Gary E. Lee, D.C. Chiropractic Physician 6216 So. Redwood Road, Salt Lake City UT (801) Fax (801)
|
|
- Eugenio Rojo de la Cruz
- hace 6 años
- Vistas:
Transcripción
1 Gary E. Lee, D.C. Chiropractic Physician 6216 So. Redwood Road, Salt Lake City UT (801) Fax (801) Información General: Nombre Edad: Fecha de Hoy Fecha del Accidente Hora del Accidente Estado Civil: r Casado (a) r Soltero (a) r Viudo (a) r Divorciado (a) Hábitos r Fumar r Alcohol Tipo de Trabajo r Oficina r Labor fácil r Labor moderado r Labor pesado Historia Medica del Pasado: Cirugías (fecha y tipo) Fracturas (fecha y complicaciónes) Enfermidades Sérios Accidente del Trabajo (fecha, area dañada) Accidente de Auto (fecha, área dañada) Accidente de deporte u otro Ha tenido dolores parecidos a los que tiene ahora? Apunte tratamiento que ha recibido antes: Descripción r Si r No Historia de los Daños del Accidente El Accidente Ocurrió en el Trabajo? r Si r No Usted fue: r Chofer r Pasajero delantero r Pasajero atrás r Motocicleta r Pasajero del Moto r Otro Quien iba manejando? Marca de su vehículo: Año: Marca: Modelo: Su velocidad en el momento del choque: MPH Usted estaba: r Parado (a) r Iba Despacio r Accelerando El Otro Vehiculo: Año: Marca: Modelo: Ellos Estaban: r Parados r Iba Despacio r Accelerando Tiempo del día: r De Día r amanecer r Anochecer r Oscuro Condición de la Carretera: r Seco r Húmedo r Mojado r Nevado r Hielo r Other Apoya cabezas: r Tipo Integral: r Tipo Ajustable r Arriba r Abajo r No se Si estaba ajustable, la posición estaba alterada al momento del choque? r Si r No Se cambió la posición del asiento? r Si r No Estaba el asiento quebrado? Si No Cinturón de Hombro y de Lado: r Puesto r No Puesto r No se
2 Cinturón del Hombro: r No tiene r Puesto r No puesto r No se Las bolsas de aire se desplegaron? r Si r No Si su respuesta es Si, donde le golpeo? r Si r No Donde? Posición de su Cuerpo: Buena Inclinada adelante Otra Manera: Posición de la Cabeza: Para Adelante Lado Izquierdo Derecho Arriba Abajo Manos: r 1 en el Volante r 2 en el Volante r Ninguna Usted empujo el freno? r Si r No Usted sabia que iba a chocar? r Si r No Describa como paso el Accidente: Diagrama del Choque: Durante el Choque: Se golpeo alguna parte de su vehículo? r Si r No Si su respuesta es Si, describa: Su vehículo chocó con algo después? r Si r No Si, describe: Usted Estaba Usando Gorra o Lentes? r Si r No No Se Cayeron Al Momento Del Choque? r Si r No Usted perdió el conocimiento? r Si r No Si Su Respuesta Es Si, Por Cuanto Tiempo? Daños Estimados En Su Vehiculo? r Nada r Minimo r Moderado r Mayor Daños Estimados Del Otro Vehiculo(s) r Nada r Minimo r Moderado r Mayor La Policía Estuvo En La Escena? r Si r No Si Su Respuesta Es Si, Se Hizo Un Reporte? r Si r No Ciudad:
3 Despues del Choque: Síntomas: r Dolor/ Cabeza r Mareos r Nauseas r Confusion/desorientación r Dolor /Cuello r Adormecimiento r Hormigueo r Debilidad r Dolor/Hombros r Dolor/Pierna r Dolor/Espalda r Dolor de los pies o manos Alguna Otra Parte de su Cuerpo, Explique por Favor: Cuando Aparecieron los Síntomas por Primera Vez? Inmediatamente (describa cuales síntomas aparecieron): Después del Día del Accidente: A Donde se Fue Despues del Choque? r Casa r Trabajo r Hospital r Doctor Privado Nombre del Hospital o Doctor: Modo de Transportación: r Ambulancia r Otro: Departamento de Emergencia: Tomaron Radiografias? Si No Tomaron imágenes de alguna parte de su cuerpo? r MRI r CT Scan r Otro: Resultados: Examenes de Laboratorio: r Si r No r Le Ofrecieron Algun Tratamiento: r Collar para el cuello r Hielo r Medicamentos: Instrucciones a seguir Usted a visto algún otro Doctor por estos Daños? Hay alguna otra información que le gustaría compartir con el Dr. Lee? Medicinas Que Está Tomando:
