ATENCION AL ASEGURADO SIS GERENCIA DEL ASEGURADO SIS

Transcripción

1 ATENCION AL ASEGURADO SIS GERENCIA DEL ASEGURADO SIS

2 Qué es el SIS? El SIS es el SEGURO INTEGRAL DE SALUD, el cual pertenece al Ministerio de Salud. La finalidad del SIS es proteger la salud de las personas que NO CUENTAN CON UN SEGURO DE SALUD sobre todo de las poblaciones vulnerables que se encuentren en POBREZA Y POBREZA EXTREMA. (Línea gratuita)

3 EL SIS ES PARTE DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS) CLINICAS, EPS, ETC 3 SANIDAD FUERZAS ARMADAS SANIDAD FUERZAS POLICIAL ES

4 Proponer los lineamientos técnicos para la implementación de los procesos de ORIENTACIÓN, asistencia al ciudadano y al asegurado y de afiliación, incluyendo la atención de los RECLAMOS y QUEJAS en el ámbito de competencia del SIS, a través de los centros de atención al asegurado, desconcentrados. Gerencia del Asegurado SIS

5 CANALES DE ATENCIÓN SIS

6 Atención de Consultas, Sugerencias y Reclamos. Afiliaciones y otros procedimientos relacionados.

9 Actividades que cautelan los derechos y deberes de los asegurados SIS

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11 Gestores de una atención digna y gratuita

12 Asesores de Servicio SIS en SISOL

13 SEÑALETICA

14 FLUJOGRAMA DE RECLAMOS

15 ADECUACION DE LA FICHA DE RECLAMOS

16 FORMULARIO DE RECLAMOS Y SUGERENCIAS INS TRUCCIONES : Llene el formulario con los datos indicados Agradeceremos s ea calmado, precis o y objetivo CLAS IFICACION: RECLAMO S UGERENCIA FECHA DE P RES ENTACION: NOMBRE DE LA OFICINA/ESTABLECIMIENTO POR EL CUAL PRESENTA RECLAMOS O SUGERENCIA MARCAR S U CONDICION AS EGURADO NO AS EGURADO DNI P RIMER AP ELLIDO S EGUNDO AP ELLIDO NOMBRES EDAD DIS TRITO DE P ROCEDENCIA: FORMA EN LA QUE DES EE QUE S E NOTIFIQUE S U RES P UES TA (INS ERTAR LOS DATOS CORRES P ONDIENTES ) DIRECCION CORREO ELECTRONICO TELEFONO DEL RECLAMO/S UGERENCIA Buzón de Sugerencias y Reclamos

17 ADECUACION DE LA TABLA ANEXO Nº9 DE CLASIFICACION Y CONSOLIDADO SEGURO INTEGRAL DE DE RECLAMOS SALUD SIS Nº Nombre del campo Descripción 1 CODIGO DE IAFAS Se consignará el código de la IAFAS SIS 2 TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR IAFAS 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA DEL TITULAR y 3 OTRO 3 USUARIO Nº DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR Se consignará el número del documento de identidad 4 5 TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL RECLAMANTE Nº DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA y 3 OTRO Se consignará el número del documento de identidad 6 TIPO DE SEGURO 1: Seguro de Salud, 2: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, 3: Seguro Obligatorio de Accidentes de trabajo y 4: No asegurado 7 TIPO DE ASEGURADO 1: AFILIADO y 2: INSCRITO 8 REGIMEN DEL ASEGURADO 1: Régimen subsidiado, 2: Régimen Semicontributivo, 3: Seguro Semisubsidiado, 4 : No asegurado 9 FECHA DE NACIMIENTO Año, Mes y Dìa 10 SEXO 0: FEMENINO y 1: MASCULINO 11 UBIGEO Se consignará la residencia del usuario que presenta el reclamo 12 VINCULO LABORAL 0: Sin vínculo laboral (Indenpendiente) y 1: Vínculo laboral (dependiente) 13 RUC DE LA EMPRESA De corresponder se consignará el RUC de la empresa DEL RECLAMO Instructivo de reclamos FECHA DE PRESENTACION DEL 14 RECLAMO Fecha en la que se presenta el reclamo ante el canal de atención. 15 LUGAR DEL RECLAMO Unidad prestadora de servicios de salud u otro donde se produjo el reclamo 16 Nº CORRELATIVO DEL RECLAMO Nº correlativo del reclamo recepcionado.

