UNIDAD DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA DE LA RIOJA

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1 UNIDAD DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA DE LA RIOJA PROGRAMA FORMATIVO DEL RESIDENTE El programa vigente de formación de la especialidad de Oncología Radioterápica está publicado en el BOE nº 245, del 13 de octubre del 2006, orden SCO/3142/2006, de 20 de Septiembre. Está elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad y aprobado por el Ministerio de Sanidad y Consumo MIEMBROS DE LA UNIDAD DOCENTE Jefe de Servicio Dr. Gustavo Ossola Lentati Tutor de Residentes: Dra. Pérez Echagüen Miembros colaboradores de la Unidad Docente: Dr. Galán Rodríguez Dra. Lasa Goicoechea Dra. Laínez Baquero Dr. Mendoza Ruiz l. DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD La Oncología Radioterápica es una especialidad médica, con un ámbito específico de actividad quirúrgica, dedicada a los aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo oncológico, primordialmente orientada al empleo de los tratamientos con radiaciones, así como al uso y valoración relativa de los tratamientos alternativos o asociados e Investigación y Docencia. C/ Piqueras, 98 2º Subsuelo Logroño La Rioja Telf.: Fax:

2 Se abordarán fundamentalmente enfermos con patologías oncológicas, aunque también existe un porcentaje de pacientes, variable según comunidades y centros de referencia, de pacientes no oncológicos subsidiarios de tratamientos radiantes. Respecto al paciente oncológico, será considerado en el contexto general de la enfermedad neoplásica, valorando la integración de tratamientos neoplásicos y médicos alternativos. El especialista en Oncología Radioterápica, se denominará según Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero, Oncólogo Radioterápico y no Radioterapeuta (administrador de radiaciones ionizantes, es decir, técnico de radioterapia). Será de su competencia la indicación, prescripción, indicación y ejecución de los tratamientos radiantes, así como el conocimiento especializado y manejos de los efectos agudos, subagudos y crónicos y las terapias oncológicas asociadas -quimioterápicos, hormonoterapia, inmunomoduladores- y de los tratamiento de soporte asociado al manejo integral del paciente oncológico. El Oncólogo Radioterápico debe asimismo participar en el apoyo clínico del paciente paliativo y terminal, estando capacitado para su valoración, cuidado, seguimiento e indicación si precisa de terapia radiante alternativa a los tratamientos médicos. El especialista en Oncología Radioterápica tiene, por lo tanto, un campo de acción en la acción médica especializada de los pacientes oncológicos y participará en el manejo multidisciplinar de los mismos, con asistencia a Comités de Tumores y Unidades Asistenciales. Tendrá también obligación de participar en proyectos de investigación, educación postgrado y formación continuada. Adquirirá un profundo conocimiento y experta manipulación de todos los elementos tecnológicos que permitan un adecuado desarrollo de la actividad asistencial. Durante su etapa formativa el especialista en Oncología Radioterápica está obligado además a familiarizarse con los fundamentos del método científico, participar en programas y proyectos de investigación. El especialista en Oncología Radioterápica por tanto ha de tener conocimientos en los distintos aspectos clínicos y de investigación relacionados con el cáncer, con el efecto biológico de las radiaciones y tratamientos asociados. La actividad médica incluye conocimiento respecto a la enfermedad neoplásica de: - Epidemiología - Prevención - Patogenia - Clínica - Diagnóstico - Tratamiento - Valoración pronóstica 2

3 El campo de acción clínica será: - Estudio y tratamiento de enfermos oncológicos. - Estudio y tratamiento de enfermos no oncológicos con patologías subsidiarias de tratamiento radiante. Esta guía se remite por completo al programa publicado en la mencionada Orden Ministerial y, con el objetivo de personalizar la formación de nuestros residentes, incluye los aspectos propios y específicos del Servicio de Oncología Radioterápica del CIBIR Complejo Hospitalario San Pedro, de Logroño. 2. CAMPO DE ACCIÓN, CONTENIDO DE LA ESPECIALIDAD Y POSIBLES ÁREAS DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICAS. El contenido de la Oncología Radioterápica como especialidad médica, con ámbito específico de actividad quirúrgica, es el siguiente: 2.1 El estudio de los aspectos epidemiológicos naturales, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de todos aquellos tumores malignos, en los cuales pueda estar indicado un tratamiento con radiaciones. 2.2 Estudio de la Patología Tumoral. 2.3 Tratamientos del cáncer: Principios generales. 2.4 Localizaciones tumorales específicas, diagnóstico y tratamiento. 2.4 El estudio y aplicación de los conocimientos radiobiológicos, tanto en el campo experimental como en el clínico. 2.5 Física y planificación en Oncología Radioterápica, estudio y aplicación de los conocimientos de la Física Médica en la investigación, radiometría, dosimetría clínica y la protección radiológica del personal expuesto a las radiaciones. 2.4 El estudio y aplicación de las técnicas de diagnóstico por imagen específico para la Oncología Radioterápica (diagnóstico, localización, colocación y simulación). 2.5 El planteamiento, realización y control de los tratamientos con radiaciones. 3

4 2.6 El conocimiento y aplicación de las terapéuticas de radioterapia de contacto, intracavitaria e intersticial, cuya práctica requiere un entrenamiento adecuado en el conocimiento y manejo quirúrgico. 2.7 La utilización de evaluación de los tratamientos alternativos asociados, al objeto de armonizar una estrategia integrada. 2.8 Conocimientos en Cuidados Paliativos y manejo del paciente terminal. 2.8 La actualización en el campo de las complicaciones relacionadas con la enfermedad o con iatrogenia que requieran de su pronta detección y oportuno tratamiento. 2.9 La utilización de todos los recursos biológicos, físicos y técnicos en programas de investigación y docencia dentro del campo de la especialidad antes definida. 3. CONTENIDOS Y DESARROLLO DEL PROGRAMA DE FORMACION. El objetivo en la formación de un especialista en Oncología Radioterápica es que, al finalizar el periodo de 4 años de formación, sea capaz de proporcionar atención médica especializada y adecuada a los enfermos oncológicos, siendo capaz de definir la situación de la enfermedad oncológica, expresarla en la historia clínica y realizar un adecuado examen físico e indicación de estudios complementarios a realizar, clasificar de forma anatomo-patológica la enfermedad, y llegar a un estadiaje de la misma que permita llegar a una sospecha diagnóstica acertada y un enfoque terapéutico integral. Una vez finalizado el periodo de formación, el médico residente ha de estar capacitado para el manejo integral del paciente oncológico, de realizar indicaciones, prescripción, control y administración del tratamiento radiante correspondiente, informar sobre las expectativas de resultado del tratamiento y sus posibles secuelas, efectuar un seguimiento de los pacientes evaluados y tratados (no todos los pacientes en seguimiento en Oncología Radioterápica son tratados con radiaciones ionizantes) relacionarse adecuadamente con enfermos, familiares y compañeros de trabajo y aplicar los aspectos éticos a la práctica asistencial, docente e investigación. Adaptará sus conocimientos adquiridos y filosofía de su especialidad, a la flexibilidad en el campo de acción instrumental de los avances tecnológicos que permitan un enriquecimiento en la labor asistencial adecuada a la evolución del equipamiento médico y de adaptarse a los avances tecnológicos que aportan. 4

