Frey Stibs Morales Barrera

Transcripción

1 Relación entre la fuerza de agarre y la morbimortalidad en pacientes mayores de 55 años en un programa de atención domiciliaria de una EPS en la ciudad de Bogotá. Frey Stibs Morales Barrera Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna. Bogotá D.C, Colombia. 2015

2 Relación entre la fuerza de agarre y la morbimortalidad en pacientes mayores de 55 años en un programa de atención domiciliaria de una EPS en la ciudad de Bogotá. Frey Stibs Morales Barrera Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar el título de: Especialista en Geriatría. Director: Medico Geriatra Dr. Marco Garcia Ortiz. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna. Bogotá D.C, Colombia. 2015

3 Resumen La fuerza de prensión es una medida simple que se usa para estimar la fuerza muscular en general, pero también puede servir como un predictor de pronóstico relacionado con la salud. Investigamos fuerza de agarre y su asociación con mortalidad en un estudio de cohorte prospectivo. Un total de 130 personas entre hombres y mujeres, mayores de 55 años de edad al inicio del estudio, son los sujetos de este. Miembros de la cohorte de estudio pertenecientes al programa de atención domiciliaria de la división de servicios de salud de la Universidad Nacional de Colombia, Unisalud, Bogotá, estos individuos fueron sometidos a una batería de pruebas de fuerza de agarre, entre Diciembre de 2012 y Diciembre de El instrumento de recolección incluye las siguientes variables nombre, edad, género, identificación, estado civil, procedencia, ocupación previa, antecedentes, dominancia, nivel de actividad física, peso, talla, IMC y una evaluación de la fuerza de prensión y la antropometría. La mortalidad y las estimaciones de riesgo fueron seguidas hasta el final de Palabras clave: Fuerza de agarre, dinamómetro, edad, sexo, perímetro de pantorrilla, peso, talla.

4 Abstract Grip strength is a simple measure used to estimate muscle strength in general, but it can also serve as a predictor of health-related prognosis. We investigated grip strength and its association with mortality in a prospective cohort study. A total of 130 people between men and women, over 55 years of age at the beginning of the study, are the subjects of this study. Members of the study cohort belonging to the home care program of the health services division of the National University of Colombia, Unisalud, Bogotá, these individuals underwent a battery of grip strength tests between December 2012 and December from The collection instrument includes the following variables: name, age, gender, identification, marital status, origin, previous occupation, antecedents, dominance, physical activity level, weight, height, BMI and an assessment of grip strength and anthropometry. Mortality and risk estimates were followed up to the end of 2014 Key words: Grip force, dynamometer, age, sex, calf circumference, weight, height.

5 Contenido Resumen Lista de figuras Lista de tablas Introducción 1. Planteamiento del problema 1.1. Descripción y formulación del problema 2. Objetivos 2.1. Objetivo general 2.2. Objetivos específicos 3. Justificación 4. Marco Teórico 5. Pregunta de investigación 6. Diseño metodológico 6.1. Tipo de estudio 6.2. Población de estudio 6.3. Criterios de selección Criterios de inclusión Criterios de exclusión 6.4. Muestra 6.5. Definición de las variables 6.6. Métodos para la recolección de la muestra 7. Análisis estadístico 8. Cronograma de actividades 9. Resultados esperados 10. Presupuesto 11. Consideraciones éticas y legales. Bibliografía A. Anexo 1: Instrumento de recolección de datos B. Anexo 2. Base de datos C. Consentimiento informado 12. Bibilografía

6 Lista de figuras Figura 1. Cambio de fuerza promedio de mano derecha en hombres en distintas edades. Figura 2.Curva de supervivencia Kaplan-Meier. Figura 3. Dinamómetro JAMAR. Figura 4. Medición fuerza de agarre. Figura 5. Distribución de edades por sexo. Figura 6. Prevalencia de enfermedades reportadas Figura 7. Frecuencia de fuerza de agarre mano derecha. Figura 8. Frecuencia de fuerza de agarre mano izquierda. Figura 9. Mortalidad por sexo. Figura 10. Mortalidad general.

7 Lista de tablas. Tabla 1. Categorización de las variables. Tabla 2. Distribución de la población de ancianos según edad y sexo. Tabla 3.Caracteristicas antropométricas de la población estudiada. Tabla 4. Medidas de tendencia central para las variantes peso, talla, perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre. Tabla 5.Medidas de tendencia central y dispersión para las variables perímetro pantorrilla y fuerza de agarre. Tabla 6. Medidas de dispersión para fuerza de agarre en mano derecha e izquierda. Tabla 7. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre. Tabla 8. Medidas de dispersión para fuerza de agarre mano derecha e izquierda. Tabla 9. distribución porcentual de la frecuencia de hospitalización. Tabla 10.Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra mano derecha. Tabla 11.Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra mano izquierda. Tabla 12. Estadísticas de grupo. Tabla 13.Pruebas de muestra independientes. Tabla 14. Pruebas no paramétricas. Tabla 15. Pruebas de Mann Withney. Tabla 16. Estadísticas de contraste.

8 Introducción. La fuerza de agarre puede ser utilizada como un indicador de fuerza muscular, disminuye con el envejecimiento y se constituye en una de las herramientas frecuentemente utilizadas en el ámbito de geriatría, ya sea como criterio de fragilidad o para definir sarcopenia de acuerdo a lo propuesto por el Consenso Europeo 1 Dentro de los métodos empleados para medir la fuerza muscular, quizá el método más accesible sea el de la fuerza de agarre o fuerza de prensión, mediante el dinamómetro manual según Shapira M 2. La fuerza de agarre, es la medición y el registro de la fuerza isométrica de los músculos flexores de los dedos de la mano, la cual se ha convertido en una medición segura y confiable de fuerza muscular en ancianos, especialmente para grupos de mayor edad, puesto que tiene un papel clave en la predicción de mortalidad y discapacidad a largo plazo, que no requiere equipos sofisticados o costosos y se puede realizar fácilmente en el ámbito clínico o domiciliario. El objetivo de este estudio fue establecer la fuerza de agarre en una población anciana de atención domiciliaria en una EPS de la ciudad de Bogotá, en el período comprendido entre Diciembre de 2011 y Diciembre de 2014, describir sus valores normales y su asociación con mortalidad.