18 Consolidación de la información

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20 CAPACITACION SOBRE NORMATIVIDAD VIGENTE

21 DIFUSION COBERTURA PRESTACIONAL DERECHOS Y DEBERES OTROS

22 Reglamento de la atención de reclamos de los usuarios del SIS GERENCIA DEL ASEGURADO SIS

23 MARCO LEGAL Ley 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud DL M 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud. DS N SA Aprueba Reglamento de Organización y Funciones del SIS RS N SUNASA/CD Reglamento General para la atención de los Reclamos y quejas de usuarios de las IAFAS e IPRESS

24 Objetivo del Reglamento Establecer las disposiciones para la atención de reclamos relacionados con la atención de salud de los usuarios del Seguro Integral de Salud, de tal manera que se fomente una cultura de atención a los usuarios en general.

25 Principios PRO USUARIO En caso de dudas sobre el sentido de las normas, así como a los hechos que se importen vulneración de los derechos de los asegurados y a las garantías explícitas en salud establecidas en el marco del AUS. TRANSPARENCIA La IAFAS SIS y las unidades prestadoras de servicios de salud deben generar a los usuarios la plena accesibilidad a la información sobre las coberturas prestacionales o servicios que ofrecen. INFORMALISMO Las disposiciones que regulan la atención de reclamos en el SIS, deben ser interpretadas en forma favorable a la admisión y decisión final sobre las pretensiones de los usuarios, con el propósito de que sus derechos e intereses no sean afectados por la exigencia de aspectos formales que puedan ser subsanados dentro del procedimiento, siempre que dicha excusa no afecte derechos de terceros, el interés público o contradiga alguna disposición legal.

26 Ámbito de aplicación El presente reglamento es de aplicación obligatoria en todas las unidades orgánicas y unidades desconcentradas regionales a nivel nacional, canales de atención competentes para recibir reclamos, usuarios IPRESS a nivel nacional y las IAFAS que se relacionan con el SIS en el marco de un convenio y/o contrato de cobertura de seguros de salud.

27 ALGUNAS DEFINICIONES: e) Expediente de reclamo: Estará conformado por el Código de Registro de Reclamo. f) Ficha de reclamo en salud: Es el documento de naturaleza física o virtual provisto por el SIS según formato estandarizado de la SUNASA, en el cual los usuarios podrán registrar sus reclamos. La FRS tendrá el carácter de Declaración Jurada siempre que se encuentre suscrito por la persona que interpone el reclamo.

28 RECLAMO Manifestación verbal o escrita por la insatisfacción del usuario debido el incumplimiento de la cobertura prestacional financiada por la IAFAS SIS de acuerdo con lo estipulado en el respectivo Plan de Beneficios o cuando existe irregularidad o deficiencia en la prestación del servicio de salud de acuerdo con lo estipulado en el plan de cobertura prestacional o convenio suscrito en el marco de la normatividad vigente o cuando se vulnere el derecho de toda persona a la seguridad social en salud, o las garantías explícitas en salud establecidas en el marco del AUS, a fin de buscar una solución directa.

29 FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE ATENCION DE RECLAMOS EN EL SIS USUARIO CANAL DE ATENCIÓN AL USUARIO (GA / GMR / UDR) GERENCIA / DIRECCIÓN / MRG / UDR / ÁREA COMPETENTE PARA ATENCIÓN DEL RECLAMO IPRESS/IAFAS INICIO Presentación de Reclamo Tiene Ficha de Reclamo? SI NO Digitación de la Ficha de Reclamo de acuerdo a lo establecido Se considera como NO PRESENTADO NO Cumple con los requisitos de admisibilidad? SI Se comunica al usuario Clasificación del Reclamo 1 El reclamo es competencia de la IAFAS SIS? SI NO Se realiza Investigación Sumaria Requiere ampliación de plazo? NO Derivación a IPRESS/IAFAS u otro según corresponda Derivación del Reclamo a la Unidad Orgánica correspondiente SI Se comunica a usuario Se emite Informe Final 1 Se registra en sistema 1 Recibe respuesta Se archiva en físico Se comunica a usuario por vía solicitada FIN FIN 1 UDR realiza el seguimiento

