DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS

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1 DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS FLUJOGRAMA DEL EQUIPO DE SEGUROS ASTENCIA TECNICA Y SUPERVION DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS PROGRAMAS DE ASEGURAMIENTO UNIDAD DE SEGUROS RESPONSABE CAPACITACION RED DE SALUD EE.SS. La USET elabora el Plan de Supervisión, actividades y cronograma Elabora una Guía de supervisión en base a indicadores priorizados Coordina con la Dirección Ejecutiva de Servicios Periféricos de la RED y el EE.SS. A supervisar La Red autoriza la supervisión de los EE.SS. de acuerdo a cronograma presentado Prepara los materiales que llevara para la visita de supervisión La USET realiza la Supervisión en los diferentes EE.SS. Los EE.SS. Reciben la visita de supervisión donde la USET recoge datos de observaciones y refuerza al personal sobre la normativa vigente, propone solución a problemas encontrados Elabora el informe de supervisión y lo remite a la instancia correspondiente Corrige los problemas detectados según recomendaciones del equipo de supervisión de la USET Se logro motivar al personal para mejorar la atención al usuario, uso de los recursos y desarrollo de su trabajo

2 CAPACITACION AL PERSONAL DE SALUD EN PROCESOS RMATIVOS Y OPERATIVOS DE LOS PROGRAMAS DE ASEGURAMIENTO UNIDAD DE SEGUROS RESPONSABE CAPACITACION RED DE SALUD LOGIST-ADM RRHH-ADMINIST EE.SS. La USET selecciona actividades de capacitación Define población a capacitar y selecciona instructores Convocatoria a participantes en coordinación con la RED, Hospital e instituciones La Red autoriza a participantes de los EE.SS. de acuerdo a cronograma de capacitación Define cronograma y metodología Elabora Plan de Capacitación y remite a RR.HH. La USET realiza los Cursos de capacitación programados La USET presenta informe a RR.HH. y certificados, sobre los cursos de capacitación realizados Autoriza Radiograma para la Convocatoria de EE.SS. Logística provee de materiales y refrigerios RR.HH. Revisa los informes de capacitación presentados y procede a la firma de los certificados El personal de los EE.SS. de diferentes equipos multidisciplinarios participan en los cursos de capacitación y realizan la replica a los demás servidores Se entrega la certificación correspondiente a los participantes. Se logro fortalecer las competencias y perfeccionar al personal de salud Gestiona la logística de Capacitación como: local, materiales, refrigerios

3 PROCESO DE REEMBOLSO DE TRASLADOS S ESTABLECIMIENTO DE SALUD USET- UDR TACNA ELABORACION DEL EXPEDIENTE DE TRASLADO DE ASEGURADO S EN EMERGENCIA (MAX. 89 DIAS POSTERIORES AL TRASLADO) RECEPCION DE INFORMACION AUDITORIA DE EXPEDIENTE INGRESO EN EL A S, ELABORACION EXPEDIENTE Y SOLICITUD DE REEMBOLSO AL S (MAX 15 DIAS) OBSERVACIONES VERIFICACION Y AUDITORIA (MAX 5 DIAS) LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES (MAX 60 DIAS) EXPEDIENTE CORRECTO APROBACION DE EXPEDIENTE, ENVIO AL S CENTRAL DEPOTO AL CLAS EJECUCION DE PRESUPUESTO (INCORPORACION, CALENDARIZACION Y TRANSFERENCIA A LOS CLAS O REPOCION FRC) REEMBOLSO POSTERIOR

4 PROCESO DE REEMBOLSO DE SEPELIOS DE AFILIADOS AL S USET- UDR TACNA PERSONA MAYOR DE EDAD QUE ACREDITA GASTO PRESENTA EXPEDIENTE DE SEPELIO COBERTURADO SEGÚN RMA DE ASEGURADO S (MAX 59 DIAS POSTERIORES AL FALLECIMIENTO) RECEPCION DE INFORMACION AUDITORIA DE EXPEDIENTE INGRESO EN EL A S, ELABORACION EXPEDIENTE Y SOLICITUD DE REEMBOLSO AL S (MAX 15 DIAS) LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES O TIFICACION A SOLICITANTE OBSERVACIONES VERIFICACION Y AUDITORIA EXPEDIENTE CORRECTO APROBACION DE EXPEDIENTE, ENVIO AL S CENTRAL COBRO EN EL BANCO DE LA NACION TIFICACION DE APROBACION Y FECHA DE REEMBOLSO TIFICACION DE APROBACION Y FECHA DE REEMBOLSO

