Legislación sobre Seguros de Salud en Puerto Rico a marzo de 2014

Transcripción

1 Legislación sobre Seguros de Salud en Puerto Rico a marzo de 2014 Por: Lcda. Iraelia Pernas, Directora Ejecutiva Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico Introducción La industria de seguros de salud de Puerto Rico es un componente de gran relevancia en el aspecto socioeconómico. No podemos negar que la misma enfrenta grandes retos: el significativo aumento de personas de la tercera edad, los hábitos y estilos de vida que no se alinean muchas veces a patrones de prevención de la salud, la contracción del mercado a causa del cierre de algunas empresas, el deterioro de las inversiones por motivo de la degradación de los bonos de Puerto Rico, los avances tecnológicos, los cambios en la infraestructura y los cambios en el marco regulatorio tanto federal como estatal, entre otros. Sobre ese último aspecto, durante los pasados años, hemos sido testigos de la puesta en vigor de las disposiciones de la llamada ley de Reforma de Salud Federal, que fuese aprobada por el Congreso de los Estados Unidos el 23 de marzo de 2010, la Ley , conocida como "Affordable Care Act" (ACA). La implementación de las disposiciones aplicables de la referida reforma federal continúa presentando grandes retos para los componentes de nuestro sistema de salud. Debemos señalar que, durante este año, nuestros cuerpos Legislativos han estado enfocados en la aprobación de estatutos que atienden la situación fiscal del País, lo que provocó que el análisis de las subsiguientes enmiendas al Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, quedara, de cierta forma en suspenso. Aún así, la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico continúa trabajando la legislación del Código de Seguros de Salud, el cual fue enmendado de manera significativa durante este año con la aprobación de leyes como la Ley Núm. 55 de 10 de julio de 2013 y la Ley Núm. 69 de 22 de julio de 2013, que reseñaremos a continuación. Reconociendo que estamos ante un momento crucial para el desarrollo de un sistema de salud apropiado y responsivo a las necesidades de nuestro País, les instamos a colaborar con lo mejor

2 de sus talentos y empeño, pues nos corresponde a todos contribuir en la búsqueda de alternativas para lograr ese fin. Como una aportación de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, hemos preparado una relación de las leyes más relevantes sobre el tema de salud que fueran aprobadas durante el pasado año Proporcionamos, así, un marco de referencia sobre la legislación más reciente, a los participantes de esta Cumbre. Sin embargo, advertimos que este resumen no debe sustituir la evaluación detallada de cada una de las leyes aquí reseñadas. Leyes Aprobadas Ley Núm. 36 de 26 de junio de Esta ley enmendó la Ley Núm. 95 de 29 de junio de 1963, según enmendada, conocida como la Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos. Mediante la misma, se extendió la elegibilidad para beneficios de salud a los cohabitantes, quedando definido ese término como aquellas personas adultas, solteras, con capacidad legal, con un vínculo afectivo, sujetas a una convivencia sostenida, voluntaria, estable y continua. Además, se les extienden los beneficios de esta ley a los miembros de la familia, que se definen como los dependientes legales de cualquiera de los cohabitantes, incluyendo hijos legalmente adoptados, y aquellas personas que dependan sustancialmente para su sustento de los(as) empleados(as) o de sus cónyuges o cohabitantes. Ley Núm. 55 de 10 de junio de Esta ley es parte de la tercera fase del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, aprobado mediante la Ley Núm Mediante esta ley, se enmendaron los Capítulos 2, 4, 6, 8 y 22 incorporados en la primera fase del Código de Seguros de Salud. Dichas enmiendas resultaban necesarias para implantar de manera adecuada y oportuna las regulaciones federales pertinentes adoptadas al amparo de la Ley ACA, supra. Las mismas confieren a los procesos de reglamentación de la industria de seguros de salud la flexibilidad y dinamismo necesario para que, sin perjuicio de la protección de tanto pacientes como proveedores de servicios de salud, se pueda garantizar un mejor acceso a servicios de salud de eficiencia y calidad. A continuación, reseñamos algunas de las enmiendas más relevantes de esta ley. Capítulo 4 Manejo de Medicamentos de Receta. En cuanto a la información para las personas sobre la expedición y cubierta de recetas de medicamentos, el Artículo establece que los aseguradores, organizaciones de seguros de salud, o administradores de beneficios de farmacia deben proveer a las personas cubiertas o asegurados, su formulario o listado de medicamentos de receta incluidos en su cubierta. Con la aprobación de esta ley, en el caso de los administradores de beneficios, también deben mantener y facilitar la lista de precios conocida como Maximum Allowable Cost. Por otro lado, se provee para que, durante la vigencia de la póliza, certificado o contrato, la organización de seguros de salud o asegurador sólo pueda realizar cambios en el formulario o en otros procedimientos de manejo de medicamentos de receta, si el cambio obedece a motivos de 2