4 Por favor indique las áreas que le molestan o tiene dolor, que esta experimentando ahora: Indica adonde y como duele: A=Dolor B=Ardor N=Entumecimiento P=Hormigueo S=Profundo O=otro Descripción: _ Información adicional que el Dr. Lee necesita saber:
5 DOCTOR'S LIEN AND INSTRUCTIONS TO COUNSEL I, the undersigned, understand that all past, present and future bills incurred at the Doctor/Clinic noted below, are my responsibility for payment. I hereby ratify my agreement to pay all bills incurred during my health care at this Clinic. In consideration for the below named Doctor/Clinic having agreed to treat me without payment at the time of service and enabling me to obtain treatment for my accident/injury/illness, without financial hardship, I give you a lien on any settlement, clear judgment, verdict or result of accident/injury/illness and I agree to irrevocably instruct my attorney to pay you in full from any proceeds of settlements, claim or judgment related to this accident/ injury/illness. I also understand that if the settlement does not cover my entire bill at this Clinic, I am still responsible for the remainder and the payment by me of this bill is not contingent on any settlement, claim or judgment which I may eventually recover. Furthermore in consideration for the below named Doctor/Clinic refraining from attempting to collect immediate payment for services rendered for my accident/injury/illness, I do herby waive and toll any applicable status of limitations on the collection of my account until I notify the Doctor/Clinic of the conclusion of my efforts to obtain a settlement or judgment through the assistance of my attorney and for a period of three (3) months thereafter. Patient Name (Please Print) Patient Signature Date Gary E. Lee, D.C S. Redwood Road Salt Lake City, UT INSTRUCTIONS TO COUNSEL I do herby irrevocably instruct you, my Attorney, named below, to pay Doctor/Clinic named above in full for services to me for my client/injury/illness from any proceed or settlement, claim or judgment regarding accident/ injury/illness. You are to pay the Doctor/Clinic prior to distributing any proceeds to me and I instruct you not to attempt to reduce my doctor's bill by means of negotiation for the services that have been provided to me for the accident/injury/illness which I have agreed to pay in full. Firm Name Attorney Name Patient Signature Date
RGV FOOTCARE, P.A. Domicilio: Cuidad: Estado: Codigo Postal: Fecha de Naciemiento: Sexo: [ ] M [ ]F. Numero Social: - -
Apellido: Nombre: Domicilio: Cuidad: Estado: Codigo Postal: Fecha de Naciemiento: Sexo: [ ] M [ ]F Numero Social: - - Numero de Telefono: Familiar / Numero de telefono: ( ) Doctor Familiar: Farmacia: Como
Más detallesGraybar Chiropractic & Rehab Centers Historial del paciente sobre un accidente automovilistico Nombre del Paciente Fecha de hoy / / Fecha del accidente / / Marques u participacion en el accidente: Pateon
Más detallesLevel 1 Spanish, 2013
90911 909110 1SUPERVISOR S Level 1 Spanish, 2013 90911 Demonstrate understanding of a variety of Spanish texts on areas of most immediate relevance 9.30 am Tuesday 3 December 2013 Credits: Five Achievement
Más detallesCentro Chiropractic Clinic
Centro Chiropractic Clinic Fecha de Hoy: Nombre de Paciente: Fecha de Accidente: Hora de accidente: Fecha de Nacimiento: Locacion de Accidente: Describa brevemente el acidente: Detalles del Accidente Informacion
Más detallesFecha de hoy (mm/dd/aaaa) Fecha de accidente (si corresponde al caso) Quien le refirió/cómo se enteró de nosotros?