5 CONSOLIDACIÓN DE ESTADÍSTICAS E INDICADORES DE LOS PROGRAMAS DE ASEGURAMIENTO USET- SE ESTABLECE FECHA PARA LA GENERACION DE REPORTES TRIMESTRALES SE COMPLETO UN TRIMESTRE? VERIFICAR SE TIENE LA TOTALIDAD DE LOS CIERRES / ENVIOS ALMACENAR TEMPORALMENTE LOS CIERRES / ENVIOS SE COMPLETO LA TOTALIDAD DE ENVIOS? VERIFICAR SE VENCIO EL PLAZO DE ENTREGA PLAZO VENCIDO? GENERACION DE REPORTES RESUMEN POR PUNTO DE DIGITACION ANALIS Y DIFUON DE LOS REPORTES ESTADISTICOS A LAS AREAS COMPETENTES

6 CONSOLIDACIÓN DE LOS CIERRES DE PRODUCCIÓN CONVENIO MINSA - ESSALUD USET- SE ESTABLECE FECHA PARA EL CIERRE Y ENVIO DE INFORMACION ESSALUD ES FECHA DE CIERRE / ENVIO? SOLICITAR LOS CIERRES ENVIOS A LOS EESS ALMACENAR TEMPORALMENTE LOS CIERRES / ENVIOS SE RECEPCIONA LOS CIERRES / ENVIOS VERIFICAR SE TIENE LA TOTALIDAD DE LOS CIERRES / ENVIOS SE COMPLETO LA TOTALIDAD DE ENVIOS? VERIFICAR SE VENCIO EL PLAZO DE ENTREGA PLAZO VENCIDO? CONSOLIDACION DE LOS ENVIOS / CIERRES DEL MES DEPOTO DE FORMA PERMANENTE

7 CONSOLIDACIÓN DE LOS CIERRES DE PRODUCCIÓN PROMSALUD USET- SE ESTABLECE FECHA PARA EL CIERRE Y ENVIO DE INFORMACION PROMSALUD ES FECHA DE CIERRE / ENVIO? SOLICITAR LOS CIERRES ENVIOS A LOS EESS ALMACENAR TEMPORALMENTE LOS CIERRES / ENVIOS SE RECEPCIONA LOS CIERRES / ENVIOS VERIFICAR SE TIENE LA TOTALIDAD DE LOS CIERRES / ENVIOS SE COMPLETO LA TOTALIDAD DE ENVIOS? VERIFICAR SE VENCIO EL PLAZO DE ENTREGA PLAZO VENCIDO? CONSOLIDACION DE LOS ENVIOS / CIERRES DEL MES DEPOTO DE FORMA PERMANENTE

8 CONSOLIDACIÓN DE LOS CIERRES DE PRODUCCIÓN S USET- SE ESTABLECE FECHA PARA EL CIERRE Y ENVIO DE INFORMACION S ES FECHA DE CIERRE / ENVIO? SOLICITAR LOS CIERRES ENVIOS A LOS EESS RECEPCIONAR Y ALMACENAR TEMPORALMENTE LOS CIERRES / ENVIOS DE LOS EESS SE RECEPCIONA LOS CIERRES / ENVIOS VERIFICAR SE TIENE LA TOTALIDAD DE LOS CIERRES / ENVIOS SE COMPLETO LA TOTALIDAD DE ENVIOS? VERIFICAR SE VENCIO EL PLAZO DE ENTREGA PLAZO VENCIDO? CONSOLIDACION DE LOS ENVIOS / CIERRES DEL MES Y ENTREGA A LA ODS DE LOS MISMOS DEPOTO DE FORMA PERMANENTE EN LA ODS

9 AUDITORIA, VALIDACIÓN DE PRESTACIONES Y EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS DEL PROMSALUD EE.SS. UNIDAD DE SEGUROS REEMBOLSO EE.SS REMITE A LA UNIDAD DE SEGUROS EL EXPEDIENTE DE SOLICITUD DE REEMBOLSO POR LAS PRESTACIONES BRINDADAS POR EL PROMSALUD LA UNIDAD DE SEGUROS REALIZA LO GUIENTE: AREA DE TESORERIA DE LA DIRESA REALIZA LOS GUIENTES PROCESOS: ADJUNTANDO LO GUIENTE Registro Informático del Reporte de las Afiliaciones (Adjuntando las Afiliaciones del mes a informar) AUDITORIA DE LAS DIVERSAS PRESTACIONES ASTENCIALES DE LOS EE.SS DE LA RED Y DEL HHUT ELABORACION DE CUADROS DE DISTRIBUCION DE REEMBOLSO PARA LOS EE.SS DE LA RED Y DEL HHUT COMPROMISO DEVENGADO GIRADO Registro Informático del Reporte de las Aportaciones del mes a informar Registro Informático de la Preliquidación de las PRESTACIONES ASTENCIALES del mes que se está informando SOLICITA A LA DIRECCION EJECUTIVA DE ADMINISTRACION EL CALENDARIO INICIAL O AMPLIADO (SEGÚN CORRESPONDA) SOLICITA LA RESPECTIVA RESOLUCION DIRECTORAL PARA LA TRANSFERENCIA DE FONDOS Y EJECUCION DEL PRESUPUESTO DEL PROMSALUD DEPOTO A LAS CUENTAS DE LOS EE.SS. DE LA RED DE SALUD Y TESORERIA SE REMITE EL CHEQUE A LA UNIDAD EJECUTORA DEL HHUT SOLICITA REEMBOLSO A LOS EE.SS. DE LA RED Y REEMBOLSO AL HHUT

