Terapias ventilatorias en el manejo del edema agudo de pulmón cardiogénico

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1 REVISTA DE Patología Respiratoria Volumen 18 Número 1 Enero-Marzo 2015 revisión Terapias ventilatorias en el manejo del edema agudo de pulmón cardiogénico R. Moreno-Zabaleta, en representación del grupo de trabajo de Sueño y Ventilación Mecánica de Neumomadrid. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid. Rev Patol Respir. 2015; 18(1): Resumen El edema agudo de pulmón (EAP), fundamentalmente de origen cardiogénico, supone una importante carga asistencial en las urgencias hospitalarias, así como una importante causa de muerte. Junto a un tratamiento médico óptimo, muchas guías recomiendan el uso de CPAP o ventilación mecánica no invasiva. Aunque los meta-análisis publicados hasta ahora muestran suficiente evidencia para recomendar el uso de dispositivos ventilatorios en el edema agudo de pulmón, existe un ensayo clínico que incluye cerca de pacientes en el que no se mostró una clara ventaja de la CPAP o la ventilación mecánica no invasiva con respecto a la oxigenoterapia en el tratamiento de estos pacientes. Esto ha generado cierta controversia en el manejo del edema agudo de pulmón con terapias ventilatorias. Como alternativa existen otros dispositivos no mecánicos, como la CPAP de Boussignac o el oxígeno con alto flujo humidificado, que en estudios iniciales parecen tener resultados similares a la CPAP o la ventilación mecánica no invasiva. Palabras clave: Edema agudo de pulmón; CPAP; Ventilación mecánica no invasiva. Abstract Acute pulmonary edema (APE), fundamentally of cardiogenic origin, entails a significant care load in the hospital emergency services and is an important cause of death. Together with optimal medical treatment, many guidelines recommend the use of continuous positive airway pressure (CPAP) or non-invasive mechanical ventilation. Although the meta-analyses published up to date show sufficient evidence to recommend the use of ventilatory devices in acute pulmonary edema, there is a clinical trial including approximately 1000 patients in which no clear advantage of the CPAP or non-invasive mechanical ventilation over oxygen therapy in the treatment of these patients was demonstrated. This has generated some controversy regarding the management of acute pulmonary edema with ventilatory therapies. As an alternative, there are other non-mechanical devices such as Boussignac CPAP or high flow humidified oxygen therapy whose results seem to be similar to CPAP or non-invasive mechanical ventilation in the initial studies. Key words: Acute pulmonary edema; CPAP; Non-invasive mechanical ventilation. Introducción El edema agudo de pulmón (EAP), fundamentalmente de origen cardiogénico, supone una importante carga asistencial en las urgencias hospitalarias, así como una importante causa de muerte. Se estima que esta patología conlleva una mortalidad hospitalaria en torno al 12% y una mortalidad al año del 40% 1. Sin embargo, el EAP en frecuencia solo significa una pequeña proporción de las posibles formas clínicas con las que puede manifestar la insuficiencia cardiaca aguda y, afortunadamente, lo habitual va a ser encontrarnos con pacientes con insuficiencia cardiaca, pero que no han desarrollado aún un cuadro de EAP 2,3. Aunque en líneas generales el tratamiento va a ser similar, no debemos olvidar pequeños detalles aplicables para cada grupo, sobre todo la urgencia con la que van a necesitar de tratamiento los pacientes que ya están en una situación de EAP. Por este motivo, lo normal es que la necesidad de tratamiento del EAP con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) aparezca más habitualmente en servicios de urgencias, o incluso en el tratamiento prehospitalario del paciente. En este sentido, el grupo de pacientes que suelen ser atendidos por neumólogos con necesidad de Correspondencia: Raúl Moreno-Zabaleta. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Infanta Sofía. Paseo de Europa, San Sebastián de los Reyes. Madrid. morenozabaleta@telefonica.net Recibido: 8 de febrero de 2015; Aceptado: 8 de febrero de Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