9 1. Planteamiento del problema 1.1. Descripción y formulación del problema El paso por los ciclos vitales de la humanidad genera una serie de cambios a nivel físico y psicológico en todos los seres humanos; no siendo la excepción entrar a la edad adulta mayor es para los sujetos un proceso que replantea las diferentes acciones que se vienen realizando y debido a los cambios físicos y desgastes propios del paso de los años la presencia de enfermedades relacionadas con la función motora no se hacen esperar en adultos que superan los 60 años. De acuerdo a Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe 3, se evidencia como para aproximadamente el 45% de los encuestados después de superados los 60 años realizar Actividades Básicas de la Vida Diaria ABVD se exploró si la persona consideraba que tenía dificultad para: cruzar un cuarto caminando, vestirse, bañarse, comer, acostarse o pararse de la cama, y usar el servicio sanitario 3 y para alrededor del 25 % las actividades de Instrumento de la vida diaria AIVD evaluadas fueron: prepararse una comida caliente, controlar el dinero, salir solo a la calle, subir a o descender de un vehículo, hacer las compras de los alimentos, llamar por teléfono, hacer los quehaceres ligeros o pesados de la casa y tomar los medicamentos 3. Dichos datos permiten comprender como para la humanidad el paso de los años y la pérdida paulatina de la función motora están directamente relacionadas. Con la edad avanzada se presentan alteraciones en la función motora, con disminución tanto en la masa muscular, como en la fuerza muscular, la cual presenta un descenso de hasta un 15% por década luego de los 50 años 4. Este deterioro de la fuerza muscular en ancianos es un factor determinante del síndrome de fragilidad y sarcopenia, aumentando la susceptibilidad a caídas y lesiones e incrementando el riesgo de desarrollar limitación funcional, discapacidad y muerte 5. La fuerza de agarre, es el método de evaluación de la fuerza muscular, cada vez más utilizado en la valoración integral del anciano, ya que su relación con alteraciones en movilidad y disminución en las actividades básicas cotidianas físicas e instrumentales tienen gran impacto en la salud por su fuerte asociación con comorbilidad, discapacidad y mortalidad 6.

10 La guía de referencia de valores normales, que se encuentra en el dinamómetro Takei modelo Smedley Hand Dynamometer III mide la fuerza de agarre en kilogramos/ fuerza, va hasta 79 años y se basa en un estudio realizado en la Tokio Metropolitan University. Tiene un valor promedio, para hombres entre años, de 40 Kg. (con percentiles 25 y 75 de 33 y 46) y un promedio de 36 Kg. para los de 70 a 79 años (percentiles 25 y 75 de 29 y 42). Estudios transversales realizados en la ciudad de Manizales reportan un valor menor que lo descrito en la literatura internacional para ancianos mayores de 60 años 7, Encontraron en 791 pacientes Colombianos de centros día, con edad promedio de 69.7 años y una mayor población de mujeres (88.3%) una fuerza de agarre en p50 de 20Kg/f (rango 16-23), un valor menor comparado con un estudio previo en hombres sedentarios en la misma ciudad de Manizales realizado por Giraldo y colaboradores en el , donde el promedio en la medición de la fuerza de agarre fue 31 Kg/f (Rango ) en 150 ancianos con un promedio de edad de 70.5 años. Recientemente, Gómez J, y colaboradores (2012) 9, en su estudio de fragilidad en ancianos Colombianos, se incluyeron adultos mayores de 60 años y más, provenientes de zonas urbanas de cuatro ciudades, con edad promedio de 70.9 años, los cuales reportaron una fuerza de agarre (Kg/f) promedio (DE) 22 (7.36), en hombres: 26.7 (6.7) y mujeres: 17.8 (4.8), el estudio incluyó diferentes tipos de ancianos, desde hogares de ancianos (1.7%), hasta programas de ejercicio y recreación (13.2%). Los estudios anteriormente mencionados han mostrado la relación en el decline de la fuerza de agarre en función de la edad y su asociación con discapacidad y mortalidad, no obstante se hace necesario un estudio que permita evaluar este indicador en pacientes en atención domiciliaria, en donde la población se encuentre en un escenario en donde se realice seguimiento a su condición de salud, más allá de la atención de algún evento mórbido. Ante este vacío de información, se plantea con el estudio las siguientes preguntas de investigación: Cuáles serían los valores de referencia para la fuerza de agarre en la población de estudio? y Existe relación entre la fuerza de agarre, hospitalización y mortalidad en mayores de 65 años en un programa de atención domiciliaria?

11 2. Objetivos 2.1. Objetivo general Establecer la fuerza de agarre de una población anciana de atención domiciliaria en una EPS de la ciudad de Bogotá, en el período comprendido entre Diciembre de 2011 y Diciembre de 2014, describir sus valores normales y su asociación con mortalidad Objetivos específicos 1. Describir las características demográficas de la cohorte de individuos mayores de 55 años a quiénes se realizó el seguimiento. 2. Estimar valores de referencia de la fuerza de agarre para ancianos en la consulta domiciliaria. 3. Describir si hay relación de las comorbilidades con la fuerza de agarre en esta población específica. 4. Determinar el porcentaje de disminución de la fuerza de agarre en ancianos mayores de 65 años.