1 P a g e Formulario Confidencial Por favor, permita que nuestro equipo saque un copia de su documento de identidad y tarjeta de a seguranza. Toda la información que usted aporta es confidencial. Cumplimos
Más detallesINFORMACION DEL PACIENTE CONDITION DEL PACIENTE. Fecha de hoy : / / Edad: Fecha de Nacimiento : / / Mes Día Año
1325 Satellite Blvd. Suite # 601, Suwanee GA 30024 Tel) 770-817-3399 www.sugarloafpnr.com INFORMACION DEL PACIENTE Fecha de hoy : / / Nombre: Apellido Nombre Preferido : Primer nombre Fecha de Nacimiento
Más detallesPRIMARY CARE CONSULTANTS
PAQUETE DE NUEVO PASIENTE AVISO DE PRIVACIDAD DEL RESUMEN DE PRÁCTICA Este resumen divulga como información de su salud puede ser utilizada. Un aviso lleno de sus derechos de aislamiento está disponible
Más detallesCONDITIONS OF ADMISSION
FORM 8-1 CONDITIONS OF ADMISSION Patient s Name: CONSENT TO MEDICAL AND SURGICAL PROCEDURES I consent to the procedures that may be performed during this hospitalization or while I am an outpatient. These
Más detallesName: Credit Requested: $ Address: City/Zip Code: Credit Manager: E-Mail Address: Fleet Manager: E-Mail Address:
Name: Credit Requested: $ Address: City/Zip Code: Credit Manager: E-Mail Address: Fleet Manager: E-Mail Address: Phone Numbers: Fax Number: Business Type: Sole Proprietor Partnership Corporation How long
Más detallesSUNRISE PEDIATRICS SANJAY KANDOTH, MD 3061 S MARYLAND PARKWAY SUITE #101 LAS VEGAS, NV 89109 PH # 702-254-KIDS (5437) FAX # 702-254-7354
SUNRISE PEDIATRICS SANJAY KANDOTH, MD 3061 S MARYLAND PARKWAY SUITE #101 LAS VEGAS, NV 89109 PH # 702-254-KIDS (5437) FAX # 702-254-7354 NEW PATIENT REGISTRATION FORM FORMA DE REGISTRACION PARA PACIENTES
Más detallesManual para Cambio de Apariencia en Acrobat Reader DC. Change of Appearance in Acrobat Reader DC
Manual para Cambio de Apariencia en Acrobat Reader DC Change of Appearance in Acrobat Reader DC Desarrollado por: DTE, LLC Versión: 02.2016 Developed by: DTE, LLC Revisado en:25 de Octubre de 2016 support@dtellcpr.com
Más detallesGuide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services.
Guide to Health Insurance Part II: How to access your benefits and services. 1. I applied for health insurance, now what? Medi-Cal Applicants If you applied for Medi-Cal it will take up to 45 days to find
Más detallesIMPORTANT. Vehicle Accident Report Kit. Another Safety Service from CNA. Keep This Kit in Your Vehicle. Contains Instructions and Forms:
Vehicle Accident Report Kit Another Safety Service from CNA Keep This Kit in Your Vehicle Contains Instructions and Forms: Driver s Report of Motor Vehicle Accident Traffic Accident Exchange Information
Más detallesNew Patient Intake (Nuevo Paciente)
Dr. James R. Saeli, DC Phone: (919) 246-9497 3001 Academy Rd., Ste. 230 Fax: (919) 403-2917 Durham, NC 27707 www.migrainehelpdurham.com New Patient Intake (Nuevo Paciente) Titulo: Dr. /a. Sr. Sra. Srta.
Más detallesDOÑA ANA COUNTY HEAD START TOILET TRAINING PLAN LETTER TO PARENT
DOÑA ANA COUNTY HEAD START TOILET TRAINING PLAN LETTER TO PARENT : Child s Name: Center: Dear: Attached is a copy of the toilet training plan for your child which we will be using at the center. We are
Más detallesThe SEPA Direct Debit Mandate - you will just love it EPC provides guidance on the creation of easy-to-use SEPA mandate forms
The SEPA Direct Debit Mandate - you will just love it EPC provides guidance on the creation of easy-to-use SEPA mandate forms Sample SEPA Direct Debit Mandate form Doc. EPC175-08-es (Version 0.4) 09 March
Más detallesRegistro de Semilla y Material de Plantación
Registro de Semilla y Material de Plantación Este registro es para documentar la semilla y material de plantación que usa, y su estatus. Mantenga las facturas y otra documentación pertinente con sus registros.
