APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL

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1 APLICACION de HONORARIO de ESCALA MOVIL Nombre de Paciente: Fecha de Naciemento: Direccion de Correo: Telephono: Ciudad,Estado,Codigo: NSS#: Total en la Unidad Familiar: Number de Adultos: Numbero de Menores: Tiene Seguro medico o Medicaid? SI NO Si si, Que clase? Las FUENTES DE INGRESOS PARA el SOLICITANTE Y PERSONAS EN LA FAMILIA *Applicant debe proporcionar documentación con la aplicación. Una lista de documentos apropiados es listada abajo. Proporcione los documentos que son aplicables a usted y a su familia. Salario de Applicante s - Proporcione por lo menos uno del siguiente como aplicable a usted Dos Taloniario s de Ingreso Carta en el membrete de empleador que indica tarifa horario actual y número normal de horas en la semana laboral Si es Trabajador Independiente, proporcion la mayoría de las declaraciones de impuestos recientes incluyendo 1099 Horario C El Salario de Otro's Miembro's de la familia: Proporcione por lo menos uno de los artículos necesarios para el salario de los solicitantes. Si desempleado ( solicitante de todos los miembros de la familia), proporcione por favor lo sigiente: Historial (Comisión de Seguridad y Empleo) Y Resumen de Sueldo de Declaración Desempleo Actual para la incapacidad, la seguridad social, y/o la pensión que muestra las ganancias mensuales Pensión y/o manutención de hijos Indique cantidad pagada o proporcione declaración de ingresos mensuales de pensión y/o manutención de hijos. La compensación beneficios de Trabajador Pension de Associasion de Veterano o Ayuda Estatal Comprobación de Cupón de alimentos 1

2 No Fuente de Ingresos Proporciona con una carta que apoya su estatus financiero actual. Esta carta SOLO puede venir de un ministro/sacerdote/rabino, el director de un refugio sin hogar, del propietario, o de trabajador de casos/social. Llene y proporcione la 'Comprobación de ingresos recibidos de parientes/amigos forma (Notarizado). Totalice la Unidad de Familiars Numbero de Adultos Numero de Menores ** El número total de miembros de la familia es utilizado para la determinación de descuento. Los miembros familiares de la unidad para ser incluidos para deslizar determinación de escala de honorario: Nombre Relación Fuente Fecha de Nacimiento Applicante Los ingresos La frecuencia del Pago Concuerdo que si fracaso en proporcionar prueba de ingresos me quitará a mi y mi familia del Gaston Family Health Services,INC. programa de descuento de escala de honorario. Comprendo que mis honorarios son basados en la información financiera que he proporcionado y concuerdo que la información proporcionado es verdad e incluye todos los ingresos de la casa. Concuerdo en notificar Gaston Family Health Servies,INC. de cualquier y todos los cambios a mi estatus del seguro y/o ingresos de la casa. La firma de Solicitante o Guardián Fecha de Firma 2

3 Toda la información proporcionado en esta aplicación es verdad y correcto y el solicitante no ha omitido asunto material en proporcionar la información. En cualquier momento un cambio en el total alcance familiar de ingresos o asistencia médica, Gaston Family Health Services será notificado y tal cambio será apoyado por la sumisión de documentación apropiada. Aprobación de esta aplicación es limitada a un máximo de (6) meses de la fecha de aprobación. El solicitante es por lo menos de 18 años de edad, ha sido declarado por un tribunal para ser emancipado, o es emancipado por el casamiento u otra definición legal. Si el solicitante toma parte en programas ofreciodos por farmacéuticos por el departamento de la farmacia de Gaston Family Health Services, se da permiso a las compañías farmacéuticos o su designees a revisar registros para propósitos de auditoría. 3

4 SLIDING SCALE FEE APPLICATION CHECKLIST (FOR OFFICE USE ONLY) Patient Name Date of Birth MR# Documents Provided by Applicant Completed Sliding Scale Fee Application Proof of Income Provide AT LEAST TWO (2) for EACH adult in the household: o Two most recent pay check stubs o Letter on letterhead from employer stating your current rate of pay & hrs in 1 week o W-2 Form o Most recent tax returns including (1099 Schedule C Self employed) o Social Security Income Letter o Unemployment or Disability Income Statement o Child Support Verification letter o Food Stamp Verification letter o Bank Statement o A letter that supports your current financial status. (This letter may ONLY come from a minister/priest/rabbi, director of a homeless shelter, landlord, or social/case worker.) o OTHER (List) - Verifications Obtained ***MANDATORY (for office use): Printed screen showing a COVERAGE Verification. Obtained at https://webclaims.ncmedicaid.com/ncecs/. Or https://online.instamed.com Reviewed and verifications completed by: Date: Eligibility Dates: START STOP Copay Med: % 4