30 Codigo IAFASS Número Correlativo Ficha de Reclamo en Salud Lugar y Servicio donde ocurre el reclamo Documento de Identidad Documento Nacional de Carnet de DNI de la madre del Identidad (DNI) Extranjería RN Datos Personales del Asegurado Fecha de Nacimiento Sexo Femenino Masculino Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Correo electrónico Dirección Teléfono Departamento Provincia Distrito Calle/Av/Jirón Urb/Coop/AAHH N Manz/Block Nombres y apellidos (del familiar, amigo) de la persona que realiza el reclamo en caso no ser el asegurado:/ DNI Datos a ser llenados por personal de la IAFAS-IPRESS Tipo de Aseguramiento del Usuario Seguro de Salud Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito No Asegurado Contributivo Tipos de Régimen Semicontributivo Vínculo (Sólo para el Semicontributivo, Semisubdifado y Contributivo)) Titular Derechohabientes Seguro Independiente /Potestativo Menor Independient e Subsidiado Semisubsidiado RUC del empleador Código Causa Específica Causa del Reclamo Código de IAFAS que Financio atención Código de IPRESS que brinda atención Fecha de Ocurrencia del Evento relacionado al Reclamo Detalles del Reclamo: RECLAMO Fecha y hora de presentación del Reclamo En caso que se haya demorado más de 30 días en presentara el reclamo desde la fecha de ocurrencia del ento, explique usted elmotivo por el cual se demoró Forma de Presentación: VERBAL ESCRITA TELEFONICA WEB Documentos queadjuntan: Observaciones: Fecha y lugar del traslado del reclamo: Deseo que se me notifique: Por escrito al domicilio que se adjunta Al correo electrónico adjuntado Vía esta plataforma Web Firma del Reclamante Huella digital del Reclamante Firma del Receptor

31 SEGURO INTEGRAL DE SALUD CONSOLIDADO MENSUAL DE RECLAMOS CANAL DE ATENCIÓN QUE REPORTA: FECHA DE REPORTE: SIS USUARIO DEL RECLAMO C OD I GO I A FA S TI P O D E TI P O D E D N I D E N D N I D EL D OC U M EN TO D EL LA I N S TI TU C I ON R EP R ES EN TA N TE R EC LA M A N TE N D N I TI P O D E A S EGU R A M I E N TO TI P O D E A S EGU R A D O R EGI M EN D E A S EGU R A D O FEC H A D E N A C I M I EN TO S EXO U B I GEO VI N C U LO LA B OR A L R U C D E LA EM P R ES A FEC H A D E P R ES EN TA C I ÓN D EL R EC LA M O LU GA R D EL R EC LA M O N D E N C A U S A S D EL C OR R ELA TI VO D EL R EC LA M O R EC LA M O FEC GA D E TR A S LA D O A LA EN TI D A D C OM P ETEN TE N C OR R ELA TI VO D E EN TI D A D C OM P ETEN TE M OD A LI D A D D E P R ES EN TA C I ON D EL R EC LA M O D ETA LLE D EL S ER VI C I O A M B I TO D EL R EC LA M O C A U S A D EL R EC LA M O M ON TO R EQU I ER E A M P LI A C I ON D EL A M P LI A C I ON D E P LA ZO P LA ZO ES TA D O D EL R EC LA M O R ES U LTA D O D EL R EC LA M O FEC H A D EL R EC LA M O FEC H A D E OB S ER VA C I ON ES A C TU A LI ZA C I ON D EL R EC LA M O