5 4. DEFINICIÓN DE OBJETIVOS EN LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA. ESQUEMA: 4.1. OBJETIVOS COGNOSCITIVOS: CONTENIDOS FORMATIVOS ESPECÍFICOS Objetivos cognoscitivos de las Ciencias Básicas aplicadas al desarrollo de la Especialidad de Oncología Radioterápica: Oncología básica. Historia natural y biología de los tumores Patología tumoral Diagnóstico por imagen Tratamiento del cáncer: Terapias radiantes: Historia e introducción a la Oncología Radioterápica. Radioterapia externa, braquiterapia y radioterapia metabólica. Quimioterapia Hormonoterapia Inmunoterapia Tratamientos de soporte en Oncología Radioterápica Urgencias Oncológicas Aspectos psico-emocionales Cuidados Paliativos: Medicina Paliativa y enfermedad terminal Tratamientos oncológicos específico y sintomáticos en enfermos paliativos Tratamiento sintomáticos en pacientes en situación terminal Dolor oncológico Dolor y sufrimiento abordaje psicoemocional Oncología específica: Conocimientos específicos en el ámbito de la Oncología Radioterápica Radiobiología: clínica y experimental Física de las radiaciones y planificación en Radioterapia Radioprotección y legislación OBJETIVOS COGNOSCITIVOS: CONTENIDOS FORMATIVOS GENERALES Formación en Gestión Clínica: 5

6 Competencias del especialista en Oncología Radioterápica, funciones del puesto asistencial, indicadores de actividad Gestión de la Actividad Asistencial: sistemas de clasificación de los pacientes, niveles de complejidad de los tratamientos radioterápicos, proyección clínica Económica: catálogos de procesos en Oncología Radioterápica, costes por proceso Ensayos clínicos en Oncología Radioterápica: - Ensayos tipo I, II, III, IV: objetivos y metodología. - Legislación básica. Aspectos médico-legales Formación en Bioética. Consideraciones generales: Ética de la distribución de recursos en Oncología Radioterápica. Listas de espera en pacientes para tratamiento radioterápico. Métodos de eliminación de las desigualdades terapéuticas Informática y estadística HABILIDADES Y ACTITUDES OBJETIVOS AFECTIVOS-PSICOONCOLÓGICOS OBJETIVOS CIENTÍFICOS Y DOCENTES 6

7 4.1. OBJETIVOS COGNOSCITIVOS: CONTENIDOS FORMATIVOS ESPECÍFICOS Oncología básica, Biología general de los tumores. Al acabar su programa de formación, el Especialista deberá ser capaz de: A- Describir las características diferenciales de la célula tumoral con respecto a la normal. B- Describir la biología tumoral a nivel celular y tisular, tanto in vivo como in vitro. C- Describir los mecanismos y las causas de la transformación celular neoplásica. D- Definir los métodos epidemiológicos en la clínica e investigación oncológica general y en Oncología Radioterápica. E- Describir las características y variedades histológicas de los tumores malignos, tumor microscópico, subclínico y clínico F- Etiología general, ciclo celular y carcinogénesis: radiación, virus, agentes químicos, alimenticios, genética, etc. G- Prevención primaria y secundaria H- Describir los mecanismos inmunitarios y los demás aspectos de la relación tumorhuésped Oncología básica, Historia natural, fisiopatología, estadificación de las enfermedades neoplásicas. A- Aspectos histopatológicos B- Historia natural, diagnóstico y estudios de extensión de los diferentes tumores según localizaciones: SNC, Cabeza y cuello, Intratorácicos, Mama, Ginecológicos, Genitourinarios, Gastrointestinales, Endocrinológicos, Piel, Músculo-esqueléticos, Pediátricos, Leucemias-linfomas, tumores de origen desconocido, etc. C-Métodos diagnósticos: Biopsia Citologías: por aspiración Inmunohistoquímica Citogenética, cuadros anatomopatológicos, etc. D- Clasificación de los tumores Benignidad/malignidad Histología Estadificación tumoral; sistemas TNM, UICC, AJC. Otras clasificaciones. Punto D será el objetivo de la rotación por los la Unidad de Anatomía Patológica) TOTAL 1 mes de Rotación 7

8 Oncología básica, Diagnóstico por Imagen en Oncología. A- Principios generales B- Semiología radiológica básica C- Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las imágenes D- Métodos diagnósticos Radiología convencional Ecografía TAC RM PET-TAC Gammagrafía Aplicaciones generales y específicas por localizaciones anatómicas Mamografía (serán el objetivo de la rotación por los servicios de Radiología y Medicina Nuclear y patología mamaria)total 4 meses de Rotación Oncología básica, Tratamiento de las enfermedades neoplásicas. A- Radioterapia General: Introducción general de la Especialidad Exponer el concepto de la Oncología Radioterapia dentro de las disciplinas médicas y la evolución histórica de sus relaciones. Describir las principales escuelas mundiales y nacionales en Oncología Radioterápica. Conocimiento de las principales figuras, tanto en el ámbito nacional como internacional, y su aportación a lo largo de la historia en la Oncología Radioterápica. Describir el origen histórico y los principales hitos en la evolución de la Radioterapia y su aplicación a la terapia oncológica y de patologías benignas. Diferenciar Radioterapia Externa, Braquiterapia y terapia radiante metabólica: Fundamentos, metodología, instrumentación general. Conocimiento general de técnicas especiales de radioterapia. Fijar las indicaciones del tratamiento radioterápico en los esquemas terapéuticos con otras terapias oncológicas. B- Cirugía Oncológica Objetivos de la cirugía en el tratamiento del cáncer Modalidades de tratamiento: diagnóstica, radical, conservadora, paliativa, etc. Conocimientos Generales, manejo quirúrgico, anatomía quirúrgica y modalidades quirúrgicas en los tumores que con más frecuencia se valorará en el Servicio de Oncología Radioterápica de nuestro Hospital 8