Más detallesRENT CONTROL BOARD OF THE TOWN OF WEST NEW YORK, N.J. 428-60 TH STREET WEST NEW YORK, N.J. 07093-2231 (201) 295-5290/91/92
FELIX E. ROQUE, MD MAYOR DEPT. OF PUBLIC AFFAIRS RENT CONTROL BOARD RENTAL AGREEMENT APPLICATION NAME OF ADDRESS OF LANDLORD: PROPERTY ADDRESS: APARTMENT #: 3 COPIES (1) Original rental agreement signed
Más detallesLa Compensación por Desempleo Instrucciones para Solicitar los Documentos de la Proposición de Pruebas
La Compensación por Desempleo Instrucciones para Solicitar los Documentos de la Proposición de Pruebas Si tiene un caso pendiente ante la Oficina de Apelaciones de casos de Compensación por Desempleo,
Más detallesVerificación de ingresos:
INSTRUCCIONES DE SOLICITUD PARA AYUDA FINANCIERA Instrucciones: Como parte de su compromiso de servir a la comunidad, MacNeal Hospital decide proporcionar ayuda financiera a personas que son económica
Más detallesAll written implementation materials are provided in both English and Spanish. The Employee MPN Information packet includes the following documents:
Dear Employer, Your company has elected to participate in the Medical Provider Network (MPN) Program, which is the MPN utilized by Hanover Insurance Company for workers compensation. This letter is designed
Más detallesLAW OFFICE OF THOMAS & THOMAS Imperial Valley Dr, Suite 137 Houston, TX
Today s Date: Fecha de Hoy: Name: Nombre: Address: Dirección: LAW OFFICE OF THOMAS & THOMAS 16630 Imperial Valley Dr, Suite 137 Houston, TX 77060 www.thomasandthomasattorneys.com CLIENT INTAKE INFORMACIÓN
Más detallesConsentimiento informado para la evaluación neuropsicológica y el tratamiento psicológico
Rosalia Pereyra-Quiroz, Psy.D., MBA Clinical Psychologist Phoenix, AZ. 85020 (602) 314 4475 Fax (602) 368 3424 Consentimiento informado para la evaluación neuropsicológica y el tratamiento psicológico
Más detallesNombre de la persona completando esta forma
mbre de Paciente mbre de la persona completando esta forma Fecha Relación del paciente / / Sexo Masculino Raza Numero de Seguro Social Fecha de Nacimiento Femenino / / / / POR FAVOR LISTE TODA LA GENTE
Más detallesCómo cuidar al niño en la casa después del bloqueo caudal
Nombre del niño: Fecha: Cómo cuidar al niño en la casa después del bloqueo caudal Qué es un bloqueo caudal? El bloqueo caudal es una manera de dar medicamentos para tratar el dolor. El medicamento desensibiliza
Más detallesOJO: Todos los formularios deberán completarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos en la Secretaría del Tribunal.
OJO: Todos los formularios deberán completarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos en la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only Name of Person Filing: (Nombre
Más detallesLump Sum Final Check Contribution to Deferred Compensation
Memo To: ERF Members The Employees Retirement Fund has been asked by Deferred Compensation to provide everyone that has signed up to retire with the attached information. Please read the information from
Más detalles1) Through the left navigation on the A Sweet Surprise mini- site. Launch A Sweet Surprise Inicia Una dulce sorpresa 2016
[[Version One (The user has not registered and is not logged in) Inicia Una dulce sorpresa 2016 To launch the Global Siddha Yoga Satsang for New Year s Day 2016, A Sweet Surprise, enter your username and
Más detallesNitroglycerin. If you use tablets:
Nitroglycerin Nitroglycerin is a medicine used to treat chest pain called angina. Take nitroglycerin as directed by your doctor. If you are pregnant or breastfeeding, talk to your doctor before using this
Más detallesSFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions
SFGH FHC Healthy Children Vaccination Program Frequently Asked Questions The Family Health Center (FHC) Healthy Children Vaccination Program at SF General Hospital (SFGH) provides immunization services
Más detallesAre you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts?
Albany Housing Authority RESIDENT COMMISSIONER ELECTION Are you interested in helping to GOVERN the Authority, DEVELOP current and future programs, and APPROVE contracts? RUN FOR RESIDENT COMMISSIONER
Más detallesOJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal.
OJO: Todos los formularios deberán llenarse en inglés. De lo contrario, no se le permitirá presentar sus documentos ante la Secretaría del Tribunal. For Clerk s Use Only (Para uso de la Secretaria solamente)
Más detallesCHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C. AUTO INSURANCE INFORMATION FORM