32 SEGURO INTEGRAL DE SALUD SIS Nº Nombre del campo Descripción 1 CODIGO DE IAFAS Se consignará el código de la IAFAS SIS 2 3 USUARIO 4 5 TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR IAFAS Nº DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL TITULAR TIPO DE DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD DEL RECLAMANTE Nº DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD 6 TIPO DE ASEGURAMIENTO 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA DEL TITULAR y 3 OTRO Se consignará el número del documento de identidad 1 DNI, 2 CARNE DE EXTRANJERIA y 3 OTRO Se consignará el número del documento de identidad 7 TIPO DE ASEGURADO 1: AFILIADO y 2: INSCRITO 1: Seguro de Salud, 2: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, 3: Seguro Obligatorio de Accidentes de trabajo y 4: No asegurado 8 REGIMEN DEL ASEGURADO 1: Régimen subsidiado, 2: Régimen Semicontributivo, 3: Seguro Semisubsidiado, 4 : No asegurado 9 FECHA DE NACIMIENTO Año, Mes y Dìa 10 SEXO 0: FEMENINO y 1: MASCULINO 11 UBIGEO Se consignará la residencia del usuario que presenta el reclamo 12 VINCULO LABORAL 0: Sin vínculo laboral (Indenpendiente) y 1: Vínculo laboral (dependiente) 13 RUC DE LA EMPRESA De corresponder se consignará el RUC de la empresa DEL RECLAMO 14 FECHA DE PRESENTACION DEL RECLAMO Fecha en la que se presenta el reclamo ante el canal de atención. 15 LUGAR DEL RECLAMO Unidad prestadora de servicios de salud u otro donde se produjo el reclamo 16 Nº CORRELATIVO DEL RECLAMO Nº correlativo del reclamo recepcionado Nº CORRELATIVO DE CAUSAS DEL RECLAMO Nº de causas especìficas comprendidas en un mismo reclamo FECHA DE TRASLADO A LA ENTIDAD Fecha en la que se traslado el reclamo a la entidad competente, determinada por la evaluaciòn de COMPETENTE quien realiza el reclamo Nº CORRELATIVO DE RECLAMO EN ENTIDAD COMPETENTE Es el número correlativo de reclamo que corresponde al SIS MODALIDAD DE PRESENTACION DEL RECLAMO DETALLE DEL SERVICIO ORIGEN DEL RECLAMO AMBITO DEL RECLAMO 1: Presentación verbal, 2: Presentación telefònica, 3: Presentación vía formato w eb y 4: Presentación escrita o carta 1: Atenciòn a domicilio, 2: Atenciòn en planta, 3: Consulta telefònica, 4: Farmacia, 5: Atenciòn de emergencia a domicilio, 6: Atención hospitalaria, 7: Atenciòn ambulatoria, 8: Atenciòn de emergencia no domiciliaria, 9: Servicios médicos de apoyo y 10: Oficinas o áreas administrativas IAFAS, 11: Oficinas o áreas administrativas IPRESS, 12 Otro 1: Oportunidad, 2: Eficiencia y Protección Financiera, 3: Accesibilidad y 4: Calidad de atención en salud 23 CAUSA DEL RECLAMO Se consignará la causa del reclamo establecida en la resolución de SUNASA. 24 MONTO Se consignará el monto del reclamo 25 REQUIERE AMPLIACION DE PLAZO Se consignará el número de días de ampliación del plazo 26 AMPLIACION DEL PLAZO 27 ESTADO DEL RECLAMO RESULTADO DEL RECLAMO 1: Resuelto, 2: En trámite, 3: Traslado a entidad competente y 4: Anulado en casos de error de registro 1: Fundado, 2: Infundado, 3: Concluìdo anticipadamente y 4: Improcedente en casos de extemporaneidad o cuando el reclamo ya cuente con un informe de resultado de reclamo FECHA DE RESULTADO DE SOLUCION DE RECLAMO Se consignará la fecha si se tiene la condiciòn de resuelto FECHA DE ULTIMA ACTUALIZACION DEL RECLAMO Se consignará la fecha donde se realiza la última actualización de datos del expediente, entendiéndose por actualización de datos, el ingreso de documentación al expediente de reclamo. 31 OBSERVACIONES Se consignaràn observaciones que se consideren importantes y consideren CONSIDERACIONES: EN CASOS QUE EL RECLAM O HAYA SIDO PRESENTADO A LA ENTIDAD COM PETENTE SE REPETIRÁ EL NUM ERO CORRELATIVO DE RECLAM O. EN LOS CASOS QUE EL RECLAM O HAYA SIDO TRASLADADO, ES DECIR EL CAM PO 16 ES DIFERENTE AL CAM PO 19 NO SE CONSIGNARÁ LA INFORM ACIÓN EN LOS SIGUIENTES CAM POS, EXCEPTO EN EL CAM PO N 26: ESTADO DEL RECLAM O EN EL QUE SE CONSIGNARÁ EL NUM ERAL 3: TRASLADADO A LA ENTIDAD COM PETENTE.

33 PROCESOS DE ATENCION A LOS ASEGURADOS SIS

34 SITUACION DE EMERGENCIA ES TODA SITUACIÓN DE SALUD QUE PONE EN PELIGRO DE MUERTE A UNA PERSONA Y ES DETERMINADA POR EL MÉDICO DEL ESTABLECIMIENTO. ES TODA SITUACIÓN QUE SE PRESENTA EN FORMA IMPREVISTA QUE REQUIERE DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA, SIN QUE EXISTA RIESGO INMINENTE DE MUERTE.