9 Cirugía General: mama y tumores digestivos (será el objetivo de rotación 1 mes) Urología: tumores urológicos y cáncer de próstata (será el objetivo de rotación 1 mes) C- Quimioterapia Exponer los fundamentos de los tratamientos realizados con agentes quimioterápicos. Enumerar y describir los diferentes agentes quimioterápicos. Enumerar y describir sus mecanismos de acción. Interpretar su farmacodinamia y farmacocinética Describir los procedimientos terapéuticos indicando vías de administración, modalidades específicas de tratamiento, dosis máximas, factores modificatorios de dosis, etc. Describir los efectos adversos de los fármacos quimioterápicos. Describir las indicaciones y contraindicaciones de los fármacos quimioterápicos en los tratamientos de los diferentes tumores sólidos y hematológicos. (será el objetivo de la rotación por Oncología Médica). TOTAL: 1 mes de rotación D- Hormonoterapia. E- Inmunoterapia y modificadores de la respuesta biológica; nuevas dianas terapéuticas. F- Tratamiento de soporte. G- Terapias combinadas, protocolos y secuenciación Oncología básica, Cuidados Paliativos Medicina Paliativa y enfermedad terminal. Tratamientos oncológicos específico y sintomáticos en enfermos paliativos. Tratamiento sintomáticos en pacientes en situación terminal: farmacocinética y vías de administración de fármacos en pacientes paliativos. Dolor oncológico: prevalencia, síndromes dolorosos. Dolor y sufrimiento abordaje psicoemocional. (serán el objetivo de la rotación por la Unidad de Cuidados Paliativos) TOTAL 1 mes de Rotación 9

10 Oncología específica Radioterápica, Terapias Radiantes: Radioterapia Externa, Braquiterapia y Radioterapia Metabólica. Al acabar su programa de formación, el Especialista será capaz de: A- Radiobiología Radiobiología general: transferencia de energía de la radiación al medio. Magnitudes y unidades radiológicas fundamentales. Describir la acción de los agentes físicos (ionizantes y no ionizantes) empleados en Radioterapia. Describir efectos tisulares de la radiación sobre células, tejidos, órganos y organismos en su conjunto, en estado de salud o normalidad. Carcinogénesis. Definir los términos de latencia, fraccionamiento, protección. Definir los términos de radiosensibilidad, radiocurabilidad, radiorresistencia, así como las líneas generales de su clínica y tratamiento. Radiobiología tumoral: crecimiento y desarrollo tumoral: Modelos matemáticos. Respuesta tumoral a la radiación y modificadores de la respuesta tumoral a la radiación. Fraccionamiento de dosis biológicas: tratamiento convencional, hipo e hiperfraccionamientos. Relaciones dosis/tiempo y dosis/fracción: modelos lineal-cuadrático y efecto de la dosis por fracción. Reirradiación tumoral. Ensayos predictivos en Radioterapia. Definir la enfermedad y síndrome postirradiación, así como las líneas generales de su clínica y tratamiento. Definir la iatrogenia y sus clases (involuntaria, intencionada, negligente) con evaluación de los factores de riesgo. B- Oncología Radioterápica General - Generalidades Describir las enfermedades tratadas con radiaciones ionizantes, su etiología, patogenia, sintomatología, patocronia, anatomía patológica, diagnóstico diferencial. Citar y describir los principales sistemas de clasificación de las enfermedades (ICD de la OMS, sistema TNM de la UICC, FIGO...). Describir y clasificar los principales agentes farmacológicos moduladores de las terapias radiantes (radiosensibilizantes, radioprotectores, antiinflamatorios, medicación sintomática, etc.). Radioterapia externa: Fundamentos metodología e instrumentación general de las indicaciones del tratamiento radioterápico, Dosis- probabilidad de control tumoral 10

11 de diferentes localizaciones, tolerancia de tejidos sanos: toxicidad y complicaciones radioinducidas. Resultados de los tratamientos, control local y supervivencia. Seguimiento: periodicidad y protocolos de seguimiento oncológico Braquiterapia: Fundamentos, metodología e instrumentación general, alta tasa, media y baja tasa; indicaciones del tratamiento braquiterápico. Dosis- probabilidad de control tumoral de diferentes localizaciones, tolerancia de tejidos sanos: toxicidad y complicaciones radioinducidas. Resultados de los tratamientos, control local y supervivencia. Seguimiento: periodicidad y protocolos de seguimiento oncológico. Técnicas no convencionales: Radiocirugía, Radioterapia Intraoperatoria Determinar las indicaciones y contraindicaciones de la Radioterapia externa y de la braquiterapia, empleadas aislada o combinadamente. Describir las diferentes técnicas de radioterapia empleadas en cada una de las patologías subsidiarias de terapia radiante. Describir las bases teóricas en que se fundamentan las características particulares de la Braquiterapia. Analizar los resultados terapéuticos que se pueden lograr con tratamiento exclusivo con Radioterapia en cualquiera de sus modalidades, según anatomía patológica, localizaciones y energía. Analizar los resultados terapéuticos que se pueden lograr por asociación de la RT con otras terapéuticas médicas y quirúrgicas. Describir el tratamiento de las complicaciones iatrogénicas. C- Física de las Radiaciones, Radiofísica aplicada a radioterapia (Conocimientos adquiridos en Rotación en Radiofísica y PR) Al acabar su programa de formación el especialista será capaz de: Describir los modelos atómicos adecuados para la comprensión del fenómeno de interacción radiación/materia. Describir los fenómenos de la radiactividad natural y artificial, así como las leyes físicas que lo rigen. Naturaleza dual de la radiación electromagnética, ondulatoria y corpuscular. Radiaciones directamente ionizantes, indirectamente ionizantes y no ionizantes. Describir el origen, naturaleza, clasificación y mecanismo de producción de las radiaciones empleadas en Radioterapia. Describir los fenómenos físicos de interacción de las radiaciones con la materia. Definir las magnitudes físicas y unidades empleadas en Radioterapia, así como sus equivalencias. Describir los métodos empleados para la detección y medida de la radiación en radioterapia, así como el equipamiento empleado. Describir cualitativa y cuantitativamente los valores que definen la distribución de dosis en un medio irradiado. 11