2 VMNI fuera del ámbito de urgencias suele estar formado por cuadros de insuficiencia cardiaca crónica descompensada, generalmente en el contexto de un síndrome de obesidad, hipoventilación o infección respiratoria. Este grupo de pacientes, aun presentando también una insuficiencia cardiaca como origen de su descompensación respiratoria, la comorbilidad neumológica que presentan influye en el tratamiento a aplicar, incluso en la forma de aplicación de la VMNI. En esta revisión nos vamos a centrar fundamentalmente en el tratamiento con distintos dispositivos ventilatorios del EAP de causa cardiogénica, sin pararnos a revisar el tratamiento con VMNI de la insuficiencia cardiaca sin EAP en pacientes con patología respiratoria de base. Fisiopatología del fracaso ventilatorio en el edema agudo de pulmón Sin profundizar de forma importante en la fisiología cardiaca y las causas del fracaso en su funcionamiento, si nos centramos en sus efectos en el pulmón, básicamente, la incapacidad del corazón de forma súbita de funcionar de forma adecuada como bomba provoca que la sangre se acumule en los capilares pulmonares, aumentando así la presión en ellos, lo que conlleva, debido a los cambios en la presión osmótica, un trasvase de líquido a través de la membrana alveolopulmonar al intersticio y si la situación se mantiene, finalmente al alveolo. Este edema bronquial e intersticial provoca una disminución de la compliance pulmonar y un aumento de la resistencia de la vía aérea que obliga a los músculos respiratorios a generar una gran presión negativa pleural para conseguir meter aire en la cavidad torácica. Este esfuerzo aumenta en gran medida su trabajo en una situación además difícil, ya que deben trabajar en un nivel bajo de oxemia debido a la alteración del intercambio gaseoso provocada por el edema alveolar e intersticial y al bajo gasto cardiaco que ha condicionado el inicio de la situación. Además, este incremento de presión intratorácica generada por los músculos respiratorios también influye en la situación cardiaca, ya que el corazón también está dentro del tórax y este aumento de presión provoca un aumento de la precarga y postcarga cardiaca que influye negativamente en la situación cardiaca de base 4. Tratamiento médico del edema agudo de pulmón cardiogénico Aunque en este texto se va a revisar la utilidad de la VMNI en el tratamiento del EAP, es necesario no olvidar que la VMNI debe servir como tratamiento de apoyo y nunca como tratamiento único. Es decir, no se debe nunca olvidar que, además de iniciar tratamiento con VMNI si la creemos indicada, es imprescindible que el paciente haya sido tratado de forma óptima desde el punto de vista médico. En este sentido, la Sociedad Europea de Cardiología indica en sus guías sobre insuficiencia cardiaca cuál debe ser el tratamiento médico del EAP 5. Todos los pacientes en situación de EAP deben estar correctamente monitorizados, vigilando la temperatura, tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, la oxigenación, la diuresis y los cambios electrocardiográficos. En cuanto al tratamiento farmacológico los estudios publicados han demostrado que los fármacos utilizados mejoran la situación hemodinámica pero ninguno de ellos ha demostrado reducción de la mortalidad. Por este motivo, las indicaciones terapéuticas suelen ser en su mayoría opiniones consensuadas de expertos. Los fármacos que las guías recomiendan en el manejo del EAP son los siguientes: morfina: se debe considerar en las fases iniciales del tratamiento, sobre todo en el caso de que el paciente presente intensa ansiedad, agitación, disnea o dolor torácico. Se recomiendan bolos de 2,5 a 5 mg; diuréticos de asa (furosemida o torasemida): se recomienda un bolo inicial de mg intravenosos, pudiéndose administrar dosis más altas en pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen. La dosis total de furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de < 240 mg durante las primeras 24 h. En caso de mala respuesta los diuréticos de asa se podrían combinar con otros como las tiazidas o los antagonistas de la aldosterona; vasodilatadores (nitratos): están indicados en el tratamiento de la fase temprana del EAP en pacientes sin hipotensión sintomática importante o valvulopatía obstructiva severa. Están recomendados si la tensión sistólica es superior a 110 mmhg y pueden usarse con precaución si está entre mmhg; agentes inotrópicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina): se puede considerar su uso en pacientes con un estado de bajo gasto cardiaco, en