12 3. Justificación El número de personas que supera los 65 años aumenta progresivamente. Con el envejecimiento se produce una declinación progresiva de la masa muscular, la cual a su vez puede llevar a una disminución de la fuerza y la funcionalidad. En la actualidad se utiliza en la práctica cotidiana la medición de la fuerza muscular a través de la cuantificación de la fuerza de prensión, para lo cual el método más estudiado y empleado es el dinamómetro manual. Una baja fuerza de prensión es un marcador de pobre movilidad y un buen predictor clínico de reducida masa muscular 10, de limitación en la realización de las actividades de la vida diaria. A pesar de que se ha establecido claramente la relación entre la fuerza de prensión y varias condiciones que aumentan el riesgo de desenlaces adversos en ancianos, incluyendo mortalidad; hasta la fecha no se ha desarrollado a nivel local o nacional un estudio longitudinal que evalúe la asociación entre la fuerza de agarre y la morbimortalidad en población anciana en atención domiciliaria; información que permitiría determinar valores de referencia para éste grupo poblacional, la planeación del cuidado de la salud en estas unidades de atención y estimar la asociación del cambio en ésta medida con la morbimortalidad en la población. Por tanto, se hace necesario un estudio longitudinal que evalúe la fuerza de agarre en población más homogénea y que realice un seguimiento por lo menos a 1 año para determinar el cambio de la fuerza con el envejecimiento en nuestra población y estime la asociación de esta medición con mayor morbimortalidad.

13 1. Marco Teórico 1.1. Envejecimiento Para Zetina. M 11, el envejecimiento se define como un proceso asociado a la disminución de la eficiencia del funcionamiento orgánico que lleva a la muerte 11. Es conveniente resaltar que pese a que ésta es una definición conceptual desde el punto de vista biológico y que como lo manifiesta la el Grupo de Investigación de derechos humanos de la Universidad del Rosario 12 envejecer implica un conjunto de cambios en el ser humano que implica todas sus dimensiones e involucra procesos a nivel físico, psicológico y social; es una definición que abarca los cambios generales que tiene el ser humano con el paso natural de los años Características Para el presente estudio se tendrán en cuenta las características de envejecimiento desde las dimensiones individuales y colectivas. En este sentido el envejecimiento individual es un proceso de evolución natural e irreversible, que experimenta cada persona en el transcurso de su vida ; mientras que el envejecimiento poblacional es el incremento del número de Adultos Mayores con respecto al conjunto de la población a que pertenecen 12. El proceso de envejecimiento humano individual es el resultado de la suma de dos tipos de envejecimiento: el primario, intrínseco o per se y el secundario 13 El envejecimiento primario son los procesos responsables por los cuales atraviesa el ser humano y que demuestran los cambios del individuo en lo físico sin implicar la presencia de la enfermedad 12. Su investigación se centra en los mecanismos genéticos, moleculares y celulares que intervienen en el proceso de envejecimiento En lo referido al envejecimiento secundario se hace referencia a aquel que se produce en un ser humano y los cuales representan un deterioro en la salud

14 por el paso del tiempo y la degeneración del estado fisiológico del sujeto 12. Su investigación abarca tanto la causa, prevención, desarrollo, manifestación, pronóstico y tratamiento de la enfermedad y de sus consecuencias, como lo relacionado con hábitos y estilos saludables de vida 16, siendo este último tipo de envejecimiento con sus características propias el punto principal de estudio para lapresente investigación, entendiendo el deterioro de la capacidad física como un factor propio del transcurso del tiempo sobre la humanidad. Durante el envejecimiento, se experimenta un progresivo deterioro de las capacidades físicas, entre las que cabe destacar la pérdida de fuerza y de masa muscular, que pueden ser atribuidas a múltiples factores como la genética, padecimiento de enfermedades, nutrición, etc, siendo la inactividad física y el sedentarismo la variable más importante relacionada con la pérdida de masa muscular en los mayores Fuerza de agarre Definición La fuerza de agarre es entendida como la capacidad que tiene un ser humano para apretar o suspender objetos en el aire con las manos. Para el caso de los adultos mayores esta capacidad se va perdiendo con el paso de los años y con el avance de la edad y la presencia de enfermedades como la artrosis, el reumatismo, la osteoporosis y otras la fuerza de agarre es menos potente Técnicas de Medición: Dentro de los métodos empleados para la valoración de la fuerza está la dinamometría estática que consiste en la medición o registro de la fuerza isométrica, donde se evalúa la función de los músculos flexores de los dedos de la mano. Es una medida conveniente, segura y confiable de la fuerza general y no requiere equipos sofisticados o costosos (Kallman y col., 1991). Dinamometría manual que consiste en la medición o registro de la fuerza isométrica, es decir, la tensión muscular sin desplazamiento se utilizó un dinamómetro manual y se realizaron 2 intentos con cada mano, dejando un espacio de tiempo para su recuperación. Se sumó el mejor intento con cada mano. Esta prueba valora la fuerza de prensión manual en kilogramos fuerza; para realizar la medición de la fuerza de agarre existen diferentes técnicas tales como:

15 Los sensores de presión para la medición de las fuerzas de contacto entre mano y objeto durante el agarre 20. Función de fuerza máxima voluntaria isométrica de duración breve en prueba escalonada, prueba rectangular y pruebas triangulares 21. Función de fuerza máxima isométrica de corta duración. 22 Función de fuerza máxima isocinética de duración breve en pruebas por niveles escalonadas y pruebas rectangulares. 23 Función de fuerza máxima isocinética de corta duración 24. Función de velocidad máxima (con o sin pliometría) de corta duración 25. Función de velocidad máxima de corta duración 26. Función de tolerancia máxima: mantenimiento de posiciones o repeticiones de acciones cíclicas y pruebas rectangulares o pruebas por niveles (escalonadas) 27 Actividad de fuerza máxima 27. Actividad de velocidad máxima (con o sin pliometría) de duración breve 28. Actividad de velocidad máxima (con o sin pliometría) de corta duración, prueba rectangular o escalonada 24. Actividad de tolerancia al esfuerzo máxima, pruebas por niveles (escalonadas) y pruebas rectangulares Resultados de otros estudios: El pasó de los años eh la humanidad ha sido un foco importante de estudio en las diferentes ciencias. En estudios como el realizado en el Municipio Plaza de la Revolución 30, o estudios como el Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe 3, demuestran que con el paso de los años la pérdida de fuerza de agarre es un proceso natural y que hace parte del curso normal de la vida. Así mismo en los mencionados estudios se evidencia como después de los 70 años la perdida de la fuerza de agarre es más representativa que en otros momentos y más aún cuando hay la presencia de enfermedades crónicas que disminuyen el uso de la masa muscular y ósea.