10 AUDITORIA, VALIDACIÓN DE PRESTACIONES Y EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS DEL CONVENIO MINSA ESSALUD (REEMBOLSO DE PRESTACIONES) EESS DE LA RED - MINSA EsSALUD - TACNA 1.CIERRE DE LA PRODUCCION MENSUAL (Día 28 de cada mes) 3. RECEPCION, CONSOLIDACION Y ENVIO A ESSALUD DE LA PRODUCCION POR EESS (Hasta el 15 del mes siguiente) 4. VERIFICACION Y AUDITORIA OBSERVACIONES (Hasta el 25 del mes siguiente) 2. PRESENTACION DE INFORMES (Hasta el 05 del mes siguiente) 5. LEVANTAMIENTO DE LAS OBSERVACIONES (Hasta el 05 del 2do mes) 6. FIRMA DEL ACTA DE VALIDACION EN REUNION DEL CTBL (Hasta el día 15 del 2do mes) 7. SOLICITUD DE REEMBOLSO A ESSALUD C/N BOLETA DE VENTA, ADJUNTANDO COPIA DEL ACTA DE VALIDACION (Hasta el día 20 del 2do mes) 8. EMION DEL CHEQUE (Hasta el 30 del 2do mes) 9. COBRO DEL CHEQUE, RETENCIONES Y DEPOTO A LA (Hasta el día 05 del 3er mes) PRESTACIONES REEMBOLSADAS 10. HABILITACION DE LOS REEMBOLSOS EN LA CUENTA DE LOS EESS DE LA RED - MINSA (Hasta el día 15 del 3er mes)

11 AUDITORIA, VALIDACIÓN DE PRESTACIONES Y EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS DEL CONVENIO MINSA ESSALUD (CONTRAPRESTACIONES) EsSALUD - TACNA S 3. PRE - AUDITORIA 1.CONTRAPRESTACION 4. OBSERVACIONES (Hasta el día 10 del mes siguiente) 2. PRE LIQUIDACION (Hasta el día 6 del mes siguiente) 5. PRESENTACION DEL EXPEDIENTE AL (Hasta el día 15 del mes siguiente) 6. SOLICITUD DE REEMBOLSO A LA ODS TACNA (Hasta el día 18 del mes siguiente) 8. LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES (Hasta el día 30 del mes siguiente) 7. AUDITORIA OBSERVACIONES ODS TACNA 9. ENVIO DEL EXPEDIENTE AL S CENTRAL CON AJUSTES PARA REEMBOLSO 13. FACTURACION (Hasta el día 20 del 3er mes) 12. FIRMA DEL ACTA DE VALIDACION EN REUNION DEL CTBL (Hasta el día 15 del 3er mes) 10. ACEPTACION DEL REEMBOLSO (Hasta el día 25 del 2do mes) CONTRAPRESTACION REEMBOLSADA 14. EMION DEL CHEQUE (Hasta el día 30 del 3er mes) 11. TRANSFERENCIA DE FONDOS A LA (Hasta el día 10 del 3er mes)