AUTO INSURANCE INFORMATION FORM Nombre del Paciente: Día del Accidente: Fue contratado un Abogado? SI NO Nombre del Abogado: Numero de teléfono del Abogado #: Numero de Fax del Abogado #: Dirección del
Más detallesVolatilidad: Noviembre 2010 Futuros Frijol de Soya
Observaciones Junio 09, 2010 1. La volatilidad tiene una tendencia a aumentar de Junio a Julio. 2. Este reporte sugiere que se debería considerar la implementación de estrategias largas con opciones en
Más detallesPOLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO
POLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO Nuestra Póliza Financiera: Nuestros doctores y personal están muy preocupados de los costos de su tratamiento medico y queremos discutiré algunos temas
Más detallesManual de Identidad Visual
Manual de Identidad Visual Índice 1. La marca 1.1. Elementos 5 1.2. Versiones 6 1.3. Construcción 7 1.4. Área de reserva 8 1.5. Variaciones cromáticas 9 1.6. Tamaño mínimo 10 1.7. Aplicaciones sobre fondo
Más detallesA. Notifier: B. Patient Name: C. Identification Number: Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) NOTE: If Medicare doesn t pay for D. below, you may have to pay. Medicare does not pay for everything,
Más detallesConditioning Exercises: Standing
Conditioning Exercises: Standing Do all these exercises slowly. Do not hold your breath during these exercises. If unusual pain occurs in your joints or muscles while you are exercising, do not continue
Más detallesCO148SPA.1206 PAGE 1 OF 3
Assurance of Support Algunos inmigrantes necesitan obtener una Assurance of Support (AoS) (Garantía de mantenimiento) antes de que se les pueda conceder su visado para vivir en Australia. El Department
Más detallesAcc # Record Confidencial de Salud Fecha de Hoy: / / 2015
Acc # Record Confidencial de Salud Fecha de Hoy: / / 2015 Primer Nombre Segundo Nombre Apellido: Correo Electrónico Dirección Apt # Ciudad Estado: Código Postal Fecha de Nacimiento / / Edad Altura: Peso:
Más detallesCOAST REHABILITATION 1500 E. KATELLA AVE. SUITE G ORANGE, CALIFORNIA 92867 714-639-7654 FAX 714-639-8578
COAST REHABILITATION 1500 E. KATELLA AVE. SUITE G ORANGE, CALIFORNIA 92867 714-639-7654 FAX 714-639-8578 AVISO DE LIEN DEL AVOGADO Nombre del Paciente: Fecha de Accidente: Autorizo Dr. Kelly Lucas para
Más detallesInformación de emergencia
Emergency Information for the Child with Special Needs Procedure/Treatment/Home Care If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #830/795s Nombre del niño: Fecha: Información
Más detallesHelp Stop Medicare Fraud
Help Stop Medicare Fraud An important message from Medicare for people in Miami-Dade, Broward and Palm Beach Counties Fraud costs the Medicare Program billions of dollars every year. Fraud can happen when
Más detallesChattanooga Motors - Solicitud de Credito
Chattanooga Motors - Solicitud de Credito Completa o llena la solicitud y regresala en persona o por fax. sotros mantenemos tus datos en confidencialidad. Completar una aplicacion para el comprador y otra
Más detallesEl uso de las toallitas CHG en la casa antes de la cirugía si su niño pesa menos de 20 libras
05 Phoenix Children s Hospital de 5 Using CHG Wipes at Home Before Surgery If your child is less than 0 pounds If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #6/60s Nombre
Más detallesFINANCIAL ASSISTANCE APPLICATION INSTRUCTIONS
FINANCIAL ASSISTANCE APPLICATION INSTRUCTIONS Instructions: As part of its commitment to serve the community, MacNeal Hospital elects to provide financial assistance to individuals who are financially
Más detallesEl límite mínimo para las cuentas comerciales grandes es de $2,000/mes por el uso del servicio.
ONNETIUT OBERTURA DEL FORMULARIO DE FAX PARA: XOOM Energy lientes omerciales No. FAX: 866.452.0053 FEHA: NOMBRE DE EMPRESARIO INDEPENDIENTE: # IDENTIFIAIÓN DE NEGOIO: ORREO ELETRÓNIO: # DE PÁGINAS: TELÉFONO:
Más detallesODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights. ODJFS Bureau of Civil Rights
ODJFS Bureau of Civil Rights I NEED AN INTERPRETER, PLEASE. Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits discrimination on the basis of national origin. If you do not speak English well, social services,
Más detallesANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN DEL PUPILO/PERSONA INCAPACITADA/INHÁBIL
Nebraska State Court Form REQUIRED Formulario del Tribunal del Estado de Nebraska REQUERIDO ANNUAL REPORT OF GUARDIAN ON CONDITION OF WARD/INCAPACITATED PERSON INFORME ANUAL DEL TUTOR SOBRE LA CONDICIÓN
Más detallesWelcome to the CU at School Savings Program!