16 La fuerza de agarre puede ser utilizada como un indicador de la fuerza muscular, la cual disminuye con el envejecimiento y se constituye en una de las herramientas frecuentemente utilizadas en el ámbito de la geriatría, ya sea como criterio de fragilidad o para definir sarcopenia de acuerdo a lo propuesto por el Consenso Europeo 1. Existe mucha variabilidad en los datos obtenidos en distintas poblaciones sobre la fuerza de agarre, incluso al considerar factores claramente asociados con una mayor fuerza como lo son el IMC, el género y la presencia de comorbilidades crónicas (EPOC, enfermedad cardiovascular, Osteoartritis y Fractura de Cadera). Ha representado gran significado a tal punto que la fuerza de agarre representa uno de los factores más dicientes de Sarcopenia y constituye un elemento fundamental como determinante de la fragilidad. Existen estudios que han evidenciado una reducción en la fuerza a lo largo del proceso de envejecimiento, donde se ha descrito una reducción en promedio entre Kg/f por año luego de los 40 años, otros autores describen un cambio porcentual entre % al año. Las diferentes posiciones de valoración y los diferentes dinamómetros utilizados dificultan la comparación de los resultados, razón por la cual es importante estandarizar el procedimiento de evaluación de fuerza de agarre 31.

17 Figura 1. Cambio en la fuerza promedio en mano derecha en hombres en distintas edades. Tomado de Schlüssel M. Clin Nutr Aug;27(4): Se ha implicado la fuerza de agarre con indicadores de discapacidad, dependencia funcional, mortalidad y deterioro cognitivo. Figura 2. Curvas de supervivencia de Kaplan - Meier para la supervivencia por todas las causas de mortalidad en base específicas de la fuerza de prensión (A) a los 85 años (B) a la edad de 89 años. Tomado Ling CH. CMAJ Mar 23;182(5):

18 1.4. Morbilidad y mortalidad en adultos mayores El adulto mayor es la persona que, gradualmente, va a aumentando su edad desde lo personal, familiar y social. Para efectos del presente estudio, se hace alusión a la persona adulta mayor como aquella con edad de 60 años o más. En la revisión bibliográfica realizada para este estudio se identificó que las tasas de mortalidad de los adultos mayores han aumentado debido al número de población adulta que existe, esto relacionando el aumento de la cronicidad con el paso de los años. En países como Canadá, Islandia, Austria y España cuentan con tasas poblacionales que superan los 60 años mayores a los índices poblaciones de personas entre los 15 y 35 años, factor que indica que los relevos generacionales se ha convertido en una idea secundaria para algunos países desarrollados y por ende el aumento de enfermedades crónicas. Según el análisis de Esperanza de Vida del Adulto Mayor del estudio de Vulnerabilidad Al Riesgo De Muerte, Instituto Nacional De Estadísticas de Chile, Hace aproximadamente 35 años, las adultas mayores cubanas eran las que esperaban vivir 21,3 años, lo que representaba la mayor expectativa entre los países de más baja mortalidad a nivel mundial. Entre los hombres, también los cubanos adultos mayores eran los de mayor esperanza de vida, con 19,1 años. En segundo lugar mundial, alrededor de 1970, se ubicaban las adultas mayores francesas, que esperaban vivir, en promedio, 20,9 años. Entre los adultos mayores, de Costa Rica ocupaban el segundo lugar entre los de mayor esperanza de vida por vivir, con 17,4 años. En tercer lugar, hace alrededor de 35 años, las adultas mayores estadounidenses esperaban vivir 20,6 años, en promedio. Entre los adultos mayores, los españoles estaban en tercer lugar pues vivían, en promedio, 17 años. En la actualidad, según datos de alrededor de 2004, el orden entre las adultas mayores es: Japón, Francia, España, con 27,5; 25,8 y 25,3 años promedio de vida, respectivamente. Entre los adultos mayores, el orden es: Japón, Costa Rica, Francia, con 22,0; 21,6 y 20,8 años promedio de vida, respectivamente 32. Para el caso de Colombia en sólo un siglo el país pasó de ,

19 personas a un total de habitantes, de los cuales el 6.3% ( ), es mayor de 65 años; el 54.6% pertenece al sexo femenino y el 45.4% de las personas mayores son hombres. El 75% de la población general, vive en las cabeceras municipales, a pesar que en áreas rurales hay mayores tasas de fecundidad, lo que se traduciría en un incremento natural de la población allí ubicada, pero el efecto es contrarrestado por las altas tasas de migración (DANE, Censos 1905 y 2005). Del total de la población adulta mayor el 63.12% se concentra en Boyacá, Tolima, Bogotá, Cundinamarca, Caldas, Antioquia, Valle del Cauca, Quindío, Santander, Atlántico y Bolívar. Adicionalmente, el 28.8% se encuentra en las principales ciudades: Bogotá, Medellín, Cali y Barranquilla 33. Cuando la debilidad muscular se convierte en enfermedad, conocida como sarcopenia, la capacidad para realizar las tareas de la vida diaria se ve limitada, además de asociarse con una mayor probabilidad de caídas y con la discapacidad (Rikli & Jones, 1997). En general, la pérdida de la fuerza es más marcada en el tren inferior que en el superior a medida que avanza la edad (Virtuoso-Junior et al, 2008; Newman et al, 2003; Runnels et al, 2005). Tal hecho resulta de la disminución del nivel de actividad física que suele darse con el envejecimiento, principalmente debido a la reducción de actividades de desplazamiento. Las actividades domésticas exigen que la parte superior del cuerpo se mantenga más activa y en consecuencia, el declive de la fuerza del tren superior pasa a ser menos acentuado cuando se compara con la fuerza del tren inferior (Virtuoso Junior et al, 2008).