12 Describir los principios de funcionamiento de los equipos utilizados en la producción y aplicación de las radiaciones. Enunciar los isótopos empleados en ORT, con mención de sus características físicas específicas. Describir los mecanismos de producción de calor en el organismo, así como los aparatos productores y su dosificación. Volúmenes ICRU (GTV, CTV, ITV, PTV) Conocer el proceso y el papel del físico médico en la planificación dosimétrica (dosimetría clínica). Modalidades habituales de planificación y tratamiento con radioterapia externa, dominio conceptual de radioterapia 2D, 3DCRT (3D conformada), IMRT (intensidad modulada), IGRT (empleo de imagen para guiar la radioterapia), 4D, ART (Adaptativa) Conceptos de planificación y dosimetría en Braquiterapia. Sistemas tradicionales de implantes. Braquiterapia 3D, optimización de implantes. Etapas en la Planificación de los tratamientos radioterápicos en Oncología Radioterápica: Al acabar su programa de formación, el Especialista será capaz de: - Planificación de las etapas del tratamiento radiante: Etapas. Informes ICRU, otras recomendaciones Prescripción estimativa del tratamiento: Intención, modalidad radioterapia externa o Braquiterapia, Dosis a tumor, tiempo, fraccionamiento, Tolerancia de tejidos sanos, estimación de probabilidad de control tumoral (TCP) y de complicaciones (NTCP) Adquisición de datos anatómicos; posicionamiento e inmovilización adecuadas, fusión de imágenes Definición de volúmenes de tratamiento: GTV, CTV, PTV, BTV Dosimetría clínica, cálculo y distribución de dosis, conceptos generales y aprendizaje de tratamiento conjunto con Especialistas en Radiofísica Prescripción definitiva del tratamiento Verificación del tratamiento Braquiterapia: dosimetría clínica, cálculo y distribución de dosis, alta y baja tasa Terapias no convencionales Garantía de Calidad: Protocolos del Servicio y Protocolos Internacionales. Programa de Garantía de Calidad. Responsabilidades Legales (Real Decreto 1566/1998 de 17 de Julio sobre Criterios de Calidad en Radioterapia) 12

13 Radioprotección y legislación. Al acabar su programa de formación, el Especialista será capaz de: A-. Definir los conceptos de riesgo, daño, detrimento. B- Principios básicos de la Protección Radiológica: Justificación, Optimización (principio ALARA) y Límites de Dosis. Aplicación a ORT C-. Precisar los límites de dosis para el profesional y público. D-. Describir los distintos métodos y técnicas operativas para lograr reducir los niveles de exposición a los mínimos razonablemente posibles, y en todo caso por debajo de los permitidos. E-. Distinguir entre protección individual y colectiva 4.2. OBJETIVOS COGNOSCITIVOS: CONTENIDOS FORMATIVOS GENERALES Formación en Gestión Clínica: Competencias del especialista en Oncología Radioterápica, funciones del puesto asistencial, indicadores de actividad. Gestión de la actividad Asistencial: sistemas de clasificación de los pacientes. Niveles de complejidad de los tratamientos radioterápicos, proyección clínica. Gestión Económica: catálogos de procesos en Oncología Radioterápica, costes por proceso Ensayos clínicos en Oncología Radioterápica: Ensayos tipo I, II, III, IV: objetivos y metodología. Legislación básica. Aspectos médico-legales Formación en Bioética. Consideraciones generales: Ética de la distribución de recursos en oncología radioterápica. Listas de espera en pacientes para tratamiento radioterápico. Métodos de eliminación de las desigualdades terapéuticas Informática y estadística Informática. A- Describir los componentes electrónicos básicos que realizan las operaciones lógico-binarias. B- Conocimiento de los componentes hardware y software de los sistemas informáticos empleados en ORT C- Conocimiento de aplicaciones específicas y de apoyo en ORT D- Describir los métodos de elaboración y utilización de un banco de datos y archivo de documentos clínicos. 13

14 E. Conocimiento y manejo de una Red Oncológica de Información para la gestión de una Unidad Asistencial de ORT Estadística. A- Definir los conceptos estadísticos básicos, así como los métodos estadísticos y biométricos para la investigación y el control de calidad en Radioterapia y Oncología B- Describir matemáticamente las funciones lineal, exponencial y logarítmica. C- Explicar los fundamentos de los análisis compartimentales y enumerar sus aplicaciones clínicas más importantes HABILIDADES Y ACTITUDES NIVELES DE SUPERVISIÓN Niveles de responsabilidad: De conformidad con lo previsto en el artículo 15 del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, antes citado, la supervisión del residente de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos o unidades por los que el residente este rotando o prestando servicios de atención continuada. A medida que se avanza en el periodo formativo el residente irá asumiendo de forma progresiva un mayor nivel de responsabilidad sin perjuicio de someterse a las indicaciones de los especialistas y tutores a los que podrá plantear cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de las actividades que realicen durante el periodo formativo. Los niveles de responsabilidad a los que se hace referencia en los apartados de este programa que se refieren a la formación específica tienen las siguientes características: Nivel 1: Son actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de una tutela directa. El residente ejecuta y posteriormente informa. Nivel 2: Son actividades realizadas directamente por el residente bajo la supervisión del tutor. El residente tiene un conocimiento extenso, pero no alcanza la suficiente experiencia como para hacer una técnica o un tratamiento completo de forma independiente. Nivel 3: Son actividades realizadas por el personal sanitario del centro y/o asistidas en su ejecución como residente Clínica de las enfermedades susceptibles de tratamiento radioterápico Al acabar el programa de formación, el Especialista tendrá Nivel 1 en: 14