3 seguridad, a que el fabricante del medicamento de receta no lo puede suplir o lo ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. Particularmente, en el caso de la inclusión de un nuevo medicamento, la organización de servicios de salud o asegurador debe notificar, a la persona cubierta o asegurados y a las farmacias participantes, con treinta (30) días de anticipación a la fecha de efectividad de la inclusión. En cuanto a los requisitos del Artículo para solicitar excepciones médicas, previamente no se hacía la distinción para con los medicamentos controlados. Con esta ley, la determinación respecto a una solicitud de excepción de un medicamento controlado, debe ser tomada y notificada por la aseguradora u organización de servicios de salud, en un término no mayor de treinta y seis (36) horas, distinto al término aplicable para el resto de los medicamentos, cuyo término es de setenta y dos (72) horas. Capítulo 6 - Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores. El proceso de notificación de auditorías se gobierna bajo las disposiciones del Artículo del Código de Seguros de Salud, el cual dispone que el auditor de reclamaciones cualificado enviará la notificación sobre auditoría al proveedor de servicios en un término que no excederá de seis (6) meses del recibo de la reclamación final por parte de la organización de seguros de salud o asegurador. Al recibir la notificación, el proveedor tendrá treinta (30) días para responder y proveerá un itinerario para la auditoría. Se dispone, además, que cuando no se pueda tramitar la solicitud de auditoría, bajo los términos antes mencionados, así se debe notificar al proveedor de servicios en un término de treinta (30) días, ofreciendo una fecha alterna. La Ley redujo el término para esa fecha alterna, disponiendo que la misma debe fijarse no más tarde de cuarenta (40) días. De esa firma, el legislador impartió un mayor grado de certeza y agilidad a los términos, en beneficio de la eficiencia de los procesos de auditoría. Por otra parte, se especifica que las auditorías deben programarse para ser efectuadas en horas laborables. En términos de las condiciones y programación de la auditoría, en el Artículo 6.080, se reducen a cuarenta (40) los días que tiene el proveedor cuyos servicios se auditan para responder sobre los hallazgos del informe de auditoría. El Artículo sobre Confidencialidad y Autorizaciones, establece que, en el proceso de auditoría, se requiere una autorización por parte del paciente para divulgar sus expedientes clínicos. Dicha autorización puede adquirirse incluyendo un texto que contemple la misma en el diagnóstico de condición que solicita el proveedor al admitir al paciente. De no obtenerse dicha declaración, se requerirá una autorización separada. Para uniformidad de los procedimientos, esta ley establece que la información que debe incluir dicha autorización, será establecida por el Comisionado de Seguros mediante Carta Normativa a tales efectos. Capítulo 8 - Disponibilidad de Planes Médicos para los Patronos de Pequeñas y Medianas Empresas (PYMES). De conformidad con la ley ACA y su reglamentación, en el Artículo 8.050, sobre restricciones relacionadas con tarifas (primas), se incluye el uso de tabaco como un elemento que puede ser utilizado para modificar el cálculo comunitario ajustado 3

4 a base del cual la aseguradora u organización de servicios de salud desarrolla sus tarifas. Se elimina la referencia a las categorías por edad, que podrán ser utilizadas para realizar ajustes de tarifas y se establece que la Oficina del Comisionado de Seguros dispondrá las directrices y procedimientos aplicables a tales casos. En el Artículo 8.070, sobre Disponibilidad del Plan Médico, se establece que, como condición para realizar negocios en Puerto Rico, aquellos aseguradores que ofrezcan seguros a los patronos de PYMES tendrán que ofrecer todos los planes médicos que mercadeen activamente para este sector de PYMES, incluyendo como mínimo dos opciones de planes médicos básicos en por lo menos un nivel metálico (en lugar de uno estándar) diferente cada uno. Se establecen además, los factores que la Oficina del Comisionado de Seguros tomará en cuenta al determinar que un asegurador que provee planes médicos a patronos de PYMES, cumple con los criterios administrativos y financieros necesarios, para ofrecer dichos planes. El Artículo fue derogado, eliminándose la figura del Asegurador que Asume Riesgos o como Asegurador-Reasegurador, así como la estructura del Programa de Reaseguro y su Junta Directiva. De igual forma, se derogó el Artículo 8.120, desintegrándose el Comité de Planes Médicos. Se pasaron las funciones que se habían delegado de éste al Comisionado de Seguros. Capítulo 22 - Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores. Este capítulo 22 fue enmendado para eliminar las referencias al Procurador del Paciente, que fueron sustituidas por Procurador de la Salud. El 3 de octubre de 2013, la Oficina del Comisionado de Seguros emitió la Carta Normativa I, sobre Comité de Querellas y Procedimiento de Querellas Internas ante las Organizaciones de Servicios de Salud d y Aseguradores. Debe revisarse la misma, pues se tratan extremos importantes sobre la implantación del referido Capítulo 22. Ley Núm. 65 de 19 de julio de Esta ley enmienda la Ley Núm , Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) y además, la Ley Núm que establece los parámetros uniformes en los procesos de contratación de servicios profesionales o consultivos para las agencias y entidades gubernamentales del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Con el objetivo de evitar la acumulación de atrasos en el pago de deudas con la Administración de Servicios de Médicos (ASEM), se establece que todo asegurador o proveedor de servicios de salud que desee contratar con cualquier instrumentalidad, dependencia o agencia del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, deberá certificar que no posee deuda pendiente de pago con la ASEM. Ley Núm. 69 de 22 de julio de