20 Diseño Metodológico Tipo de estudio: Estudio descriptivo, longitudinal, el cual permitió establecer los factores relacionados con la fuerza de agarre, la hospitalización y muerte en un grupo de ancianos mayores de 55 años en atención domiciliaria en una EPS de la ciudad de Bogotá. Población de estudio: Pacientes mayores de 55 años de edad que tenían como EPS la división de servicios de salud de la Universidad pertenecientes al programa de atención domiciliaria de la división de servicios de salud de la Universidad Nacional de Colombia, Unisalud, en Bogotá, en el período comprendido entre Diciembre de 2012 y Diciembre de Muestreo y muestra Se realizó un muestreo por conveniencia, en donde se seleccionaron los pacientes pertenecientes al programa de la división de servicios de salud de la Universidad Nacional de Colombia, Unisalud, a quiénes se les realizó visita domiciliaria. De tal manera se obtuvo una muestra de 130 pacientes. El muestreo por conveniencia es un método de muestreo no probabilístico. Consiste en seleccionar a los individuos que convienen al investigador para la muestra. Esta conveniencia se produce porque al investigador le resulta más sencillo examinar a estos sujetos. El método del muestreo por conveniencia permite seleccionar una muestra con facilidad. Suele utilizarse en estudios iniciales para comprobar si se cumplen las hipótesis que se plantea el investigador. Una vez realizado el estudio, si se comprueba que los resultados son favorables a sus predicciones, ya se puede plantear la posibilidad de hacer el estudio con muestras probabilísticas para generalizar el resultado. Criterios de selección Criterios de inclusión: Paciente mayor de 55 años atendido por el programa domiciliario de una EPS de la ciudad de Bogotá. Consentir por escrito la participación en el estudio Criterios de exclusión Limitación funcional (en patrones motores y articulares) que impida la

21 realización de la medición con ambas manos (AR severa, secuelas de ACV) o discapacidad cognitiva severa. Síndrome de inmovilidad crónico que comprometa la funcionalidad de miembros superiores. Condiciones médicas descompensadas. No aceptar participar en el estudio. Definición de las variables Se recopilarán variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes incluidos en el estudio a partir de la revisión de historias clínicas y de la información obtenida mediante el instrumento de recolección de datos. Tabla 1. Categorización de las variables. Variable Tipo de variable Escala Unidad de medida Sexo Categórica Nominal - Edad Numérica Razón Años Peso Numérica Razón Kilogramos Talla Numérica Razón Metros Pantorrilla derecha Numérica Razón Centímetros Pantorrilla izquierda Numérica Razón Centímetros Mano derecha Numérica Razón [kg/f] Mano izquierda Numérica Razón [kg/f] Hospitalizaciones Categórica Nominal - Fallecidos Categórica Nominal -

22 Variable de exposición: Fuerza de agarre [Kg/f], determinada por dinamómetro JAMAR digital (Figura 3), medida basal, a 3 meses, 1 año y 2 años. Figura 3. Dinamómetro JAMAR. Variable de desenlace: mortalidad y hospitalización, a 3 meses, 1 año y 2 años de seguimiento. Técnica de medición: Se realizó una explicación breve del procedimiento y una demostración por parte del evaluador. Posteriormente se solicitó al paciente que tomara el dinamómetro iniciando por su mano dominante. La posición adecuada será con el hombro aducido, en rotación neutra, el codo flejado a 90 y la muñeca en posición neutra (Figura 4).

23 Figura 4. Medición de la fuerza de agarre: el sujeto adopta la postura aceptada por la Asociación Americana de Terapeutas de la Mano (ASHT) para la medición de la fuerza de agarre, mediante el evaluador sostiene suavemente el dinamómetro. Se midió la fuerza en Kg en cada mano y se registró el mejor de 2 intentos, dejando un intervalo de 30 a 60 minutos entre cada medición para evitar fatiga muscular. Se tomó la medida en 2 posiciones diferentes del dinamómetro: I y II o II y III acorde a tamaño de la mano y puño del paciente para evaluar relación entre las mediciones. Métodos para la recolección de la muestra: Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y aceptaron entrar a formar parte del estudio, se les aplicó una encuesta en la cual se recolectaron datos generales de identificación y caracterización, al igual que las 2 determinaciones de la fuerza de prensión realizadas con un dinamómetro tipo JAMAR durante dos meses. En cada una de las tomas se recogió la mejor de tres determinaciones con la mano dominante. Las determinaciones de la fuerza muscular se realizaron siempre por personas entrenadas específicamente para el objetivo del estudio.

24 Análisis Estadístico En este conjunto de datos, disponemos de distintas variables cualitativas sexo, hospitalizaciones y fallecidos. Por otra parte, disponemos de distintas variables cuantitativas (edad, peso, talla y las distintas mediciones). Empezaré realizando una descriptiva de las variables cualitativas, teniendo en cuenta las distintas variables de que se dispone y los objetivos del estudio. Para ello, fundamentalmente se va a utilizar tablas de porcentajes. En primer lugar, se estudiaran los resultados de la base de datos desde el punto de vista de tablas de porcentajes, relacionando la hospitalización con la muerte. Se realizó una descripción de las variables cuantitativas, y como es conveniente, en primer lugar, se comprobara si se comportan como una normal; este análisis descriptivo de la normalidad se realizó mediante histogramas; cálculo de las medias y desviaciones típicas correspondientes a los casos. Posteriormente, para determinar si la fuerza de agarre está relacionada con la muerte, se estudió esta relación mediante tablas de contingencia; y estadísticos acorde a la normalidad o no encontrada en las variables de estudios. Posteriormente se realizaron las pruebas de significancia estadística de las variables, para al final realizar un modelo con las variables que den diferencias estadísticamente significativas entre la fuerza de agarre y la variable resultado que es la muerte. Se registrarán los datos en una base de datos en Excel 2007; y luego los datos serán procesados y analizados usando el programa estadístico SPSS Consideraciones éticas y legales Esta investigación tuvo como marco de referencia las disposiciones generales de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, contempladas en la Resolución del Ministerio de Salud 8430 de 1993, según el cual se establecen aspectos éticos de la investigación, ajustado a principios científicos y éticos, teniendo en cuenta el respeto, la dignidad y la

25 protección de sus derechos y su bienestar. Además cumple con el Artículo 13 (Resolución de 1993, del Ministerio de Salud) siendo responsabilidad de la institución investigadora o patrocinadora, proporcionar atención médica al sujeto que sufra algún daño, si estuviere relacionado directamente con la investigación, sin perjuicio de la indemnización que legalmente le corresponda. Según lo estipulado en el artículo 11 de la Resolución del Ministerio de Salud 8430 de 1993 la presente investigación se clasifica como: B. Investigación con riesgo mínimo. La confidencialidad y el respeto a la autonomía del usuario fueron los dos dilemas presentes en este estudio. En el ámbito de la autonomía ha de ser respetada y promovida en los límites que marque su nivel de consciencia y capacidad de decisión. Además de asegurar que se mantenga la privacidad y la confidencialidad de los participantes en la investigación. Se tomaron toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su información personal.