5 1.2 POLITICA Gaston Family Health Services esta dedicado a proporcionar calidad asistencia médica inclusive educación sanitaria y servicios preventivos de cuidado a todos los miembros de la comunidad a pesar de barreras financieras (recursos) por publicación regular de una escala de honorario que desliza. Los pacientes sin seguro médico de Gaston Family Health Services INC. con un ingresos de la casa en o abajo de 200% del umbral de pobreza federal (FPL) y que proporciona documentación necesaria tendrá derecho de attencion medica, dental, y descuentos de prescripción. 5

6 Los Ingresos cero Auto Declaración Yo por la presente certifico que yo no recibo los ingresos de cualquiera de las fuentes siguientes: Comprendo que debo proporcionar una carta que apoya mi estatus financiero actual. (Esta carta puede ser de un Ministro/Sacerdote/Rabino, el Director de un Refugio sin hogar, del propietario, o de Trabajador de Caso/Social. Los Sueldos del empleo incluyen las comisiones, los honorarios, etc Los Ingresos de operar un negocio Los ingresos de Propiedades Rentadas Los pagos de Seguridad social, las pólizas de seguros, fondos de jubilación, la pensión, los beneficios de la compensación de trabajador. El Desempleo o los pagos de Incapacidad Los pagos de Ayuda Estatal La Concesión para la Pensión, la Manutención de hijos, los regalos de personas que no viven en mi casa. Las Ventas de recursos que trabaja por cuenta propia como AVON, Mary Kay, Thirty-One, etc. Cualquier otra fuente de ingresos. Yo actualmente no tengo los ingresos de cualquier tipo y no hay cambio esperado en mi estatus financiero de estatus ni empleo durante los próximos 6 meses. Explique cómo sobrevive sin cualquier fuente de ingresos: La envoltura, el Alimento, la Ropa, etc: Las fuentes siguientes de fondos son utilizadas para pagar mi co-paga a Gaston Family Health Services: Bajo pena de perjurio, yo certifico que la información en esta certificación es verdad y exacto según mi leal saber y entender. Yo también comprendo que proporcionando información o representación falsas son un acto de fraude. La información falsa, engañosa o inexacta puede tener como resultado mi descarga como un paciente de todo Gaston Family Health Services oficinas. I further understand that if at any time my income status changes. I will notify GFHS Immediately. La firma de Paciente/Guardián: Fecha: El Nombre impreso de Paciente/Guardián: La firma de Representante Paciente: Fecha: For Office Use Only: Expiration Date: 6

7 Antigua Declaración de Ingresos Yo por la presente certifico que yo no he proporcionado los ingresos documentos para la comprobación. Comprendo que debo traer estos documentos dentro de 5 días hábiles para continuar recibir los servicios bajo GFHS que Desliza programa de Descuento. Comprendo que hasta que todos los documentos sean proporcionados yo no calificaré para cualquier Programa de Descuento ofrecidos en Gaston Family Health Services inclusive Servicios de Farmacia. Comprendo que si en mi próxima visita que estoy sin documentos para apoyar el Programa de Descuento de Escala móvil de GFHS o los Ingresos Cero Auto Declaración yo soy responsable del primer $50 de los servicios y yo seré facturado para el equilibrio restante. Indico que mis ingresos de la casa actuales son $ sin documentos para apoyar y comprendo que recibo un descuento de cortesía para la visita de solo hoy. La Prueba aceptable de Ingresos Aceptó que Documentos para traer: o (2) La mayoría de los Talonarios de cheques Recientes de la Paga o La Carta O del empleador en membrete que indica su sueldo actual & Horas trabajaron en 1 semana.w-2 Form o Declaraciones de impuestos de Ingresos de Ultimo Año (1099 Horario C- Trabajador independiente) o Carta de Ingresos de Seguridad Social o Desempleo o Estado de ingresos de Incapacidad o Carta de Comprobación de Manutención de hijos o Carta de Comprobación de Cupón de alimentos o Estado del Banco Reciente Bajo pena de perjurio, yo certifico que la información en esta certificación es verdad y exacto según mi leal saber y entender. Yo también comprendo que proporcionando información o representación falsas son un acto de fraude. La información falsa, engañosa o inexacta puede tener como resultado mi descarga como un paciente de TODO Gaston Family Health Services Practices. Comprendo aún más que si en tiempo mis cambios de estatus de ingresos notificaré GFHS inmediatamente. La firma de Paciente/Guardián: El Nombre impreso de Paciente/Guardián: Fecha: La firma de Representante Paciente: Fecha: 7

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