Welcome to the CU at School Savings Program! Thank you for your interest in Yolo Federal Credit Union s CU at School savings program. This packet of information has everything you need to sign your child
Más detallesTSQM (Version 1.4) Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication
TSQM (Version 1.4) Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication Instructions: Please take some time to think about your level of satisfaction or dissatisfaction with the medication you are taking
Más detallesGUARDIANSHIP (TUTELA)
GUARDIANSHIP (TUTELA) 1 Annual Report of Guardian (Informe anual del tutor) (FORMS) (FORMULARIOS) ALL RIGHTS RESERVED PBGCG9fs- 5237-051514 CENTRO DE AUTOSERVICIO INFORME ANUAL DEL TUTOR LISTA DE CONTROL
Más detallesForma de Registro para Siempre activo SM
Forma de Registro para Siempre activo SM Fecha de registro: Persona que llena forma: Agencia: Tarjeta de Identificación #: [ ] En qué centro comunitario se registra? Apellido: Primer nombre: 2do nombre:
Más detallesGiving Medicine by Subcutaneous Injection
Giving Medicine by Subcutaneous Injection Select the Site for Injection Sites which can be used are: Backs of the upper arms Abdomen, around the navel Front and side of thighs or upper legs Back above
Más detallesCómo vaciar la bolsa de ostomía de su niño
The Emily Center How to Empty Your Child s Ostomy Pouch Procedure/Treatment/Home Care If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #960/798s Nombre del niño: Fecha: Cómo
Más detallesBluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica
Bluffton Family Chiropractic Presentación al Paciente Pediátrica Nombre/Apellido: Apodo: Edad: Fecha de Nacimiento: Niño Niña Nombre de Padre/Guardían: Empleador: Teléfono: Casa: Trabajo: Celular: Correo
Más detallesMISSISSIPPI EMPLOYEES
1961 Diamond Springs Road Virginia Beach, VA 23455 Phone (757) 460-6308 Fax (757) 457-9345 MISSISSIPPI EMPLOYEES MANCON Employees, Included in this packet is the following information: 1. Job Insurance
Más detallesSwap Cancellation Letter to Bank
Swap Cancellation Letter to Bank This letter is for people affected by bank swap clauses. Use this letter to notify the bank you will not accept any more charges having to do with this product, and demand
Más detallesY UN DIA DEJE DE FUMAR PDF
Y UN DIA DEJE DE FUMAR PDF ==> Download: Y UN DIA DEJE DE FUMAR PDF Y UN DIA DEJE DE FUMAR PDF - Are you searching for Y Un Dia Deje De Fumar Books? Now, you will be happy that at this time Y Un Dia Deje
Más detallesAdult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años
Adult Application 18 and over ONLY ******************************** Aplicación de Adultos Solo para mayores de 18 años FREE GRATIS Beacon Programs Adult Enrollment Form Beacon PROGRAMS Participant Information
Más detallesAssembly Instructions. Tools required for assembly: Small wrench. Operating Instructions. Cleaning Your KaZAM Bicycle WARNING: WARNING:
A Assembly Instructions WARNING: WARNING: Tools required for assembly: Small wrench Operating Instructions - Cleaning Your KaZAM Bicycle Limited Warranty - two THIS WARRANTY DOES NOT COVER NORMAL WEAR
Más detallesPRINTING INSTRUCTIONS
PRINTING INSTRUCTIONS 1. Print the Petition form on 8½ X 11inch paper. 2. The second page (instructions for circulator) must be copied on the reverse side of the petition Instructions to print the PDF
Más detallesGuatemala Tourist visa Application
Guatemala Tourist visa Application Please enter your contact information Name: Email: Tel: Mobile: The latest date you need your passport returned in time for your travel: Guatemala tourist visa checklist
Más detallesPROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO
CENTRO DE AUTOSERVICIO PROCEDIMIENTOS: QUÉ HACER CON EL PEDIMENTO UNA VEZ QUE SE HA COMPLETADO PASO 1: COPIAS Y SOBRES. Haga tres (3) copias de las páginas siguientes del pedimento; Haga dos (2) copias
Más detallesFAMILY MEDICAL CENTRE
FAMILY MEDICAL CENTRE Patient Information Sheet / Informacion del Paciente DATE: Fecha LAST NAME: FIRST NAME / MI: Apellido Nombre / Inicial ADDRESS: APT #: CITY / STATE: ZIP: Direccion Ciudad / Estado
Más detallesA los niños que tienen Medicaid (Asistencia Médica) Jamás debe. cobrárseles unacantidad por las recetas médicas aún cuando tengan
Disability Rights Network of Pennsylvania 1414 N. Cameron Street Second Floor Harrisburg, PA 17103-1049 (800) 692-7443 (Voice) (877) 375-7139 (TDD) www.drnpa.org A los niños que tienen Medicaid (Asistencia
Más detallesOrden de domiciliación o mandato para adeudos directos SEPA. Esquemas Básico y B2B
