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1 REGISTRO DE CUIDADO DE NIÑOS EN EL HOGAR CHILD CARE HOME REGISTER FECHA DE COMIENZO DE CUIDADO DEL NIÑO FECHA DE TERMINACIÓN DE CUIDADO DEL NIÑO NOMBRE DEL NIÑO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE USADO FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR TELÉFONO DE LA CASA (Y CÓDIGO DE ÁREA) TELÉFONO DEL TRABAJO (Y CÓDIGO DE ÁREA) DIRECCIÓN DEL TRABAJO (O DE DONDE SE LO PUEDE ENCONTRAR CIUDAD CÓDIGO POSTAL CUANDO EL NIÑO ESTá A NUESTRO CUIDADO) NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR TELÉFONO DE LA CASA (Y CÓDIGO DE ÁREA) TELÉFONO DEL TRABAJO (Y CÓDIGO DE ÁREA) DIRECCIÓN DEL TRABAJO (O DE DONDE SE LO PUEDE ENCONTRAR CIUDAD CÓDIGO POSTAL CUANDO EL NIÑO ESTá A NUESTRO CUIDADO) OTRAS PERSONAS A QUIENES HAY QUE NOTIFICAR EN CASO DE EMERGENCIA NOMBRE DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO ADEMÁS DE USTED, QUIÉN TIENE PERMISO PARA RETIRAR AL NIÑO? NOMBRE DIRECCIÓN NÚMERO DE TELÉFONO NOMBRE QUIÉN NO TIENE PERMISO PARA RETIRAR AL NIÑO? RAZÓN Child Care Registration Form 2008

2 FECHA DE LA ÚLTIMA REVISACIÓN MÉDICA DEL NIÑO INFORMACIÓN DE LA SALUD DEL NIÑO NOMBRE DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA DEL NIÑO NÚMERO DE TELÉFONO (Y CÓDIGO DE ÁREA) Problemas especiales de salud: Alergias, incluyendo las reacciones a los medicamentos: Medicamentos regulares: Otros datos pertinentes: NOMBRE DEL DENTISTA DEL NIÑO NÚMERO DE TELÉFONO (Y CÓDIGO DE AREA) NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS COBERTURA DE SEGURO MÉDICO DEL NIÑO MIEMBRO/NÚMERO DE PÓLIZA NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA NOMBRE DEL EMPLEADOR NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS MIEMBRO/NÚMERO DE PÓLIZA NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA NOMBRE DEL EMPLEADOR CONSENTIMIENTO PARA DAR ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO A NIÑOS MENORES Por la presente, doy permiso para que mi hijo,, reciba tratamiento de emergencia de un proveedor de cuidado de niños calificado, en NOMBRE Y DIRECCIÓN Cuando no se puedan comunicar conmigo, yo autorizo y doy consentimiento para que un médico con licencia, porveedor de cuidado de la salud o asistente de ambulancia u hospital le dé a mi hijo tratamiento médico, quirúrgico y atención hospitalaria y se le hagan los procedimientos necesarios, cuando sea necesario o aconsejado por un médico o asistente de ambulancia, para preservar la salud de mi hijo. Yo abandono el derecho de dar consentimiento informado para tal tratamiento. También doy permiso para que mi hijo sea transportado en ambulancia o automóvil de auxilio a un centro de emergencia para su tratamiento. Certifico (o declaro) bajo pena de perjurio según las leyes del Estado de Washington que lo anterior es correcto y verídico. FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FECHA FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR FECHA, TELÉFONO (Y CÓDIGO DE ÁREA) Child Care Registration Form 2008