26 Resultados En el programa se tuvo un total de 130 pacientes, de los cuales 83 cumplieron con los criterios de inclusión y se les aplicó la encuesta. En la Tabla 2 se puede observar la distribución por sexo, en la cual las mujeres tuvieron un porcentaje mayoritario, triplicando el porcentaje de los hombres. Tabla 2. Distribución de la población de ancianos de atención domiciliaria en una EPS de la ciudad de Bogotá, según género. Sexo Frecuencia Porcentaje Femenino Masculino Total ,7% 25,3% 100 En lo referente a la edad, la edad mínima fue de 57 años y la máxima de 102; la media fue de 84,56 y la mediana de 85,50, con estos dos datos se podría decir que las edades son relativamente homogéneas, pero la desviación estándar (DE) (8,99), la varianza (80,89) y la asimetría (-,911) dejan ver la dispersión de los datos en la edad y la afectación de los valores extremos. Al determinar la distribución de edades de acuerdo al sexo, se pudo evidenciar que para ambos sexos más del 70% de pacientes se encontraron en edades superiores a 70 años. En el caso de los hombres el mayor porcentaje se ubicó en el grupo de edad entre 81 y 85 años con un 33,3%, para las mujeres los dos quinquenios, de 86 a 90 y de 91 a 95 tuvieron un igual porcentaje, a saber 24,6%.

27 Figura 5. Distribución de edades por edad. En cuanto a la prevalencia de enfermedades reporatadas por los pacientes, el 1% se reporta sin ninguna enfermedad, 74% presenta entre 1 y tres y el resto reporta entre 6 y 8. Las enfermedades de mayor prevalencia son hipertensión arterial y osteoartrosis. Se presentan en la Figura 6. Figura. 6 Prevalencia de enfermedades reportadas En características antropométricas, los hombres fueron más pesados y altos las mujeres. En lo referente a la talla, esta tuvo un comportamiento diferente, con unos datos menos dispersos, puesto que la talla mínima fue de 110 cms

28 y la máxima de 173 cms; el promedio de la estatura en general fue de 151 cms y la mediana fue de 151 cms, la desviación estándar de 0,10 y la varianza de 0,012. En los hombres un promedio de 163 cms y en mujeres 148 cms. En cuanto a el promedio de peso en hombres es 65.5 Kg y en mujeres 59.2 Kg. El peso tiene un comportamiento similar a la edad, evidenciándose un promedio de 60,76 Kg, mediana de 60 Kg, pero una desviación estándar de 12,60 y una varianza de 158,79, lo cual refleja la dispersión de los datos. El peso mínimo fue de 38 Kg y máximo de 100 Kg. En lo referente a la talla, esta tuvo un comportamiento diferente, con unos datos menos dispersos, puesto que la talla mínima fue de 1,10 metros y la máxima de 1,73 metros; la talla promedio y la mediana fue de 1,51 metros, la desviación estándar de 0,10 y la varianza de 0,012. En la tabla 3 se presenta la descripción de las características antropométricas de la población estudiada. Característica Promedio Desviación estándar Peso (Kg) Talla (cm) IMC (peso/talla2) Tabla 3. Características antropométricas de la población estudiada. Resultados en la primera medición En esta primera medición se contó con 83 pacientes. Para algunas variables y por cuestiones de diligenciamiento de la encuesta, se tienen algunos datos perdidos que se describirán para cada variable. En lo referente a fuerza de agarre, se presenta a continuación el análisis univariado por sexo, de peso, talla, perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre en mano derecha e izquierda. Como se puede observar el promedio del peso en hombres es mayor que el de mujeres, 65,53 Kg y 59,15 Kg respe Los promedios de perímetro de pantorrilla entre derecha e izquierda no hay una variación considerable en cada uno y entre los sexos. En lo que respecta a la fuerza de agarre se evidencia la diferencia del promedio entre mujeres y hombres, siendo estos los de mayor promedio; no obstante los promedios

29 son relativamente bajos para el promedio de edad. Tabla 4. Medidas de tendencia central para las variables peso, talla, perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre. Variable Mujeres Hombres Promedios Primera toma Peso (Kg) 59,15 65,53 Talla (m) 1,48 1,63 Perimetro pantorrilla (cm) derecha 31,94 31,75 Perimetro pantorrilla (cm) izquierda 31,42 31,31 Intento 1 mano derecha 8,84 18,38 Intento 1 mano izquierda 8,51 14,86 Intento 2 mano derecha 12,71 18,48 Intento 2 mano izquierda 11,98 16,81 Los valores de ambas mediciones presentan amplios rangos en la población estudiada, (Tabla 4) lo que evidencia poca uniformidad en cuanto a esta característica en la muestra, lo cual es una posible limitante del estudio. Tabla 5. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre. Datos N Válidos N Media Mediana Desv. típ. Varianza Asimetría Error típ. de asimetría Curtosis Error típ. de curtosis Mínimo Máximo Pantorrilla Der ,951 32,000 5, ,895 1,543 0,267 8,095 0,529 18,0 59,0 Pantorrilla Izq ,505 31,500 6, ,487-1,131,267 9,636 0,529 0,4 53,0 Mano Der ,327 9,400 7, ,473 1,686,267 4,156,529 2,4 42,2 Mano Izq ,243 8,750 5, ,364 0,957 0,266 0,514 0,526 2,1 28,8