presencia de signos de hipoperfusión o congestión; agonistas de vasopresina (tolvaptán): existe un estudio en el que el tolvaptán fue efectivo en el alivio de los síntomas del EAP, pero no redujo ni la mortalidad ni la morbilidad. Estas guías de manejo del EAP incluyen la posibilidad de tratamiento con VMNI como opción alternativa a la oxigenoterapia en el tratamiento coadyuvante al farmacológico. Fisiopatología de la VMNI en el EAP Al aplicar oxigenoterapia a un paciente en EAP conseguimos que la presión parcial de oxígeno aumente en el alveolo, permitiendo así una mejor oxigenación de los capilares pulmonares a pesar de la alteración existente en el intercambio gaseoso. Sin embargo, el oxígeno por sí solo carece de otra serie de ventajas que sí nos va a dar la VMNI. Estas ventajas van a ser por un lado ventilatorias, pero también hemodinámicas. Desde un punto de vista hemodinámico, si aplicamos presión positiva en la vía aérea aumentamos la presión intratorácica, con lo que por un lado se disminuye el retorno venoso sistémico, mejorando así la precarga del ventrículo derecho y por otro lado se disminuye el gradiente entre el ventrículo izquierdo y las arterias extratorácicas, lo que hace que también disminuya la postcarga. Ambos efectos pueden ser de gran utilidad en una situación en la que la capacidad de bomba del corazón está fracasando. Además, si se consigue una correcta oxigenación, es muy posible que la frecuencia cardiaca descienda, hecho que también Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo

3 Figura 1. Fisiopatología de la VMNI en el EAP. va a ser muy beneficioso en una situación de EAP. Desde un punto de vista ventilatorio, la presión positiva al final de la espiración permite que haya más unidades alveolares activas, facilitando así el intercambio gaseoso. Pero si además de presión positiva se añade presión de soporte, se produce una descarga de los músculos respiratorios que están comenzando a fracasar por culpa del sobreesfuerzo que les supone la situación de EAP 6. (Fig. 1). Chadda y cols. 7 evaluaron de forma consecutiva a 6 pacientes con EAP tratados con distintos niveles de presión además de un tratamiento médico óptimo. Usaron de forma consecutiva 5 cmh 2O de CPAP, 10 cmh 2O de CPAP y presión soporte. Durante el ensayo midieron de forma invasiva distintos parámetros ventilatorios y diferentes parámetros hemodinámicos. El trabajo mostró cómo la presión de soporte era más efectiva que la CPAP a la hora de descargar el trabajo de los músculos respiratorios, mejorando más la ventilación del paciente con presión de soporte que con solo CPAP. Sin embargo, a la hora de evaluar la situación hemodinámica, los efectos de la CPAP a 10 cmh 2O fueron muy similares a la presión de soporte, aunque ambos con mejores resultados que la CPAP a 5 cmh 2O. Otro estudio evalúa la utilidad de la CPAP a 10 cmh 2O en 9 pacientes con EAP también desde el punto de vista ventilatorio y hemodinámico 8. La CPAP mejoró la oxigenación y los parámetros ventilatorios en todos los casos de EAP, independientemente de cuál fuera su origen. Desde el punto de vista hemodinámico, el estudio muestra cómo en los pacientes con EAP que tenían alterada la función sistólica en el ecocardiograma, la CPAP disminuía el volumen del ventrículo izquierdo al final de la diástole, es decir, disminuía la precarga y además provocaba una mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En los pacientes que solo presentaban fallo diastólico, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, la CPAP era capaz también de mejorar los parámetros hemodinámicos, pero solo a costa de disminuir la precarga, ya que no tenía efectos sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que ya de inicio era normal. En este sentido, algunos trabajos muestran cómo el péptido natriaurético atrial (BNP) desciende tras iniciar tratamiento con CPAP en pacientes con EAP, fundamentalmente en aquellos pacientes con predominantemente fallo diastólico, debido a la disminución del estrés de la pared del ventrículo izquierdo al final de la diástole debida a la presión positiva 9. Tratamientos ventilatorios en el EAP Hoy en día la gran mayoría de las guías sobre insuficiencia cardiaca incluyen la VMNI como parte del tratamiento del EAP. Sin embargo, en los últimos años ha crecido la controversia en torno a la utilidad de este tratamiento