SUPPLEMENT TO MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE/ COMPLEMENTO DEL CERTIFICADO DE GASTOS MÉDICOS

Transcripción

1 SUPPLEMENT TO MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE/ COMPLEMENTO DEL CERTIFICADO DE GASTOS MÉDICOS *DEBE SER COMPLETADO POR LA PERSONA LESIONADA O, SI SE TRATA DE UN MENOR, POR PADRE, MADRE O TUTOR DE LA PERSONA LESIONADA AVISO A LA PERSONA LESIONADA O AL PADRE/MADRE/TUTOR: Este formulario agregado a su Medical Expense Certificate original debe presentarse en un plazo que no debe superar los catorce (14) meses contados a partir de la fecha de la Lesión Accidental con toda la documentación solicitada, inclusive el Attachment A, relacionada con el tratamiento recibido dentro del año de que se produjo la Lesión Accidental. Si no brinda la información completa, se verá afectado el cobro de los beneficios. Debe firmar este formulario en presencia de un notario público y devolverlo al Superintendent o a quien designe el Superintendent. ESTE FORMULARIO DEBE SER UTILIZADO ÚNICAMENTE PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN/DOCUMENTACIÓN ADICIONAL PARA AGREGARLA AL MEDICAL EXPENSE CERTIFICATE QUE HA COMPLETADO ANTERIORMENTE Y PROVISTO AL SUPERINTENDENT O A QUIEN ÉSTE DESIGNE EN RELACIÓN CON UNA LESIÓN ACCIDENTAL. El Superintendent o quien este designe debe firmar el formulario completo al recibirlo y enviarlo a North Carolina School Boards Trust ("NCSBT"). Información del accidente/lesión 1) Nombre completo de la Persona Lesionada: 2) Si la Persona Lesionada es menor, nombre de padre o madre (o tutor): 3) Fecha del accidente: 4) Nombre de la escuela: Distrito escolar: 5) Tratamiento completo? Sí No Información del seguro/beneficios 6) La persona lesionada cuenta con cobertura de seguro de salud o médico? Sí No En caso afirmativo: Nombre y domicilio de la empresa de seguro con cobertura de salud o médica: Número de teléfono: Nombre de la persona asegurada/con cobertura: Número de póliza: Número de grupo: Número de plan: 1

2 7) La persona lesionada tiene seguro con cobertura odontológica? Sí No En caso afirmativo: Nombre y domicilio de empresa de seguro con cobertura odontológica: Número de teléfono: Nombre de la persona asegurada/con cobertura: Número de póliza: Número de grupo: Número de plan: 8) La persona lesionada cumple los requisitos de lo siguiente? Medicaid Sí No Medicare Sí No En caso afirmativo, N.º de reclamo de seguro de salud (HIC) Otros beneficios de asistencia médica del gobierno Sí No En caso afirmativo, identificar: 9) Si la persona lesionada es un estudiante inscripto en el Distrito Escolar Miembro, la persona lesionada cuenta con alguna cobertura por accidentes y/o deportiva para estudiantes adquirida por su padre, madre o tutor mediante el Distrito Escolar Miembro? Sí No En caso afirmativo: Nombre y domicilio de la empresa de seguro: Número de teléfono: Número de póliza: Límite de la cobertura por reclamos cubiertos El límite de la cobertura por reclamos cubiertos es de $2,500 por persona, sujeto al límite por siniestro y al total del período de cobertura del Distrito Escolar Miembro. Cobertura de excedentes La cobertura sin culpa (no-fault) para gastos médicos necesarios de acuerdo con este programa es por el excedente de cualquier otro beneficio disponible para la Lesión Accidental, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, el seguro médico de la persona lesionada (con excepción de Medicare) y cualquier cobertura de accidentes o seguro deportivo de estudiantes, si corresponde. No se pagarán beneficios en conformidad con este programa en circunstancias en las que se aplica o está pendiente otro seguro/cobertura. Documentación médica requerida La siguiente sección del Supplement to Medical Expense Certificate debe estar totalmente completa para que su reclamo sea considerado. Un Supplement to Medical Expense Certificate incompleto no será considerado hasta que esté totalmente completo y sea reenviado. Cualquier corrección o información adicional necesaria para subsanar un Supplement to Medical Expense Certificate incompleto debe 2