30 Al revisar más específicamente los datos en mano derecha e izquierda, se puede observar que la varianza es muy grande al igual que la desviación típica, sumada a la asimetría y curtosis que nos indican que no siguen características de normalidad estadística, lo cual limita un análisis bivariado y multivariado. Tabla 6. Medidas de dispersión para fuerza de agarre en mano derecha e izquierda. Mano Der 1 Mano Izq 1 N Media Median Desv. Varian Asimet Error típ. de asimetría Curtosi Error típ. de curtosis Mínimo Máxim Válidos Perdidos ,422 13,700 6, ,407 1,471,267 4,310,529 3,2 43, ,289 12,900 6, ,276 1,417,266 4,241,526 4,1 41,2 Resultados en la segunda medición En esta segunda medición se contó con 60 pacientes ya que 23 de los participantes fallecen durante período comprendido entre la primera y segunda medición corresponde al 27.7% del total de la muestra. Para algunas variables y por cuestiones de diligenciamiento de la encuesta, se tienen algunos datos perdidos que se describirán para cada variable. En lo referente a las mediciones antropométricas y de fuerza de agarre, se presenta a continuación el análisis univariado por sexo, de peso, talla, perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre en mano derecha e izquierda. Como se puede observar el promedio del peso en hombres es mayor que el de mujeres, 65,43 Kg y 60,55 Kg respectivamente. El promedio de talla en mujeres fue menor que el de hombres 1,47 metros y 1,63 metros

31 respectivamente. Los promedios de perímetro de pantorrilla entre derecha e izquierda no hay una variación considerable en cada uno y entre los sexos. En lo que respecta a la fuerza de agarre se evidencia la diferencia del promedio entre mujeres y hombres, siendo estos los de mayor promedio; no obstante los promedios son relativamente bajos para el promedio de edad. Tabla 6. Medidas de tendencia central para las variables peso, talla, perímetro de pantorrilla y fuerza de agarre. Variable Mujeres Hombres Promedios Segunda toma Peso (Kg) 60,55 65,43 Talla (m) 1,47 1,63 Perimetro pantorrilla (cm) derecha 31,05 30,84 Perimetro pantorrilla (cm) izquierda 31,35 31,07 Intento 1 mano derecha 10,29 19,61 Intento 1 mano izquierda 10,13 18,56 Intento 2 mano derecha 11,41 20,84 Intento 2 mano izquierda 10,21 18,57 Pantorrilla Pantorrilla Mano Mano Datos Der 2 Izq 2 Der 2 Izq 2 Válidos Perdidos Media 30,81 31,02 12,622 12,100 Mediana 30,00 30,00 11,450 11,100 Desv. típ. 4,167 4,006 7,6679 7,1187 Varianza 17,361 16,051 58,797 50,676 Asimetría 1,312 1,043 1,771 1,190 Error típ. de asimetría 0,311 0,311,309 0,309 Curtosis 3,074 1,763 4,900 1,828 Error típ. de curtosis 0,613 0,613 0,608 0,608 Mínimo ,1 1,5 Máximo ,0 35,8 Tabla 7. Medidas de tendencia central y dispersión para las variables perímetro de Pantorrilla y fuerza de agarre

32 En la Tabla 7 podemos apreciar los estadísticos de las mediciones de antebrazo y mano derechos e izquierdos respectivamente, los cuales presentan amplios rangos en la población estudiada, lo que evidencia poca uniformidad en cuanto a esta característica en la muestra, lo cual es posible en el resultado del estudio. Los datos de medición al final del estudio se continúan conservando amplias varianzas y asimetrías con amplios rangos lo que da cuenta de características que se salen de la distribución normal.(tabla 8) Tabla 8. Medidas de dispersión para fuerza de agarre en mano derecha e izquierda. Mano Der 1 Mano Izq 1 n Media Mediana Desv. típ. Varianza Asimetría Error típ. de asimetría Curtosis Error típ. de curtosis Mínimo Máximo Válidos Perdidos ,608 12,600 7, ,495 1,504,309 4,396 0,608 0,7 45, ,162 11,750 6, ,245 1,230 0,309 3,044 0,608 1,8 37,5 En la segunda medición se contó con 60 pacientes, el 45,76% de estos pacientes no tuvieron ningún evento de hospitalización. De los 32 pacientes que presentaron una o más hospitalizaciones en el lapso de tiempo transcurrido entre la primera y segunda medida, el 32,20% presentó solo una hospitalización. (Tabla 9).

33 Tabla 9. Distribución porcentual de la frecuencia de hospitalización. Frecuencia hospitalizaciones Fr % , , , , , ,69 TOTAL Al finalizar la segunda medición, el 27.7% (23) de los pacientes que se tuvieron al inicio habían fallecido. Análisis exploratorio de relación Posterior al análisis univariado con el fin de proseguir con los estadísticos, se analizó la distribución de la variable fuerza de agarre y se evidenció la no distribución normal de los datos lo que nos habla de la necesidad de que la característica estudiada no se distribuye de manera uniforme en la población, y es necesario para su análisis estadístico usar estadística no paramétrica en el momento de analizar los resultados. Figura 7. Frecuencia de la fuerza de agarre mano derecha.

34 Figura 8. Frecuencia de la fuerza de agarre mano izquierda Pruebas no paramétricas Se corre el análisis de la variable fuerza de agarre mano derecha y mano izquierda con la prueba Kolmogorov Smirnov la cual evidencia la no normalidad que sigue la característica estudiada en la muestra de personas analizadas. (Tabla 10-11) Tabla 10. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra mano derecha. Mano Derecha 1 N Parámetros normales a,b Media Desviación típica Absoluta Diferencias más extremas Positiva Negativa Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintót. (bilateral) 81 11,327 7,1044 0,131 0,131 0,111 1,182 0,122