35 Atención de los asegurados al SIS en los Establecimientos de Salud Las EMERGENCIAS se pueden atender directamente en cualquier Establecimiento de Salud La atención de salud se Inicia en un Establecimiento de Salud (EESS) de PRIMER NIVEL

36 Asegurado requiere atención médica. Acude al EESS I Nivel de atención Presenta su DNI, para su atención en consulta externa, se apertura FUA* Es atendido en consulta externa recibe órdenes y/o procedimientos según corresponda. ATENCIÓN DE ASEGURADOS EN EL I NIVEL DE ATENCION Se le brinda de acuerdo a lo solicitado medicinas e insumos; se cierra FUA De requerirse atención especializada, se procede a la elaboración de la respectiva hoja de referencia.

37 Requisitos de atención en Establecimientos de Salud de Primer nivel DNI

38 FORMATO UNICO DE ATENCION-FUA

39 Hoja de Referencia ES EL DOCUMENTO POR EL CUAL SE AUTORIZA EL TRASLADO DE UN PACIENTE DE UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD A OTRO DE MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA QUE SE BRINDE UNA ATENCIÓN DE SALUD O SE REALICE UN EXAMEN DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

40 Asegurado requiere atención médica. Acude al EESS II o III Nivel de Atención Presenta su DNI y Hoja de Referencia, para su atención en consulta externa, se apertura FUA* Es atendido en el consultorio respectivo recibe órdenes y/o procedimientos según corresponda y/o se hospitaliza. ATENCIÓN DE ASEGURADOS EN EL II-III NIVEL DE ATENCION Se le brinda de acuerdo a lo solicitado medicinas e insumos; se cierra FUA cuando culmina su atención. De requerirse atención de emergencia no es necesario acudir con Hoja de Referencia.

41 DNI Hoja de Referencia Requisitos de atención en Establecimientos de salud de segundo y tercer nivel

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43 A recibir información oportuna e integral sobre los procesos SIS. Durante la afiliación y la atención como asegurado SIS

44 DERECHO A RECIBIR ATENCIÓN DE EMERGENCIA Derecho a ser atendido en situaciones de emergencia. Derecho a no presentar Hoja de Referencia de encontrarse en emergencia.

45 DERECHO A RECIBIR ATENCION DE CALIDAD Derecho a recibir atención integral que incluye exámenes auxiliares y de apoyo al Dx. cubiertas por el SIS de acuerdo a su necesidad. Derecho a la continuidad de atención en un sistema basado en la Referencia y Contrarreferencia.

46 DERECHO A RECIBIR MEDICAMENTOS FINANCIADOS POR EL SIS Tiene derecho a recibir en forma gratuita los medicamentos cubiertos por el SIS. Tiene derecho a ser informado adecuadamente sobre el uso correcto, contraindicaciones y posibles efectos secundarios del medicamento que se les prescribe.

47 Derecho a presentar Consultas, Sugerencias y Reclamos Presentar su consulta, sugerencia o reclamo en forma verbal o escrita indicando sus datos respectivos y el medio por el cual solicite la respuesta. Visitar o llamar al CAA, Mac Mype, UDRs a nivel nacional y a la Línea gratuita de INFOSALUD o la pág. WEB del SIS.

48 DEBER DE PRACTICAR LA PREVENCIÓN EN SALUD Asegurar a tu familia al Seguro Integral de Salud de cumplir con los requisitos correspondientes. Cuidar tu documento de identidad (DNI). Proporcionar información completa y actual cada vez que se lo solicite el personal de salud.

49 ES TU DEBER DURANTE TU ATENCIÓN Presentar tu DNI para recibir atención. Acudir al establecimiento de salud donde te corresponde atenderte y presentar la Hoja de Referencia cuando corresponda. Ser respetuoso con el personal del establecimiento donde te atiendes. Practicar hábitos saludables.

50 DEBERES DE LOS ASEGURADOS SIS Hacer buen uso de los servicios de salud cuando realmente lo necesites. Tratar con respeto al personal de salud que lo atiende. Respetar las normas internas del establecimiento.

51 Denominación inadecuada del SIS El SIS no cuenta con Oficinas en ningún Establecimiento de Salud 51