3 presentarse a NCSBT en un plazo de dieciséis (16) meses desde la fecha de la Lesión Accidental. Proporcione la información a continuación relacionada con todos los gastos médicos en los que se incurrió por los que está solicitando reintegro/pago (es decir, gastos no cubiertos por el seguro, planes o programas de beneficios según lo indicado previamente). Deben proporcionarse copias de declaraciones de proveedores médicos detalladas que indiquen fecha/s de servicio, servicios brindados, códigos de diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades (códigos de diagnóstico ICD-9 o ICD-10), gastos por servicios, pagos y saldos pendientes junto con este Supplement to Medical Expense Certificate para respaldar cualquier solicitud de reintegro/pago. También debe proporcionarse cualquier explicación que corresponda de las declaraciones de beneficios. Si es necesario espacio adicional, agregue una hoja aparte y adjúntela. Consulte página adjunta no es una respuesta aceptable en esta sección: Nombre del proveedor: Fecha/s de servicio: Servicios médicos brindados: _ Monto original de la factura:_ Monto total reclamado para el pago al proveedor del saldo pendiente: Monto total reclamado para el reintegro de gastos pagados por cuenta propia: Nombre del proveedor: Fecha/s de servicio: Servicios médicos brindados: _ Monto original de la factura: _ Monto total reclamado para el pago al proveedor del saldo pendiente: Monto total reclamado para el reintegro de gastos pagados por cuenta propia: Nombre del proveedor: Fecha/s de servicio: 3

4 Servicios médicos brindados: _ Monto original de la factura:_ Monto total reclamado para el pago al proveedor del saldo pendiente: Monto total reclamado para el reintegro de gastos pagados por cuenta propia: El día _ de, 20. NORTH CAROLINA COUNTY OF Firma de la Persona Lesionada (si se trata de un menor, firma de padre, madre o tutor) Nombre en letra imprenta I,, a Notary Public of the County and State aforesaid, do certify that personally appeared before me this day and acknowledged the due execution of the foregoing instrument. Witness my hand and official seal this day of, 20. Notary Public Print Name My Commission Expires: 4

5 Signature of Superintendent or Designee _ Print Name Title _ Date (*Note: The Member School District should submit the fully executed Supplement to Medical Expense Certificate to NCSBT with all supporting documentation and necessary Attachments.) 5

6 ATTACHMENT A Formulario de autorización en cuanto a la privacidad, de acuerdo con la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA) (Autorización para el uso o divulgación de información de salud protegida, requerida por la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos, 45 C.F.R. 160, 164.) Yo,, en nombre de ("Paciente"), autorizo a los proveedores de atención de la salud del Paciente a utilizar y divulgar la información de salud protegida descripta a continuación a North Carolina School Boards Trust. Esta autorización de divulgación de información cubre todos los períodos pasados, presentes y futuros. Autorizo la divulgación del registro de salud completo del Paciente: (Marque con un círculo A o B). A. que incluya los registros relacionados con la atención de la salud mental, enfermedades contagiosas, VIH o SIDA y tratamiento de abuso de drogas o alcohol; O B. con la excepción de la siguiente información: (Encierre con un círculo una o más de las siguientes opciones). a. Registros de salud mental. b. Enfermedades contagiosas, inclusive VIH y SIDA. c. Tratamiento de abuso de alcohol/drogas. d. Otros (especifique):. North Carolina School Boards Trust puede utilizar esta información médica para facturar o realizar el pago de reclamos o con otros propósitos según lo que yo indique. Esta autorización tendrá validez y efecto hasta que se cumpla un año contado a partir de la fecha de la firma, momento en el cual caduca la autorización. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Comprendo que tengo derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Comprendo que la revocación no tiene efecto en cuanto una persona o entidad ya haya actuado en virtud de mi autorización. Comprendo que el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios del Paciente no estarán condicionados por mi firma de esta autorización. Comprendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con esta autorización puede ser divulgada por North Carolina School Boards Trust y ya no puede ser protegida por las leyes federales o estatales. Firma del Paciente o representante personal Nombre en letra de imprenta del Paciente o representante personal y su relación con el paciente Fecha 6