FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA.

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA IMPACTO JUVENIL Departamento de Policía División Harbor 2175 John S. Gibson Blvd. San Pedro CA NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO PADRE/MADRE /TUTOR DOMICILIO TELEFONO CONTACTO DE EMERGENCIA AGENCIA DE REFERENCIA LIBERTAD CONDICIONAL SI/NO Y PORQUE: FECHA DE JUICIO CASO# VIOLACION/INFRAC CION CANTIDAD DE FIANZA ESCUELA El precio es $ por cada niño(a) por el programa de diez semanas. La clase para padres consiste de siete semanas y el precio es $ Traducido y transferido de: harborjip.com

2 DEPARTAMENTO DE POLICIA DE LA CIUDAD DE LOS ANGELES PROGRAMA IMPACTO JUVENIL FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO PARA UN MENOR DE EDAD Yo padre/tutor de niño(a) menor de edad, por este medio doy mi consentimiento y autorización, para que se le realice cualquier tipo de Rayos-X, exámenes de diagnostico y/o de tratamiento, así como anestesia y/o servicio de hospital que pueda ser necesario para el menor antes mencionado, bajo las instrucciones generales o especificas de un médico autorizado para practicar medicina en el Estado de California u otro Estado; tal diagnóstico podría ser dado en el consultorio de el médico ó en un hospital autorizado por el estado visitado por el niño(a) menor de edad antes mencionado. Yo entiendo que este consentimiento es dado por adelantado, antes de cualquier diagnostico especifico ó tratamiento que pueda ser requerido y es dado a fin de que el médico pueda tener la oportunidad de ejercer su mejor juicio y que pueda tomar las acciones necesarias ó requeridas para proteger la vida y la salud del niño(a) menor de edad, arriba mencionado. También entiendo que si mi hijo(a) es herido durante el Programa Impacto Juvenil, se le dará tratamiento médico. Por este medio hago constar mi consentimiento para que el tratamiento dado no incurra en futuras obligaciones financieras para ningún oficial y/o para la Ciudad de Los Ángeles. De igual manera, Yo libero a la Ciudad de Los Ángeles, sus agentes y empleados de toda culpa y responsabilidad que pueda surgir a consecuencia de la participación de mi hijo/hija en actividades relacionadas con el Programa Impacto Juvenil para menores de edad de la Policía de Los Ángeles. Firma del padre o Tutor Fecha

3 ACUERDO VOLUNTARIO Yo estoy de acuerdo en participar en las 10 sesiones de el Programa Impacto Juvenil. Entiendo que ésta es una extensión de mi tribunal que me ordena estar en un programa de servicio comunitario. Estoy de acuerdo que si no completo las 10 sesiones, no se me otorgarán créditos parciales por las horas completadas. Entiendo que puedo ser expulsado de este programa en cualquier momento si un instructor siente que no participo completamente en el Programa y/o violo sus reglamentos. También estoy de acuerdo en obedecer todas las reglas, las órdenes y las instrucciones de el Programa Impacto Juvenil y a sus instructores. Número de Caso de Tribunal Firma de el/la Joven Firma de el Padre/Tutor Traducido y Transferido de: harborjip.com

4 ES MI INTENCION AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO EXCLUIR Y DEJAR LIBRE DE CULPAS A LA CUIDAD DE LOS ANGELES, AL DEPARTAMENTO DE POLICIA DE LOS ANGELES, A LA POLICIA DE LAS ESCUELAS DE LOS ANGELES, A SUS OFICIALES Y AGENTES, DE LA RESPONSIBILIDAD POR CUALQUIER HERIDA PERSONAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD O MUERTE INJUSTA DE EL/LA MENOR DE EDAD CAUSADA POR SU PARTICIPACION EN ESTE PROGRAMA. Además entiendo que cualquier equipo otorgado a mi niño(a) en relación a este programa es propiedad de el Departamento de Policía de Los Ángeles y será devuelto al Departamento de Policía al concluir la participación de mi niño(a) en el programa. Yo también hago constar que yo como padre/tutor soy responsable de proporcionar el transporte para mi niño(a) al sitio de el programa y de el sitio de el programa a la casa. Entiendo que LAPD y la Policía de la Escuela no asumen ninguna responsabilidad de mi niño(a) después de la conclusión de el programa. Yo entiendo que los oficiales permitirán a mi niño(a) que me espere en el sitio de el programa hasta que mi niño(a) sea recogido(a), si mi niño(a) decide permanecer ahí. Por este medio hago constar que he leído el presente documento, he sido completamente informado de el peligro potencial que puede surgir a consecuencia de la participación de mi niño(a) en el Programa Impacto Juvenil. Yo estoy totalmente conciente de las consecuencias legales al firmar este documento escrito. Participante Nombre de el padre/madre/tutor (Escriba su nombre) Firma de el padre/madre/tutor Dirección de su casa Dirección de su trabajo Teléfono de su casa Teléfono de su Trabajo

5 DEPARTAMENTO DE POLICIA DE LA CIUDAD DE LOS ANGELES PROGRAMA IMPACTO JUVENIL REQUERIMIENTOS DE CORTE DE PELO Yo, padre/tutor de, niño menor de edad, por este medio hago constar que cada semana mi niño llegará al programa con un corte del pelo estilo militar el cual mantendrá durante el curso de este programa. Firma de el padre/madre/tutor Fecha