5 Enmendó la Ley , conocida como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, a los fines de añadir un nuevo Capítulo 10 sobre Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada. En esencia, en este Capítulo 10 se recopilan las protecciones y normas aplicables a los planes médicos individuales para garantizar un trato justo y equitativo a quienes participan de ese segmento de los seguros de salud, siguiendo las directrices de la reglamentación emitida por el Departamento de Salud federal al amparo de la Ley ACA. Según las disposiciones de la ley federal ACA, el 1ro de enero del corriente año 2014, entró en vigor la protección adicional a los pacientes que establece que los aseguradores y organizaciones de servicios de salud no pueden rechazar solicitudes de ingreso a los planes médicos individuales por motivos de condiciones de salud preexistentes del solicitante. Esto es lo que se ha llamado el derecho a emisión garantizada de seguros de salud ( guaranteed issue ). En Puerto Rico, la implantación de la llamada emisión garantizada de planes médicos individuales presentó en su momento un problema muy particular desde el punto de vista actuarial. Se trata de un desfase surgido por el hecho de que existe un derecho a la emisión garantizada de planes individuales, pero el territorio de Puerto Rico fue claramente excluido por el Congreso de los Estados Unidos del mandato federal que requiere que todas las personas adquieran un seguro médico. En ausencia de dicho mandato, en Puerto Rico las personas tendrían que ser aceptadas a planes individuales sin considerar su condición de salud, pero a su vez, no están obligadas a tener un seguro médico, lo que rompe el elemento de dispersión del riesgo, que es fundamental para que el seguro pueda funcionar, abriéndonos a una situación de selección adversa. Para atender ese problema de selección adversa, mediante el Artículo de esta ley, se establecieron períodos de suscripción anuales dentro de los cuales las personas deben optar por adquirir su seguro médico individual. Inicialmente, se provee para que todo asegurador permita que los individuos se suscriban a un plan médico del mercado individual desde el 1 de octubre de 2013 hasta el 31 de marzo de 2014, sin evaluación de riesgo ni período de espera para condición preexistente. Para los años subsiguientes, el período de suscripción sería desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre de cada año, con un período adicional de treinta (30) días, en el caso de las renovaciones. Se ordenó, además, que el Comisionado de Seguros establezca, mediante reglamentación, los procedimientos para los períodos de suscripción para aquellos solicitantes que optaron por no suscribirse durante el período establecido y los métodos de orientación a la ciudadanía sobre este particular. A tales efectos, el Comisionado de Seguros ha emitido la Carta Normativa Núm AS, sobre Normas en Torno a las Disposiciones del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, del 29 de julio de 2013 y una enmienda a la misma emitida el 30 de septiembre de 2013, Carta Normativa Núm AS. Dentro de los asuntos atendidos por las Leyes Núm y , resulta importante reseñar la Carta Normativa Núm AS. El 25 de octubre de 2013, la Oficina del 5

