Dentro de los avances en la cirugía de las vías biliares la esfinterotomía es uno de los tratamientos que viene a resolver

Transcripción

1 Rev. de l\!íed. E. G. Navarra VI: 260, 1961 y y RESUMEN Los autores exponen, sobre la base de 329 casos opera.dos entre!957 y 1961, su opinión sobre las indicaciones de la papilotomía. La técnica ooeratoria que siguen es descrita en detalle. Dentro de los avances en la cirugía de las vías biliares la esfinterotomía es uno de los tratamientos que viene a resolver la patología de la colédocodudeno-pancreática sobre el esfínter de Este su función fisiológica refleja, regula secreción biliar y pancreática; proceso altere el funcionalismo normal esfínter repercutirá en el vías biliares y páncreas, dando los distintos cuadros de la vw ~ ~i-, ~ Indicaciones. Escleroditis. Los métodos exploratorios de que disponemos en la actualidad ( colecistografía, colangiografía peroperatoria, fía) han puesto en (") Servicio Médico-Quirúrgico de la Escuela de Patología Digestiva del Hospital de Ja Sta. Cruz y S. Pablo. Prof. T. A. Pinós. Barcelona. orgamcos o funcionales en el esfínter de Oddi, que si bien en un principio la hipertonía del esfínter es tributaria de tratamiento médico, la cronicidad de la lesión determina modificaciones histológicas que terminan con esclerosis del mismo y que sólo tienen una solución, la esfinterotomía. Dicha esclerosis coexiste a menudo con una litiasis coledocal o vesicular, pero puede darse el caso de que exista sin ningún proceso litiásico. En muchos casos de litiasis coledocal los cálculos pueden ser extraídos por coledocotomía supraduodenal como también los situados en ambos conductos hepáticos, pero si los cálculos están enclavados en la porción distal del colédoco o empotrados en la serán precisas maniobras bruscas y peligrosas ex-

2 261 Estamos perjudicial de una ni obras La doco mas, umco libre situado b) Cálculo papila. c) mente de situado en través remos cálculo Consideramos del cálculo el por lo que estudiaremos a) El cálculo único libre situasino la duodenotomía por el tacto identifica que el c) La calculosis baja del colédoco q ueños cálculos sícula a través de un amplio. En este quiere la mayor cirujano, para que ridad de que ha cron de los cálculos que el solo de la extracción Nosotros creemos sólo obtenerse parte de pe- del coléesta mela combinación de una coledococon vis u hacerse por insuficientes todas ciones llevadas a cotomía alta. acabamos de la pala coledocotomía suuna cálculo situado vertículo del colédoco ser extraído por una duodenal. sobre posi- DE PAPILOTOMIAS PRACTICADAS DESDE EL MES DE MARZO 1957 AL MES DE JUNIO 1961 Litiasis vesicular y coledocal con c'iclanditis Litichis vesicular y pancreatiti--: Litiasis ve\icular, colcdocal y pancreatitis Parasitosis coledocal por fasciola hepática E-;cleroditis postcoleci'ltectomia Colecistifr., calculosa neo vc-;icular Calculosi" colcdocal residual y c'lcleroditis E"clcroditi'l dilatación Wir'lung: mos el con el que hemos obtenido resultados. Su no es nada trau- Y es fácil de conducir por el 31 l 329

3 262 terior del colédoco. Consta de dos tes: 1) un alambre conductor muy maleable y de gran flexibilidad y 2) el papilotractor dicho constítuído por un de caucho en forma de sonda de unos 24 cm. de y su luz tiene 5-6 mm. de diámetro 1 ig. 1 Parilo-tractor de Hepp. Alarnhre cond11ctor y soncfo Fig. 3 2 El extremo que se introduce en el interior del colédoco termina en forma de capuchón metálico de terminación roma con una ranura longitudinal en la que se adapta el alambre conductor. El otro extremo termina en un pabellón algo más grande que el resto del tubo. Este papilotractor facilita en gran manera todas las maniobras, entra y sale con gran suavidad a través de la papilotomía una vez practicada, por su luz interior se pueden llevar a cabo lavados a presión con suero, tirando de los dos extremos del mismo se puede conseguir la máxima exteriorización de la papila debido a su gran elasticidad. Los tiempos operatorios son los siguientes. Una vez persuadidos de que debe practicarse la papilotomía procedemos a la coledocotomía: para ello disecamos con sumo cuidado el colédoco