a raíz de un amplio estudio que no demostraba la utilidad de la VMNI en el EAP, publicado en El estudio 3CPO se trata de un trabajo realizado en Inglaterra que incluye a casi pacientes con EAP atendidos en servicios de urgencias. Cada rama de tratamiento tenía más de 300 pacientes, y se comparaba VMNI y CPAP con tratamiento convencional. Incluye pacientes de avanzada edad (78-79 años), con comorbilidad importante, con acidosis grave (ph 7,22) y con intenso trabajo respiratorio (>30 rpm). Los resultados no avalaban la efectividad de la VMNI y de la CPAP en el manejo del edema agudo de pulmón a la hora de disminuir la mortalidad o intubación. Otros parámetros, como el grado de disnea, frecuencia respiratoria o la normalización de la pco 2 y el ph, sí eran mejores en el grupo tratado con CPAP o VMNI. En un trabajo que incluía a casi pacientes, con un diseño adecuado y presiones de tratamiento óptimas tanto con CPAP como con VMNI, estos datos provocan gran controversia a la hora de pensar en la utilidad de la VMNI como tratamiento válido en esta entidad. Sin embargo, es un trabajo que presenta muchos sesgos: se permitió a los médicos responsables cambiar al paciente de grupo de tratamiento si las cosas no iban bien y de hecho 59 de los 367 pacientes que iniciaron el estudio con tratamiento convencional se pasaron al grupo de CPAP o VMNI, excluía a enfermos 16 Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

4 Tabla 1. Grandes estudios que analizan la utilidad de la VMNI en el EAP. Estudio Winck J et al RD (IC 95%) Peter JV et al OR (IC 95%) Masip J et al RR (IC 95%) Gray A et al OR (IC 95%)* Weng CL et al OR (IC 95%) Mariani J et al RR (IC 95%) Vital FMR et al RR (IC 95%) Tipo Meta-análisis Meta-análisis Meta-análisis Estudio 3CPO Meta-análisis Meta-análisis Meta-análisis Año CPAP vs Tratamiento convencional Mortalidad -0,13 # (-0,22;-0,05) Intubación -0,22 # (-0,34;-0,10) IAM -0,1 (-0,13;0,11) 0,59 # (0,38-0,90) 0,44 # (0,29-0,66) 0,53 # (0,35-0,81) 0,40 # (0,27-0,58) 0,97 (0,63-1,48) 1,05 (0,49-2,27) 0,64 # (0,44-0,92) 0,44 # (0,32-0,60) 1,07 (0,84-1,37) 0,64 # (0,44-0,93) 0,43 # (0,29-0,64) 0,60 # (0,39-0,94) 0,47 # (0,33-0, ,12 (0,84-1,57) - 0,91 (0,37-2,24) VMNI vs Tratamiento convencional Mortalidad -0,07 (-0,14;0,00) Intubación -0,18 # (-0,32;-0,04) IAM 0,01 (-0,04;0,06) 0,75 (0,40-1,43) 0,50 # (0,27-0,90) 0,60 (0, ) 0,48 # (0,30-0,76) 0,97 (0,63-1,48) 1,05 (0,49-2,27) 0,82 (0,58-1,15) 0,54 # (0,33-0,86) 1,09 (0,82-1,46) 0,80 (0, ) 0,48 # (0,25-0,92) 0,63 (0,37-1,09) 0,55 (0,26-1,17) - - 1,12 (0,84-1,57) - 1,40 (0,78-2,49) CPAP vs VMNI Mortalidad 0,02 (-0,06;0,10) Intubación 0,03 (-0,04;0,09) IAM -0,05 (-0,18;0,08) 0,75 (0,40-1,43) 0,94 (0,48-1,86) 0,90 (0,38-2,16) 1,45 (0,62-3,38) 0,94 (0,59-1,51) 1,48 (0,60-3,67) 1,06 (0,72-1,57) 1,23 (0,72-2,10) 1,09 (0,82-1,46) 1,02 (0,74-1,41) 1,17 (0,80-1,71) 1,10 (0,61-1,97) 1,04 (0,55-1,97) - - 0,98 (0,70-1,37) - 0,66 (0,39-1,10) RD: Reducción de riesgo absoluto; OR: Odds Ratio; RR: Riesgo relativo. *El estudio 3CPO analizó VMNI y CPAP vs tratamiento convencional de forma conjunta. # Comparaciones con significación estadística. que requerían intervención rápida, la tasa de intubación fue muy baja (en este estudio es inferior al 3% y en los metaanálisis llegaba al 15% en el grupo control), la duración media del tratamiento fue de 2 horas y la población era muy heterogénea (no excluye EPOC y el IMC se desconocía). Por este motivo, quizás, los autores en sus conclusiones, a pesar de los resultados, siguen recomendando la VMNI o la CPAP como tratamiento adyuvante del EAP. Desde este punto de partida, a continuación, vamos a revisar la evidencia existente tanto en el tratamiento con CPAP como con VMNI así como las ventajas de uno y otro dispositivo. La tabla 1 muestra un resumen de los principales trabajos. Además, vamos a revisar otros posibles dispositivos no ventilatorios como alternativa de tratamiento. a. La CPAP en el tratamiento del EAP Desde hace ya muchos años se viene ensayando con la posibilidad de tratar con CPAP además de oxígeno a los pacientes que presentan un cuadro de EAP. Se han publicado muchos trabajos al respecto, pero ninguno de ellos con la suficiente fuerza como para sacar conclusiones definitivas. Desde la primera descripción en , en los últimos 30 años se han publicado muchos trabajos que evalúan la utilidad de la CPAP en el manejo