12 REVION DE PRESTACIONES SOAT POR EE.SS. Y EJECUCIÓN DE TRANSFERENCIAS ESTABLECIMIENTO DE SALUD EE.SS. RESPONSABLE SOAT USET EMPRESA ASEGURADORA DIREC. ECON-TESOR-ADM ADMINISTRACION-DIRESA EL EE.SS. PRESENTA EXPEDIENTE DE REEMBOLSO ATENCION SOAT VERIFICA LOS REQUITOS DE LEY PROCEDE A LA RECEPCION Y TRAMITE REMITE OFICIO A EMPRESA ASEGURADORA CON PRELIQUIDACION REALIZA AUDITORIA Y DEVUELVE EL EXPEDIENTE CON APROBACION SOLICITANDO FACTURAS Y/O BOLETAS ECOMIA AUTORIZA A TESORERIA GIRO DE FACTURAS Y DEMAS TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEBE RETORNAR CON DOCUMENTACION LA USET SOLICITA A ECOMIA SE EMITA LAS FACTURAS PARA REEMBOLSO SOAT LA USET REMITE LAS FACTURAS CON LIQUIDACION AL A ASEGURADORA PARA REEMBOLSO SOAT RECEPCIONAN EL EXPEDIENTE Y TRAMITAN AL NIVEL CENTRAL TESORERIA GIRA LAS FACTURAS Y/O BOLETAS Y ENTREGA A LA USET LA USET INFORMA A TESORERIA PARA EL COBRO DE CHEQUES A ASEGURADORA ASEGURADORA COMUNICA LA EMION DE CHEQUES PARA SU COBRO TESORERIA RECOGE LOS CHEQUES DE REMBOLSO SOAT DE LA EMPRESAS ASEGURADORAS TRAMITES ADMINISTRATIVOS, SOLICITUD CALENDARIO, FIRMA DE RESOLUCION PARA TRANSFERENCIA POR REEMBOLSO SOAT A LA RED DE SALUD LA USET EMITE RESOLUCION DE REEMBOLSO SOAT A EE.SS. Y TRAMITA A TESORERIA DEPOTA CHEQUES COBRADOS POR REEMBOLSO SOAT E INFORMA A LA USET

13 PROCESOS DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA MEDICO DE SALUD PROMSALUD UNIDAD DE SEGUROS CAJA DIRESA UNIDAD DE SEGUROS CORROBORAN INFORMACION INFORMACION BACA, PARA EL POSTULANTE RESPONSABLE DEL PROMSALUD VERIFICA DE REQUITOS LLENA FORMATO DE AFILIACION CANCELA SU MES DE APORTE Y PRIMA DE AFILIACION VERIFICA FORMATOS DE AFILIACION CANCELADO RETORNARA CON DOCUMENTACION COMPLETA ENTREGA EL FORMATO DE AFILIACION

14 GESTIÓN DE RECONDERACIÓN DE LAS PRESTACIONES S OBSERVADAS CONFORMES ESTABLECIMIENTO DE SALUD EE.SS. PRESTADOR UNIDAD DE SEGUROS UDR-S S CENTRAL FIRMA DEL ACTA DE CONFORMIDAD RECEPCIONA EL CONSOLIDADO CORRECTAMENTE ORDENADO AGRUPA POR MOTIVO DE OBSERVACION (DE ACUERDO A REGLAS DE VALIDACIÓN Y CONSTENCIA VIGENTES) Y LO REMITE A LOS EESS RECEPCIONA EL CONSOLIDADO DE PRESTACIONES OBSERVADAS CONFORMES GENERACION DE REPORTE DE PRESTACIONES OBSERVADAS EVALUA LA POBILIDAD DE SUSTENTO DE ACUERDO A DIRECTIVA VIGENTE RECEPCION DE DOCUMENTOS Y VERIFICACION DE LOS REQUITOS CONSOLIDACION Y ENVIO A LA UDR-S PARA EVALUACION EVALUACION DEL SUSTENTO DE LAS PRESTACIONES OBSERVADAS CUENTA CON SUSTENTO PARA LEVANTAMIENTO? PRESTACION RECHAZADA SUJETA A REEMBOLSO DIGITACION DEL FUA DE RECONDERACION EN EL AS PRESENTACION DE SOLICITUD CON EXPEDIENTE PARA RECONDERACION RETROALIMENTA A LOS PRESTADORES (INFORME DEL PROCESO DE RECONDERACION POR EESS) PRESTACION RECHAZADA SUJETA A REEMBOLSO GENERA UN REPORTE Y LO REMITE A LA USET SE LEVANTA LA OBSERVACION? PRESTACION RECONDERADA SUJETA A REEMBOLSO LA GERENCIA DE ANCIAMIENTO VALORIZA LAS PRESTACIONES Y PROGRAMA SU REEMBOLSO

15 PROCESO DE AFILIACIÓN AL S COMPONENTE SUBDIADO USET- Paciente acude al EESS/USET solicitando afiliación a programa de aseguramiento Verificar criterios de Elegibilidad al S Tiene DNI o Carné de Extranjería? Brinde la Orientación correspondiente Cuenta con otro seguro? (ESSALUD) Podría optar x afiliarse a PROMSALUD Verifique ELEGIBILIDAD en el SFOH ELEGIBLE AL S SUBDIADO ELEGIBLE AL S SEMI SUBDIADO ELEGIBLE AL S INGRESE AL AS PARA AFILIACION AL S SUBDIADO Conforme? Conforme? IMPRIME EL REPORTE DE AFILIACION Y LO ENTREGA AL USUARIO REFIERA AL PACIENTE A LA OFICINA DE LA UDR- S PARA SU AFILIACION Si es población en situación de riesgo solicite su reevaluación a sisfoh@midis.gob.pe debidamente justificada