4 nal de los vasos que cruzan el colédoco. Colocación de dos en anterior del colédoco que servirán ferencia y de atraumático de doble cero Incisión de las túnicas coledocales entre los dos puntos de referencia. vilización también maniobra de Kocher. Consi-, I conseguir la a nivel extery mediante disección obtusa movilizar hacia adentro el duodeno la cabeza del Setravés de 5 rando sea muy baja ya que está situada más baja de lo I Fig. 4 a través de la dolo suavemente hasta pila y exteriorizándolo a denotomía. 5). Se el capuchón metálico del al extremo superior del conductor y verificando una tracción suave por el extremo inferior del mismo se introducir el en la colecontinuando la tracción se ve pro Ja por la duodenotomía. 6 y 7). Una vez exteriorizada la se dan dos transficsión a cada lado del conductor

5 264 con catgut atramático para mantener exteriorizada la papila una vez retirado el papila-tractor. Incisión de la sobre el capuchón del pa pilo-tractor hasta dar salida a éste. La papilotomía debe ser amplia y practicada en la cara anterior del colédoco en dirección ascendente. Una vez conseguido esto se puede retirar el papila-tractor. Se colocan a lo largo de la esfínterotomía unos puntos entrecortados de para afrontar mucosa duodenal con coledocal. Cierre de la duodenotomía en un con hilo de nylon trenzado de doble cero. a separados. Colocación de tubo de Kehr intracoledocal cerrando la coledocotomía con catgut a puntos sueltos. (Fig. 7 Fig. 8 6 Si la lesión es sólo de escleroditis o espasmo permanente del Oddi puede practicarse la esfinterotomía sin necesidad de recurrir a la coledocotomía. introduciendo utilizamos pa-

6 265 ra Ja colangiografía transcística) a través del cístico empujándolo hasta hacerle penetrar en el duodeno donde nos señalará la situación exacta de la papila L3. duodenotomía y la incisión de la papila se practican en la forma anteriormente descrita. Nosotros fervientes partidarios de la papilotomía, creemos que es el complemento de la colangiografía operatoria para la total exploración del colédoco terminal y que debemos emplearla siempre que exista alguna duda de diagnóstico; cada día son más frecuentes los casos en los que clínicamente no existe un síndrome coledocal y en cambio la colan'.?iografía operatoria nos señala la presencia de cálculos en la parte baja del colédoco que por papitotomía son extraídos más de los que nos daba la imagen colangiográfica. Creemos que la esfinterotomía es una intervención curativa puesto que proporciona un amplio drenaje de las vías biliares y en caso de litiasis de múltiples y pequeños cálculos que no se tiene la absoluta certeza de la extracción total de los mismos éstos serán expulsados espontáneamente por la papilotomía. La consideramos una intervención mócua y no aumenta el riesgo operatorio como tampoco prolonga el postoperatorio. Prácticamente en cuanto aparecen los movimientos peristáltico intestinales se puede ya pinzar el Kehr. Nuestra conducta es de cerrar el tubo de Kehr a los 6-7 días permanece cerrado durante horas y si no aparecen molestias dependientes del Kehr se retira a los 7-8 días. U na vez extraído el drena je automáticamente deja de manar bilis. A los 9-1 O días se retiran los puntos de y el enfermo está en condiciones de ser dado de alta. Por tanto Jos días de hospitalización son los mismos que en el caso de una colecistectomía simple o de una papilotomía sin coledocotomía. Como complicaciones no hemos tenido fístulas duodenales pero sí dos casos de pancreatitis que obligaron a drenar. curados, un caso de estenosis de la esfinterotomía a los 3-4 meses de la intervención, que se tuvo que reintervenir practicando una coledocoyeyunostomía. Thc Authors, un thc basis of 329 cases opcrated upon between 1957 and 1961, givc thcir opinion abcmt thc conditions in which a pa- pillotomy must be performcd. Thc srngi :al technic followccl by íhcm is describcd in detail.