35 Tabla 11. Prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra mano izquierda Mano Izquierda 1 N Parámetros normales a,b Diferencias más extremas Z de Kolmogorov-Smirnov Sig. asintót. (bilateral) Media Desviación típica Absoluta Positiva Negativa 82 10,243 5,6889 0,149 0,149 -,083 1,354 0,051 Por otra parte del total de fallecidos en el estudio, ninguno presentó hospitalizaciones. Lo cual no permite realizar un análisis para establecer si hay o no algo en los que no van a hospitalizaciones que sea un factor asociado importante para establecer diferencias entre estos grupos de pacientes analizados. Al establecer que la muestra no tiene un comportamiento de normalidad, se emplea la Prueba T para establecer posibles asociaciones entre la fuerza de agarre y la muerte. Con respecto a lo anterior se encontró, como se puede evidenciar en las siguientes tablas, los resultados de la prueba del exacto de Fisher y de las diferencias se evidencia que no son estadísticamente significativos, por lo cual se procedió en las pruebas no paramétricas para estimar las posibles diferencias. Tabla 12. Estadísticos de grupo FALLECIDOS N Media Desviación típ. MANOIZQ12 MUERTO VIVO ,986 13,754 4,9247 6,5106 Error típ. de la media 1,0499 0,8476

36 Tabla 13. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Se han asumido varianzas iguales MANOIZQ12 No se han asumido varianzas iguales Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral),459,500-1,155-1, ,655,252,196 Se han asumido varianzas iguales MANOIZQ12 No se han asumido varianzas iguales Diferencia de medias -1,7679-1,7679 Prueba T para la igualdad de medias Error típ. de la diferencia 1,5311 1, % Intervalo de confianza para la diferencia Inferior -4,8155-4,4787 Superior 1,2797,9429 Tabla 14. Pruebas no paramétricas

37 Tabla 15. Prueba de Mann-Whitney Rangos MUERTO MANODERECH12 VIVO FALLECIDOS N Rango promedio Total ,34 43,11 Suma de rangos 777, ,50 Tabla 16. Estadísticos de contraste a U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral) MANODERECH , ,500-1,322,186 Como se puede observar realizar el análisis de las medianas de la prueba en mano derecha de los fallecidos versus vivos no presentan diferencias que expliquen el fallecer de forma diferencial entre los dos grupos analizados. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas al analizar los datos, lo cual nos dice que no se puede, en esta población estudiada concluir que existe asociación entre mortalidad y fuerza de agarre. Al finalizar el estudio se encontró una mortalidad del 27.7% (23) (Figura 9). De los cuales el 21.8% fueron hombres y el 78.2% fueron mujeres. (Figura 10).

38 Figura 10. Mortalidad general Vivos Fallecen Figura 10. Mortalidad por sexo. Hombres (21.8%) Mujeres (78.2%)

39 Discusión La fuerza muscular es un determinante para que las personas adultas mayores puedan realizar sus actividades de la vida diaria, de igual manera su nivel de autonomía está dado en gran proporción por su fuerza muscular, la cual también es un indicador de morbilidad en este grupo poblacional. En cuanto a los valores de la fuerza de agarre según el sexo, se evidencia que es una variable con amplia dependencia del sexo, lo cual se evidencia en que aunque los hombres aumenten de edad siguen manteniendo una fuerza de agarre mayor que las mujeres. No obstante es necesario reconocer la importancia del mantenimiento de una adecuada masa muscular y fuerza de agarre para contribuir a la calidad de vida de los adultos mayores, en tanto generan mayor independencia y menor probabilidad de caídas o traumatismos que favorezcan las comorbilidades. Por lo anterior se deben fortalecer los programas de atención intra y extra hospitalaria que promuevan la actividad física adecuada, según las necesidades de los adultos mayores, para mejorar la masa muscular y fuerza de agarre. Es necesario resaltar que esta muestra no tenía las características necesarias para ahondar en las posibles asociaciones entre las mediciones de fuerza de agarre y al morbimortalidad en los adultos mayores, lo cual sugiere que se contemple una muestra más grande y homogénea para estudios ulteriores. Si bien la fuerza de agarre es un predictor de fragilidad, los resultados de este estudio no fueron concluyentes para establecer su relación con la mortalidad de los pacientes, lo cual sugiere que se analicen y establezcan otras variables que puedan contribuir a la exploración de asociación entre estos dos eventos. Es importante seguir avanzando en estos tipos de estudios y más adelante con una población de características más homogéneas llevar a cabo nuevas investigaciones que permitan establecer la posible relación entre mortalidad y fuerza de agarre.

40 Conclusiones No hubo relación entre la fuerza de agarre y la mortalidad. En la población evaluada se aprecia que la fuerza de agarre disminuye a medida que se envejece. La fuerza de agarre es considerablemente mayor en los hombres que en las mujeres sin importan el quinquenio de edad en el que se encontraron. No se evidenciaron diferencias entre los perímetros de la pantorrilla intra e inter sexo. El grupo analizado tiene una mayor proporción de mujeres que de hombres, lo cual puede sugerir realizar este tipo de estudios en otro tipo de poblaciones que garanticen una mayor homogeneidad en el sexo de los participantes.

41 Bibliografía 1. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:134 5.// Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Cederholm T, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39:412 23). 2. Shapira MC. Sistema muscular. En López JH, Jauregui JR. Fisiología del Envejecimiento Editorial médica Celsus, segunda edición: Menéndez J, Guevara A, Arcia N, León Díaz EM, Marín C, Alfonso JC. Enfermedades crónicas y limitación funcional en adultos mayores: estudio comparativo en siete ciudades de América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica.2005;17(5/6): Disponible en 4. Hunter S, White M, Thompson M. Techniques to evaluate elderly human muscle function: A physiological basis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53A: B204 B216). 5. (Ensrud KE, Ewing SK, Cawthon PM, et al. A comparison of frailty indexes for the prediction of falls, disability, fractures, and mortality in older men. JAm Geriatr Soc.2009;57(3): Rantanen T, Guralnik JM, Foley D, Masaki K, Leveille S, Curb JD, and White L. Midlife hand grip strength as a predictor of old age disability.jama 1999; 281: Rantanen T, Masaki K, Foley D, Izmirlian G, White L, and Guralnik JM. Grip strength changes over 27 yr in Japanese-American men. J Appl Physiol 1998; 85: Curcio CL, Gómez JF. Fuerza de agarre en los adultos mayores de los centros día del municipio de Manizales. Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2005;19(4):