del EAP Sin embargo, la gran mayoría de estos trabajos incluían un número reducido de pacientes, no estaban diseñados con potencia para demostrar cambios en mortalidad o incluían poblaciones muy variables y heterogéneas. Por este motivo fue necesario diseñar meta-análisis que evaluaran la utilidad de la CPAP analizando los trabajos más representativos al respecto. Antes de la publicación del estudio 3CPO en 2008 se habían publicado al menos 3 meta-análisis al respecto, todos ellos entre 2005 y Estos meta-análisis usan trabajos que excluyen pacientes con EPOC y que usan una CPAP en general entre 7,5 cmh 2O y 10 cmh 2O. Como objetivos principales, evalúan fundamentalmente la necesidad de intubación y la mortalidad hospitalaria. Los resultados de estos meta-análisis muestran una disminución en la mortalidad y en la necesidad de intubación en los grupos tratados con CPAP con respecto al tratamiento convencional que es estadísticamente significativa. Como se ha indicado, en 2008 se publicó el estudio 3CPO 10. En este trabajo que incluía pacientes, con todas las limitaciones que hemos referido previamente, se mostraba ausencia de significación estadística al evaluar la disminución de mortalidad o de intubación en el grupo de pacientes tratado con CPAP con respecto al tratamiento convencional. Los datos de este trabajo obligaron a realizar nuevos meta-análisis con posterioridad que incluyeran a los pacientes del 3CPO. Se han realizado tres meta-análisis desde Los resultados de los tres son superponibles a Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo

5 los de los meta-análisis previos. El tratamiento con CPAP muestra un descenso de en torno al 35% de la mortalidad con respecto al tratamiento convencional y de cerca del 40% de la necesidad de intubación, descensos que son estadísticamente significativos. Por tanto, a pesar de los resultados del estudio 3CPO, todos los meta-análisis que evalúan el tratamiento con CPAP en el EAP confirman su efectividad a la hora de disminuir la mortalidad hospitalaria y la necesidad de intubación, por lo que posiblemente, en el momento actual, se debe seguir recomendando su uso. b. La VMNI en el tratamiento del EAP El primer gran trabajo que evalúa la efectividad de la VMNI en la EAP es de Lo hace comparándola con la efectividad de la CPAP. Es un trabajo que incluye dos grupos pequeños, de solo unos 15 pacientes por rama, pero parece mostrar mejoría de la hipoxemia, disminución de la frecuencia cardiaca, disminución de la frecuencia respiratoria, menos necesidad de intubación y menos mortalidad en el grupo tratado con VMNI. Sin embargo, el estudio se tuvo que suspender de forma precoz debido a la alta tasa de infarto de miocardio durante el tratamiento que tuvo el grupo tratado con VMNI. Esto ha lastrado durante años el uso de la VMNI en el EAP y veremos que estos resultados solo han aparecido en este trabajo. Otros estudios posteriores, aunque también incluían poblaciones no muy grandes, también mostraban la efectividad de la VMNI en el manejo del EAP 17,18, Sin embargo, algunos de estos trabajos sugieren la posibilidad de que el grupo de pacientes que más se podría beneficiar de un uso de VMNI en lugar de CPAP podría ser aquellos con mayor hipercapnia en la gasometría arterial de inicio, ya que los resultados en ellos son mejores, sobre todo a la hora de evaluar la rapidez con la que la pco 2 baja 17,28,31,32. Al igual que ocurre con el tratamiento con CPAP, ha sido necesario diseñar meta-análisis que evalúen la efectividad de la VMNI en el manejo del EAP en cuanto a reducción de mortalidad y necesidad de intubación Los resultados de estos metaanálisis mostraban una disminución de la mortalidad y de la necesidad de intubación a favor de la VMNI con respecto al tratamiento convencional, aunque solo la necesidad de intubación alcanzó significación estadística. Aunque el estudio 3CPO 10 no analizaba de forma separada la utilidad de la VMNI o la CPAP con respecto al tratamiento convencional, como hemos indicado previamente, al compararlas de forma conjunta no se mostraron diferencias estadísticamente significativas ni en la reducción de la mortalidad ni en la reducción de la necesidad de intubación, aunque los parámetros gasométricos, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria sí mejoraron más que con el tratamiento convencional. Por esto, los meta-análisis