15 A- Realizar personalmente la anamnesis a los enfermos. B- Recoger por sí mismos los datos de la exploración clínica correspondiente a las patologías subsidiarias de tratamiento radiante. C- Solicitar y valorar las exploraciones complementarias para un estudio adecuado D- Formular los diagnósticos y en especial en el caso de las neoplasias: Determinar su extensión real de la enfermedad oncológica. Clasificar al enfermo con arreglo al sistema TNM u otro específico de determinadas localizaciones neoplásicas (FIGO...). E- Establecer las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas de tratamiento, F- Prescribir el tratamiento adecuado a cada enfermedades oncológica, precisando: En el caso del tratamiento radiante: los datos técnicos en su sentido más amplio. En el caso de terapéutica farmacológica: la pauta de tratamiento. En el caso de tratamiento quirúrgico: su indicación. En el caso de terapéutica combinada: además de lo anteriormente expuesto, la cronología de la asociación. G- Prescribir la terapia de apoyo, psicológica, rehabilitadora antiálgica, médica, etc., adecuada a cada caso. H- Planificar el seguimiento fijando las fechas adecuadas en cada caso para los sucesivos períodos de revisión por sí sólo e integrada en una unidad interdisciplinaria de todo paciente. I- Determinar el pronóstico más probable previo a la realización del primer tratamiento y sus modificaciones a la vista del resultado del tratamiento Especifico de tratamiento radiante Al acabar el programa de formación el Especialista será capaz de (nivel 1 y 2): A- Prescribir dosis total, dosis fracción y fraccionamiento así como tiempos de irradiación (Nivel 2) B-Aplicar técnicas estandarizada de radioterapia externa y diferentes procedimientos de braquiterapia C- Determinar la eficacia biológica de las radiaciones con los distintos fraccionamientos D- Dirigir y controlar el funcionamiento operativos de las unidades de teleterapia y de los equipos de braquiterapia E- Establecer posicionamiento óptimos y sistemas necesarios de inmovilización y obtención de datos anatómicos de los pacientes en el proceso de tratamiento F- Interpretación de imagen y delineación de volúmenes tratamiento y órganos de riesgo G- Definir con precisión los márgenes de seguridad a volúmenes de tratamiento y órganos de riesgo H. Optimizar los tratamientos en función a las dosis físicas y/o biológica tanto en Radioterapia externa como braquiterapia I- Realizar por sí mismo, con la colaboración necesaria, las técnicas de aplicación intersticial o endocavitarias, determinando el radionúclido a emplear, actividad, forma de aplicación, etc. H. Colaborar con el cirujano en las aplicaciones intersticiales que precisen cirugía mayor, en especial en aquellas en que sea necesaria la intervención en cavidades. 15

16 I-Conocimiento de los efectos agudos y crónicos de la terapia radiante y tratamiento de los efectos secundarios y complicaciones J- Organizar y dirigir una consulta externa de Oncología Radioterápica K- Establecer una cartelera de Servicios en Oncología Radioterápica L- Evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de una instalación de Oncología Radioterápica Radiodiagnóstico. Al acabar el programa de formación, el Especialista será capaz de (nivel 1): Obtener información de las diferentes técnicas de imagen: ECO, TAC, RX 2D, PET, GG óseas y RM y aplicarlas adecuadamente en el: Diagnóstico, Diseño del tratamiento radiante tanto de radioterapia externa como de braquiterapia Dominio de la imagen adecuada para guiar el tratamiento radiante(igrt) Conocimiento en tipo de técnicas de imagen y adecuado momento de solicitud para un adecuado seguimiento oncológico y valoración de respuesta al tratamiento radiante administrada Protección Radiológica en Radioterapia. Al acabar el programa de formación, el Especialista será capaz de (nivel 1): A-. Organizar las medidas de radioprotección contenidas en la legislación vigente en los servicios de RT. B- Establecer las medidas de protección especiales. C- Evaluar las medidas de protección para residuos radiactivos. D- Establecer las medidas de radioprotección y de seguridad en el trabajo diario de los servicios de Radioterapia. E- Planificar la radioprotección y seguridad en el trabajo en las personas potencialmente expuestas de miembros del público y población en su conjunto. F- Establecer y llevar a cabo los planes de emergencia ante accidentes que se puedan producir en el manejo de los tratamientos radiantes tanto de Radioterapia externa como braquiterapia Estadística. Al acabar el programa de formación, el Especialista será capaz de: A- Aplicar los conceptos básicos de estadística (probabilidad, media, desviación standard, distribución de Gauss, Poisson, etc.) y técnicas de correlación valorando la significación de los resultados. B- Calcular e interpretar curvas actuariales de diferentes hechos biológicos Informática. Al acabar el programa de formación, el Especialista será capaz de: 16

17 A-Conocimientos básicos de los elementos informáticos implicados en el proceso radioterápico, tales como Redes Oncológicas, Planificadores, herramientas para realización de informes y estadísticas OBJETIVOS AFECTIVOS-PSICO-ONCOLÓGICOS Al acabar su programa de formación, el Especialista será capaz de (nivel 1): A- Informar adecuadamente al enfermo y familiares de las características de las exploraciones, riesgos y beneficios que las justifiquen. B- Informar adecuadamente al enfermo y familiares sobre los distintos tratamientos posibles, valorando los riesgos y beneficios de cada uno de ellos. C- Informar adecuadamente al enfermo y familiares sobre el pronóstico de la enfermedad oncológica D- Participar activamente en la elaboración del plan de seguimiento de los pacientes. E- Valorar críticamente el resultado de las actuaciones, contrastando con todos los medios científicos de comprobación, y completar la información adquirida con todos los recursos de su quehacer profesional, sin esperar que le sean solicitados. F- Valorar la relación riesgo-eficacia en la toma de decisión de la realización de entre los tratamientos posibles OBJETIVOS CIENTÍFICOS-DOCENTES A- Adquirir conocimiento en ensayos clínicos en Oncología: Fases de ensayo Diseño de estudios Metodología de trabajo Interpretación de la información Comunicación y divulgación de los estudios B- Adiestrar al personal afecto a las distintas unidades funcionales del servicio. C-Tener actitud de investigación aplicada: - Promover reuniones científicas y participar activamente en ellas. - Actualizar sus conocimientos y habilidades utilizando las fuentes necesarias. - Organizar un servicio elemental de Radioterapia. 17