3 ACUERDO DE CUIDADO DE NIÑOS CHILD CARE AGREEMENT Nombre del niño: Nombre del padre/madre o tutor: NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDO Dias y horas en que el nino recibiráa cuidado: Marque el/los dia/a de cuidado Domingo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sáabado Hora de llegada Hora de partida HONORARIOS: $ por: Hora Día Semana Mes Fecha en que se debe efectuar el pago: Fuete del pago: Padre/madre Otros (especifique): Tarifa de sobre tiempo: $ por: Cargos por pagos atrasados $ por: Estoy de acuerdo en notificar prontamente cualquier cambio de la información que antecede al proveedor de cuidado de niños. Entiendo que soy plenamente responsable do los términos de este acuerdo según lo estepulado. He leído, entiendo, y estoy de acuerdo en cumplir con la norma y procedimientos, información para padres que me fueron proporcionados por NOBRE DEL PROVEEDOR FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR FECHA FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR FECHA Estoy de acuerdo en proporcionar servicios de cuidado de niños de acuerdo al plan descrito en lo que antecede. Estoy de acuerdo en notificar al/a los padre/madre, tutores sobre qualquier cambio en la información que antecede. FIRMA DEL PROVEEDOR FECHA DIRECCIÓN DE DOMICILIO CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL COMENTARIOS SP Child Care Agreement 2008

4 NOBRE DEL NIÑO 1er NOBRE 2DO NOBRE APELLIDO NOBRE DEL PROVEEDOR AUTORIZACIÓN DE PERMISO PARA HOGAR DE CUIDADO EN FAMILIA PARA NIÑOS FAMILY HOME CHILD CARE PERMISSION AUTHORIZATION El proveedor o asistente tiene mi/nuestro permiso para transportar a mi/nuestro(a) niño(a) en un vehículo motorizado para ir: 1. A excursiones A la escuela y de regreso a casa.... A obtener atención médica A diligencias de vez en cuado Otros (especifique a continuación):... Sí No Se otorga este permiso a condición de que el proveedor cumpla con lo estipulado en el Código Administrativo de Washington (WAC) , Cuáles son los requisitos que debo cumplir cuando transporto niños? El proveedor o asistente tiene mi permiso para: 1. Llevar a mi niño(a) a caminar Llevar a mi niño(a) en un transporte público.... Llevar a mi niño(a) a nadar Tomar fotografías de mi niño(a) Dar mi número de teléfono y dirección a otros padres Otros (especifique a continuación):... Sí No FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR FECHA FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR FECHA SP FH Permission Authorization 2008 COPIES TO: Provider; Parent/Guardian

5 Reviewed for compliance by: Staff Signature : Exemption: YES ΝΟ (see back) CERTIFICATE OF IMMUNIZATION STATUS Washington State Law (RCW 28A ) requires that all children have a completed Certificate of Immunization Status on file at the school, preschool or a child care facility that they attend. Child's Last Name First Name Middle Name Sex Birthdate Parent/Guardian Name Daytime Phone Type of Given Type of Given Immunization Vaccine Dose Month Day Year Immunization Vaccine Dose Month Day Year HEP B 1 MMR MMR 1 (HBV) Hepatitis B 2 Measles (Rubeola), MMR 2 Mumps & Rubella MMR 4 MEASLES 1 MUMPS DTaP/DTP/ 2 RUBELLA DT VARICELLA VACCINE Diphtheria, Tetanus, 5 (Chickenpox) DISEASE YES NO Approximate date 6 or age Pertussis at time of disease Td/Tdap 2 HIB 1 Haemophilus 2 Influenzae B 4 POLIO 1 OPV (by mouth) 2 IPV (by injection) OTHER VACCINES I certify that the information provided here is correct and verifiable X : Signature of Parent or Guardian DOH 48-01(X) Revised January 2006

6 Statement of Exemption to Immunization Law NOTICE: Your Child can be exempted (excused) from immunization for medical, personal or religious reasons. However, if there is an outbreak of a vaccine-preventable disease that your child has not been immunized against, she or he can be excluded from school, preschool or child care until the outbreak is over. Medical Exemption I certify that the child named on this form is medically exempted from the requirement for the following vaccine(s): Until Vaccine(s) Type or Print Name of Licensed Health Care Provider (MD, DO, ND, PA, ARNP) Licensed Health Care Provider Signature Personal Exemption Religious Exemption I am opposed to immunization. I understand that my child can be excluded from attendance during an outbreak. I do not want my child to receive the following vaccine(s): Vaccine(s) Signature of Parent or Guardian Documentation of Immunity I certify that the child named on this form has laboratory evidence of immunity to measles/mumps/rubella/varicella. (please circle) Attach TITER results TYPE or PRINT Name of Licensed Health Care Provider (MD, DO, ND, PA, ARNP) Licensed Health Care Provider's Signature or Stamp For More Information

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