diseñados con posterioridad a 3CPO también realizan la comparación de la VMNI con respecto al tratamiento convencional Estos trabajos incluyen, como hemos señalado previamente, a los pacientes del 3CPO. Al igual que ocurría con el tratamiento con CPAP, la VMNI muestra en estos meta-análisis una mejoría de la necesidad de intubación y de la mortalidad al ser tratado el EAP con VMNI. Al igual que en los meta-análisis de antes de 3CPO, la disminución en mortalidad no era estadísticamente significativa. Con todos estos datos, lo recomendable aún quizás debiera ser el uso de VMNI en pacientes con EAP, sobre todo en aquellos más hipercápnicos, a pesar de los resultados del estudio 3CPO. c. La CPAP comparada con la VMNI en el tratamiento del EAP Llegados a este punto, quizás una duda que puede surgir es qué tratamiento ventilatorio puede ser mejor para el manejo de los pacientes con EAP, si la CPAP o la VMNI. Esta pregunta se la han hecho algunos trabajos publicados 17,18,27,33, sin encontrar una clara ventaja de la VMNI con respecto a la CPAP, sobre todo al evaluar la reducción en la mortalidad hospitalaria o la necesidad de intubación. Como hemos indicado previamente, cuando estos trabajos evalúan parámetros gasométricos, parece que la VMNI permite una más rápida y efectiva reducción de la pco 2, por lo que se sugiere que la elección en los pacientes más hipercápnicos debiera ser la VMNI. Tanto el estudio 3CPO como los meta-análisis publicados realizan la comparación entre CPAP y VMNI en el tratamiento del EAP, sin encontrar ventajas en ninguno de los dos tratamientos en cuanto a reducción de mortalidad o de necesidad de intubación. d. Complicaciones del uso de CPAP o VMNI en el EAP En cuanto a las complicaciones mecánicas, estas terapias aplicadas en el manejo de la VMNI comparten las mismas complicaciones que pueden surgir cuando se usan como tratamiento en cualquier otra patología. En relación a la mascarilla, el paciente puede sufrir de disconfort o claustrofobia al sentir la presión de la mascarilla. Además, esta presión puede llegar a provocar eritema facial o rash acneiforme, aunque el riesgo mayor siempre es el de aparición de úlceras por presión en los puntos de apoyo, que debemos intentar evitar con la colocación de sustancias coloides en la cara o cambiando a mascarillas con otros puntos de apoyo si la necesidad de terapia ventilatoria se prolonga. Además, existe cierto riesgo de broncoaspiración, sobre todo con mascarillas nasobucales, si el paciente tuviera un mal manejo de secreciones. En cuanto a las complicaciones relacionadas con la presión positiva, puede aparecer congestión y obstrucción nasal en relación a la sequedad de mucosas, irritación ocular si existen fugas perimascarilla hacia los ojos, otalgia o distensión abdominal. En raras ocasiones la VMNI puede llegar a provocar barotrauma. La otra complicación encontrada en la literatura y que ha lastrado durante años el uso de VMNI en el EAP es una posible mayor incidencia de infarto de miocardio tras el uso de VMNI. Esta complicación parece inherente a la VMNI y no se ha encontrado en el tratamiento con CPAP. De hecho, tan solo se encontró en el trabajo de Metha y cols. 27 y obligó a suspenderlo. Los autores especulan que el descenso rápido de la pco 2 puede provocar una mayor vasoconstricción de las arterias coronarias que aumentaría el riesgo de infarto de miocardio. Sin embargo, otros estudios posteriores han 18 Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo 2015

6 ENTRADA DE OXÍGENO/AIRE Las moléculas de gas entran en la cámara CÁMARA DE ACELERACIÓN DE GASES Las moléculas de gas se aceleran a la velocidad del sonido conforme van pasando a través de los microcanales VÁLVULA PACIENTE ESCAPE DE OXÍGENO/AIRE Las moléculas de gas chocan contra un deflector que las envía hacia el centro de la válvula CREACIÓN DE UNA VÁLVULA VIRTUAL La colisión de las moléculas de gas genera una turbulencia que transforma la velocidad en presión Figura 3. Dispositivos de oxigenoterapia de alto flujo humidificado. Figura 2. CPAP de Boussignac. evaluado específicamente esta complicación, sin encontrar una mayor incidencia de infarto de miocardio comparando el tratamiento con VMNI con tratamiento estándar o con CPAP 34. Los meta-análisis y el estudio 3CPO también evaluaron la posibilidad de infarto de miocardio como complicación del tratamiento con CPAP