6 Comisionado de Seguros, emitió esta Carta Normativa, estableciendo las condiciones y los requisitos bajo los cuales el procedimiento de renovación temprana o early renewal, permitidos por la Ley Federal ACA y el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, deberán llevarse a cabo en Puerto Rico, velando por los derechos de los asegurados y previniendo prácticas desleales. Eventualmente, mediante carta del 14 de de noviembre de 2013, surgieron nuevas directrices por parte del Center for Consumer Information and Insurance Oversight, facultando a la Oficina del Comisionado de Seguros para extender el período de transición para el cumplimiento con la Ley ACA. Acogiendo dicha posibilidad, el 18 de noviembre de 2013, la Oficina del Comisionado de Seguros emitió la Carta Normativa Núm D, permitiendo que algunos planes médicos individuales y de grupos pequeños sean renovados durante el 2014, prevaleciendo los beneficios, cubierta y demás términos acordados en los planes médicos y pólizas vigentes, sin quedar sujetos a penalidades por incumplimiento con algunas de las disposiciones de ACA. Sobre las enmiendas al Código de Seguros de Salud, recomendamos, además, revisar las siguientes Cartas Normativas:! D Normas para el Proceso de Transición Aplicable a Ciertas Renovaciones de Planes Médicos Durante el 2014,, de 18 de noviembre de 2013! AS Notificaciones Compulsorias para el Proceso de Transición Aplicable a Ciertas Renovaciones de Planes Médicos Durante el , de 26 de noviembre de 2013 Ley Núm. 101 de 13 de agosto de Enmendó el Código de Seguros de Puerto Rico, a fin de eliminar los beneficios de los límites de responsabilidad civil por impericia a que está sujeto el Estado Libre Asociado de Puerto Rico a los Centros de Trauma y Estabilización así designados, según la Ley Además, dejó sin efecto el Artículo 12 sobre Limites de Responsabilidad del Reglamento Núm del Departamento de Salud, que autoriza al Secretario del Departamento de Salud a establecer los límites de responsabilidad, ordenándose al Departamento de Salud crear un nuevo Reglamento para el establecimiento de un Sistema Integrado de Manejo Uniforme de Trauma y Servicios de Emergencias Médicas de una forma adecuada y precisa. Ley Núm. 107 de 9 de septiembre de Cónsono con lo establecido en la ley federal Genetic Information Nondiscrimination Act, Ley Púb , 122 Stat. 881, de 21 de mayo de 2008) (GINA), se adoptó esta ley para prohibir el discrimen a base de información genética en Puerto Rico y establecer una causa de acción en daños y perjuicios en contra de cualquier persona, natural o jurídica, que lleve a cabo el discrimen. Esta ley prohíbe a las aseguradoras denegar cobertura individual o grupal de una persona basado únicamente en la predisposición genética para desarrollar una enfermedad en el futuro. Es ilegal requerir a los individuos proveer información genética suya o de su familia y 6

7 tomar decisiones sobre cubierta de beneficio y servicios, tomando dicha información de referencia. Más aun, la Ley dispone que aquella persona natural o jurídica que discrimine por virtud de lo dispuesto en esta Ley incurrirá en delito grave y será sancionada con multa de diez mil (10,000.00) dólares en caso de una primera ofensa. De reincidir, la multa será de veinte mil (20,000.00) dólares. Ley Núm. 134 de 20 de noviembre de Enmendó la Ley Núm , Ley de Administración de Seguros de Salud, para aclarar la facultad de la ASES de imponer multas administrativas, permitir la imposición de multas mayores a las que le permite el derecho vigente, y establecer procedimientos sobre la disposición de los dineros recaudados en virtud de las mismas y para otros fines. Ley Núm. 5 de 3 de enero de Esta ley enmendó tanto la Ley Núm , según enmendada, conocida como Código de Seguros de Salud de Puerto Rico así como la Ley Núm , según enmendada, conocida como Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico ASES, prohibiendo a todo asegurador, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, negar la debida autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluyendo el largo del periodo de dicha hospitalización y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios de salud a dicho paciente, cuando medie una recomendación médica basada en una necesidad médica a estos fines, en los casos en que estos servicios sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado, el servicio sea prestado mientras la póliza se encuentre vigente y el servicio se encuentre dentro de las categorías de servicios cubiertos por dicha póliza. Se incorporó la definición de necesidad médica en el Artículo del Código de Seguros de Salud y se definió el concepto según se expone a continuación: I. Necesidad médica significa todo aquello que un médico licenciado prudente y razonable entienda que es medicamente necesario sobre todo aquel servicio o procedimiento de salud que se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas en una forma que: 1. Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza; 2. Sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, 7

8 lugar y duración de los servicios o procedimientos de salud; 3. La determinación de necesidad médica no sea hecha meramente para la conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención médica; 4. Sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la o del profesional médico licenciado quien determinó la necesidad médica; y 5. Que dicha determinación de necesidad médica esté basada en evidencia clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente. (Énfasis nuestro) Finalmente, se enmienda la Ley Núm , mejor conocida como Ley del Procurador de la Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, a los fines de establecer la jurisdicción y responsabilidad de la Oficina del Procurador de la Salud en la resolución de querellas por el incumplimiento de esta Ley. Tomando como base la ley antes reseñada, el 14 de febrero de 2014, la Oficina del Comisionado de Seguros, ha publicado un aviso de reglamentación proponiendo la Regla Núm. 1 del Reglamento del Código de Seguros Salud de Puerto Rico, sobre Procesos de Utilización y Determinación de Beneficios de la Cubierta de Hospitalización en Planes Médicos. Este borrador de regla está sujeto a evaluación y toda persona interesada puede presentar comentarios en torno a la misma, por escrito y en el término de treinta (30) días, a partir de la publicación del aviso. 8