 1985 pag