o VMNI en el EAP, sin encontrar un mayor riesgo del mismo en su uso. Por tanto, hoy en día parece seguro el uso de estas terapias ventilatorias en el manejo del EAP, ya que ese posible incremento de infarto de miocardio al usar VMNI solo ha aparecido en un único trabajo y no ha sido confirmado en otras publicaciones. e. Otros dispositivos no ventilatorios útiles en el manejo del EAP Existen en el mercado al menos dos sistemas que no se podrían clasificar dentro del grupo de terapias ventilatorias, pero que pueden servir de ayuda en el tratamiento del EAP, fundamentalmente si no se dispone de un respirador o CPAP o no se está entrenado en su uso. Se tratan de la CPAP de Boussignac y la oxigenoterapia de alto flujo humidificado. CPAP de Boussignac Es un sistema de CPAP no mecánico, es decir, el flujo de aire no lo genera una turbina sino el propio flujo de oxígeno. El dispositivo se conecta por un lado al caudalímetro del oxígeno y por el otro a una mascarilla diseñada para que sea capaz de generar una presión positiva de entre 5-8 cmh 2O que se aplica de forma no invasiva sobre la vía aérea del paciente (Fig. 2). Se trata, por tanto, de un dispositivo de uso sencillo, que no precisa de ningún gran aparataje y que por lo tanto resulta muy sencillo de usar en atención domiciliaria, trasporte hacia el hospital o servicios de urgencias. Aunque estos sistemas en los trabajos publicados 35,36 no han mostrado diferencias con respecto a la VMNI o a la CPAP convencional, ni en mortalidad ni en necesidad de intubación, ni siquiera en pacientes hipercápnicos, su uso debería restringirse posiblemente al ámbito extrahospitalario 37 y en pacientes en los que existe razonable seguridad de ausencia de hipercapnia importante. Oxígeno de alto flujo con humidificación Es otra alternativa para mejorar la oxigenación de un paciente con EAP, sobre todo en aquellos sin hipercapnia. Son dispositivos capaces de generar un alto flujo de oxígeno a partir de un caudalímetro de pared convencional. El flujo de oxígeno se administra con humidificación térmica activa a través de unas cánulas nasales especiales de goma por vía nasal (Fig. 3). Por este motivo se trata de un dispositivo muy bien tolerado por los pacientes y que reduce al mínimo el riesgo de úlcera por decúbito. El dispositivo aporta una serie de efectos fisiológicos beneficiosos: reducción de la resistencia nasofaríngea 38, lavado del CO 2 del espacio retrofaríngeo estimulando así la respiración alveolar 39, humidificación y efecto PEEP de hasta unos 5 cmh 2O 38, lo que favorece el reclutamiento alveolar 40, mejorar la oxemia, la liberación de atelectasias y la reducción precarga. Bajo estas premisas, la oxigenoterapia de alto flujo humidificada se ha comenzado a usar fundamentalmente en situaciones de insuficiencia respiratoria predominantemente hipoxémicas 41,42, entre las Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº1 - Enero-Marzo

7 que se incluyen en muchas ocasiones el EAP. Los resultados de los primeros trabajos son prometedores, pero habrá que ver en el futuro, con el desarrollo de estudios más potentes, cómo se posiciona este nuevo dispositivo 43,44. Recomendaciones prácticas para el tratamiento con CPAP o VMNI en el EAP Para terminar, se indican aquí una serie de recomendaciones prácticas para la aplicación de la VMNI o CPAP en el EAP. Lo primero de todo, como se señaló al principio, no se debe olvidar pautar un tratamiento médico óptimo de forma inmediata que incluya nitratos, diuréticos, opiáceos, etc. Una vez iniciado este tratamiento, si el paciente sigue muy hipoxémico, con mucho trabajo respiratorio o está comenzando a hipoventilar, debemos plantearnos iniciar tratamiento con alguna terapia ventilatoria distinta de la oxigenoterapia. Aquí es importante plantearnos tres cuestiones básicas: cuál es la pco 2 del paciente? Qué comorbilidad respiratoria tiene el paciente? Tengo acceso a un respirador o estoy fuera del hospital? Las respuestas a estas tres preguntas nos pueden ayudar a decidir qué tipo de dispositivo utilizar. Inicialmente deberíamos decantarnos por utilizar una CPAP a una presión de entre 8-10 cmh 2O y con oxigenoterapia añadida para mantener la saturación de oxígeno a un nivel en torno al 90%. La CPAP es un dispositivo más sencillo, mejor tolerado y más barato, y los trabajos publicados hasta la fecha no han demostrado diferencias