6 Program: JIP 08/09 School: Registration Date: 21 st CENTURYCLC / BEYOND THE BELL In collaboration with South Bay Center for Counseling INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre del estudiante Segundo Apellido Fecha de nacimiento Grado: Idioma hablado en casa Nombre del padre Domicilio Ciudad Código postal Teléfono de casa Teléfono Celular El estudiante necesita acomodaciones especiales? Por favor explique: Por favor, indique cualquier necesidad especial que el estudiante tiene como dietéticos, Medicina, Física: ** Estudiante viajar en el autobús escolar a la escuela? Si No ** Regular o Tarde autobus? ** (circule uno) (circule uno) Contacto en caso de emergencia: Nombre: Teléfono: Permiso de foto y video No tengo inconveniencia en que mi niño/-a sea incluido/a en alguna fotografía, película para entrevistas conducidas en alguna función o sitio del programa Club de niños del Centro de consejería de la bahía del sur ( South Bay Center For Counseling After School Kids Club ), que pudieran ser utilizadas con el fin de mostrar el programa por publicidad. Firma del padre/tutor legal Fecha Permiso de usar información La evaluación del programa Club de niños del Centro de consejería de la bahía del sur ( South Bay Center For Counseling After School Program ), y el completar de los requisitos del programa de becas que apoya al SBCC, el cual es el grupo ya mencionado, dependen en ciertos datos de su(s) hijo(s). El SBCC y el distrito de Los Angeles tienen que recaudar estos datos para ofrecer servicios en el futuro. Por eso, pedimos su permiso de incluir la informacion sobre su(s) hijo(s) ya que son son confidenciales y el público nunca va tener acceso a esta información. Firma del padre/tutor legal Fecha 21 st CENTURY COMMUNITY LEARNING CENTERS In collaboration with South Bay Center for Counseling

7 County of Los Angeles Department of Health Services Gardena School- Based Health Center 1301 W. 182nd Street-Bldg. W -1, Gardena, CA GENERAL CONSENT FOR TREATMENT. PAYMENT OF HEALTH OPERATIOINS Name of Student: Grade: Track: Address: City: Zip Code Home Phone Number: Birth Date: School: Student's SS#: Parent/Legal Guardian Emergency/Work Phone No: 1 have read and understand the services offered at the above-named health center (Gardena High School Clinic). I hereby authorize the Health Center to provide my son or daughter with simple, common, and routine health care services such as those listed below, to the extent my consent is required by law. I understand that under federal and state laws there are certain services that my child may receive that do not need my consent. A. Diagnosis and treatment of minor and acute illness H. Vision and hearing screening B. Diagnosis and treatment of mental health issues I. Laboratory Services C. First aid for minor injuries J. Limited x-ray services at Harbor-UCLA D. Physical examinations Medical Center E. Assistance with chronic ongoing illness, K. Prescriptive and over-the-counter items Such as: asthma, diabetes and epilepsy L. Diet and weight control programs F. Treatment of acne and other skin problems M. Referral for health care services that G. Immunizations cannot be provided at the Health Center N. Emergency treatment 1. 1 understand that this consent only applies to services provided at the School-Based Health Center or another Los Angeles County health center that is a result of a referral made by the School-Based Health Center and does not allow any other private or public facility to provide services to my son or daughter hereby authorize the L A County health department to give my insurance carrier(s) medical or dental record information needed to complete my son or daughter's insurance claims. 3. In understand that my son or daughter's medical and/or dental records, including immunization records, will be kept confidential but that this information may be shared with other health care providers for purpose of my son or daughter's care and treatment. No other release of my son or daughter's health information is allowed without written permission by me, except as permitted or required by law. I understand that the School-Based Health Center's privacy policy is published in the LA County Department of Health Services Notice of Privacy Practices. 4.! understand that this consent may be revoked, restricted, or revised at any time in writing by me, however, this will not affect services and/or treatment previously provided by the LA County Department of Health Services and other prior reliance by the County on this consent. Signature of Parent/Guardian/ Conservator: Date: Print Name of Parent/Guardian/Conservator:

8 Insurance and Financial Information I request and authorize direct payment to the School-Based Health Center and the Department of Health Services of any insurance benefits (HMO, private insurance. Medicare, Medi-Cal, etc.) otherwise payable to or on behalf of my son or daughter for services rendered by the School-Based Health Center or the Department of Health Services at a rate not to exceed the actual charges for those services. For School-Based Health Center Services: I understand that neither my son or daughter nor my family will be charged directly for services provided by the School-Based Health Center. I understand that the School-Based Health Center will seek payment from all third party payment sources and/or grant funds. If my son or daughter is covered by any type of health insurance, I will provide insurance information to the clinic. For all other Department of Health Services services: I understand that my son or daughter or my family may be charged directly for services provided by the Department. I understand that I must pay for DHS services at the time services are rendered if my son or daughter is not covered by insurance. Any other payment arrangement must be approved by the business office of Harbor-UCLA Medical Center. Should the account be referred to any attorney or agency for collection, I agree to pay all attorney fees and expenses of collection. Signature of Parent/Guardian/Conservator: Date: Print Name: While no charge will be made directly to you for any health services provided on school premises, the School Based Health Center is permitted to recover payment for such services from third party payors. Therefore, we ask that you supply the insurance information requested below. Mei-Cal/Medicaid # (If applicable): Other Health Insurance Name & Address: Name of Insured: Social Security No. of Insured: Insurance Effective Date (s): Signature verified by (office use only) Date:

9 En el día de las inscripciones, en la Escuela Secundaria Gardena, se realizarán exámenes físicos y se tomarán fotos para la identificación de los reclutas; el personal de instrucción conducirá una orientación para los padres y los reclutas. Las inscripciones comenzarán a las 8:00 A.M. Escuela Secundaria Gardena 1301 West 182nd Street Gardena, CA

10 Mapa detallado de la Escuela Secundaria Gardena Los reclutas y el personal de entrenamiento estarán en el extremo Norte de la escuela. Nadie, con la excepción de la policía, los miembros de personal, los internos voluntarios y los observadores invitados serán permitidos en esta área. Traducido y Transferido de: harborjip.com

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