Orden de domiciliación o mandato para adeudos directos SEPA. Esquemas Básico y B2B serie normas y procedimientos bancarios Nº 50 Abril 2013 INDICE I. Introducción... 1 II. Orden de domiciliación o mandato
Más detallesAdeudos Directos SEPA
Adeudos Directos SEPA Qué es SEPA? La Zona Única de Pagos en Euros (Single Euro Payments Area, SEPA) es un proyecto para la creación de un sistema común de medios de pago europeo. Le permitirá realizar
Más detallesFormulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine
Formulario de Declaración Financiera KishHealth System, part of Northwestern Medicine Importante: ES POSIBLE QUE PUEDA RECIBIR ATENCIÓN GRATUITA O UN DESCUENTO: Completando esta solicitud le ayudara a
Más detallesLevel 1 Spanish, 2011
90911 909110 1SUPERVISOR S Level 1 Spanish, 2011 90911 Demonstrate understanding of a variety of Spanish texts on areas of most immediate relevance 9.30 am uesday Tuesday 2 November 2011 Credits: Five
Más detallesANEXO I: HOJA DE INSCRIPCIÓN A LAS ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
ANEXO I: HOJA DE INSCRIPCIÓN A LAS ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES ALUMNO: EDAD/CURSO: / E-MAIL DOMICILIO: TELÉFONOS DE CONTACTO: Nº DE SOCIO: ACTIVIDADES (marcar con una x) AJEDREZ CINE PINTURA/PLÁSTICA. ESPECIFICAR
Más detallesJanssen Prescription Assistance. www.janssenprescriptionassistance.com
Janssen Prescription Assistance www.janssenprescriptionassistance.com Janssen Prescription Assistance What is Prescription Assistance? Prescription assistance programs provide financial help to people
Más detallesActive Range of Motion Exercises: Wrists, Elbows, Forearms and Shoulders
Active Range of Motion Exercises: Wrists, Elbows, Forearms and Shoulders Repeat each exercise times, times a day. Do only the exercises that are checked. Do these exercises with: Both arms Right arm Left
Más detallesCUESTIONARIO Encuesta sobre personas con problemas de visión. Instituto de Estadísticas de Puerto Rico
CUESTIONARIO Encuesta sobre personas con problemas de visión 17 de octubre 2011 Cuestionario Trasfondo Este documento contiene el cuestionario de la Encuesta sobre las personas con problemas de visión.
Más detallesEL PASO ELECTRIC COMPANY THIRD REVISED SAMPLE FORM NO. 22 CANCELLING SECOND REVISED SAMPLE FORM NO. 22
'FILED IN OFFICE OF WMPUBLIC REG. COMM. EL PASO ELECTRIC COMPANY JAN 17 lu14 THIRD REVISED SAMPLE FORM NO. 22 CANCELLING SECOND REVISED SAMPLE FORM NO. 22 NOTIFY FOR DELINQUENT AMOUNT (IVR OUTBOUND CALL
Más detallesCUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo. Instituto de Estadísticas de Puerto Rico
CUESTIONARIO Encuesta de prevalencia de autismo 17 de diciembre de 2010 Cuestionario Trasfondo Este documento contiene el cuestionario de la nueva Encuesta de prevalencia de autismo y trastorno del espectro
Más detallesBIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS. Por favor revise y llene las siguientes formas:
BIENVENIDOS A LA OFICINA DEL DR. VICTOR LOOS Por favor revise y llene las siguientes formas: Notice of Privacy of Policy (Aviso de privacidad al paciente) Leer y puede quedarse con él Informacion del Cliente
Más detallesPrepositions and contractions. La posición de las cosas
Prepositions and contractions La posición de las cosas Las preposiciones importantes A At- Corre a 100 km por hora. In- Ponemos la mesa al sol. Onto- Pongo los libros al suelo. To- Voy a la clase. From-
Más detallesCONSENT FOR HIV BLOOD TEST
i have been informed that a sample of my blood will be obtained and tested to determine the presence of antibodies to human immunodeficiency Virus (hiv), the virus that causes Acquired immune Deficiency
Más detallesPOR FAVOR PROPORCIONE SU TARJETA DE SEGUROS A FOTOCOPIA
5010 NE 33 rd Avenue, Suite A 5331 SW Macadam Ave. Suite 395 Portland, Oregon 97211 Portland, Oregon 97239 (503) 284-1906, Fax # (503) 546-0894 (503) 719-4208, Fax # (503) 719-4209 FORMULARIO DE ENTRADA
Más detallesNews Flash! Primary & Specialty Care Providers. Sharp Health Plan. Date: February 17, 2012. Subject: Member Grievance Forms
I M P O R T A N T News Flash! A FAX Publication for Providers of Sharp Health Plan To: From: Primary & Specialty Care Providers Sharp Health Plan Date: February 17, 2012 Subject: Member Grievance Forms
Más detallesAccidente/Incidente Reporte de Accidente/Incidente
Accidente/Incidente Seccion I: Reporte de accidente/incidente : Nombre del Empleado: Masculino Femenino Numero Seguro Social: de Nacimiento: en que comenzo a trabajar: Nombre del Plantel: Telefono del
Más detallesHISTORIAL DEL CASO. Nombre de Paciente: Fecha: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Email: Telefono Casa: Celular: Lic.