importantes en los resultados entre la CPAP y la VMNI. El tratamiento con CPAP en este caso podría sustituirse por oxigenoterapia con alto flujo humidificado. Cada vez hay más experiencia en su uso, con resultados equivalentes o incluso mejores a la CPAP convencional. Sin embargo, hay dos aspectos que pueden ayudar a decidirse por iniciar tratamiento con VMNI. Por un lado, la comorbilidad del paciente; si el paciente tiene una enfermedad pulmonar obstructiva crónica añadida, o incluso agudizada en ese momento o un síndrome de obesidad hipoventilación, es posible que se pueda beneficiar más de ser tratado con VMNI, aunque no hay estudios publicados consistentes que apoyen por completo esta teoría. Por otro lado, como se ha visto previamente, los trabajos publicados indican que posiblemente los pacientes más hipercápnicos y con síntomas de hipoventilación se podrían beneficiar más de ser tratados con VMNI. Por estos motivos en este grupo de pacientes lo razonable es iniciar tratamiento con VMNI con una PEEP no menor de 6 cmh 2O y presión de soporte fijada a partir de 8 cmh 2O. Finalmente, si nos encontramos fuera del ámbito hospitalario, no disponemos de un respirador o una CPAP mecánica o no estamos instruidos en su manejo, la CPAP de Boussignac puede ser una alternativa válida al manejo de los pacientes con EAP, sobre todo en los no hipercápnicos o sin síntomas de hipoventilación. Por ultimo, recordar que debemos monitorizar como mínimo la tensión arterial, el ritmo de diuresis, el nivel de conciencia, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca y tratar las posibles complicaciones que pudieran aparecer asociadas, sobre todo potenciales arritmias. No olvidar que la presión positiva baja la precarga por lo que debemos ser especialmente cuidadosos en situaciones de baja volemia y vigilar la isquemia. Es necesario valorar gasométricamente al paciente a la hora y a las 6 horas y, en caso de mala respuesta al tratamiento, plantear de forma precoz la intubación para conexión a ventilación mecánica invasiva si estuviere indicada, ya que un retraso en la intubación puede ser fatal para el pronóstico del paciente. En cuanto a las interfases a usar para conectar al paciente con la terapia ventilatoria, lo recomendable es usar de inicio una mascarilla naso-bucal que permita eliminar las posibles fugas orales. Sin embargo, si el paciente presenta claustrofobia o no tolera la ventilación, es perfectamente posible usar una mascarilla nasal. En pacientes sin hipercapnia si el médico y la enfermería están instruidos en su uso, podría usarse una mascarilla tipo Helmet en estos pacientes. Si la necesidad de ventilación mecánica se prolonga, se recomienda usar mascarillas con distintos puntos de apoyo para evitar las úlceras de decúbito, así como la aplicación de protecciones coloides en los puntos de apoyo. Conclusiones Aunque los meta-análisis publicados al respecto parecen señalar la efectividad de la CPAP o la VMNI en el tratamiento del EAP, el estudio 3CPO publicado en 2008 ha dejado algunas dudas al respecto. Con todo, parece razonable su uso, más aún si después de hacer iniciado el tratamiento médico óptimo el paciente se mantiene muy hipoxémico o con mucho trabajo respiratorio. Según lo visto en esta revisión, aquellos pacientes sin hipercapnia se podrían beneficiar de tratamiento con CPAP mientras que los que tienen hipercapnia, EPOC agudizado añadido o síndrome de obesidad hipoventilación asociado podrían beneficiarse más de ser tratados con VMNI. Por último, en ámbito extrahospitalario o en ausencia de habilidades para el manejo de VMNI la CPAP de Boussignac podría ser una buena alternativa para el manejo de estos pacientes. Bibliografía 1. Rudiger A, Harjola VP, Müller A, Mattila E, Säila P, Nieminen M. Acute heart failure: clinical presentation, one-year mortality and prognostic factors. Eur J Heart Fail. 2005; 7: Filippatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure syndromes: definition and classification. Heart Fail Rev. 2007; 12: Alla F, Zannad F, Filippatos G. Epidemiology of acute heart failure syndromes. Heart Fail Rev. 2007; 12: Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. N Engl J Med. 2005; 353: Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008). Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1329.e1-e70 6. 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