18 5. ROTACIONES Se considera que el periodo de formación para adquirir conocimientos que capaciten al residente para ejercer la especialidad de Oncología radioterápica es de cuatro años. El residente en Oncología Radioterápica se dedicará a tiempo completo a su formación específica en Oncología Radioterápica durante los 3 últimos trimestres de R2 y el año completo de R3 y R4 (Orden SCO/3142/2006 de 20 de Septiembre). MIR R1 Corresponde a la formación clínica general y de relación con el paciente, recibiendo formación clínica de medicina: historia clínica, exploración fisica, estudios complementarios, interpretación de pruebas diagnósticas. Siendo obligado según Orden SCO/3142/2006 de 20 de Septiembre las rotaciones por: Medicina Interna Urgencias (conocimientos adquiridos mediante realización de guardias) Diagnóstico por imagen (mínimo 4 meses) Se considera que el residente tenga nociones básicas de la Oncología Radioterápica antes de este periodo rotacional, por lo que en Nuestra Institución tendrá dos meses de estancia en el Servicio de Oncología Radioterápica durante el periodo de R1, para adquirir unos conocimientos básicos de la especialidad así como una integración personal y profesional con el Servicio al que pertenece. Las rotaciones en el primer año serán: - ONCOLOGÍA RADIOTERAPICA Primer mes (nivel 3): con el Tutor principal o con la persona en quien delegue para que adquiera unos conocimientos básicos del significado de su especialidad - MEDICINA INTERNA del 2º al 7º mes (nivel 2): Formación clínica general y de relación con el paciente (6 meses) - DIAGNÓSTICO POR IMAGEN del 8º AL 10º mes (nivel 3): Radiodiagnóstico: TAC; ECO y RM aplicado a diagnósticos y seguimientos oncológico (2 meses) Medicina Nuclear PET_FDG; PET colina; GG ósea (1 mes) - ANATOMÍA PATOLÓGICA 11º mes (nivel 3): Describir las características y variedades histológicas de los tumores malignos (1 mes) Durante el primer año realizará guardias en los Servicio de Urgencias y Medicina Interna, siguiendo el sistema de guardias en el hospital y en las mismas condiciones que los residentes de Medicina Interna. 18

19 MIR R2 Intensificación del adiestramiento en especialidades médico-quirúrgicas relacionadas con la oncología, aprendizaje de las indicaciones generales del tratamiento quirúrgico en patología tumoral y análisis de resultados, practica en exploraciones y/o técnicas de interés (nivel 2). Aprendizaje de conocimientos básicos relacionados con la enfermedad neoplásica (carcinogénesis, historia natural, parámetros de cinética tumoral). Conocimientos de los métodos diagnósticos y conocimiento de la presentación histopatológica de los tumores malignos. Durante este año, opcionalmente y siguiendo las directrices de la Comisión de Docencia de cada centro, realizará los cursos de formación general, según su publicación y para enriquecimiento de su formación general en medicina. El MIR de Oncología Radioterápica del CIBIR - San Pedro, rotará en las Unidades/Servicios de aquellas patologías oncológicas más frecuentes en la práctica clínica de la Unidad de Oncología Radioterápica. En nuestra Comunidad serán: mama, próstata, tumores digestivos en general. Adquiriendo conocimientos en manejo médico-quirúrgico dichas entidades, en las especialidades quirúrgicas adquirirá conocimiento prácticos en el ámbito quirúrgico. Desde el periodo de R2 mantendrá un estrecho contacto con la Unidad de Oncología Radioterápica, adquiriendo conocimientos en sus rotaciones aplicadas a la especialidad, colaborando en la labor asistencial: primeras consultas y revisiones de pacientes en tratamientos o post-tratamiento, Participará de forma activa en actividades académicas (sesiones clínicas, trabajos para comunicaciones y/o publicaciones). Cada año de forma progresiva irá adquiriendo responsabilidad creciente en su actividad asistencial y científica. Durante este año rotará en especialidades Oncológicas complementarias a su especialidad: - ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA 1º mes (nivel 2): Se orientará en los conocimientos que ha de adquirir en les diferentes especialidades por las que va a rotar para ser aplicados en su especialidad (1 mes) - UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA 2º mes (nivel 3): 1 mes y completará los 4 meses obligatorios de diagnóstico por imagen - CIRUGÍA GENRAL 3º mes (nivel 3): Adquirirá conocimientos en el ámbito quirúrgicos, técnicas quirúrgica en tumores de mama y digestivos - UROLOGIA: 4º mes (nivel 3): Adquirirá conocimientos en diagnóstico, exploración, biopsias y técnicas quirúrgicas de la neoplasias urológicas, principalmente cáncer de próstata - ONCOLOGIA MEDICA 5º mes (nivel 3): Indicaciones, efectos secundarios y manejo general de la terapia médica antineoplásica. Rotará en planta de Oncología Médica (1 mes) 19