HISTORIAL DEL CASO Nombre de Paciente: Fecha: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Email: Telefono Casa: Celular: Lic. de manejo: Fecha de Nacimiento: Edad: Seguero Social: Masculino Feminino Estado
Más detallesBEGINNING BAND PRACTICE JOURNAL #3 Also available online
BEGINNING BAND PRACTICE JOURNAL #3 Also available online Name Date: the week of November 7th, 2016. Please record your practice time every day and turn in the journal, signed by a parent, Tuesday, November
Más detallesCarmen: No, no soy Mexicana. Soy Colombiana. Y tú? Eres tú Colombiano?
Learning Spanish Like Crazy Spoken Spanish Lección diez Instructor: Listen to the following conversation: René: Hola! Carmen: Hola! René: Cómo te llamas? Carmen: Me llamo Carmen Rivera. René: Eres tú Mexicana?
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA.
FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA. 90732 NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO PADRE/MADRE /TUTOR DOMICILIO
Más detallesEjercicios para el cuello
Neck Exercises Procedure/Treatment/Home Care If you would like a copy of this in English, please ask your nurse or doctor. #1562/1511s Nombre del niño: Fecha: Ejercicios para el cuello Haga cada ejercicio
Más detallesTITLE VI COMPLAINT FORM
TITLE VI COMPLAINT FORM Before filling out this form, please read the Arcata and Mad River Transit System Title VI Complaint Procedures located on our website or by visiting our office. The following information
Más detallesFinal Decree of Divorce (with Marital Dissolution Agreement)
Estado de Tennessee State of Tennessee Tribunal Court Sentencia definitiva de divorcio (con acuerdo de disolución del vínculo matrimonial) Final Decree of Divorce (with Marital Dissolution Agreement) Condado
Más detallesHierro o sulfato ferroso
Hierro o sulfato ferroso Otros nombres: Feosol, Fer-in-Sol y otros. #172/36s Por qué se administran? El cuerpo necesita hierro para formar glóbulos rojos. El hierro se usa para evitar que haya muy pocos
Más detallesSIMULADOR DE ALTO NIVEL DE VEHÍCULOS LIGEROS
SIMULADOR DE ALTO NIVEL DE VEHÍCULOS LIGEROS ASPECTOS GENERALES: Está basado en el software avanzado de Vehículos Pesados ofreciendo unas prestaciones muy similares a estos, reproduciendo la conducción
Más detallesBiopsia por succión rectal
The Emily Center Rectal Suction Biopsy Diagnostic Test/Exam If you would like the English version of this handout, please ask your nurse or doctor. Número 604/191s Nombre del niño: Fecha: Instrucciones
Más detallesUNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO
UNIVERSIDAD DE UTAH LEY PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES ADA AMERICANS WITH DISABILITIES ACT SOLICITUD DE ACOMODO Office of Equal Opportunity and Affirmative Action (OEO/AA) 135 Park Building 201 South
Más detallesWe appreciate your time and patience as we work towards resolving this problem.
Please download the attached Barking Dog Incident Log Take the time to fill out the log completely, When at least seven (7) days of habitual barking are documented, the log should be returned to Animal
Más detallesIdentity and Statement of Educational Purpose (To Be Signed in the Presence of a Notary)
Identity and Statement of Educational Purpose (To Be Signed in the Presence of a Notary) If the student is unable to appear in person at (Name of Postsecondary Educational Institution) to verify his or
Más detallesPuede pagar facturas y gastos periódicos como el alquiler, el gas, la electricidad, el agua y el teléfono y también otros gastos del hogar.
SPANISH Centrepay Qué es Centrepay? Centrepay es la manera sencilla de pagar sus facturas y gastos. Centrepay es un servicio de pago de facturas voluntario y gratuito para clientes de Centrelink. Utilice
Más detalleswww.deltadentalins.com/language_survey.html
Survey Code: Survey 1 February 6, 2008 Dear Delta Dental Enrollee: Recent changes in California law will require that all health care plans provide language assistance to their plan enrollees beginning
Más detallesAPLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL
APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL Nombre de Paciente: Fecha de Naciemento: Direccion de Correo: Telephono: Ciudad,Estado,Codigo: NSS#: Total en la Unidad Familiar: Number de Adultos: Numbero de Menores:
Más detallesTITLE VI COMPLAINT FORM
[CITY SEAL/EMBLEM] The Capital City of the Palm Beaches TITLE VI COMPLAINT FORM Title VI of the 1964 Civil Rights Act requires that "No person in the United States shall, on the ground of race, color or
Más detallesCreating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal
Creating your Single Sign-On Account for the PowerSchool Parent Portal Welcome to the Parent Single Sign-On. What does that mean? Parent Single Sign-On offers a number of benefits, including access to
Más detalles