20 - UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS 6º mes (nivel 3): Manejo integral de paciente paliativoterminal - ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA DEL 7º al 10º mes (nivel 2): Adquirirá conocimientos Generales de la especialidad: Historia natural, diagnóstico y tratamiento de los diferentes tumores según localizaciones: Deberá adquirir soltura en la realización de las historias clínicas con enfoque oncológico, adquirirá conocimientos en la historia natural, exploración física solicitud de pruebas diagnósticas y tratamientos de los tumores con mayor incidencia en esta comunidad (4 meses). Rotará en primeras consultas de tumores de mama, próstata, tumores digestivos y cabeza y cuello, - RADIOFÍSICA del 11 al 12º mes (nivel 2-3) (2 meses) Durante el segundo año realizará guardias en el Servicio Medicina Interna, siguiendo el sistema de guardias en el Hospital y en las mismas condiciones que los residentes de Medicina Interna. Durante este periodo, el residente deberá alcanzar los objetivos cognoscitivos de las Ciencias Básicas y Radioterapia. El residente tendrá la obligación de asistir a las sesiones clínicas del Servicio con periodicidad de, al menos, una semana; Sesiones anatomoclínicas, con igual periodicidad; Sesiones bibliográficas, al menos quincenalmente; Seminarios monográficos, también quincenales, y al menos cuatro conferencias magistrales al año sobre temas de la especialidad. MIR R3 Durante este período deberá rotar por todas las unidades de Radioterapia externa y un periodo no inferior a los cuatro meses por la unidad de radioterapia intersticial, intracavitaria, etc. Adquirirá conocimientos en la Historia natural, diagnóstico y tratamiento oncológicos y su secuenciación de los diferentes tumores según localizaciones: SNC, Cabeza y cuello, Intratorácicos, Mama, Ginecológicos, Genitourinarios, Gastrointestinales, Endocrinológicos, Piel, Músculo-esqueléticos, Pediátricos, Leucemias-linfomas, tumores de origen desconocido, etc. Adquirirá conocimientos sobre los efectos agudos, subagudos y crónicos de los tratamientos radiantes y su prevención, cuidados y tratamiento Adquirirá conocimientos de las indicaciones de los tratamientos radiantes Adquirirá manejo y destreza quirúrgica en los tratamientos braquiterápicos Conocimientos de las técnicas de imagen para la administración de los tratamientos radiantes según patologías (IGRT) Durante este periodo se deberán alcanzar todos los objetivos cognoscitivos del programa. Rotará por Patologías (nivel 2): Realizará primeras consultas, consultas de seguimiento, consultas de revisión e informes de alta de tratamiento que según adquiera soltura deberá realizar solo adquiriendo responsabilidad y experiencia pero siempre supervisado por el adjunto con el que rote. Se iniciará en los conceptos básicos de definición de volúmenes de tratamiento, prescripción y aceptación así como verificación y control de los tratamientos radiantes pero no estará capacitado para definir volúmenes de tratamiento, prescribir y verificar dichos tratamientos sin adjunto responsable de dicha rotación presente 20

21 Rotará por patología, con los diferentes adjuntos que en dicho periodo de rotación, estén a cargo de dichas patología, el Tutor la organizará la agenda de rotación - Mama (2 meses) - Ginecológicos no mama (1 mes) - Próstata y genito-urológicos (2 meses) - Tumores digestivos (1 meses) - Cabeza y cuello (1 meses) - Pacientes paliativos: metástasis óseas, cerebrales, tratamientos paliativos en general (1 mes) - Sarcomas, linfomas, tumores de SNC, Pulmón (1 mes) - Braquiterapia (2 meses) El Residente tendrá la obligación de participar activamente en las sesiones clínicas, anatomoclínicas, bibliográficas y en las sesiones monográficas. Durante el tercer año realizará guardias en el Servicio Medicina Interna, siguiendo el sistema de guardias en el Hospital y en las mismas condiciones que los residentes de Medicina Interna. MIR R4 El último año de maduración, se dedicara a incorporarse con responsabilidad creciente a todas las secciones del Servicio, incorporándose a la labor asistencial supervisado de forma no presencial por el adjunto responsable de cada patología por la que rote (nivel1). El tutor le organizará agenda que deberá cumplir con responsabilidad creciente. Durante este periodo se deberán alcanzar todos los objetivos cognoscitivos del programa. Realizará primeras consultas, consultas de seguimiento, consultas de revisión e informes de tratamiento de forma autónoma y estará en condiciones de definir volúmenes de tratamiento, prescripción y aceptación así como verificación y control de los tratamientos radiantes supervisado pero no de forma presencial por el adjunto responsable de dicha patología dicha rotación. Rotará por patología con los adjuntos los diferentes adjuntos, que en dicho periodo de rotación lleven dichas patología, el Tutor la organizará la agenda de rotación. Tendrá ya responsabilidad en llevar sus propios pacientes al final de la residencia así como de la realización de procedimientos braquiterápicos bajo la supervisión de un adjunto - Mama (2 meses) - Próstata y genito-urinarios (2 meses) - Tumores de digestivos: esófago, gástricos, pancreáticos, recto-ano (2 meses) - Cabeza y cuello (1 meses) 21

22 - Sarcomas, linfomas, tumores de SNC, pulmón y metástasis de origen desconocido (1 meses) - Braquiterapia (2 meses) - Rotación externa a decidir por el Tutor (2 meses) Durante este periodo se deberán alcanzar los objetivos psicomotores y los objetivos afectivos. Participará en todas las actividades científico-docentes del Servicio. Es aconsejable obtener el título de Supervisor de instalaciones Radiactivas, pero no obligatorio (RD35/2008 de 18 de Enero). Todas las tareas realizadas por el MIR R4 serán realizadas como nivel 1, sin prejuicio de las limitaciones establecidas por la normativa vigente (art. 6.2 y art. 7 del RD 1566/1998, de 17 de Julio). ROTACIONES EXTERNAS: En el último año se rotará en otros centros nacional o internacional (2-3 meses máximo) para adquirir conocimientos en técnicas especiales de las que no se disponga en el centro o patologías que no sean tratadas en Nuestro Servicio y que su conocimiento sea de especial importancia para completar el plan de formación como MIR en Oncología Radioterápica. 22

23 ANEXO 1 PROPUESTAS ADICIONALES: ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS: La asistencia a cursos será adaptada a los conocimientos del residente en cada caso para un adecuado aprovechamiento de los mismo y siguiendo las indicaciones de la SEOR (Sociedad Española de Oncología Radioterápica) y de la EEOR (Escuela Española de Oncología Radioterápica) La asistencia a congresos/reuniones/jornadas dependerá del interés científico de los mismos y se permitirá ir dependiendo de la cobertura asistencial del Servicio y con preferencia aquellos residentes que hayan presentado trabajos a dichos congresos y/o reuniones y tras aprobación por el Jefe de Servicio. El residente deberá realizar una Sesión Resumen de alguno de los contenidos tratados en el evento a su regreso. - Realización del Curso de Supervisor de Instalaciones Radiactivas, homologado por Consejo de Seguridad Nuclear. Su obtención no es obligatoria para obtener el título de Especialista en Oncología Radioterápica pero se recomendará su realización. A realizar tras la rotación en Radiofísica y PR y según disponibilidad de convocatoria. Sujeto a necesidades asistenciales en la Unidad (tras aprobación por el Jefe de Servicio) - Conocimientos sobre Biología Molecular, Radiobiología (Cursos organizados por la SEOR). Se recomendará realizar de R2. Sujeto a necesidades asistenciales en la Unidad (tras aprobación por el Jefe de Servicio) - Se recomienda la asistencia al menos a un curso de la ESTRO formativos de nivel europeo, recomendado por el TUTOR. Sujeto a necesidades asistenciales en la Unidad (tras aprobación por el Jefe de Servicio) - Se recomienda asistencia al menos a un congreso internacional y/o nacional donde haya presentado trabajo, recomendado por el TUTOR. Sujeto a necesidades asistenciales en la Unidad (tras aprobación por el Jefe de Servicio) ANEXO 2 ORGANIZACIÓN DE LA TUTORIA DE RESIDENTES DE LA UNIDAD DOCENTE 1. Presentación de Tutor Docente a la llegada del Residente. 2. Entrevista inicial diagnóstica Tutor Docente-Residente a la llegada del R1. 3. Elaboración y entrega del Plan Individualizado Formativo del Residente (PIFR), para cada Residente en base a la entrevista diagnóstica. Plazo de entrega al Residente (recomendable 2 meses). 4. Realización de entrevistas estructuradas y de su correspondiente informe, para la evolución formativa (al menos 1 entrevista trimestral). 5. Elaboración del Informe de Evaluación Anual del Tutor Docente para cada Residente 23

24 6. Elaboración del Informe Final de Residencia de cada Residente CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL MÉDICO RESIDENTE Evaluación Formativa Evaluación del Residente que, de manera continuada, hace el Tutor Docente a través de las entrevistas estructuradas, preferentemente realizadas a mitad de una rotación o bloque de rotaciones relacionadas, con el objetivo de detectar oportunidades de mejora y posibles soluciones antes de que se emita la ficha calificación de esa rotación. Al final de cada rotación realizará un resumen de sus conocimientos adquiridos en la rotación y su aplicación a la Oncología Radioterápica, mediante la realización de presentación en PowerPoint y presentación en sesión clínica de residentes, a las cuales deberán acudir obligatoriamente todos los residentes y estarán invitados los adjuntos del Servicio. El Tutor convocará dicha sesión en un plazo máximo de 10 días tras finalizar la rotación, y se anunciará en tablón del Servicio de Oncología Radioterápica El objetivo es mantener contacto con el Servicio, adquirir experiencia en realizar presentaciones públicas. Evaluación Anual Según la normativa del Ministerio de Sanidad y Política Social. Esta evaluación se fundamenta en el informe anual del Tutor Docente sobre cada uno de sus Residentes. La evaluación se dividirá en tres aspectos: - La evaluación sumativa del Ministerio con las hojas de evaluación de todos y cada uno de los períodos de rotación, valorando al mismo tiempo el cumplimiento de objetivos marcados con sus niveles de responsabilidad autonomía presentes en los Itinerarios Formativos Individualizados, que fueron elaborados a principio de año para cada Residente. - Calificación del Libro Básico del Residente visado por el Tutor Docente. - Informe Anual de su Tutor Docente. Evaluación último año de Residencia, final: Según la normativa del Ministerio de Sanidad y Política Social. Esta evaluación se fundamenta en los informes anuales del Tutor Docente sobre cada uno de sus Residentes, durante todo su periodo de residencia. Estos informes son presentados ante el Comité de Evaluación, que se constituye conforme a la normativa anteriormente mencionada, y en los plazos y forma indicados (generalmente durante el mes de mayo, a continuación de las evaluaciones anuales y sus respectivos plazos de publicación y reclamación. 24

25 ANEXO 3: Agenda del residente que estará en formato impreso y digital donde se recoge su actividad en cada momento de sus 4 años de residencia R1 R2 En la agenda del residente se registrará guardias, libranzas, rotaciones, cursos a los que asista y vacaciones y estará obligado a informar de todos los cambios a su Tutor con el objetivo de en cada momento poder conocer su actividad y poder así informar al Jefe de la Unidad de ORT de la situación del residente en cada momento. La agenda se concretará año por año según disponibilidad de las Unidades implicadas. - Junio: Oncología Radioterápica con el Tutor principal o con la persona en quien él delegue para que adquiera unos conocimientos básicos del significado de su especialidad - Julio, Agosto, Septiembre, Octubre, Noviembre y Diciembre: Rotación en Medicina Interna - Enero, Febrero: Radiodiagnóstico: TAC; ECO y RM aplicado a diagnósticos y seguimientos oncológicos (2 meses) - Marzo: Medicina Nuclear PET_FDG; PET colina; GG ósea (1 mes) - Abril: Anatomía Patológicoa(1mes) - Mayo: Oncología Radioterápica donde se orientará en los conocimientos aplicados a su especialidad en las siguientes rotaciones: Cirugía general, Urología, Oncología Médica, Cuidados paliativos (1 mes) - Junio: Unidad de Patología Mamaria: para adquirir conocimiento de diagnóstico de cáncer de mama: exploración, mamografía, ecografía, RM en mama, - Julio: Cirugía General: conocimientos generales del manejo quirúrgico en cáncer de mama y tumores digestivos: tipos y técnicas quirúrgica (1 mes) - Agosto: Urología: adquirir conocimientos en diagnóstico, exploración física, ecografía abdominal y transrectal, biopsia técnicas así como quirúrgicas en el cáncer de próstata - Septiembre: Oncología Médica; Indicaciones, efectos secundarios y manejo general de la terapia médica antineoplásica. Rotará en planta de Oncología Médica (1 mes) - Octubre: Unidad de Cuidados Paliativos: Manejo integral de paciente paliativo-terminal. (1 mes) - Noviembre, Diciembre, Enero y Febrero: Oncología Radioterápica conocimientos Generales de la especialidad: Historia natural, diagnóstico y tratamiento de los diferentes tumores según localizaciones: Deberá adquirir soltura en la realización de las historias clínicas con enfoque oncológico, adquirirá conocimientos en la historia natural, exploración física solicitud de pruebas diagnósticas y tratamientos de los tumores con mayor incidencia en esta comunidad (4 meses): Mama Próstata Braquiterapia Resto de patologías según incidencia en el momento de la rotación 25